Órgano Ofi cial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología

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1 ISSN Gastroenterología Latinoamericana Órgano Ofi cial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Clasificación de Los Ángeles Artículos Originales Biopsia hepática percutánea en pacientes ambulatorios: Experiencia clínica de 23 casos. Casos Clínicos Casos de correlación endoscópicopatológica. Hepatitis colestásica por Mycoplasma pneumoniae sin compromiso pulmonar. Caso clínico y revisión de la literatura. Guías Clínicas Guía clínica de manejo y tratamiento de la infección por virus de la Hepatitis B. Guía clínica de la WGO de hepatitis B [Traducción oficial al español de la OMGE]. Guía clínica de la WGO de Helicobacter pylori [Traducción oficial al español de la OMGE]. Imágenes en Gastroenterología Imagen del mes. Clasificaciones en Gastroenterología Clasificación de Los Ángeles. XXXI Curso de Avances en Gastroenterología Programa. Editorial. Artículos de Revisión. Editor en Jefe: Arnoldo Riquelme / Co-Editores: Juan Carlos Weitz, Roque Sáenz, Pablo Cortés, Rodrigo Quera Vol 21 - Nº 2 Abril-Junio 2010 pp

2 Órgano Ofi cial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Vol 21 - Nº 2 - Abril - Junio pp Gastroenterología Latinoamericana ISSN Publicación Oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología La Revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como de las Asociaciones. Además constituye el silabus de nuestras dos actividades científicas anuales, el Curso de Actualizaciones y nuestro Congreso de la especialidad. La Revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de: LILACS - BIREME Gastroenterología Latinoamericana (ISSN ) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda por mandato de la Sociedad Chilena de Gastroenterología. Oficina comercial: El Trovador 4280 oficina 909, Fono: , Las Condes, Santiago, Chile. schgastro@schge.cl pág web: Prohibida su reproducción total o parcial con fines comerciales sin autorización escrita del Editor.

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4 Órgano Ofi cial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Editor en Jefe: Arnoldo Riquelme Departamento de Gastroenterología Pontifi cia Universidad Católica de Chile Co-Editores: Juan Carlos Weitz Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico. Integramédica Roque Sáenz Departamento Enfermedades Digestivas Clínica Alemana de Santiago Pablo Cortés Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile Rodrigo Quera Departamento de Gastroenterología Clínica Las Condes Comité Editorial Nacional Marco Arrese Departamento de Gastroenterología Pontifi cia Universidad Católica de Chile Alejandro Soza Departamento de Gastroenterología Pontifi cia Universidad Católica de Chile Patricio Ibáñez Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile Manuel Álvarez Departamento de Gastroenterología Pontifi cia Universidad Católica de Chile Rodrigo Zapata Hospital Salvador, Universidad de Chile. Universidad del Desarrollo. Clínica Alemana de Santiago. Zoltán Berger Sección Gastroenterología Hospital Clínico Universidad de Chile Sandra Hirsch INTA, Universidad de Chile. Departamento Gastroenterologia Clínica Santa María. Alex Navarro Sección Gastroenterología Hospital Clínico Universidad de Chile Editores Honorarios: Pedro Llorens Kyoichi Nakamura (Japón) Centralización de información y correspondencia nacional: Diana Silva Traducción, gestión editorial y correspondencia internacional: Ximena Toro Coordinación editorial: Isella Calderón Producción: María Cristina Illanes H. mcristina@editorialiku.cl

5 SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA DIRECTORIO (Julio 2008-Julio 2010) Presidente : Fernando Fluxá García Vicepresidente : Ricardo Santander Duch Past-Presidente : Zoltán Berger Fleiszig Tesorero : Jaime Lubascher Correa Secretario General : Rodrigo Quera Pino Directores : Carlos Barrientos Cabezas Carlos Bustos Medina Raúl Correa Velasco Sylvia Cruchet Muñoz Ricardo Latorre Martín Ana María Madrid Silva Jorge Maira Sommer Jaime Pinto Devia Arnoldo Riquelme Pérez Sergio Rubel Cohen Roque Sáenz Fuenzalida Rodrigo Zapata Larraín ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Presidente : Sergio Rubel Cohen Vicepresidente : Raúl Araya Jofré Past-Presidente : René Estay Gutiérrez Directores : María Ester Bufadel Godoy Pablo Cortés González Germán Errázuriz Fernández Nelly Espinosa Pizarro Jacquelina Gobelet Ranzato Patricio Ibáñez Lazo Eduardo Maiza Rodríguez Roberto Nazal Sabaj Freddy Squella Boers ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA Presidente : Rodrigo Zapata Larraín Vicepresidente : Alejandro Soza Ried Past-Presidente : Rosa María Pérez Ayuso Directores : Sylvia Alegría Quevedo Marco Arrese Jiménez Marina Becerra González Jorge Contreras Basulto Francisco Fuster Salías Juan Carlos Glasinovic Radic Fernando Gómez Letelier Danny Oksenberg Reisberg Loreto Ovalle Andrade

6 Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: Contenido/Contents Artículo Original/Original Article 77 Biopsia hepática percutánea en pacientes ambulatorios: Experiencia clínica de 23 casos. Percutaneous liver biopsy in ambulatory patients: Clinic experience of 23 cases. Drs. Sergio de la Barra B., Javier Zelada B., Stella Barbagelata G., Elsa Olave M., Lindsay Walton D. y Guadalupe Escudero C. Casos Clínicos/Clinical Cases 81 Casos de correlación endoscópico-patológica. Cases with endoscopic-pathologic correlation. Drs. Pedro Llorens S. y Luis Contreras M. 85 Hepatitis colestásica por Mycoplasma pneumoniae sin compromiso pulmonar. Caso clínico y revisión de la literatura. Cholestatic hepatitis due to Mycoplasma pneumoniae without lung involvement. Case report and review. Drs. Juan Pablo Arab, Carolina Pavez O., Alejandro Soza O., Marco Arrese J. y Arnoldo Riquelme P. Guías Clínicas/Clinical Guidelines 89 Guía clínica de manejo y tratamiento de la infección por virus de la Hepatitis B. Clinical guideline on management and treatment of hepatitis B virus infection. Ministerio de Salud de Chile. 148 Guía clínica de la WGO de hepatitis B [Traducción oficial al español de la OMGE]. WGO Practice Guideline on Hepatitis B [Official Spanish translation of the WGO]. J. Heathcote, Z. Abbas, A. Alberti, Y. Benhamou, C. Chen, A. Elewaut, P. Ferenci, C. Hui, V. Isakov, H. Janssen, G. Lau, S. Lim, T. Okanoue, S. Ono-Nita, T. Pirasivuth, M. Rizzetto, I. Sollano, W. Spearman, M. Yuen y J. Krabshuis. 165 Guía clínica de la WGO de Helicobacter pylori [Traducción oficial al español de la OMGE]. WGO Practice Guideline on Helicobacter pylori [Official Spanish translation of the WGO] Profesores R. H. Hunt, S. D. Xiao, F. Megraud, R. Leon-Barua, F. Bazzoli, S. van der Merwe, L. G. Vaz Coelho, K. M. Fock, S. Fedail, H. Cohen, P. Malfertheiner, N. Vakil, S. Hamid, K. L. Goh, B. C. Y. Wong y Dr. J H Krabshuis. Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology 182 Imagen del mes. Image of the month. Dr. Pablo Cortés G. 75

7 Contenido/Contents Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology 184 Clasificación de Los Ángeles. Los Angeles Classification. Dr. Alberto Espino E. 187 Instrucción a los autores 190 Instructions to authors 193 XXXI Curso de Avances en Gastroenterología Programa Editorial Artículos de Revisión 76

8 Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: Artículo Original Biopsia hepática percutánea en pacientes ambulatorios: Experiencia clínica de 23 casos Sergio de la Barra B. 1, Javier Zelada B. 2, Stella Barbagelata G. 3, Elsa Olave M. 4, Lindsay Walton D. 5 y Guadalupe Escudero C. 6 Percutaneous liver biopsy in ambulatory patients: Clinic experience of 23 cases Introduction: Hepatic biopsy is important in the diagnosis of hepatic diseases. The potential complications may appear in the first hours after the procedure, therefore it is necessary to consider a period of 4-6 hours of observation. Objectives: To present our protocol and 23 cases of percutanesous liver biopsiies in ambulatory regime. Materials and Methods: Review of case histories (case report forms) of the patients that were subjected to the procedure. Demographic variables, laboratory tests, reasons for biopsy, and major and minor complications during hospitalization and ambulatory phase. Results: Average age was 53.2 years; of these, 69.56% were women and 30.4% men. The lowest plaquetary count was x mm 3. No major complications were observed, and some of them occurred in a 91% during the observation period, and 61% during the first two hours. Conclusions: A period of clinical observation of 5 hours seems enough for a biopsy in ambulatory patients. It is during this period when the majority of complications are observed in a well-selected population. This supports the idea of performing this procedure in an ambulatory or outpatient basis on our country. Key words: Percutaneous liver biopsy, ambulatory patients, major complications, minor complications. Introducción La biopsia hepática sigue siendo, a pesar de las múltiples técnicas de imagen no invasivas y estudios de laboratorio, importante en el diagnóstico y pronóstico de enfermedades hepáticas, siendo útil además para monitorear la eficacia en variados tratamientos 1. Dentro de sus indicaciones se incluyen: Elevación de transaminasas hepáticas inexplicadas; diagnóstico, determinación del grado y estado de hepatopatías crónicas; etiologías de neoplasias hepáticas, entre otras 1,3. Dentro de las técnicas disponibles están: Biopsia percutánea a ciegas, guiada por ecografía, biopsia transyugular y por abordaje laparoscópico 2,3. En la realización de este procedimiento, el 60% de las complicaciones ocurren dentro de las 2 primeras horas. Las menores son: molestia localizada y transitoria en el sitio de la biopsia, dolor que requiere analgesia e hipotensión transitoria por reacción vasovagal. Dentro de las complicaciones mayores se incluyen hemorragia intraperitoneal, hematomas intrahepáticos o subcapsulares, sepsis, hemobilia, pleuritis biliar, peritonitis biliar, neumotórax, hemotórax, neumoperitoneo, absceso subfrénico, pancreatitis y muerte, presentándose esta última en 1 de cada a procedimientos 4. En la mayoría de los centros este procedimiento se efectúa con el paciente hospitalizado por horas, pero considerando que la mayoría de las complicaciones ocurren dentro de las primeras dos horas, y que, por otro lado, la disponibilidad de camas para procedimientos electivos principalmente en Servicios de Salud Públicos es siempre escasa, es que hemos debido realizar la biopsia hepática de nuestros enfermos en régimen de hospitalización ambulatoria abreviada, con 4 a 6 horas de observación. En este trabajo presentamos una muestra casuística de 23 casos de biopsia hepática percutánea en pacientes ambulatorios con una hospitalización corta de 5 horas post-procedimiento y seguimiento telefónico en las 24 horas posteriores al procedimiento, realizado en el Servicio de Gastroenterología del Complejo Hospitalario Norte, Hospital San José. Nuestro objetivo es describir el protocolo y criterios de inclusión para el procedimiento, las indicaciones de biopsia hepática y la aparición de complicaciones mayores y menores, tanto intrahospitalarios como ambulatorios, y de esta manera plantear la alternativa de poder realizar en Chile este procedimiento ambulatorio de forma segura. 1 Gastroenterólogo, Servicio de Gastroenterología Complejo Hospitalario Norte, Hospital San José. 2 Becado Medicina Interna USACH, Complejo Hospitalario Norte, Hospital San José. 3 Médico-Cirujano USACH. 4 Anátomo-Patólogo, Servicio de Anatomía Patológica Complejo Hospitalario Norte, Hospital San José. 5 Interna de Medicina USACH. 6 Enfermera Universitaria Servicio Gastroenterología Complejo Hospitalario Norte, Hospital San José. Recibido: 17 de marzo de 2010 Aceptado: 04 de abril de 2010 Correspondencia a: Sergio de la Barra Barraza Jefe de Servicio Gastroenterología, Complejo Hospitalario Norte, Hospital San José. San José 1196, Independencia. Celular: Fono: Fax: sdelabar@ manquehue.net 77

9 Artículo Original BIOPSIA HEPÁTICA EN PACIENTES AMBULATORIOS - S. de la Barra B. et al. Materiales y Métodos Se obtuvo la información de la revisión de fichas clínicas de pacientes a quienes se les realizó biopsia hepática ambulatoria (29 casos en total) en forma retrospectiva. Se analizó las variantes de sexo, edad y causa de indicación de biopsia hepática. Se incluyó en el estudio tiempo de protrombina y número de plaquetas solicitados para el procedimiento. Se analizaron las complicaciones mayores y menores, tanto en las primeras dos horas del procedimiento como desde la tercera a quinta hora de éste y las complicaciones que ocurrieron en el domicilio. Tabla 1. Indicaciones de biopsia hepática ambulatoria Indicaciones biopsia hepática ambulatoria n % Estudio y etapificación VHC 10 44,00 Estudio hepatitis autoinmune 6 26 Estudio de transaminitis 2 9,00 Estudio cirrosis biliar primaria 2 9,00 Estudio hepatitis crónica 1 4,00 Estudio hemocromatosis 1 4,00 Estudio daño hepático crónico 1 4,00 Total biopsias ,00 Tabla 2. Complicaciones menores en las primeras dos horas de observación post biopsia hepática Complicaciones menores n % Molestias en zona biopsia que no requirió analgesia 8 35 Dolor en zona biopsia que requirió analgesia 2 9 Hipotensión transitoria 4 17 Pacientes sin complicaciones 9 39 Total Tabla 3. Complicaciones menores durante la 3 a 5 horas de observación post-biopsia hepática percutánea Complicaciones menores n % Molestias en zona biopsia que no requirió analgesia 5 22 Dolor en zona de biopsia que requirió analgesia 1 4 Hipotensión transitoria 1 4 Pacientes sin complicaciones Total El procedimiento de biopsia hepática se protocolizó de la siguiente manera: 1. Pre-procedimiento: Selección y estudio de paciente por gastroenterólogo (evaluación de historia clínica, antecedentes médicos y quirúrgicos, alergias y fármacos habituales, ecotomografía para evaluar morfología hepática), firma de consentimiento informado e información de procedimiento electivamente. Asistir acompañado y en vehículo, en ayunas de 8 horas. 2. Procedimiento: A realizarse a primera hora de la mañana en el Servicio de Gastroenterología. 1) Limpieza de zona con clorhexidina; 2) Marcaje de zona de biopsia por mayor matidez hepática o en caso de hígado pequeño o pared abdominal gruesa marcaje previo ecográfico; 3) Anestesia local con lidocaína 2%, 10 cc para los planos; 4) Procedimiento se realiza con técnica de Menghini con aguja para biopsia hepática HEPAFIX 16/16 casa Brown Medical; máximo 2 punciones en sitios diferentes si muestra es escasa; 5) Muestra a frasco con 10 cc de formalina para estudio patológico. Monitorización permanente, asistencia por gastroenterólogo y enfermera, con observación durante 5 horas post-procedimiento, (primeras tres horas con reposo absoluto en decúbito lateral derecho, posteriormente puede cambiar de posición) con monitoreo no invasivo de presión arterial sistémica, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno. Concluido el tiempo, alta dada por gastroenterólogo. 3. Post-procedimiento: Reposo absoluto en domicilio por 24 horas. El paciente será contactado telefónicamente en caso de aparición de posibles complicaciones. Posterior reposo relativo por 48 horas. El control del paciente con sospecha de complicaciones será realizado por un gastroenterólogo. Resultados De un total de 29 de fichas clínicas analizadas, sólo 23 contenían los datos requeridos. De estos 23 casos, 16 eran mujeres (69,6%) y 7 hombres (30,4%), con un rango de edad entre 27 y 68 años (promedio de 53,2 años). En el análisis de los exámenes de laboratorio, el tiempo de protrombina se encontró entre 71 y 100%; y el número de plaquetas entre a , con un promedio de Las indicaciones de biopsia hepática se explican en la Tabla 1. No se presentaron complicaciones mayores tanto en la fase hospitalaria ni en la fase domiciliaria del procedimiento. Las complicaciones menores en las primeras 2 horas se detallan en la Tabla 2, y las ocurridas entre la 3 y 5 horas, en la Tabla Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 77-80

10 BIOPSIA HEPÁTICA EN PACIENTES AMBULATORIOS - S. de la Barra B. et al. Artículo Original Debe destacarse que 5 pacientes presentaron complicaciones menores tanto durante las primeras 2 horas y durante la 3 y 5 hora de observación. Sólo dos pacientes presentaron complicaciones menores en la fase domiciliaria: un paciente presentó omalgia y otro dolor en sitio de punción que requirió analgesia vía oral. Estos mismos pacientes presentaron complicaciones menores durante las primeras dos horas de observación. En total, el 91% de las complicaciones ocurrieron en la fase de observación hospitalaria. Discusión Como se desprende del análisis de los resultados, no se presentaron complicaciones mayores, y las menores que hubo, ocurrieron en su gran mayoría durante la fase hospitalaria de observación, principalmente en las primeras 2 horas (61% de los pacientes versus 30% en las siguientes 3 horas) lo que es concordante con la información disponible, en que durante las primeras 5 horas es donde ocurren la mayoría de éstas 9 y lo que permite avalar que este plazo sería suficiente para la observación en la fase hospitalaria 5-8. Es más, la American Gastroenterological Association (AGA), ha planteando criterios para su realización en régimen ambulatorio: 1) poder retornar al hospital en menos de 30 minutos; 2) asistir acompañado al procedimiento y durante primera noche; 3) no presentar patología asociada que aumente el riesgo; 4) hospitalización si requiere más de una dosis de analgesia en las primeras 4 horas. El que no hubiera complicaciones mayores en nuestra serie se relaciona al hecho de que las biopsias fueron realizadas por un gastroenterólogo experimentado en la técnica con más de 250 biopsias hepáticas percutáneas realizadas y a una adecuada selección de pacientes, dado que estas complicaciones se relacionan a ciertas condiciones, como cirrosis avanzada, obesidad y trastornos de la coagulación. Cabe destacar además, que el análisis anatomopatológico de las 23 muestras obtenidas, evidenció que 19 muestras fueron suficientes (mayores a 2 centímetros y con 4 zonas portales) y sólo 3 fueron insuficientes, por lo que la técnica del procedimiento fue adecuada e histológicamente satisfactoria. Por lo tanto, resulta planteable entre los gastroenterólogos-hepatólogos que se dedican rutinariamente a la realización de biopsias hepáticas en nuestro país mediante una tradicional hospitalización corta, la factibilidad de realizar este procedimiento en forma ambulatoria, según este protocolo y con una cuidadosa selección del paciente y seguimiento posterior estricto en búsqueda activa de complicaciones 5-7. A tomar en cuenta también es el hecho que se evita una hospitalización, que aunque corta, tiene un costo importante para las instituciones públicas 7, sobre todo aquellas con alta demanda de camas para pacientes agudos, que impiden hospitalizaciones para procedimientos, como en nuestro Servicio. Como conclusión, presentamos nuestra casuística de 23 casos de biopsia hepática percutánea en régimen ambulatorio, que pese a ser una serie pequeña, nos permite plantear la realización de este procedimiento, mediante el seguimiento de un riguroso protocolo, en forma segura en régimen ambulatorio en nuestro país. Resumen Introducción: La biopsia hepática sigue siendo importante en el diagnóstico de enfermedades del hígado, apareciendo las complicaciones del procedimiento dentro de las primeras horas, siendo necesario 4-6 horas de observación para su realización. Objetivos: Presentar nuestra casuística y protocolo de 23 casos de biopsia hepática percutánea en régimen ambulatorio. Materiales y Métodos: Revisión de fichas clínicas de pacientes a los que se les realizó el procedimiento. Se analizaron variables demográficas, exámenes de laboratorio, razón de indicación de biopsia y complicaciones mayores y menores durante fase hospitalaria y ambulatoria. Resultados: La edad promedio fue de 53,2 años. 69,56% eran mujeres y 30,4% hombres. El menor recuento plaquetario fue de x mm 3. No se observaron complicaciones mayores, y las menores ocurrieron en 91% en el período de observación y el 61% de ellas en las primeras dos horas. Conclusiones: Para la realización de biopsia hepática en pacientes ambulatorios, un período de observación hospitalaria de 5 horas parece ser suficiente, dado que en éste se pesquisan la mayoría de las complicaciones de una población bien seleccionada, permitiendo plantear la realización de este procedimiento en forma ambulatoria en nuestro país. Palabras clave: Biopsia hepática percutánea, pacientes ambulatorios, complicaciones mayores, complicaciones menores. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2:

11 Artículo Original BIOPSIA HEPÁTICA EN PACIENTES AMBULATORIOS - S. de la Barra B. et al. Referencias 1.- Brahm J. Indicaciones de la biopsia hepática. Gastr Latinoam 2006; 7: Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver Biopsy. N Engl J Med 2001; 344: Al Knawy B, Shiffman M. Percutaneous liver biopsy in clinical practice. Liver Int 2007; 7: Sparchez Z. Complications after percutaneous liver biopsy in diffuse hepatopathies. Rom J Gastroenterol 2005; 14: Weigand K, Weigand K. Percutaneous liver biopsy: retrospective study over 15 years comparing 287 inpatients with 428 outpatients. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: Montalto G, Soresi M, Carroccio A, et al. Percutaneous liver biopsy: a safe outpatient procedure? Digestion 2001;63: Ocampo ME, Piñero R, Urquiola G, Marsicano L, Salomón A, Poleo JR. Percutaneous liver biopsy in outpatients. G E N 1990; 44: Pinelo E, Presa J. Outpatient percutaneous liver biopsy: Still a good option Eur J Intern Med 2009; 20: Bravo A, Sheth SG, Chopra S. Liver Biopsy.N Engl J Med 2001; 344 (7): Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 77-80

12 Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: Casos Clínicos Casos de correlación endoscópico-patológica Pedro Llorens S. 1 y Luis Contreras M. 2 Cases with endoscopic-pathologic correlation We present an obese, 42 year-old lady, with gastro-esophageal reflux and a sliding hiatal hernia diagnosed in Since then she has been treated with Omeprazole. Since 2007 the gastro-esophageal reflux symptoms have become more severe. By a month ago the symptoms became intolerable with increased heartburn, epigastric and chest pain. The upper endoscopy showed characteristic changes of eosinophilic esophagitis with esophageal ringed appearance, longitudinal ridges and whitish spots. Serial biopsies of the esophagus confirmed the diagnosis with more than 20 intraepithelial eosinophils per field higher magnification (CMA) and biopsies of stomach and duodenum showed practically no eosinophils. The keys to the endoscopic and histopathological diagnosis are fulfilled in this case. Key words: Eosinophilic esophagitis, endoscopic and histopathological correlation. 1 Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Clínica Tabancura. 2 Servicio de Anatomía Patológica Clínica Las Condes. Recibido: 04 de abril de 2010 Aceptado: 07 de abril de 2010 Correspondencia a: Pedro Llorens Sabaté gastrollorens@ gmail.com Introducción En este número iniciamos esta sección dedicada a estudiar la correlación entre los hallazgos endoscópicos con la histología. Nuestra intención es ofrecer casos que sean demostrativos y útiles para la experiencia clínica y no pretendemos entregar casos que destaquen por su dificultad o rareza, aunque ocasionalmente estimemos conveniente presentar alguno de ellos. Hemos aceptado la invitación de los editores con entusiasmo, ya que consideramos que el gastroenterólogo y el endoscopista deben trabajar estrechamente con el patólogo, alimentándose de la mutua experiencia y explorando nuevas áreas del conocimiento que siempre son necesarias y a veces pueden llegar a ser apasionantes. Esofagitis Eosinofílica: Claves para su diagnóstico e histopatológico, a propósito de un caso clínico Antecedentes clínicos Se trata de una mujer de 42 años obesa tipo II, muy cerca de obesidad mórbida, que pesa 111 kg y mide 1,69 metros, con el antecedente de reflujo gastro-esofágico patológico (RGEP) con una hernia hiatal por deslizamiento diagnosticada en el año Desde entonces recibió omeprazol en forma discontinuada. En el 2007, los síntomas de RGEP se hacen más intensos. Consulta porque desde hace un mes la pirosis y la epigastralgia se hacen intolerables y además presenta dolor al pecho, sin disfagia. Además de varios exámenes de laboratorio se solicita panendoscopia. Endoscopia digestiva alta En la Figura 1 podemos observar apenas abordamos el esófago alto una imagen en anillado de la mucosa, también llamada en cartón corrugado. Esta alteración es también bien evidente con la NBI (Imagen de banda angosta). En la Figura 2, con tipo de imagen normal, podemos observar que hacia el esófago distal se observan algunos surcos dispuestos longitudinalmente con algunos grumos blanquecinos que no se movilizan con el lavado bajo visión directa. En las Figuras 3 y 4, con NBI, se observan claramente tanto los surcos como los grumos blanquecinos. Finalmente, en las Figuras 5 y 6 podemos observar la unión gastroesofágica con la línea Z muy cartográfica y levemente erosiva. Los hallazgos endoscópicos en estómago y duodeno no fueron relevantes en relación con el diagnóstico endoscópico formulado y, como siempre hacemos en estos casos, tomamos biopsias gástricas y duodenales (además de las esofágicas) para confirmar que el compromiso de eosinófilos es solamente del esófago. El test de ureasa fue negativo. Examen histológico En la Figura 7 se observan imágenes obtenidas de biopsias esofágicas de tercio medio. Tanto la fotografía A teñida con HE (200x) como la B teñida con Azul Alcian (100x), presentan numerosos eosinófilos intraepiteliales en cantidad mayor a 20 por campo de mayor aumento (CMA). Las imágenes C y D muestran mucosa gástrica antral y duodenal, prácticamente sin presencia de eosinófilos a nivel de la mucosa. 81

13 Casos Clínicos CASOS DE CORRELACIÓN ENDOSCÓPICO-PATOLÓGICA - P. Llorens S. et al. Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 81-84

14 CASOS DE CORRELACIÓN ENDOSCÓPICO-PATOLÓGICA - P. Llorens S. et al. Casos Clínicos Figura 7. Diagnóstico endoscópico patológico Esofagitis eosinofílica Algunos antecedentes de relevancia clínica: Antecedentes personales y/o familiares de alergia. Síntomas de RGEP, a veces de larga data. Desde leves a severas reacciones incluyendo sensación de ahogo y obstrucción de las vías aéreas superiores. A veces con intenso dolor al pecho inmediato a la ingesta de alimentos muy específicos para cada individuo; y que no se relacionan por lo general a aquellos que producen RGEP o desencadenan o acentúan el dolor abdominal en la úlcera péptica, como por ejemplo kiwi, palta, frambuesa y otros. Vómitos y en algunos casos síntomas derivados de la impactación del bolo alimenticio en tercio inferior del esófago. Pueden existir antecedentes hereditarios de esofagitis eosinofílica. Género, la enfermedad es francamente más frecuente en los hombres. Claves para el diagnóstico endoscópico de esofagitis eosinofílica: Los hallazgos endoscópicos pueden ser muy variables; desde alteraciones mínimas hasta aquellas que sugieren fuertemente el diagnóstico. Algunos autores comentan que incluso las alteraciones pueden estar ausentes, lo que no es de extrañar, ya que esta patología puede regresar con medidas terapéuticas utilizadas en el RGEP y/o en las alergias, especialmente si se han utilizado corticoides. No debemos olvidar que luego del tratamiento, en muchos casos, no sólo es posible observar la regresión endoscópica sino también la histológica. Las alteraciones endoscópicas suelen ser fácilmente identificadas, como la presencia de surcos longitudinales, anillado (aspecto en cartón corrugado) y grumos blanquecinos que en realidad corresponden a abscesos eosinofílicos y ocasionalmente pueden ser confundidos con micosis. Es frecuente que estos pacientes presenten alteraciones endoscópicas en la unión gastroesofágica de acuerdo a su RGEP, incluyendo a veces metaplasia de Barrett. Puede existir estenosis esofágica cercana a la unión gastroesofágica, lo que puede demostrarse tanto endoscópica como radiológicamente. Es importante recordar que la toma de biopsias debe ser escalonada, aún en zonas en que la mucosa no muestre alteraciones. El rendimiento del diagnóstico por biopsias aumenta cuando las muestras se toman de los abscesos eosinofílicos. Debe recordarse que se trata de esófagos frágiles expuestos a complicaciones lo que es valedero tanto para la simple exploración endoscópica, como la toma de muestras y en especial si se hace dilataciones endoscópicas en aquellos casos que presentan estenosis. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2:

15 Casos Clínicos CASOS DE CORRELACIÓN ENDOSCÓPICO-PATOLÓGICA - P. Llorens S Claves para el diagnóstico histopatológico de esofagitis eosinofílica: Veinte o más eosinófilos intraepiteliales por CMA, especialmente en muestras proximales, no todas las biopsias pueden estar comprometidas, ya que la lesión generalmente es multifocal, pero no difusa. Abscesos eosinofílicos, definidos como agregados de 4 o más de estas células formando colecciones intraepiteliales, también: Gránulos eosinófilos extracelulares. Alineamiento de eosinófilos a lo largo de la superficie epitelial. Puede existir regresión temporal de lesiones luego de la terapia. Resumen Presentamos el caso de una mujer de 42 años, obesa, con reflujo gastroesofágico patológico (RGEP) y una hernia hiatal por deslizamiento diagnosticada el año Desde entonces ha recibido omeprazol en forma discontinuada. Durante el 2007 los síntomas de RGEP se hacen más intensos e intolerables el último mes, con aumento de la pirosis, epigastralgia y dolor al pecho. La panendoscopia demuestra alteraciones características de esofagitis eosinofílica con aspecto anillado del esófago, surcos longitudinales y grumos blanquecinos. Las biopsias escalonadas del esófago confirman el diagnóstico con más de 20 eosinófilos intraepiteliales por campo de mayor aumento (CMA) y las biopsias de estómago y duodeno prácticamente no presentan eosinófilos. Las claves para el diagnóstico endoscópico e histopatológico se cumplen perfectamente en este caso. Palabras clave: Esofagitis eosinofílica, correlación endoscópico-patológica. Referencias 1.- Attwood S, Smyrk T, Demeester T, Jones B. Esophageal eosinophilia with disphagia. A distinct clinicopathological syndrome. Dig Dis Sci 1993; 38: Fox V, Nurko S, Furuta G. Eosinophilic esophagitis: it s not just kid s stuff. Gastrointest Endosc 2002; 56: Kapel R, Miller J, Torres C, et al. Eosinophilic esophagitis: a prevalent disease in the United States that affects all age groups. Gastroenterology 2008; 134: Furuta G, Liacouras C, Collins M, et al. First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposium (FIGERS). Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007; 133: Leclercq P, Marting A, Gast P. Eosinophilic esophagitis. N Engl J Med 2007; 357: Lucendo A, Carrión G, Navarro M, et al. Esofagitis eosinofílica del adulto, causa emergente de disfagia. Presentación de 9 casos. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: Llorens P, Contreras L, Esofagitis eosinofílica. Capítulos Escogidos en Afecciones del Tracto Digestivo Superior. Ed. Llorens P. Alfabeta Artes Gráficas 2008; págs Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 81-84

16 Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: Casos Clínicos Hepatitis colestásica por Mycoplasma pneumoniae sin compromiso pulmonar. Caso clínico y revisión de la literatura Juan Pablo Arab, Carolina Pavez O., Alejandro Soza O., Marco Arrese J. y Arnoldo Riquelme P. Cholestatic hepatitis due to mycoplasma pneumoniae without lung involvement. Case report and review Liver dysfunction is an unusual manifestation of Mycoplasma pneumoniae infection. Cases of cholestatic hepatitis without pulmonary involvement have been described in children with M. pneumoniae infection, but only a few cases have been reported in adults. In this article, we report the case of a 21-year-old man who presented fever, jaundice and epigastric pain associated with altered liver function tests. Serological tests for M. pneumoniae were positive for IgG and IgM. Clinical symptoms and laboratory tests resolved completely after treatment with clarithromycin and ursodeoxicolic acid. A review of reported cases of liver involvement in M. pneumoniae infection is presented. Key words: Hepatitis, cholestasis, Mycoplasma pneumoniae. Introducción Mycoplasma (M.) pneumoniae es un organismo pequeño, no capsulado, que se une fácilmente a superficies mucosas 1. Es un agente que típicamente causa infecciones respiratorias, principalmente en niños y adultos jóvenes. Entre las manifestaciones extrapulmonares de infección por M. pneumoniae pueden observarse cuadros dermatológicos, afecciones del sistema cardiovascular (miocarditis, pericarditis), neurológico y hematológico. También se han descrito casos de hepatitis colestásica en niños. Esta última condición es de muy rara ocurrencia en adultos, con sólo unos pocos casos descritos en la literatura 2-4. Tradicionalmente, los virus han sido identificados como los principales causantes de hepatitis aguda, incluyendo los virus hepatitis A y B, Herpes simplex, Citomegalovirus y Epstein-Barr. También algunas infecciones bacterianas pueden ser consideradas como la Brucella 5, Salmonella 6, Rickettsia 7. Más recientemente, el Mycoplasma ha sido adicionado a la lista. En el presente artículo presentamos un caso de hepatitis colestásica debido a infección por M. pneumoniae sin compromiso pulmonar y una revisión de la literatura. Caso clínico Se presenta el caso de un paciente de 21 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos de importancia, sin uso de medicamentos, que consulta por un cuadro de 48 horas de evolución de fiebre moderada y dolor epigástrico de tipo cólico. A lo anterior se suma ictericia e intenso prurito que se inician 12 horas antes del ingreso. No refiere historia de vómitos, diarrea, tos, disuria, artralgias, sudoración nocturna o baja de peso. Al examen físico de ingreso el paciente estaba consciente, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Su presión arterial era 110/70 mm/hg, frecuencia cardíaca 90 latidos por minuto y estaba febril 38ºC. Tenía aspecto ectomorfo, con ictericia de piel y mucosas, examen cardiopulmonar normal, y al examen abdominal destacaba hepatomegalia con una proyección de 12 cm, sin esplenomegalia. Había sensibilidad a la palpación profunda de la zona epigástrica y del borde inferior del hígado. No había edema de extremidades. Los exámenes de laboratorio mostraban: Hematocrito 49,1%, hemoglobina 16,2 g/dl, leucocitos 2.800/mm 3 (baciliformes 5%, segmentados 48%), VHS 7 mm/h, proteína C reactiva 2,8 mg/dl (VN < 1,0), aspartatoaminotransferasa (AST) 57 UI/L, alaninoaminotransferasa (ALT) 67 UI/L, gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) 113 UI/L, fosfatasa alcalina Departamento de Gastroenterología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Recibido: 04 de abril de 2010 Aceptado: 07 de abril de 2010 Correspondencia a: Arnoldo Riquelme MD, MMedEd Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Marcoleta #367 Fono/Fax: arnoldoriquelme@ gmail.com 85

17 Casos Clínicos HEPATITIS COLESTÁSICA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE - J. P. Arab et al. Tabla 1. Evolución en el tiempo de los exámenes de laboratorio hepático Fecha Día 0 Día 1 Día 2 Día 8 Día 22 Día 57 Día 87 AST ALT FA GGT BT 7,25 8,21 6,84 4,17 2,25 0,94 0,64 BD 6,36 7,16 5,37 2,65 1,19 0,22 0,18 AST (aspartatoaminotransferasa, UI/L); ALT (alaninominotransferasa, UI/L); FA (fosfatasas alcalinas, UI/L); GGT (gamaglutamiltranspeptidasa, UI/L); BT (bilirrubina total, mg/dl); BD (bilirrubina directa, mg/dl). Figura 1. Gráfico de evolución en el tiempo de pruebas de función hepática. AST (aspartatoaminotransferasa, UI/L); ALT (alaninominotransferasa, UI/L); FA (fosfatasas alcalinas, UI/L); GGT (gamaglutamiltranspeptidasa, UI/L). Figura 2. Gráfico de evolución en el tiempo de bilirrubina (total y directa). BT (bilirrubina total; mg/dl); BD (bilirrubina directa; mg/dl). 154 UI/L, bilirrubina total 7,25 mg/dl, bilirrubina directa 6,36 mg/dl, tiempo de protrombina 67%, INR 1,2, lipasa 61,6 UI/L (VN < 60). Se realiza estudio de imágenes con ecotomografía abdominal, tomografía axial computada de tórax y abdomen, y colangiografía por resonancia magnética que mostró hepatitis sin evidencias de coledocolitiasis. El estudio etiológico de las alteraciones del laboratorio hepático incluyó anticuerpos de clase IgM contra el virus de hepatitis A, antígeno de superficie del virus de hepatitis B, anticuerpos totales (IgM e IgG) anticore del virus de hepatitis B, anticuerpos de clase IgM anti-citomegalovirus, toxoplasma y Epstein-Barr, todos los cuales resultaron negativos. La serología para leptospirosis fue también negativa. Se estudió además la presencia de anticuerpos anti-lkm-1 < 3,0 UI/mL (VN < 18), antinucleares, antimúsculo liso y antimitocrondriales, que resultaron negativos. El examen de orina completa fue normal y el urocultivo negativo. Se excluyeron la hepatitis inducida por alcohol, fármacos o drogas sobre la base de los datos aportados por el paciente y su familia. La evolución clínica fue favorable con una disminución de la ictericia y los niveles de bilirrubina, pero persistencia de las otras alteraciones de laboratorio hepático (Tabla 1; Figuras 1 y 2). A la semana de iniciado el cuadro se recibe el resultado de la detección de anticuerpos clase IgM e IgG contra M. pneumoniae cuyo resultado fue positivo. Se revisaron nuevamente las imágenes de tomografía axial computada de tórax por la posibilidad de que no se hubiese pesquisado una neumonía, sin encontrase hallazgos en este sentido. Se inició tratamiento con claritromicina por 14 días, luego de lo cual persistieron febrículas vespertinas y prurito nocturno importante durante los primeros 10 días de terapia. Por lo anterior, al finalizar el tratamiento antibiótico se inicia terapia con ácido ursodeoxicólico 750 mg al día por 1 mes, lo que se asoció a desaparición del prurito y normalización de fosfatasas alcalinas y GGT (Figuras 1 y 2). 86 Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 85-88

18 HEPATITIS COLESTÁSICA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE - J. P. Arab et al. Casos Clínicos Discusión La mayoría de las infecciones por M. pneumoniae en adultos comprometen el tracto respiratorio y el espectro sintomático comprende desde tos crónica a una neumonía grave 2, 8. Las manifestaciones extrapulmonares de la infección por M. pneumoniae pueden comprometer la piel, el sistema cardiovascular, neurológico y hematológico. El compromiso cutáneo incluye entre las entidades más frecuentes al eritema maculopapular, el eritema multiforme menor y al síndrome de Stevens-Johnson. El compromiso cardiovascular se puede manifestar como miocarditis, pericarditis o un síndrome con las características de la fiebre reumática 9. Las complicaciones neurológicas incluyen meningoencefalitis, meningitis aséptica, ataxia cerebelar y síndrome de Guillain-Barre. Entre las manifestaciones hematológicas descritas se encuentran la ocurrencia de hemólisis con test de Coombs positivo y reticulocitosis. Se cree que el daño mediado por la formación cruzada de anticuerpos anti M. pneumoniae es el responsable de la mayoría de las manifestaciones extrapulmonares La patogénesis de las manifestaciones extrapulmonares debidas a M. pneumoniae se dividen en tres categorías: tipo directo, en la cual la producción local de citoquinas pudiese tener un rol, tipo indirecto, en la cual la modulación inmune como autoinmunidad tendría un rol, y tipo oclusión vascular, en la cual ya sea vasculitis o trombosis tendrían un rol 11. El compromiso hepático es infrecuente y no ha sido considerado como una manifestación extrapulmonar de la infección por M. pneumoniae en adultos 4,12. Los hallazgos característicos en los pacientes con hepatitis aguda asociada a M. pneumoniae sin infección pulmonar son fiebre, alteración de los exámenes de laboratorio hepático en el contexto de positividad en la detección de anticuerpos clase IgM para M. pneumoniae seguida por seroconversión y aparición de anticuerpos clase IgG, resolución con antibióticos y la exclusión de otras etiologías. La biopsia hepática usualmente resulta inespecífica en estos pacientes 13, por lo que no se considera necesaria para confirmar el diagnóstico. El cuadro de hepatitis aguda debida a infección por M. pneumoniae sin compromiso pulmonar, ha sido descrito en niños 10,14-16 y usualmente corresponde a un patrón colestásico del perfil hepático con alteración predominante de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa 15. Sin embargo, en adultos los pocos casos reportados han presentado en su mayoría patrón hepatocelular de las pruebas hepáticas sin ictericia 3,17. Nuestro caso presenta predominio de alteración colestásica, similar a la descrita en pacientes pediátricos 10, Nuestro paciente persistió con febrículas vespertinas y elevación de las aminotransferasas por aproximadamente 10 días después del inicio de la terapia antibiótica, lo que es consistente con la literatura al respecto 4, 15. La persistencia de la elevación de las aminotransferasas podría estar mediado por mecanismos inmunológicos de reacción cruzada de anticuerpos contra el M. pneumoniae que se unen a sialooligosacáridos de los hepatocitos 2. La hiperbilirrubinemia desproporcionada observada al principio del cuadro puede encontrarse en el contexto de las alteraciones hepatobiliares vinculadas a la sepsis en la que las citoquinas proinflamatorias inhiben la función del transportador canalicular de bilirrubina en el hepatocito Finalmente, se ha descrito la invasión directa por el M. pneumoniae en el tejido hepático lo que podría tener relevancia en la generación de inflamación tisular local 4. Mecanismos autoinmunes pueden también ser invocados como la causa subyacente de las alteraciones hepáticas observadas en el contexto de la infección por M. pneumoniae. A lo largo de los años, los Mycoplasmas han sido vinculados con la patogénesis de diferentes enfermedades autoinmunes como artritis o tiroiditis autoinmune. En el ámbito de las enfermedades hepáticas, recientemente se ha descrito que dado que en la superficie del Mycoplasma se expresan subunidades del complejo piruvato deshidrogenasa, podrían generarse por mimetismo molecular anticuerpos antimitocondriales que gatillarían el desarrollo de cirrosis biliar primaria 20. Por otra parte, cabe destacar que el paciente de nuestro caso requirió ácido ursodeoxicólico para tratamiento de la colestasia. Este ácido biliar posee propiedades fisicoquímicas (hidrofílico, atóxico, colerético) que favorecen un efecto hepatoprotector sobre el hígado colestásico. Se le ha atribuido un efecto benéfico sobre la velocidad de recuperación del fenómeno colestásico, disminuyendo el prurito y los marcadores bioquímicos en diferentes tipos de daño colestásico En conclusión, presentamos el caso de un paciente con fiebre, dolor abdominal epigástico con ictericia y un patrón colestásico de alteración del laboratorio hepático asociado a una serología positiva para M. pneumoniae, que cede con el uso de claritromicina y ácido ursodeoxicólico. La infección por M. pneumoniae con o sin compromiso pulmonar debe tenerse en consideración como una causa excepcional de hepatitis colestásica en adultos. Resumen El compromiso hepático es una rara manifestación de la infección por Mycoplasma pneumoniae. Casos de hepatitis colestásica sin compromiso pulmonar han Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2:

19 Casos Clínicos HEPATITIS COLESTÁSICA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE - J. P. Arab et al. sido descritos en niños con infección por M. pneumoniae, pero en adultos sólo unos pocos casos han sido reportados. En este artículo, presentamos el caso de un hombre de 21 años que consultó por un cuadro de fiebre, ictericia y dolor epigástrico asociado con alteración de los exámenes de laboratorio hepático. Los estudios serológicos de M. penumoniae fueron positivos para IgM e IgG. Los síntomas y exámenes de laboratorio mejoraron completamente luego del tratamiento con claritromicina y ácido ursodeoxicólico. Palabras clave: Hepatitis, Colestasis, Mycoplasma pneumoniae. Referencias 1.- Smith LG. Mycoplasma pneumonia and its complications. Infect Dis Clin North Am. Mar 2010; 24: Grullich C, Baumert TF, Blum HE. Acute Mycoplasma pneumoniae infection presenting as cholestatic hepatitis. J Clin Microbiol 2003; 41: Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ, Chow WK. Mycoplasma pneumoniaassociated acute hepatitis in an adult patient without lung infection. J Chin Med Assoc 2009; 72: Romero-Gómez M, Otero MA, Sánchez- Muñoz D, et al. Acute hepatitis due to Mycoplasma pneumoniae infection without lung involvement in adult patients. J Hepatol 2006; 44: Williams RK, Crossley K. Acute and chronic hepatic involvement of brucellosis. Gastroenterology 1982; 83: Pramoolsinsap C, Viranuvatti V. Salmonella hepatitis. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13: Alarcón A, Villanueva JL, Viciana P, et al. Q fever: epidemiology, clinical features and prognosis. A study from 1983 to 1999 in the South of Spain. J Infect 2003; 47: Cunha BA. Liver involvement with Mycoplasma pneumoniae communityacquired pneumonia. J Clin Microbiol 2003; 41: 3456; author reply Arav-Boger R, Assia A, Spirer Z, Bujanover Y, Reif S. Cholestatic hepatitis as a main manifestation of Mycoplasma pneumoniae infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: Chen CJ, Juan CJ, Hsu ML, Lai YS, Lin SP, Cheng SN. Mycoplasma pneumoniae infection presenting as neutropenia, thrombocytopenia, and acute hepatitis in a child. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: Narita M. Pathogenesis of neurologic manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection. Pediatr Neurol 2009; 41: Squadrini F, Lami G, Pellegrino F, et al. Acute hepatitis complicating Mycoplasma pneumoniae infection. J Infect 1988; 16: Murray HW, Masur H, Senterfit LB, Roberts RB. The protean manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection in adults. Am J Med 1975; 58: Chang JH, Kwon YS, Kim BK, et al. A case of acute hepatitis with Mycoplasma pneumoniae infection and transient depression of multiple coagulation factors. Yonsei Med J 2008; 49: Narita M, Yamada S, Nakayama T, Sawada H, Nakajima M, Sageshima S. Two cases of lymphadenopathy with liver dysfunction due to Mycoplasma pneumoniae infection with mycoplasmal bacteraemia without pneumonia. J Infect 2001; 42: Timitilli A, Di Rocco M, Nattero G, Tacchella A, Giacchino R. Unusual manifestations of infections due to Mycoplasma pneumoniae in children. Infez Med 2004; 12: Quioc JJ, Trabut JB, Drouhin F, et al. Acute cholestatic hepatitis revealing Mycoplasma pneumoniae infection without lung involvement in an adult patient. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: Geier A, Dietrich CG, Voigt S, et al. Cytokine-dependent regulation of hepatic organic anion transporter gene transactivators in mouse liver. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005; 289: G Geier A, Fickert P, Trauner M. Mechanisms of disease: mechanisms and clinical implications of cholestasis in sepsis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. Oct 2006; 3: Berg CP, Kannan TR, Klein R, et al. Mycoplasma antigens as a possible trigger for the induction of antimitochondrial antibodies in primary biliary cirrhosis. Liver Int 2009; 29: Chitturi S, Farrell GC. Drug-Induced Liver Disease. Curr Treat Options Gastroenterol 2000; 3: Soza A, Riquelme F, Álvarez M, Duarte I, Glasinovic JC, Arrese M. Hepatotoxicidad por amoxicilina/ácido clavulánico: caso clínico. Rev Med Chile 1999; 127: Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 85-88

20 Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: Guías Clínicas Guía clínica de manejo y tratamiento de la infección por virus de la Hepatitis B Ministerio de Salud, Chile Clinical guideline on management and treatment of hepatitis B virus infection Índice Páginas Abreviaturas y glosario de términos 91 Resumen guía clínica manejo paciente HBsAg positivo 92 Recomendaciones claves en infección por VHB 93 Usuarios a los que está dirigida la guía - Objetivos de la guía. - Alcance la guía y declaración de intención Introducción Descripción y epidemiología de la infección por virus de la Hepatitis B Vigilancia epidemiológica 95 - Medidas de control 95 - Grupos de riesgo 95 - Mecanismos de transmisión 96 - Clínica 96 - Historia natural de la infección por VHB Recomendaciones de la guía y temas en detalle Diagnóstico y tamizaje de la infección por virus de la hepatitis B Evaluación inicial y medidas generales de pacientes con VHB Indicaciones de biopsia hepática en pacientes con hepatitis crónica por VHB Objetivos del tratamiento de la infección por VHB Tratamiento de la infección por VHB. A quiénes tratar? Agentes inmunomoduladores y antivirales disponibles en el tratamiento de la infección crónica por VHB Elección de terapia en pacientes con infección crónica por VHB Pautas, dosificación y duración del tratamiento de la infección crónica por VHB Resistencia a antivirales Tratamiento de la infección crónica por VHB Tratamiento de la infección aguda grave y no grave por VHB Tratamiento de la infección crónica por VHB en cirróticos Seguimiento de pacientes con hepatitis crónica por VHB Tratamiento de la infección crónica por VHB en niños 5.1 Pacientes pediátricos susceptibles de tratamiento Antivirales orales 117 Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica de Manejo y Tratamiento de la Infección por Virus de la Hepatitis B (VHB). Santiago: MINSAL Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. ISBN: Fecha de publicación: 89