Prevención de la ETV por métodos mecánicos. Juan I. Arcelus Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Transcripción

1 Prevención de la ETV por métodos mecánicos Juan I. Arcelus Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

2 Desarrollo del taller ν Introducción n acerca de la compresión n en patología venosa y ETV ν Casos clínicos interactivos υ υ Prevención n primaria ETV Prevención n secundaria SPT ν Discusión n y toma de contacto con los métodos m mecánicos

3 Tipos de compresión ν Mecanismo υ υ Pasivo Φ Vendajes Φ Medias elásticas Φ Otros (Circ-Aid Aid ) Activo: Φ compresión neumática intermitente Plantar Hasta la rodilla Hasta el muslo

4 CEN European Prestandard. European Committee for Standardization 2001 Tipos de compresión Presión n ejercida en tobillo (CEN- UE) Clase mmhg A I II III IV >49

5

6 Tipos de vendaje compresivo ν Tipo de tejido υ Elástico Φ Φ long-stretch (> 100%) Short stretch (<100%) υ No elástico Φ Vendas de pasta de zinc Φ Sistemas de velcro (Circ-aid aid )

7 Circ-Aid Bota de Unna

8 Compresión y ETV ν Prevención n primaria de la trombosis venosa profunda ν Prevención n secundaria del síndrome postrombótico tico (SPT)

9 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Interrelación de los factores de Virchow Estasis Cambios coagulación Lesión vascular endotelial Estasis Lesión vascular endotelial Cambios coagulación Dos factores presentes Aumento riesgo TVP Tres factores presentes Gran riesgo de TVP 9

10 PREVENCION ETV Métodos Farmacológicos Heparina no fraccionada subcutánea Dosis fijas Dosis ajustadas Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Anticoagulantes orales Inhibidores de la trombina (hirudinas, melagatrán) Inhibidores factor X (pentasacárido)

11 PREVENCION ETV Métodos FísicosF Deambulación precoz Elevación n de las piernas Medias elásticas graduadas ( mm Hg) Compresión n neumática intermitente pierna Hasta la rodilla Hasta muslo Sistema de impulso arteriovenoso del pié

12 FORMACIÓN TROMBOS EN LOS SENOS VALVULARES VENOSOS Cortesía a Dr H. Janssen y Dr. JA Caprini Havig O. Acta Chir Scand 1 Sevitt S. J Clin Pathol 19

13 Una paciente de 72 años, con historia de ETV previa, se va a intervenir de un cáncer de estómago ν Qué profilaxis para la ETV recomendaría a en este caso? υ υ υ υ HBPM a dosis moderadas HBPM a altas dosis HBPM a altas dosis y medias elásticas (30-40 mmhg tobilo) HBPM a altas dosis y medias elásticas (10-23 mmhg en tobillo)

14 Medias elásticas graduadas ν Cree usted que son eficaces para prevenir la ETV? υ υ υ υ En absoluto No se ha probado todavía a su eficacia y su uso es empírico Probablemente sean de cierta utilidad Hay evidencia acerca de su eficacia en cirugía a general

15 EFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICAS Resultados de un meta-análisis en cirugía general % TVP ControlMedias* Riesgo moderado 11 Estudios Cirugía General (1800 pacientes) Reducción n de riesgo: 68% Odds Ratio 0,28 (0,23-0,48) Reducción n significativa (p<0,0001) *18-23 mm Hg en tobillo Wells PS et al, Arch Intern Med

16 EFICACIA DE LAS MEDIAS ELÁSTICAS SOLAS O COMBINADAS CON ANTICOAGULANTES EN CIRUGÍA Resultados de una revisión sistemática Estudios (pacient es) 7 TVP % Control 29% Medias (1027) 15% Medias 9 14% Medias + farmacol. (1184 ) 3% OR (95% CI) 0.36 ( ) 0.22 ( ) Amaragiri SV et al, Cochrane Database SR, 2

17 Heparina y medias elásticas en cirugía colorrectal Revisión sistemática Wille-Jorgensen P, et al. Cochrane database SR, 2, 2004

18 Cirugía laparoscópica y ETV Factores de riesgo Duración prolongada de algunas intervenciones Neumoperitoneo Compresión de cava y venas iliacas Alteración retorno venoso Posición de anti-trendelenburg Estasis venos en los miembros inferiores Activación de la coagulación

19 Influence of compression stockings on venous dilatation induced by reverse Trendelenburg 0,4 0,35 Medial gastrocnemius vein area (cm 2 ) 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 P=0.08 P=0.04 P=0.003 Without Stockings 0 Baseline 30 minutes 60 minutes Arcelus JI et al. Phlebology 1993

20 Estratificación n del nivel de riesgo de ETV 7ª Conferencia Consenso ACCP Bajo Moderado Alto Muy alto - Cirugía a menor - Cirugía a menor - Cirugía a mayor en pacientes de con factores de en > 60 años a menos de 40 años a riesgo años a y - No factores de riesgo - Cirugía a en otros factores: en >40 años a sin otros - Cancer factores de - Trombofilia riesgo - ETV previa Cirugía a en pacientes con FR - ETV previa - Cáncer - Edad avanzada Fractura de cadera Lesión n medular Politrauma Artroplastia (PTC y PTR) Geerts WH et al. Chest,, 2004

21 PROFILAXIS RECOMENDADA 7ª Conferencia Consenso ACCP Bajo riesgo Moderado Alto Muy alto Anticoagulantes orale Deambulación Medias HNF (q8h) HBPM (>3400) HBPM (<3400) HBPM(>3400) Anticoagulantes orales CNI Mecánicos Mecánicos + HBPM HNF (q12h) Fondaparinux HNF = Heparina no fraccionada HBPM = Heparina de bajo peso molecular CNI = Compresion neumática intermitente Mecánicos= medias y/o CNI Geerts WH et al. Chest 2004

22 Métodos mecánicos para la prevención de la TVP PO

23 Métodos mecánicos para la prevención de la TVP proximal PO

24 Reducción del 60% OR= 0,40 IC95% 0,29-0,56 P<0,001 Thromb Haemost 2005

25 Fondaparinux combinado con compresión neumática intermitente (CNI) Estudio APOLLO ν Comparación n de fondaparinux+cni con CNI+placebo en cirugía a abdominal ν Venografía bilateral en 10º día a PO ν 1309 pacientes de riesgo moderado fond+cni CNI P υ ETV total 1,7% 5,3% 0,004 υ TVP proxim. 0,2% 1,7% 0,037 υ Hemorragia 1,6% 0,2% 0,006 Turpie AG et al. J Thromb Haemost 2005

26 Recomendaciones en cirugía oncológica *Cohen AT et al. Lancet De acuerdo con el estudio ENDORSE*, en el 10% de los pacientes de riesgo están contraindicados los coagulantes - En estos casos es necesario recurrir a los métodos mecánicos

27 Media elásticas ν En su opinión, n, cuáles son las principales limitaciones para su utilización? υ Escasa disponibilidad υ Coste elevado υ Mala tolerancia por los pacientes υ Utilización n defectuosa por personal auxiliar

28 Utilización real de las medias elásticas en la prevención de la ETV ν ν ν Evaluación n de 137 pacientes hospitalizados con prescripción n de medias y CNI Utilización n adecuada: υ 62% de los pacientes con medias Problemas más m s frecuentes υ No llevarlas puestas: por molestias, tras limpieza Φ 50% medias hasta el muslo Φ 26% medias hasta la rodilla υ Aplicación n incorrecta Φ Arrollamiento en el muslo Φ Talla inadecuada Brady D et al. Crit Care Nurs 2007

29 Un varón de 65 años sufre un atropello que le provoca fractura bilateral de fémur, hematoma esplénico y lesión en riñón izquierdo con hematuria ν Se decide tratamiento conservador de inicio. Cuál l cree que es riesgo de ETV en este caso? υ Bajo υ Moderado υ Alto υ No se ha estudiado en esta población

30 ETV en pacientes politraumatizados Incidencia de TVP detectada por flebografía: υ 349 pacientes con ISS >9 (flebografía bilateral a los días). d υ Incidencia por tipo de lesión: Φ Lesión n medular: 81%. Φ Fractura de fémur: f 80%. Φ Fractura de tibia: 77%. Φ Fractura de tobillo: 74%. Φ Fractura de pelvis: 61%. Φ Cara, tórax, t abdomen: 41%. Geerts WH et al. N Engl J Med 1994.

31 ETV en pacientes politraumatizados Factores de riesgo: Φ Edad. Φ Transfusión n de sangre. Φ Tratamiento quirúrgico. rgico. Φ Fractura de fémur f o tibia. Φ Lesión n medular. Geerts WH et al. N Engl J Med 1994.

32 ν Si decidiera usar profilaxis para la ETV, qué recomendaría? a? υ υ υ υ υ HBPM a dosis moderadas HBPM a altas dosis Medias elásticas Compresión n neumática intermitente Otras

33 Profilaxis de ETV en pacientes politraumatizados. Comparación entre HNF y enoxaparina HNF Enoxaparina p ( U) (60 mg) TVP total 60/136 (44%) 40/129 (31%) 0,014 (RRR 31%) TVP proximal 20/136 (15%) 8/129 (6%) 0,012 (RRR 58%) Índice de Marder 2,3 ± 5,0 1,0 ± 2,8 0,012 Hemorragia 1/173 (0,6%) 5/171 (2,9%) 0,12 Geerts WH et al. N Engl J Med 1996.

34 Prevención de ETV en pacientes politraumatizados. Comparación entre métodos mecánicos y heparina Velmahos J et al. J Trauma 2000.

35 Prevención de ETV en pacientes politraumatizados Recomendaciones de la 7ª Conferencia Consenso ACCP Todos los pacientes traumatizados con algún n factor de riesgo necesitan profilaxis (1A). En ausencia de contraindicaciones, se prescribirá HBPM en cuanto sea posible (1A). Métodos físicos f (medias o CNI) si hay contraindicaciones o riesgo hemorrágico (1C). No se recomienda la colocación n de Geerts WH et al. Chest 2004.

36 Algoritmo de toma de decisiones en paciente politraumatizado que requiere ingreso Presenta factores de riesgo de ETV? No - No es necesaria profilaxis -Se recomienda deambulación precoz No Comenzar HBPM cuando sea seguro* Si Existe alguna contraindicación para la profilaxis con anticoagulantes? Si Se puede aplicar compresión en las piernas? No -Bomba plantar bilateral -Despistaje TVP con eco-doppler - Valorar filtro de cava Si Utilizar CNI bilateral * Se pueden usar métodos mecánicos desde el principio hasta que sea posible usar los anticoagulantes CNI: compresión neumática intermitente de los miembros inferiores HBPM: heparinas de bajo peso molecular

37 PREVENCION ETV EN CIRUGIA GENERAL RECOMENDACIONES DE ACUERDO CON EL NIVEL DE RIESGO Bajo riesgo Deambulaci Riesgo moderado Deambulación activa (medias elásticas?) 1C Heparina de bajo peso molecular (dosis de riesgo moderado) 1A Riesgo alto o muy alto Heparinas de bajo peso molecular (dosis alto riesgo) y medias elásticas 1C+ Bounameaux H. Thromb Haemost 1999 Scottish Guidelines (62) 2003 Amaragiri SV et al. Cochrane Database 2003 Geerts WH et al. Chest 2004

38 Muslo Inferior 10mmHg Muslo Superior 8mmHg Popliteal 8mmHg Gemelo 14mmHg Tobillo 18mmHg

39 Cómo elegir la media correcta? 1.- Medir Perímetro muslo= Detereminar si es < 63 cm 2.- Medición Diámetro del Gemelo = Anchura 3.- Medición Longitud entre Talón y el Surco Gluteal = Longitud 4.- Escoger el correcto tamaño desde el expositor= Unidad

40 Duración del tratamiento profiláctico Todo el día Se recomienda un máximo de 30 minutos sin medias CUANDO? Durante la inmobilización Pre, Intra- y Post- operatorio 24 horas ( Día y Noche). Las TVP s no duermen

41 CONTRAINDICACIONES Dermatitis Gangrena Tras un reciente injerto de piel Insuficiencia arterial (ITB < 0,5) Edema masivo de las piernas Deformidad severa de las piernas

42 Compresión y ETV ν Prevención n primaria de la trombosis venosa profunda ν Prevención n del síndrome s postrombótico tico (SPT)

43 Compresión y ETV ν Prevención n primaria de la trombosis venosa profunda ν Prevención del síndrome postrombótico tico (SPT)

44 Un varón de 45 años sufre una TVP profunda femoropolítea tras tener el MII inmovilizado con una férula durante 2 semanas por un esguince de tobillo. ν Además s del tratamiento anticoagulante, recomendaría a algo más? m υ Ejercicio físicof υ Vendaje elástico υ Medias de compresión n (15-23 mmhg) υ Medias de compresión n (20-40 mmhg)

45 Effect of mmhg compression stockings in the prevention of PTS Review of 3 trials comparing calf compression stockings with no intervention Follow-up period: 2 years Patients with PTS (%) In one study, 10 compression reduced 5 pain and swelling RRR 54% Any PTS no stockings stockings RRR 56% Severe PTS NNT 5 NNT 13 Kolbach DN, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD

46 ν Se recomienda el uso de medias elásticas (30-40 mmhg en el tobillo) durante 2 años para prevenir el SPT 7ª Conferencia ACCP 2004 ν De acuerdo con los datos de RIETE, sólo s se prescriben medias al 55% de los pacientes con TVP al alta Arcelus JI et al. J Vasc Surg

47 Utilización de las medias precozmente o tras 2 semanas del diagnóstico de la TVP (Estudio COM.PRE) ν ν ν 73 pacientes con TVP sintomática tica Aleatorización υ Grupo tratamiento precoz (36) υ Grupo tratamiento con medias a los 14 días (37) Eco-Doppler a los 14 y 90 días d en venas femoral común n y polítea υ Recanalización υ Compresibilidad ( patency( score) υ Reflujo Arpaia G et al. Blood Coag Fib 2007

48 Diámetro tras comprimir vena femoral y polítea con el transductor Utilización precoz medias Utilización tardía medias Arpaia G et al. Blood Coag Fib 2007

49 Conclusiones La compresión es un método eficaz para la prevención primaria de la ETV postoperatoria Sus indicaciones principales son: Como recurso en caso de contraindicación para el uso de anticoagulantes En combinación con fármacos antitrombóticos en casos de muy alto riesgo La compresión terapéutica previene el SPT La utilización de la compresión es insuficiente en nuestro medio

50

51 Compresión y ETV ν Prevención n primaria de la trombosis venosa profunda ν Prevención n del síndrome s postrombótico tico (SPT) ν Tratamiento del síndrome s establecido

52 COMPRESIÓN Efectos demostrados en pacientes con IVC Reduce presión transmural Disminuye filtración capilar Reduce diámetro venoso y acelera flujo Mejora bombeo pantorrilla Reduce presión venosa ambulatoria Mejora microcirculación y drenaje linfático antes medias Klopp R et al Phlebology 1996 después medias

53 TRATAMIENTO DEL SPT MEDIANTE COMPRESION Vendas de compresión Permanente Inelástica (vendas óxido de zinc) Elástica low stretch (Rosidal K ) No permanente Elástica long stretch (Dauerbinde, Vendagóm ) Cullum N et al, Cochrane 2001 Medias elásticas (30-40 mm Hg) Mejoran significativamente los síntomas de IVC Motykie GD et al. Dermatol Surg, 1999

54 COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE DE LAS PIERNAS y BOMBA PLANTAR Mejora síntomas en casos que no responden a tto. habitual Ginsberg JS et al. CMAJ 1999 Consiguen buenos resultados clínicos y hemodinámicos (APG) Arcelus JI et al. Int Angiol 1996 Arcelus JI et al, J Vasc Surg 2001 Mejora microcirculación Belcaro G et al, Phlebology 1994 Acelera flujo femoral en IVC Malone MD et al, J Vasc Surg 1999

55 Evidence-based treatment of venous ulcers Beneficial compression bandages and stockings pentoxyphylline Likely to be beneficial skin grafts flavonoids peri-ulcer injection of GM-CSF There is no ideal dressing hydrogel, hydrocoloids, polyurethane paraffin gauzes GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. Nelson EA, et al. Clin Evid. 2006;15: Jull AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD

56