ENFERMEDAD RENAL CRONICA ANEMIA

Transcripción

1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA ANEMIA XVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA. La Medicina Interna, una Vía Hacia todos los Sistemas Dedicado al Dr. Denis Saavedra. En Memoria del Dr. Félix Zelaya Rivas

2 Conceptos La insuficiencia renal crónica es el estadio Terminal de enfermedades renales o sistémica. Se manifiesta por una reducción de la filtración glomerular, <60 ml/mto sostenida > 3meses. retención de azoados,trastornos electrolíticos,metabolico y anemia se caracteriza por una evolución lenta progresiva e inexorable a estadios mas avanzados de uremia terminales.

3 CLASIF.CKD

4 Epidemiología Incidencia de casos nuevos en UE ( 1996 ) 118 ppm Rango mortalidad 68 ppm para muerte anual UE Prevalecía diálisis 655 pmm año UE Incremento lineal prevalecía 7.7% año UE Hemodiálisis EU, en USA Fuente nephrology dialysis transplantation sup,7 Los países del 3 mundo la incidencia y prevalencia es mayor

5 COMPORTAMIENTO DE LA ENFEMEDAD RENAL AMERICA LATINA. La sociedad latinoamericana de nefrologia y hipertension arterial reporta una prevalencia ALTA de pmp. MUCHO PAISES DE LA REGION EXIXTE UN SUBREGISTRO.

6 R 2006 PUBLICA 2008S LANH REGISTRO SOCIEDAD LATINOAMERICA

7 The Worldwide Dialysis Population is Expected to Increase by ~60% between 2000 and Number of Patients on Dialysis Worldwide Projected growth: 7% per year Adapted from Lysaght. J Am Soc Nephrol. 2002;13(Suppl 1):S37-S40

8 The Prevalence of CKD is Rising Faster than the Number of Numbers Nephrologists Patients Nephrologists Patients: 7% growth Growing shortfall Nephrologists: 2% growth Year Osinski & Wish. Neph News & Issues 2005

9 Causa de ckd Diabetes Hta Glomerulopatia quiste Nefritis interticial Nefrolitiasis Diabetes nefrolitiasis hta Glomerulopatia Nefritis interticial

10 Daño Renal y progresión Factores de progresión modificable y no modificables 1 tratar la enfermedad de base. 2 controlar los factores de progresión modificables

11 Factores de progresión modificables de la CKD Hipertensión arterial sistémica Hipertensión,glomerular Hiperuricemia Dislipidemia Trast. metabolismo calcio,fósforo Aumento de la Protenuria (al disminuir la ingesta proteica a 0.6 o 0.8 gkg disminuye la protenuria) Dieta anemia hb 11 a 13 g %

12 La anemia como factor de riesgo cardiovascular pacientes no dialisados Probabilidad de sobrevivir Categoría Hb: >130 g/l >130 & g/l g/l & <110 g/l <110 g/l >130 & & <110 g/l Tiempo desde inicio del seguimiento (meses) La Hb menor y la tendencia a caer de la Hb también aumentaron la tasa de mortalidad La mayor mortalidad no dependió del uso de AEE Boudville et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:

13 La anemia como factor de riesgo cardiovascular Un círculo vicioso ERC Hipoxia Producción sérica de EPO Apoptosis Anemia Vasoconstricción renal Uremia Retención de líquido Gasto cardiaco Hipoxia Actividad simpática TNF-α ICC ICC=insuficiencia cardiaca congestiva Adaptado de Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47

14 Impacto de la anemia en morbimortalidad Riesgo de progresión a diálisis Pacientes en diálisis (%) 60 Hb basal por cuartil (Q, g/dl) 50 Q1: Q2: Q3: Q4: Q1 (n=378)* Q2 (n=377)* Q3 (n=363)* 10 Q4 (n=395) Tiempo (años) *P<0.05 versus Q4 Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:

15 Incidencia de anemia según Pacientes con anemia (%) estadio de ERC Fuente: NHANES III TFG (ml/min por 1.73 m 2 ) Anemia definida como Hb <12 g/dl en hombres, <11 g/dl en mujeres; NHANES=Encuesta nacional de salud y nutrición EUA Astor et al. Arch Intern Med. 2002;162:

16 HB ESPERADA 1997 se espera 11 a 12 gdl. Año 2002 Mayor de 10 gdl dependía de Si existe CVD mayor 11gdl de no existir CVD 12 a 14 gdl AÑO 2005 se decía que si tiene CVD 11 a 12 no CVD 12 a 14 g dl. En el año 2007 se acepta que internacionalmente sea mayor de 11 y menos de 134 gdl. Metas mas exigentes

17 Anaemia Management Guidelines DOQI g/dl EBPG >11 g/dl (upper limit not defined) and Target Hb KDOQI g/dl EBPG >11 g/dl (upper limit individualized) KDOQI 2007 update g/dl (not intentionally >13 g/dl) KDOQI 11 g/dl (caution >13 g/dl) CSN g/dl CARI g/dl CVD g/dl no CVD UK RA >10 g/dl CARI >11 g/dl CVD g/dl no CVD CARI g/dl CVD g/dl no CVD UK NICE g/dl g/dl in children <2yr CVD=cardiovascular disease

18 Sólo un tercio de los pacientes tienen niveles de Hb dentro del intervalo meta (promedio de 3 meses) No. de pacientes Hb g/dl: 38.4% Intervalo KDOQI Hb <10 g/dl: 12.2% Hb <11 g/dl: 31.5% Hb >12 g/dl: 30.0% 0 < Hb (g/dl) n= pacientes en diálisis Lacson et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:

19 Causa anemia Perdida sanguínea Hierro almacén. Hierro funcional Toxinas calidad del agua Metab. calcio fósforo+ osteodistrofia renal B12 acido fólico.vitaminas Desnutrición acortamiento vida eritrocitos Inflamación (infla, desnut, anemia) Biocompatibilidad de la membrana dialisis

20 Implicación clínica anemia Anemia progresión de la CKD Anemia morbimortalidad en diálisis Anemia y CVD Anemia diabético en diálisis. La anemia es la condición clínica de mayor relevancia en la mortalidad cardiovascular en diálisis. La mortalidad no solo es por la anemia.puede ser además una resultante del mal manejo de esta

21 Tratamiento de la anemia Hierro oral 200 3vec dia o soporte con hierro ev hierro ev 200 mg semana en la fase de mas demanda que es en la fase de inducción posteriormente continuar.100 mg semana en la fase de mantenimiento Soporte nutricional Modificar factores determinante de anemia en enfermos renales. Agente estimulante de la eritropoyesis

22 Determinación del déficit Hierro déficit almacén Ferritina <150 ->300 Déficit Funcional anemia % Hipocromía celular rojas % concentrac. HB en los reticulocitos (.hb reticulocitaria )equipo Sysmex 5000(europa)sismex xt 4000 i centroamerica.( pg) Tranferrina y indice satur.tranferina Fuente.EDTAvol 2 may.2004

23 Necesidades de hierro Perdidas de hierro es de 1 mg intestinal o 30 mg en cada diálisis en un ano perdida de 800 a 1000 mg la mayor demanda de hierro se produce en la fase de inducción de la eritropoyetina Necesidades de hierro Oral 300 a 600 mg lo cual es poco tolerado El uso ev de hierro es de 25 a 150 mg semanal en la fase de inducción y de 100 mg ev en la fase de mantenimiento,vol 19 supp 2 edta mayo 2004 Ferritina se debe determinar 2 a 4 semana en la inducción y 3 a 4 meses en la fase de mantenimiento

24 Mircera

25 Evolucion de los agente estimulante de la eritropoyesisesa Biología molecular Eritropoyetina ESA Estimulación continua de los receptores (CERA)

26 Que buscamos en una eritropoyetina Eficiencia,(hb blanco 11 a 13 g %) Que sea rentable Cumplimiento de la dosis, via de administración dosis sea tolerada Poca Variabilidad de la hb hto.dado su implicación en la morbimortalidad cardiovascular, Supervivencia del acceso vascular Que no produzca anticuerpos )aplasia de células rojas

27 Eritropoyetina mas usadas Sección III Epotin b preferible subcutánea Evidencia 3 veces por semana corrección 1 ves semana mantenimiento Epoetin alfa no tiene licencia para uso subcutaneo por el riesgo aplasia de célula roja Darbepotin alfa puede ser usada ev o subcutanea en diálisis se puede usar 2 a 4 semana en fase de mantenimiento. Guías tto anemia europa Nephroology dialysis transplantation volum 19 mayo 2004sup.2

28 MIRCERA es el primer agente químico sintético un peso molecular de 60 kda que posee una cinética diferentes a los ya conocidos productos biotecnológicos de ESA eritropoyesis estimulante agente. Menos afinidad por los receptores permite continua estimulación y mantener estable hb con una dosis mensual tanto en diálisis como en no diálisis

29 MIRCERA tiene la vida media más larga de todos los AEE, y permite la dosificación mensual MIRCERA (DP) 1,2 MIRCERA (VS) 1 Darbepoetina alfa (DP) 3 Darbepoetina alfa (no en diálisis) 4 Epoetina beta (VS) 5 Epoetina alfa (VS) 5 IV SC Vida media (h) IV, intravenoso; VS, voluntarios sanos; PD, diálisis peritoneal; SC, subcutáneo 1 Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: ; 2 Macdougall et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:759A; 3 Macdougall et al. J Am Soc Nephrol 1999;10: ; 4 Padhi et al. Clin Pharmacokinet 2006;45: ; 5 Halstenson et al. Clin Pharmacol Ther 1991;50:

30 C.E.R.A. Has Approximately 50-fold Lower Binding Affinity (KD) than Epoetin Beta Change in refractive index at equilibrium BIAcore 3000 SPR assay 5 0 KD = 140 nm Concentration of C.E.R.A. (nm) KD = 2.9 nm Concentration of epoetin beta (nm) C.E.R.A. Epoetin beta Brandt et al. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21(Suppl 4):iv9

31 C.E.R.A. Maintains a Higher Concentration at Target Cells than Epoetin Beta % of control C.E.R.A. Epoetin beta Time (days) As a result, C.E.R.A. may have a continuous effect on erythropoiesis Jarsch et al. Blood. 2006;108:452a

32 % reticulocytes (vs total RBC) C.E.R.A.: Potency In Vivo Preclinical characterisation Reticulocyte response C.E.R.A. 20 mg/kg, single dose Epoetin 20 mg/kg, multiple doses Epoetin 20 mg/kg, single dose Control Days Tare et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(Suppl 4):166

33 Stimulation of Erythropoiesis by Recombinant Epoetin

34 C.E.R.A. Has Distinct Properties That Suggest Different Binding to Receptor C.E.R.A. C.E.R.A. C.E.R.A. C.E.R.A. C.E.R.A. Continuous Stimulation of Erythropoiesis by C.E.R.A.

35 CERA VIDA MEDIA

36 Risk of Mortality by Hb Stability Category Risk is lowest in patients with stable Hb g/dl Relative mortality risk 3 Hb level 14.0 High 12.5 Target Low Month 1 0 Target g/dl LAH High HA LAL 12 g/dl Low <11g/dL n= HD patients with Medicare as primary payer and EPO claims in each of the first 6 months of 2003 Adapted from Gilbertson et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv169

37 C.E.R.A. Phase III Programme Overview Schedule for correction Schedule for maintenance AMICUS ARCTOS MAXIMA PROTOS STRIATA RUBRA Dialysis IV CKD SC C.E.R.A. administration interval Comparator administration interval Q2W Q2W Q4W Epoetin TIW Q2W Q2W Q4W Darbepoetin QW CKD patients not on dialysis

38 C.E.R.A. Anaemia Correction at Extended Dosing Intervals IV and SC Progressive increase in Hb during correction phase utilising identical dose adjustment rules IV AMICUS SC ARCTOS Mean (SD) Hb (g/dl) C.E.R.A. Q2W (n=135) Epoetin TIW (n=46) BL ITT populations Week Final visit Mean (SD) Hb (g/dl) C.E.R.A. Q2W (n=162) Darbepoetin alfa QW (n=162) BL Week Final visit Klinger et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:620A; Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:619A

39 ARCTOS Fase III EL USO DE CERA EN PACIENTE EN PREDIALISIS AMINISTRADO SUBCUTANEO 2 VECES SEMANA FUE TAN EFECTVO COMO USAR DARBEPOTIN ALFA SEMANAL

40 Hb Stability at Extended Dose Intervals IV and SC Hb levels over time with C.E.R.A. Q4W MAXIMA (IV) PROTOS (SC) Mean (SD) Hb (g/dl) Mean (SD) Hb (g/dl) C.E.R.A. Q4W IV (n=224) Epoetin TIW-QW IV (n=226) C.E.R.A. Q4W SC (n=191) Epoetin TIW-QW SC (n=191) Titration Evaluation Long-term safety 9 8 Titration Evaluation Long-term safety 7 BL Final visit 7 BL Final visit Month Month ITT populations Adapted from Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv11; and Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol doi: /CJN

41 MIRCERA MENSUAL es efectiva su uso endovenoso y subcutánea como quedo demostrado en los estudios maxima y protos

42 MIRCERA Fase de corrección Amicus arctos Fase de mantenimiento Maxima protos

43 Mircera en la correcion estudio amicus y arctos Con la administración de cera usando un periodo de inducción de 1 a 2 semana y corrección de 24 semana se observa un incremento de la HB mayor de un grama por dl Cera demostró ser tan efectivo como epotin alfa en su administración endovenoso cada dos semana en comparación con el uso de epotin 3 veces por semana o dabepotin subcutaneo cada 2 semana.

44 Dosis cera fase correccion 0.6 mcg kg/peso cada 2 semana con incremento del 25% mensual se espera un incremento de 1 gdl hb mensual Si incremento >2gdl se reduce 25 a 30 % la dosis mensual Presentación vial Jeringa PRE llenada cc cc hasta 800 u en 0.6cc

45 CONCLUCION DEL USO MENSUAL DEL MIRCERA MAXIMA Y PROTOS SON ESTUDIOS QUE RESPALDA EL USO MENSUAL DE CERA TANTO EN PREDIALISIS COMO EN DIALISIS. SEA USADO EV, COMO SUBCUTANEO

46 Estudio ANCOVA ESTABILIDAD DE LA HB CON LOS CAMBIOS DE DOSIS CON EL USO DE MIRCERA 0.85 g/dl semana 0.93g/dl semana

47 EFECTO COLATERALES CERA

48 A Simple Conversion Protocol Direct conversion to C.E.R.A. Q4W starting in 3 dose categories Previous total weekly epoetin dose (IU/wk) C.E.R.A. start dose (mg/q4w) < > MAXIMA (IV); PROTOS (SC) Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(Suppl 4):iv11; Sulowicz et al. Clin J Am Soc Nephrol doi: /CJN

49 Time (min) Once Monthly ESA Treatment Could Provide Substantial Staff Time and Cost Savings Per Patient Per Year Estimated time savings: -481 min (-79%) Cost (US$) Estimated cost savings: -444 US$ (-81%) ESA TIW Total time: 608 min ESA once monthly Total time: 127 min 0 ESA TIW Total cost: $548 ESA once monthly Total cost: $104 Schiller et al. NKF 2007

50 Mircera conclusión Es un nuevo agente estimulante continuo de los receptores. Puede ser administrado con una sola dosis mensual subcutánea durante la fase de mantenimiento. permitiendo alcanzar los niveles de 11 a 13 gdl de HB aceptados internacionalmente. Mayor estabilidad de la hb con los cambios de dosis. no existe variabilidad dosis dependiente mejor costo beneficios, permitiendo un ahorro sustancial de tiempo en la administración de los ESA.

51 Mucha gracias