ARTICLE IN PRESS. Arch Bronconeumol. 2009;45(7):

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1 Arch Bronconeumol. 2009;45(7): Nota clínica Nitrofurantoína y enfermedad pulmonar intersticial de rápida resolución Miguel Ángel Núñez Viejo a,, Ana Fernández Montes a, Javier Velasco Montes a, José Javier Gómez-Román b, Carmen García Ibarbia a y José Luis Hernández Hernández a a Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, Santander, España b Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, Santander, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del artículo: Recibido el 26 de abril de 2008 Aceptado el 29 de mayo de 2008 On-line el 31 de marzo de 2009 Palabras clave: Nitrofurantoína Enfermedad pulmonar intersticial Biopsia transbronquial Corticoides R E S U M E N Presentamos el caso de una mujer de 40 años diagnosticada de enfermedad pulmonar intersticial secundaria a la administración crónica de nitrofurantoína. A pesar de la grave desestructuración de la arquitectura bronquiolar y una tomografía computarizada de tórax que confirmó la presencia de panalización, la biopsia transbronquial mostró un patrón de neumonitis intersticial aguda-subaguda y el cuadro clínico y radiológico se resolvió en el plazo de un mes tras la administración de prednisona. Este caso pone de manifiesto que la enfermedad pulmonar inducida por nitrofurantoína puede llegar a ser una entidad benigna con respuesta favorable a los corticoides, incluso en el caso de que haya datos radiológicos de fibrosis pulmonar establecida. La biopsia transbronquial podría ser una prueba útil para evaluar la reversibilidad de las lesiones pulmonares asociadas a la nitrofurantoína. & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Rapid resolution of nitrofurantoin-induced interstitial lung disease A B S T R A C T Keywords: Nitrofurantoin Interstitial lung disease Transbronchial biopsy Corticosteroids We report the case of a 40-year-old woman diagnosed with interstitial lung disease due to long-term nitrofurantoin therapy. Despite severely distorted bronchiolar architecture and honeycombing confirmed by computed tomography of the thorax, transbronchial biopsy showed a pattern of acute/subacute interstitial pneumonitis and the symptoms and radiographic findings disappeared within 1 month after administration of prednisone. This case shows that nitrofurantoin-induced lung disease may run a benign course and respond favorably to corticosteroids, even when there is radiographic evidence of established lung fibrosis. Transbronchial biopsy might be useful for assessing the reversibility of pulmonary lesions associated with nitrofurantoin. & 2008 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La toxicidad pulmonar inducida por la nitrofurantoína se describió por vez primera en 1957, y desde entonces se ha comunicado un amplio espectro de formas de presentación clínica, que van desde las agudas a las crónicas 1 3. Estas reacciones crónicas pulmonares tienen lugar, por lo general, en personas de edad avanzada, la forma de comienzo suele ser insidiosa y pueden evolucionar hacia la enfermedad pulmonar intersticial y la fibrosis. En cuanto a las características radiológicas de las neumonías intersticiales, la presencia de un patrón con predominio reticular en la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) suele relacionarse con la existencia de una Autor para correspondencia. Correo electrónico: manuvi2004@hotmail.com (M.A. Núñez Viejo). fibrosis pulmonar establecida, especialmente cuando se asocia con distorsión de la arquitectura del parénquima 4,5. Presentamos el caso de una mujer en tratamiento crónico con nitrofurantoína que desarrolló una neumonitis intersticial con características radiológicas de fibrosis pulmonar, la cual se resolvió rápidamente tras la administración de prednisona. Se discute la utilidad pronóstica de la biopsia transbronquial en este contexto clínico. Observación clínica Mujer de 48 años de edad que ingresó por un aumento progresivo de la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos, tos seca, sudación nocturna, astenia y pérdida de 3 kilos de peso en el último mes. No refería hábito tabáquico y durante los últimos 11 meses había estado tomando nitrofurantoína (50 mg/día) de forma continuada como profilaxis de infecciones de orina de /$ - see front matter & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.arbres

2 M.A. Núñez Viejo et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7): repetición. Era profesora, pero en la actualidad no impartía clases. No tenía exposición a tóxicos ni tomaba ninguna otra medicación. Igualmente negaba consumo de drogas de abuso. En el examen físico la paciente presentaba taquipnea y taquicardia. No había signos de cianosis ni acropaquías. En la auscultación se evidenciaron abundantes crepitantes tipo velcro en los dos tercios inferiores de ambos pulmones. El resto del examen físico fue normal. La gasometría arterial sin oxígeno mostraba un ph de 7,44, presión arterial de oxígeno de 65 mmhg, presión arterial de anhídrido carbónico de 36 mmhg y un bicarbonato de 25 meq. La velocidad de sedimentación globular era de 42 mm/h, y se objetivó una elevación de la lactatodeshidrogenasa (682 U/l). El resto de los parámetros hematológicos y bioquímicos estaba dentro de los límites normales. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:640 y con patrón moteado. El resto del estudio inmunológico (factor reumatoide, anticuerpos anti-adn de doble cadena, anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos, fracciones C 3 yc 4 del complemento, complemento hemolítico al 50%, inmunoglobulinas y crioglobulinas séricas) fue negativo o normal. Los estudios microbiológicos también resultaron negativos, al igual que la intradermorreacción de Mantoux. La radiografía de tórax mostró un patrón reticular pulmonar difuso de predominio en lóbulo medio y ambos lóbulos inferiores. La TACAR objetivó un engrosamiento intersticial difuso y peribronquial con zonas parcheadas en vidrio deslustrado. La distorsión de la arquitectura bronquiolar, las bandas de fibrosis y el patrón incipiente en panal de abeja afectaban a ambas bases pulmonares (fig. 1A). No se observaron derrame pleural ni adenopatías en ninguna zona. La paciente no pudo colaborar en la realización de las pruebas de función respiratoria debido a una crisis de ansiedad. Se retiró la nitrofurantoína en el momento del ingreso, pero en los días siguientes empeoró el estado de la paciente y en los Figura 1. A: tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) donde se observan la distorsión de la arquitectura bronquial, la presencia de bandas de fibrosis y un patrón en panal de abeja incipiente en ambas bases pulmonares. B: TACAR de control en la que puede verse la resolución completa de las lesiones pulmonares.

3 354 M.A. Núñez Viejo et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7): Figura 2. A: pérdida parcial de la arquitectura pulmonar, con una notable inflamación intersticial (tinción con hematoxilina-eosina, 80). B: infiltrado intersticial compuesto por linfocitos, células plasmáticas y numerosos eosinófilos (tinción con hematoxilina-eosina, 160). C: tinción de elastina que muestra proliferación de fibroblastos maduros con escaso depósito de colágeno (tricrómico de Masson, 80). controles radiológicos se un confirmó empeoramiento progresivo de los infiltrados pulmonares. Se realizó una fibrobroncoscopia que macroscópicamente fue normal. El lavado bronquioalveolar mostró la presencia de un 40% de macrófagos, un 20% de linfocitos, un 10% de neutrófilos y un 30% de eosinófilos. En el mismo procedimiento se realizó una biopsia transbronquial, cuyo análisis anatomopatológico mostró una pérdida parcial de la arquitectura pulmonar con áreas focales de fibrosis y un importante infiltrado linfoide crónico, así como eosinófilos, células plasmáticas y varias zonas de proliferación fibroblástica (figs. 2A-C). Tras los hallazgos descritos se inició tratamiento con prednisona oral (1 mg/kg/día), y a los pocos días mejoraron de forma significativa tanto la clínica respiratoria de la paciente como los parámetros gasométricos. A los 25 días del ingreso la auscultación pulmonar era normal y la TACAR confirmó la resolución completa de los infiltrados pulmonares y del patrón en panal de abeja (fig. 1B). Se dio de alta a la paciente con una pauta descendente de prednisona. Un año después, continúa asintomática, las pruebas funcionales respiratorias son normales y no se ha detectado evidencia radiológica de recidiva. Discusión La administración prolongada de nitrofurantoína puede causar enfermedad pulmonar intersticial y fibrosis irreversible 1 4. Esta afectación pulmonar es típica de pacientes ancianos que siguen un tratamiento crónico con nitrofurantoína como profilaxis de infecciones urinarias recurrentes. Histológicamente la mayoría de los casos muestran un patrón indicativo de neumonía intersticial crónica, que en ocasiones puede ser difícil de distinguir de otros tipos de neumonía intersticial más comunes. La presencia de eosinofilia está bien descrita en las formas crónicas de toxicidad por nitrofurantoína, y su hallazgo en la biopsia de pulmonar 6 podría ser un marcador de reversibilidad de las lesiones, junto con la ausencia de fibrosis masiva. En torno al 10 30% de los pacientes muestra algún tipo de respuesta a los corticoides, por lo general tras 2 o 3 meses de tratamiento, pero las remisiones completas son infrecuentes 1 4. Se han descrito recientemente 2 casos de resolución radiológica de una fibrosis pulmonar establecida, en apariencia irreversible, en pacientes de edad avanzada que habían recibido tratamiento con nitrofurantoína durante 3 años 7. Sin embargo, en ninguno de los 2 se llevó a cabo estudio histológico de confirmación, a diferencia de nuestro caso. Nuestra paciente presentaba datos radiológicos indicativos de fibrosis pulmonar irreversible (patrón en panal), aunque la biopsia transbronquial evidenció cambios predominantemente agudossubagudos. De hecho, se observó una rápida e inesperada resolución (en un período de 25 días) del cuadro clínico y radiológico tras la administración de corticoides. En nuestro conocimiento, éste es el primer caso con estudio patológico completo en el que se muestra una rápida recuperación de una enfermedad intersticial pulmonar grave secundaria a la administración de nitrofurantoína. En resumen, en los pacientes que reciban tratamiento prolongado con nitrofurantoína conviene vigilar de forma estrecha los parámetros de función pulmonar e interrumpirlo ante los primeros signos de alteración deéstos. La biopsia transbronquial es útil para demostrar la presencia o ausencia de respuesta fibrótica y, en consecuencia, para evaluar la reversibilidad de las lesiones intersticiales. La mejoría clínica suele ser rápida, pero radiológicamente puede no haber resolución completa de la

4 M.A. Núñez Viejo et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(7): afectación intersticial. Es aconsejable iniciar lo antes posible tratamiento esteroideo, ya que los cambios radiológicos secundarios a la fibrosis pulmonar pueden mejorar o incluso resolverse por completo, como en el caso de nuestra paciente. Bibliografía 1. Willcox PA, Maze SS, Sandler M, Benatar SR. Pulmonary fibrosis following longterm nitrofurantoin therapy. S Afr Med J. 1982;61: Holmberg L, Boman G. Pulmonary reactions to nitrofurantoin. 447 cases reported to the Swedish Adverse Drug Reaction Committee Eur J Respir Dis. 1981;62: Hart J. Pulmonary sensitivity to nitrofurantoin. Br Med J. 1970;2: Bessis L, Callard P, Gotheil C, Biaggi A, Grenier P. High-resolution CT of parenchymal lung disease: precise correlation with histologic findings. Radiographics. 1992;12: Holmberg L, Boman G, Bottiger LE, Eriksson B, Spross R, Wessling A, et al. Adverse reactions to nitrofurantoin. Analysis of 921 reports. Am J Med. 1980;69: Katzenstein AL. Pathology of drug-induced lung disease. En: Katzenstein AL, editor. Katzenstein and Askin s surgical pathology of non-neoplastic lung disease. 3rd ed. Vol. 13: Major problems in pathology. Philadelphia: WB Saunders; p Sheehan RE, Wells AU, Milne DG, Hansell DM. Nitrofurantoin-induced lung disease: two cases demonstrating resolution of apparently irreversible CT abnormalities. J Comput Assist Tomogr. 2000;24:

5 ID Title Pages Nitrofurantoína y enfermedad pulmonar intersticial de rápida resolución 4