Phoenix Health Plan Guía Al Miembro. Sirviendo al condado de Maricopa. Phoenix Health Plan

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1 2014 Guía Al Miembro Sirviendo al condado de Maricopa Material ID: YR1410_104SPA Handbook Revised: 10/1/2013

2 Bienvenido! Gracias por elegir Phoenix Health Plan (PHP). Nos complace ayudarlo! (PHP) Servicios para miembros Puede comunicarse con nosotros al: (602) o (800) TTY (800) De lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m North 16th Street, Suite 105 Phoenix, Arizona Los servicios contratados son financiados en parte bajo contrato con el estado de Arizona. Es un privilegio proveerle a usted y a su familia servicios de atención médica de calidad. Su Directorio de proveedores de PHP* le facilita la búsqueda de médicos, especialistas, centros de cuidados de urgencia y farmacias que se adapten a sus necesidades médicas. También podrá determinar si un médico acepta pacientes nuevos, el idioma que habla o si conoce el Lenguaje Americano de Señas. Nosotros añadimos nuevos proveedores a nuestro directorio con regularidad. Revise su manual de miembros de PHP para obtener información y consejos con respecto a su atención de salud y a los beneficios de atención de salud que ofrece PHP. Revise el Manual de miembros Para ver, imprimir o descargar nuestro Directorio de proveedores, o Manual para miembros, por favor ingrese a Para solicitar que se le envíe gratuitamente el Directorio de proveedores o el Manual para miembros, por favor comuníquese con Servicios para miembros de PHP llamando al siguiente número. (602) o (800) TTY (800) De lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. En PHP estamos comprometidos con sus necesidades médicas y las de su familia. Tenga presente: * En este manual nos referiremos a como PHP. ** El médico de atención primaria se denominará PCP en este manual. 1

3 Índice INFORMACIÓN GENERAL Bienvenido al (PHP) Servicios para miembros Cómo funciona el plan Elegibilidad Su tarjeta de identificación de AHCCCS. 8 Quién es su médico de atención primaria (PCP) Cómo obtener servicios médicos Cómo hacer una cita Cómo cancelar o cambiar una cita Cómo cambiar su PCP Referencias a especialistas Continuidad y coordinación de la atención médica Línea telefónica de enfermería Cultura e idioma SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos Beneficios excluidos Beneficios excluidos Beneficios limitados Autorización previa Verificación de los riesgos para la salud Administración de casos Programas para el manejo de enfermedades Cuidado dental para menores de 21 años Cuidado dental para adultos Cuidado de la vista Servicios de farmacia Autorización previa de farmacia (PA).. 30 Medicamentos genéricos Reembolso de la farmacia Transporte Cuidados de urgencia y atención médica fuera del horario laboral Atención de emergencia Hospitalización Servicios de salud conductual o del comportamiento FAMILIAS SALUDABLES Exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (EPSDT) Consultas de rutina para miembros menores de 21 años Consultas del recién nacido Atención de niños y adolescentes Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP) Recursos para niños KidsCare Cuidado de adultos para miembros mayores de 21 años Cómo dejar de fumar MATERNIDAD Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cuidados de maternidad Consultas de posparto Planificación familiar Servicios de extensión de planificación familiar SOBRA continúa en la página siguiente 2

4 OTRA INFORMACIÓN Instrucciones anticipadas Opción de inscripción anual Cambio de dirección Cambios en el tamaño de la familia.. 59 Copagos de AHCCCS Otros seguros Doble elegibilidad/medicare Fraude y abuso Si recibe una factura Si se muda Cobertura fuera del área Solicitudes de cambio de plan Derechos y obligaciones de los miembros Reclamos y quejas Cartas de aviso de decisión, rechazos, reducciones, suspensiones y terminaciones Apelaciones y solicitud de audiencia.. 76 Cómo solicitar una audiencia imparcial del estado RECURSOS COMUNITARIOS Lista de recursos CONSEJOS DE PHP Consejos sobre las emergencias Consejos sobre las citas Consejos para visitas de rutina para miembros menores de 21 años Consejos si está embarazada Consejos sobre el transporte

5 INFORMACIÓN GENERAL Servicios para Miembros El objetivo de nuestro Departamento de servicios para miembros es ayudarlo con preguntas o problemas relacionados con los servicios de AHCCCS cubiertos a través de PHP. Nuestros representantes pueden ayudarle a seleccionar o cambiar su PCP, encontrar una farmacia o clínica de atención de urgencia o hacer una cita, entre muchos otros servicios. Nuestros representantes de Servicios para miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. para servirle. (Puede recibir ayuda con las recetas las 24 horas del día). Llame: (602) en el Condado de Maricopa (800) fuera del Condado de Maricopa Usuarios del sistema TTY / TDD, favor llamar al (800) Servicio de retransmisión de Arizona (800) Escriba: 7878 North 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 am a 4:30 pm Visite: www. Los Servicios para miembros le ayudarán a Confirmar su inscripción en PHP Localizar a sus PCP, dentistas y farmacias Seleccionar un PCP Tratar problemas, quejas o inquietudes acerca de su PCP o servicios del PHP Mantenerse al día sobre los cambios en la cobertura Obtener respuestas sobre su cobertura de atención médica Coordinar el transporte Obtener el máximo de sus beneficios Informar un cambio de dirección 4

6 INFORMACIÓN GENERAL Cómo Funciona El Plan (PHP) es un plan de salud que tiene contrato con el Sistema de contención de costos de atención médica de Arizona (AHCCCS), la agencia de Medicaid de Arizona. PHP es un plan de cuidados dirigidos. Eso significa que ofrecemos atención médica a nuestros miembros a través de un grupo seleccionado de médicos, hospitales y farmacias. Usted tendrá que optar por médicos (llamados Médicos de atención primaria o PCP) que participen en nuestra red. Con la excepción de los servicios de salud conductual o del comportamiento y los servicios dentales para niños, su PCP manejará toda su atención médica y hará los arreglos para cualquier tratamiento especial o citas que necesite. Considere a su PCP como el gestor o guardián de su atención médica. Su PCP le informará sobre los servicios que necesitan aprobación y solicitará la aprobación de PHP. Para los servicios que requieren aprobación, usted recibirá una carta si algún servicio es rechazado. Si no entiende la carta, debe comunicarse con Servicios para miembros. Si tiene alguna pregunta relacionada con una solicitud denegada hable con su PCP sobre otras opciones de tratamientos o llame a PHP para presentar una apelación. Consulte la página 71 para obtener más información sobre cartas, rechazos, reducciones y apelaciones. Para obtener información relacionada con los servicios cubiertos y no cubiertos, consulte las páginas 15 y 78 de este Manual para miembros. Encuentre información en línea para mantener su buena salud Seleccione a su médico de atención primaria (PCP) Recursos para el embarazo y la planificación familiar Base de datos de salud (artículos sobre temas de salud y verificador de síntomas) Recursos comunitarios Boletín para miembros Cómo presentar una queja Y mucho más 5

7 INFORMATIÓN GENERAL Cómo Funciona el Plan Continuación Como miembro de PHP, sus responsabilidades incluyen, entre otras: Saber quién es su PCP. Consultar a su PCP dentro del horario de atención. Utilizar la sala de emergencias para verdaderas emergencias, no para atención de rutina. (Consulte la página 13 para obtener más información sobre nuestra línea telefónica de enfermería, y la página 32 para obtener más información sobre los cuidados de urgencia). Obtenga más de su manual Seleccione a su médico de atención primaria (PCP) Sepa cuándo usted y su familia deben consultar con su PCP Programe una cita con su PCP Entienda los servicios que están a su disposición Sepa qué hacer si tiene un problema, reclamo o queja Llamar a los Servicios para miembros cuando tenga alguna pregunta o necesite ayuda. 6

8 INFORMACIÓN GENERAL Elegibilidad Para obtener más información sobre la elegibilidad o dónde presentar su solicitud, llame a Servicios para miembros. Si ya ha sido aprobado para los servicios de AHCCCS y no ha seleccionado un plan, llame a AHCCCS al (602) o al (800) para inscribirse en PHP. Si ha perdido los beneficios de AHCCCS y necesita ayuda para obtener atención médica, puede llamar a Servicios para miembros, o visitar nuestro sitio www. y solicitar una lista de clínicas de bajo costo a las que puede acudir para recibir servicios de atención médica primaria o de planificación familiar. También puede visitar el sitio para obtener un listado de las clínicas de su área. Si necesita ayuda para encontrar servicios de planificación familiar de bajo costo o gratuitos, llame a los Servicios de Salud del Condado de Arizona al (800) o al Consejo de Planificación Familiar de Arizona al (602) o al (888)

9 INFORMACIÓN GENERAL Su Tarjeta De Identificación De AHCCCS Cuando AHCCCS aprueba su inscripción, le enviará por correo una tarjeta de identificación de AHCCCS. Es muy importante que lleve esta tarjeta con usted en todo momento y muéstrela siempre que reciba atención médica. Si no encuentra su tarjeta de identificación de AHCCCS, llame al (602) o al (800) Usted y cada uno de los miembros de su familia inscriptos recibirán una tarjeta de identificación de AHCCCS. Su tarjeta de AHCCCS incluirá su nombre, número de identificación y el nombre de su plan de salud. Si la información en su tarjeta está incorrecta, llame a la persona encargada de la elegibilidad y pídale que cambie la información en su registro. Si usted cuenta con una licencia de conducir de Arizona o una identificación emitida por el estado, AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de vehículos motorizados (MVD, por sus siglas en inglés) del Departamento de transporte de Arizona. Cuando los proveedores activen la pantalla de verificación de elegibilidad de AHCCCS, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura. Importante: Si usted no recibe su tarjeta, o si la misma es extraviada o robada llame a Servicios para Miembros al (602) o al (800) para solicitar un reemplazo. CONSEJOS RÁPIDOS Su tarjeta de identificación de AHCCCS es solamente para su uso. No puede permitir que otros la usen. Mantenga su tarjeta de identificación con usted y no la deseche Muestre su tarjeta de identificación para recibir servicios médicos o para recoger medicinas en la farmacia. Prestar o vender su tarjeta de identificación o la información que ella contiene es contra la ley El mal uso de su tarjeta o de su número de identificación médica podría dar lugar a acciones legales y usted podría perder su elegibilidad, beneficios y servicios médicos de AHCCCS. 8

10 INFORMACIÓN GENERAL Quién es su Médico de Atención Primaria(PCP)? Su Médico de atención primaria (PCP) es su médico asignado y juega un rol importante en su atención médica. Su PCP es su profesional de la salud principal y quien le ayudará a administrar sus necesidades médicas. Su PCP también lo referira a un especialista si es necesario. PHP ha seleccionado para usted un Médico de atención primaria (PCP) con un consultorio cerca de usted. Recibirá una carta con el nombre, dirección y número de teléfono de su médico. Existe una lista de Médicos de atención primaria (PCP) en el Directorio de proveedores. Si desea cambiar su PCP, lea la sección de la página 11. Los proveedores que hablen otros idiomas además del inglés están marcados en el Directorio de proveedores. Las mujeres pueden seleccionar un obstetra o ginecólogo como su PCP. Si tiene preguntas sobre su PCP, sobre cómo seleccionar un PCP o cambiarlo, llame a Servicios para miembros. Clínicas Interdisciplinarias de Especialidades Múltiples (MSIC) Las Clínicas Interdisciplinarias de Especialidades Múltiples (MSIC, por sus siglas en inglés) son centros establecidos en los cuales especialistas en múltiples disciplinas se reúnen con los miembros y sus familias con el objetivo de brindar servicios interdisciplinarios para tratar la(s) afección(es) de un miembro, todos en un único lugar y en algunos casos en la misma consulta. Los servicios que ofrecen las MSIC pueden incluir atención primaria, especializaciones y servicios de salud del comportamiento. PHP puede considerar asignarlo a usted a una de estas clínicas para atender mejor sus necesidades de salud. 9

11 INFORMACIÓN GENERAL Cómo Obtener Servicios Médicos en su Área PHP le ayudará a encontrar un PCP en su área. Si no hay un PCP disponible en su área, le ayudaremos a encontrar el PCP más cercano a usted. Usted debe recibir los servicios médicos en el área cercana a su casa. PHP le proveerá transporte a la farmacia, centro de cuidados de urgencia, hospital y PCP asignado más cercanos en su área, si es necesario. El transporte se provee hacia y desde la dirección que usted le proporcionó al trabajador de elegibilidad cuando solicitó su inscripción en AHCCCS. Para asegurar el transporte oportuno, por favor informe inmediatamente todos los cambios de dirección y números telefónicos. Consulte la página 55 para obtener más información sobre cómo notificar los cambios en la información personal. 10

12 INFORMACIÓN GENERAL Cómo Hacer una Cita Para programar una cita, llame a su PCP, dentista o especialista. Durante la cita, esté preparado para hacer cualquier pregunta que tenga sobre su salud, sus medicamentos o tratamientos. Cuando llame a su médico, dígale: Su nombre o el nombre de su hijo, si la cita es para su hijo Cómo Cancelar o Cambiar una Cita Para cancelar o cambiar una cita llame al consultorio del médico por lo menos un día, o más, por adelantado. Si es necesario, cancele o reprograme su cita con el transporte. Si no puede comunicarse con el consultorio de su médico o si necesita ayuda, por favor llame a Servicios para miembros. El nombre de su plan de salud (PHP) El número de identificación de AHCCCS que aparece en su tarjeta de identificación (o en la de su hijo) 11

13 INFORMACIÓN GENERAL Cómo Cambiar su Médico de Atención Primaria (PCP) Es importante que encuentre un PCP en el que confíe y con quien se sienta cómodo. Su relación con su PCP es muy importante para recibir la atención médica que usted necesita. Como miembro de PHP, puede cambiar de PCP sin cambiar su plan de salud. Sin embargo, permanecer con un PCP le asegurará la recepción de un servicio personalizado para sus necesidades de atención médica. Si piensa en hacer un cambio, intente hablar con su PCP antes de cambiar de médico. Si se cambia más de dos veces, Servicios para miembros trabajará con usted y con su PCP antes de realizar más cambios. Puede solicitar un cambio de PCP: Llamando a Servicios para miembros Escribiendo a Member Services, Attention: Member Services 7878 North 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ Visitando el sitio web www. Si cambia su PCP, pídale al personal del consultorio de su actual PCP que envíe su expediente médico o copias de este a su nuevo PCP. Su nuevo PCP tendrá su expediente médico dentro de los 10 días siguientes a su solicitud. Motivos por los cuales podrá cambiar su PCP El consultorio de su PCP está demasiado lejos Usted no entiende lo que dice su PCP Usted encuentra otro médico que habla su idioma o entiende su cultura Usted no se siente cómodo hablando con su PCP Acuda al consultorio de su PCP El mismo día si necesita cuidados de urgencia Si está enfermo pero no necesita consultar el mismo día Para consultas de rutina, dentro de los 45 días 12

14 INFORMACIÓN GENERAL Referencias a Especialistas Un especialista es un médico cuya práctica se centra en una rama específica de la medicina o cirugía. Un ejemplo de especialista es un dermatólogo que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de problemas de la piel. Su PCP maneja su atención médica integral y determina si usted necesita consultar con un especialista. Si es necesario obtener autorización previa, su PCP se comunicará con PHP para recibir autorización para que usted vea a un especialista.para obtener más información sobre los servicios que están cubiertos por PHP, consulte la página 15. Usted recibirá una notificación si su referencia no es autorizada. Usted no necesita una referencia y puede referirse a un médico: Para consultar con un dentista de PHP si es menor de 21 años Para consultar con el obstetra o ginecólogo para consultas de rutina o servicios preventivos Para recibir servicios de salud de conducta (consulte la página 35 para obtener más información) Los miembros del sexo femenino tienen acceso directo a un ginecólogo dentro de la red de Phoenix Health Plan, sin la necesidad de una derivación de un proveedor de atención primaria. Los servicios preventivos como las evaluaciones de detección de cáncer de cuello uterino o las derivaciones para una mamografía se encuentran cubiertos. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener más información con respecto a exámenes de Papanicolaou, mamografías y colonoscopías. Cómo hacer una cita con un especialista El mismo día en caso de emergencia Dentro de los tres (3) días en caso de atención de urgencia Dentro de los 45 días en caso de atención de rutina o de atención no urgente Favor de llamar a Servicios para miembros si no puede encontrar un especialista o si no puede obtener una cita con un especialista en esos límites de tiempo. Espera en el consultorio del médico Es importante mantener todas sus citas y llegar puntualmente. Algunas veces tendrá que esperar mientras el médico atiende a otros pacientes. Si llega a tiempo a su cita y tiene que esperar más de 45 minutos por un médico (que no estaba ocupado debido a una emergencia) y cree que esperó demasiado, llame a Servicios para miembros. 13

15 INFORMACIÓN GENERAL Continuidad y Coordinación de la Atención Médica PHP le informará si su PCP o el consultorio de su PCP ya no participa en la red de PHP. Le ayudaremos a que cambie de PCP. Si un especialista con quien usted consulta regularmente abandona nuestra red, se lo haremos saber y le ayudaremos a buscar otro. Consejos de Enfermería las 24 Horas los 7 Días (602) o al (800) Las preguntas sobre su salud o la salud de su familia pueden surgir en cualquier momento. Contamos con una línea telefónica de enfermería que está a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin cargo. Cuando llame, una enfermera matriculada responderá a sus preguntas de salud, escuchará cuáles son sus síntomas, le proporcionará información médica o le aconsejará sobre dónde puede obtener servicios médicos. Las enfermeras también pueden indicarle cómo atenderse en su casa cuando no se siente bien pero no necesita consultar con su médico de atención primaria. Los miembros de PHP pueden llamar a nuestra línea de enfermería en cualquier momento, incluidos los fines de semana y días festivos. Cuando llame a la línea telefónica de enfermería, esté listo para dar su nombre, su número de identificación de AHCCCS y sus síntomas. Llame a Servicios para miembros y seleccione la opción de línea telefónica de enfermería. La línea telefónica de enfermería está disponible las 24 horas y podrá consultar con una enfermera siempre que necesite algún consejo médico. 14

16 INFORMACIÓN GENERAL Cultura e Idioma La cultura es un factor muy importante en la forma en que las personas responden a la atención médica. PHP entiende y valora la diversidad de nuestros miembros. Nos esforzamos por asegurar que nuestros servicios y programas respeten las tradiciones y costumbres de nuestros miembros. Ofrecemos una selección de médicos de atención primaria calificados que cumplen con las necesidades de nuestros miembros de una forma culturalmente apropiada. Además, ofrecemos servicios de traducción en más de 140 idiomas, incluyendo Lenguaje de Señas Americano. PHP puede ofrecer intérpretes por teléfono sin costo alguno para usted. También podemos proveerle un intérprete por teléfono en el consultorio de su PCP si no hay uno disponible para usted. Los intérpretes del Lenguaje de Señas Americano pueden acompañarlo a sus citas médicas. Si necesita un intérprete del Lenguaje de Señas Americano, llame a Servicios para miembros al menos cuatro (4) días antes de la cita programada. Para solicitar cualquier material nuestro impreso en otro idioma, letra grande, cinta de audio o en otro formato, o si necesita un intérprete de idiomas o un intérprete del Lenguaje de Señas Americano, llame a Servicios para miembros. 15

17 SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios Cubiertos El objetivo de PHP es ayudarlo a recibir la atención médica que necesita. Como miembro de PHP, puede recibir los siguientes beneficios médicos. Esta lista no incluye todos los servicios posibles. PHP pagará solamente por los servicios autorizados cubiertos por AHCCCS. Los miembros de planificación familiar en planificación familiar solo tienen derecho a los servicios de planificación familiar. Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos, hable con su PCP o llame a Servicios para miembros. Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen: Atención de emergencia las 24 horas Control de la natalidad y anticonceptivos Servicio quiropráctico (solo para miembros menores de 21 años y miembros Beneficiarios de Medicare Calificados (QMB) Colonoscopía - Por favor comuníquese con Servicios para miembros para obtener más información sobre colonoscopías. Diálisis, suministros, pruebas de diagnóstico y medicamentos necesarios desde el punto de vista médico 16

18 SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios Cubiertos continuación Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen: Transporte y atención médica de emergencia (el servicio de transporte de emergencia en ambulancia solo está cubierto si tiene un problema médico de emergencia) Planificación familiar Evaluaciones y tratamiento de la audición (audífonos o dispositivos de audición) para los miembros menores de 21 años Servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS) Dietista Servicios médicos en el hogar Atención para enfermos terminales - Habrá un límite de 25 días de hospitalización para adultos mayores de 21 años en un período de 12 meses. Se aplican algunas excepciones. Atención para enfermos terminales: Estos servicios están cubiertos para miembros que han sido certificados como enfermos terminales por un médico y que tienen una expectativa de vida de seis (6) meses o menos. Vacunas para mayores de 21 años si son médicamente necesarias, incluidas para difteria-tétano, gripe, neumococo, rubéola, sarampión y hepatitis B y tosferina. La vacuna Zoster para miembros mayores de 60 años. La vacuna contra el VPH para hombres y mujeres hasta los 20 años. Vacunas para miembros menores de 21 años (consulte las páginas para obtener la lista completa) Ropa interior y pañales para la incontinencia para personas entre 3 y 20 años que tienen una discapacidad que produce incontinencia 17

19 SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios Cubiertos continuación Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen: Diálisis renal Análisis de laboratorio, radiografías y otras pruebas Mamografías Cuidado de maternidad para embarazadas que tengan cobertura, incluidos los servicios de una enfermera-partera Cuidado de los pies médicamente necesario no proporcionado por un podiatra. Los podiatras pueden ofrecer cuidado de los pies para miembros menores de 21 años. La mayoría de los suministros médicos, equipos y dispositivos de prótesis para miembros menores de 21 años. La mayor parte de la alimentación por sonda y algunos suplementos dietéticos especiales Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios y atención en el hogar Terapia física ambulatoria - Para miembros mayores de 21 años se encuentran limitadas por año de contrato (del 1 de octubre de 2013 al 30 de septiembre de 2014). Consultar la página 22 para más información. Pruebas de Papanicolau A partir del 1 de octubre de 2013, las consultas y exámenes de rutina para miembros adultos mayores de 21 años de edad vuelven a ser un servicio cubierto. Las visitas de rutina como, entre otros, los exámenes de rutina para mujeres, los exámenes de senos y de próstata se encuentran cubiertos para miembros mayores de 21 años. Algunos de los servicios cubiertos por PHP incluyen: 18

20 SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios Cubiertos continuación Pedodontistas (especialistas dentales) para niños, no se requiere autorización Medicinas con receta aprobadas por PHP o incluidas en la lista de medicamentos aprobados por PHP (Formulario) La terminación del embarazo (aborto) si el embarazo es producto de una violación o de incesto, o si una enfermedad física relacionada con el embarazo pone en peligro la salud de la mujer embarazada. Los servicios preventivos incluyen, entre otros, servicios de chequeos como los que se realizan para detectar el cáncer cervical incluido el Papanicolau, mamografías, chequeos para detectar el cáncer colorrectal y chequeos para detectar infecciones de transmisión sexual. Atención dental preventiva de emergencia y tratamiento dental para los miembros menores de 21 años Servicios de rehabilitación de acuerdo con las normas y reglamentos de AHCCCS Programas para dejar de fumar Trasplantes y servicios de trasplante de acuerdo con las normas y reglamentos de AHCCCS Atención urgente Cuidado de la visión, incluyendo anteojos después de la cirugía de cataratas, y las condiciones oculares de emergencia para miembros menores de 21 años. Cuidado de la vista, incluido el examen de los ojos y los anteojos para miembros menores de 21 años Consultas de rutina para miembros menores de 21 años Consultas de rutina para niños (atención EPSDT), incluidas las vacunas para los miembros menores de 21 años 19

21 SERVICIOS Y BENEFICIOS Beneficios Excluidos Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos mayores de 21 años. Si usted es un beneficiario calificado de Medicare, continuaremos pagando su deducible y coseguro de Medicare por esos servicios. BENEFICIO/ SERVICIO Bombas de insulina Chalecos de percusión Audífonos o dispositivos de audición anclados en huesos Implantes de cóclea Prótesis o articulaciones de miembros inferiores controladas por microprocesadores DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Una máquina que se usa para administrar insulina a lo largo del día a una persona, según la necesite. Este chaleco se coloca en el pecho de una persona y se sacude para ablandar la mucosa. Un audífono que se coloca en el hueso de una persona cercano al oído mediante cirugía. Se usa para transmitir sonido. Pequeño dispositivo que se coloca en el oído de una persona mediante cirugía para oír mejor. Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y usa una computadora para ayudar a mover la articulación. SERVICIO EXCLUIDO DEL PAGO AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Se pagarán los suministros, mantenimiento de equipos (cuidado de la bomba) y reparación de las partes de la bomba. AHCCCS no pagará por los chalecos de percusión. Se pagarán los suministros, mantenimiento de equipos (cuidado del chaleco) y reparación del chaleco. AHCCCS no pagará audífonos o dispositivos de audición anclados en huesos (BAHA, por sus siglas en inglés) Se pagarán los suministros, mantenimiento de equipos (cuidado del audífono) y reparación de las partes. AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se pagarán los suministros, mantenimiento de equipos (cuidado del implante) y reparación de las partes. AHCCCS no pagará una prótesis de miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) para controlar la articulación. Para lista adicional de servicios no cubiertos favor de referir a la ultima pagina de esta guía, pagina

22 SERVICIOS Y BENEFICIOS Beneficios Excluidos continuación BENEFICIO/ SERVICIO Adaptación de dispositivos ortopédicos Servicio dental de emergencia Servicios de podiatría DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Soporte para articulaciones o músculos débiles. Un dispositivo ortótico puede servir de apoyo a una parte deformada del cuerpo. Servicio de emergencia es cuando hay necesidad de atención inmediata, como una infección grave en la boca, o dolor en los dientes o en la mandíbula. Todo servicio prestado por un médico que trate problemas de los pies y los tobillos. SERVICIO EXCLUIDO DEL PAGO AHCCCS ya no pagará los dispositivos ortóticos. Se pagarán los suministros, mantenimiento de equipos y reparación de partes componentes. Dispositivos ortóticos significa objetos como refuerzos para las piernas, tablillas para la muñeca y collares cervicales. Se pagará el mantenimiento (cuidado de los dispositivos ortóticos existentes) y la reparación de partes. AHCCCS no cubrirá servicios dentales (incluyendo servicios dentales de emergencia) a menos que la atención que se requiera sea un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros mayores de 21 años deben estar relacionados con el tratamiento de un problema médico como dolor agudo, infección o fractura de la mandíbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen exámenes de la boca, radiografías, cuidado de fracturas de la mandíbula o la boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor y/o antibióticos. También están cubiertos ciertos servicios previos a trasplantes y extracción profiláctica de dientes en preparación para tratamiento de radiación para el cáncer de mandíbula, cuello o cabeza. AHCCCS no pagará los servicios que provee un podiatra o cirujano podiatra de adultos. Comuníquese con el plan para informarse sobre otros proveedores contratados que puedan realizar procedimientos de pies y tobillos médicamente necesarios, incluyendo cirugías reconstructivas. 21