Tuberculosis Peritoneal: claves para su diagnóstico

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1 Tuberculosis Peritoneal: claves para su diagnóstico Poster no.: S-0181 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. I. Rossi Prieto, A. Arjonilla López, G. Gallardo Madueño, A. López de Guzmán, E. Rodríguez Cuéllar, G. Díaz García; Madrid/ ES Palabras clave: Abdomen, TC, RM, Ultrasonidos DOI: /seram2014/S-0181 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente OBJETIVO DOCENTE Describir los distintos métodos que nos permiten realizar un adecuado diagnóstico de la tuberculosis peritoneal. Revisar los hallazgos radiológicos de la tuberculosis peritoneal. Realizar un adecuado diagnóstico diferencial con las múltiples patologías que pueden simular la tuberculosis peritoneal. Revisión del tema REVISIÓN DEL TEMA PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO La tuberculosis es una infección causada por una micobacteria, Micobacterium tuberculosis. Es la causa más frecuente de mortalidad en el mundo por enfermedades infecciosas. De hecho, se considera portadora (enfermedad latente) a un tercio de la población mundial. En la última década ha habido un resurgimiento de la tuberculosis así como de las manifestaciones extrapulmonares, particularmente por la irrupción de la infección del virus de la inmunodeficiencia humana y debido a la inmigración y, al incremento del número de cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis. Además de los pacientes inmunodeprimidos, existen otros grupos que tienen mayor riesgo de padecer tuberculosis como son los alcohólicos, presos, ancianos y personas sin hogar. Aunque las manifestaciones de la tuberculosis en general se limitan al tórax, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano, particularmente en pacientes inmunodeprimidos en los que a menudo compromete múltiples localizaciones extrapulmonares incluyendo al sistema musculoesquelético, tracto genitourinario, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, corazón y sistema linfático. El abdomen es la localización extrapulmonar más frecuente de tuberculosis. Sin embargo, la afectación peritoneal ocurre en menos del 4% de los pacientes con tuberculosis. Página 2 de 26

3 DIAGNÓSTICO Su diagnóstico es importante porque es uno de los pocos procesos peritoneales que tiene un tratamiento específico y eficaz. El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar es a menudo difícil debido a que los síntomas y los hallazgos radiológicos son poco específicos: - los síntomas más importantes son la ascitis, malestar general, dolor abdominal difuso y fiebre. - los hallazgos radiológicos pueden simular otras entidades como el linfoma, el mesotelioma, el pseudomixoma peritoneal y la carcinomatosis peritoneal. Aunque una radiografía de tórax o el test cutáneo de la tuberculina positivos apoyan el diagnóstico, un resultado negativo no la excluye. Es importante resaltar que en estos pacientes el test cutáneo con tuberculina suele ser negativo (se ha relacionado con situaciones anergizantes como la cirrosis hepática). Los hallazgos típicos de la afectación torácica sugieren el diagnóstico, pero están ausentes en aproximadamente el 50% de los casos de enfermedad abdominal. Atendiendo al curso subagudo, la inespecificidad clínica y a que los hallazgos de laboratorio de rutina son inespecíficos con elevación de la VSG, anemia ligera y escasa modificación de los leucocitos, no es raro que el diagnostico de esta entidad sea difícil de establecer. La determinación de ADA del líquido ascítico es un método útil para lograr un diagnóstico válido ya que sus niveles tienen alta sensibilidad y especificidad en la peritonitis tuberculosa. En el análisis del líquido ascítico se observará exudado con predominio linfocitario, aunque también se han descrito casos de ascitis tuberculosa con características de trasudado especialmente en pacientes cirróticos. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el crecimiento de Mycobacterium en el líquido ascítico o una biopsia peritoneal. Los hallazgos exploratorios son muy característicos, el peritoneo está engrosado con nódulos blanco-amarillentos uniformes de aproximadamente 5 mm de diámetro y con múltiples adherencias. No obstante, en ocasiones el aspecto macroscópico puede llevar a duda con una carcinomatosis peritoneal, por lo que se debe realizar siempre una biopsia de los nódulos. ETIOPATOGENIA La tuberculosis peritoneal se produce por: - extensión directa desde la serosa de un órgano infectado (perforación de una lesión tuberculosa del tracto gastrointestinal o genitourinario, trompa de Falopio ). - por diseminación linfática (rotura de un ganglio mesentérico infectado). Página 3 de 26

4 - hematógena desde un foco pulmonar. RESULTADOS Revisamos los pacientes con tuberculosis peritoneal diagnosticados en nuestro hospital. En todos los casos se trataba de pacientes inmigrantes. Como primera prueba de imagen se realizó una ecografía abdominal por distensión y dolor abdominal donde se objetivó ascitis. En la TCMD se confirmó la ascitis y, además identificamos como hallazgos más frecuentes engrosamiento del omento, implantes peritoneales y adenopatías mesentéricas, sin evidencia de tumor primario. El diagnóstico definitivo se realizó mediante biopsia mediante laparoscopia que evidenció granulomas necrotizantes compatibles con infección por micobacterias. La tuberculosis peritoneal o peritonitis tuberculosa es una manifestación extrapulmonar poco común de la infección por Mycobacterium tuberculosis. A menudo se asocia a otras formas de tuberculosis gastrointestinal que involucra además a los ganglios linfáticos o al intestino. La tuberculosis presenta una amplia variedad de hallazgos clínicos y radiológicos dependiendo del órgano afectado y tiene una conocida predisposición a la diseminación desde el lugar de infección primaria. Así, la tuberculosis puede simular otras múltiples enfermedades, por lo que es importante estar familiarizado con la amplia variedad de hallazgos radiológicos de la tuberculosis para realizar un diagnóstico precoz y correcto. Se han descrito tres tipos de patrones radiológicos en la tuberculosis peritoneal, aunque existe un considerable solapamiento entre las tres entidades con líquido ascítico y afectación omental y mesentérica en grado variable. - Tipo húmeda: es la más frecuente. Se asocia a grandes cantidades de líquido ascítico denso que puede distribuirse de forma difusa o loculada (fig. 1). - Tipo seca: cursa con adherencias fibrosas. Engrosamiento del mesenterio, del epiplón y, nódulos caseosos y adenopatías. - Tipo fibrótica: masas mesentéricas y omentales de baja atenuación y con nódulos de partes blandas de pequeño tamaño. Puede ocasionar infiltración y fijación de las asas intestinales e incluso estenosis de las mismas. A veces presenta ascitis loculada y adenopatías. Los hallazgos más frecuentes que podemos encontrar en ecografía son: Página 4 de 26

5 Ascitis libre o loculada. Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales, bien de pequeño tamaño o formando conglomerados con áreas anecoicas en su interior. Engrosamiento peritoneal. Las alteraciones más comunes en la TC son las siguientes: Ascitis libre o loculada de alta densidad dado su alto contenido proteico. Adenopatías mesentéricas o retroperitoneales, las cuales presentan un centro hipodenso y un anillo periférico que realza con contraste. Engrosamiento peritoneal, mesentérico o del omento. ADENOPATÍAS Son el hallazgo más frecuente (fig. 2). Tanto la ecografía como la TC permiten visualizar las adenopatías. Predominan en las áreas mesentéricas y peripancreáticas, siendo más raras en retroperitoneo y pelvis. Estas grandes adenopatías no suelen causar obstrucción biliar, gastrointestinal o genitourinaria, cuya presencia debería sugerir un diagnóstico alternativo. Las adenopatías suelen ser grandes y múltiples y, frecuentemente presentan un centro hipodenso y realce periférico de contraste (fig. 3). Estos hallazgos son característicos pero no patognomónicos de necrosis caseosa. Otros patrones de afectación ganglionar menos específicos incluyen: conglomerados adenopáticos de atenuación mixta. conglomerados adenopáticos de atenuación homogénea. un número elevado de ganglios homogéneos (más de 3 ganglios) de tamaño normal o mínimamente aumentados de tamaño. El patrón radiológico de las adenopatías por tuberculosis puede aparecer también en pacientes con metástasis, enfermedad Whipple, linfoma y en aquellos con infección por Mycobacterium avium intracellullare. En pacientes VIH+ se plantea el diagnóstico diferencial con la infección por Mycobacterium avium-intracellulare hasta en un 25% de los casos, en los que las adenopatías presentan una densidad similar a la de partes blandas. ASCITIS La ecografía se recomienda como primera modalidad, porque puede detectar pequeñas cantidades de ascitis y múltiples bandas móviles de fibrina y detritus. Observamos ascitis, libre o loculada (fig. 4). Página 5 de 26

6 La ascitis presenta alta densidad (25-45 UH) que refleja el alto contenido en proteínas y células, ésta es otra manifestación característica de la peritonitis tuberculosa. La ascitis en la tuberculosis se caracteriza por esta alta atenuación (fig. 5), aunque también puede presentar atenuación agua. OMENTO La TC tiene mayor sensibilidad que la ecografía para detectar los cambios omentales. La afectación omental se clasifica en: - nodular (fig. 6). - plastrón omental (omental cake). - engrosamiento regular o irregular. MESENTERIO El mesenterio está afectado en la mayoría de los pacientes. Los cambios más frecuentes y que son demostrados mejor en TC son: - lesiones nodulares (fig. 7). - engrosamiento del mesenterio y pérdida de su configuración normal (aspecto estrellado con engrosamiento y rigidez). PERITONEO La ecografía muestra el engrosamiento peritoneal difuso o engrosamiento irregular nodular mejor visualizado en presencia de ascitis (fig. 8). Con menor frecuencia se encuentran nódulos. La TC muestra engrosamiento peritoneal mínimo, regular y una captación pronunciada del peritoneo (fig. 9). Los implantes nodulares con engrosamiento irregular del peritoneo son infrecuentes y son más sugestivos de carcinomatosis peritoneal. En los tres patrones radiológicos, los nódulos o masas de partes blandas que infiltran las superficies peritoneales, el mesenterio o el omento representan nódulos caseosos y fibrosis. Estos nódulos normalmente tienen atenuación de partes blandas en TC y pueden mostrar realce tras el contraste iv. Página 6 de 26

7 Una TC con ascitis, engrosamiento peritoneal suave y regular con captación pronunciada de contraste, afectación omental y mesentérica y adenopatías, hablan a favor de tuberculosis peritoneal (fig. 10 y 11). Otros hallazgos radiológicos en el abdomen que pueden ayudar a sugerir tuberculosis como la etiología de la enfermedad peritoneal difusa son: microabscesos miliares hepáticos o esplénicos. esplenomegalia. calcificaciones esplénicas o de los ganglios linfáticos. engrosamiento inflamatorio del ileon terminal o del ciego. adenopatías de baja atenuación. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aunque estas características son muy indicativas de peritonitis tuberculosa (adenopatías, ascitis y engrosamiento de superficies) no son patognomónicas, y otras enfermedades como la peritonitis no tuberculosa, el linfoma, el mesotelioma peritoneal, el pseudomixoma peritoneal y, sobre todo la carcinomatosis peritoneal, deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Se considera la gran imitadora, dado que no presenta datos analíticos o clínicos específicos de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas y radiológicas son tan semejantes que muchas veces hay que recurrir a datos adicionales tanto demográficos como de la historia clínica del paciente para orientar el diagnóstico. Carcinomatosis peritoneal Presenta con mayor frecuencia implantes nodulares y engrosamiento y realce peritoneal irregular (fig. 12) además de afectación epiploica prominente (omental cake). La presencia de alteraciones mesentéricas, nódulos de densidad de partes blandas con un diámetro de al menos 5 mm, y masas peritoneales con centro hipodenso, sugiere peritonitis tuberculosa. Además el engrosamiento peritoneal de la peritonis tuberculosa suele ser mínimo y regular, con un intenso realce. La extensión de la inflamación a traves del peritoneo al compartimento extraperitoneal sugiere tuberculosis y puede ser útil en la diferenciación de la carcinomatosis peritoneal. Pseudomixoma peritoneal Página 7 de 26

8 Colecciones loculadas de baja densidad en cavidad peritoneal, omento y mesenterio (fig. 13). Engrosamiento peritoneal y festoneado de la superficie visceral, sobre todo del hígado (fig. 14). Mesotelioma peritoneal La ascitis es desproporcionadamente pequeña en relación al grado de diseminación tumoral (fig. 15). Hay una historia previa de exposición al asbesto en el 50% y la TC muestra septos en la ascitis y patrón estrellado del mesenterio (fig. 16). Linfomatosis peritoneal Ascitis no loculada ni septada. Las adenopatías suelen dominar el cuadro, tienden a ser grandes y a coalescer (fig. 17). Images for this section: Página 8 de 26

9 Fig. 1 Página 9 de 26

10 Fig. 2 Página 10 de 26

11 Fig. 3 Página 11 de 26

12 Fig. 4 Página 12 de 26

13 Fig. 5 Página 13 de 26

14 Fig. 6 Página 14 de 26

15 Fig. 7 Página 15 de 26

16 Fig. 8 Página 16 de 26

17 Fig. 9 Página 17 de 26

18 Fig. 10 Página 18 de 26

19 Fig. 11 Página 19 de 26

20 Fig. 12 Página 20 de 26

21 Fig. 13 Página 21 de 26

22 Fig. 14 Página 22 de 26

23 Fig. 15 Página 23 de 26

24 Fig. 16 Página 24 de 26

25 Fig. 17 Página 25 de 26

26 Conclusiones CONCLUSIONES La tuberculosis peritoneal tiene un curso insidioso y el diagnóstico no se sospecha con frecuencia. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con dolor abdominal de varias semanas, fiebre, ascitis y pérdida de peso. Los radiólogos debemos estar alerta ante los hallazgos sugestivos de tuberculosis peritoneal y no confundirla con otras patologías como la carcinomatosis peritoneal. Una TC con ascitis, engrosamiento peritoneal suave y regular con captación pronunciada de contraste, afectación omental y mesentérica y adenopatías, hablan a favor de tuberculosis peritoneal. Debe realizarse un diagnóstico correcto y precoz ya que tiene un tratamiento específico y eficaz. Bibliografía BIBLIOGRAFIA Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, Mueller PR. Tuberculosis from head to toe. Radiographics. 2000;20: Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics. 2007;27: Pérez Sánchez P, Montesinos Sánchez- Girón O, Naranjo Chicharro G. Peritonitis tuberculosa. Radiología. 2010;52(5): Engin G, Acunas B, Acunas G, Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuberculosis. Radiographics 2000;20: Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 2009;29: Pickhardt PJ, Bhalla S. Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal conditions: CT findings. Radiographics 2005;25:726. Lee JK, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Body con correlación TC y RM. 2007;2:1127. Lado Lado FL, Cabana González B, Ferreiro Regueiro MJ, Cabarcos Ortiz de Barrón A, Donado Budiño E. Peritonitis tuberculosa: aportación de tres casos. Anales de medicina interna. 2002;6. Página 26 de 26