DEFINICIÓN ETIPATOGENIA

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1 Responsable: Medico general, especialista y grupo de enfermería DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN DE ATENCIÓN MEDICA Y DE ENFERMERÍA ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR DE TORAX MACROPROCESO: ATENCIÓN DEL PACIENTE. Versión: Estado del documento: 1 V PROCESO: URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN- CARDIOLOGÍA Fecha de aprobación: Código: Septiembre 15 de 2003 DA Elaboró: Dr. Alejandro Mármol. Revisó: Dr. Cesar Hernández Ch. Aprobó: Dr. Marco A. González A. Marta Lucia Martínez E. Cargo: Medico General Cargo: Medico Cardiólogo Cargo: Director Medico. Enfermera profesional Intervencionista Firma Firma: Firma DEFINICIÓN Síndrome clínico doloroso originado por alteración en las estructuras cutáneas, pared costal o vísceras torácicas, cuya gravedad depende del órgano donde se genere el dolor. ETIPATOGENIA Causas cardiovasculares Enfermedad coronaria aterosclerótica Síndromes coronarios agudos ( Angina inestable e infarto con y sin elevación del segmento ST. Angina estable. Disección de aorta Enfermedad valvular cardiaca Enfermedad valvular aórtica (estenosis más que insuficiencia) Prolapso valvular mitral. Otras cardiovasculares Pericarditis Angina microvascular (síndrome X). Cardiomiopatía hipertrófica. Cardiomiopatía dilatada. Causas no cardiacas: Gastrointestinales : Esofágicas : Reflujo gastroesofágico. Trastorno en la motilidad esofágica (espasmo esofágico difuso) Hiperalgesia esofágica. Gástrica: Ulcera gástrica, especialmente en el fondus. Otros : Colecistitis / pancreatitis. Causas Pulmonares Mediastinitis. Neumonía. Tromboembolismo venoso Neumotorax DA Versión 1 Página 1 de 8

2 Hipertensión pulmonar. Causas Musculoesquelético Costocondritis (Síndrome de Tietze ) Artritis del hombro o columna cervical. Fractura de clavícula Fibromialgia Desordenes psiquiátricos. Síndrome de hiperventilación Ansiedad Trastorno de pánico. Desorden de somatización Depresión Otros causas: Herpes Zoster. Depende de la patología causal, así: FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN Enfermedad coronaria Evento coronario previo Hipertensión Diabetes mellitus Dislipidemia Tabaquismo Historia familiar Disección de aorta HTA Válvula aórtica bicúspide Coartación aórtica Colagenosis (S. Marfan, Ehlers-Danlos) Enfermedad valvular Fiebre reumática Infección pulmonar Estancia en asilo EPOC Inmunodepresión DA Versión 1 Página 2 de 8

3 CRITERIOS DIAGNOSTICO/ AYUDAS DIAGNOSTICAS SÍNTOMAS Dolor: Debe Indagarse cuidadosamente el inicio, características, duración, precipitantes y modificadores del dolor, irradiación, semejanza con otros episodios previos, respuesta a los medicamentos; relación con el esfuerzo; factores de riesgo tales como hipertensión, diabetes mellitus o falla cardiaca. Basado en estos datos es usual que emerja un patrón diagnostico en particular que permita guiar los estudios ulteriores e iniciar la terapia. Enfermedad coronaria: Es un dolor típicamente descrito como opresión, desencadenado o empeorado por el esfuerzo o emociones fuertes, asociado a signos de activación autonómica, e irradiado a brazos y cuello. En ocasiones el dolor de la enfermedad coronaria puede ser reemplazado por equivalentes anginosos como disnea, diaforesis, fatiga intensa, vomito y dolor epigástrico. Disección aórtica: Dolor de inicio súbito e intenso, descrito como agudo o lacerante, retroesternal o interescapular, que puede desplazarse a medida que progresa la disección. Neumotórax espontáneo: El cuadro típico es el dolor pleurítico súbito asociado a dificultad respiratoria, en una persona con ningún antecedente de enfermedad pulmonar. Embolismo pulmonar: El dolor es usualmente de inicio súbito, asociado a disnea, en un paciente con factores de riesgo para tromboembolismo venoso. Neumonía: Usualmente de inicio agudo, el dolor es de características pleuríticas y se acompaña frecuentemente de malestar general, fiebre y tos productiva de esputo purulento Patologías gastrointestinales: El esófago comparte la misma inervación que el corazón, por tanto las patologías esofágicas tales como la enfermedad por reflujo, los trastornos de motilidad y la hiperalgesia esofágica pueden simular muchos patrones considerados como tipicos del dolor isquémico. Disnea: Constituye otro síndrome que acompaña usualmente a los pacientes con dolor torácico, para detalles, favor remitirse a la guía de atención correspondiente. SIGNOS FISICOS Hipotensión: habla de patologías que amenazan la vida, usualmente enfermedad coronaria, disección aórtica, TEP y neumonía. Hipertensión: Acompaña usualmente a la disección aórtica y con frecuencia a la enfermedad coronaria. Fiebre: Asociada a neumonía, pericarditis o pleuritis. Crépitos: En neumonías y falla cardiaca aguda por isquemia o valvulopatía. Hemoptisis: En neumonía y TEP. Déficit discordante de pulsos: típico de la disección aórtica, cuando se asocia a dolor y ensanchamiento mediastinal, es diagnostico en 96% de los casos. Ruidos de galope (S3): En falla cardiaca aguda. Soplos cardiacos: Típicamente por disfunción valvular primaria o secundaria a isquemia, disección aórtica. En DA Versión 1 Página 3 de 8

4 raras ocasiones por ruptura de septos intracavitarios (CIV), se asocia a colapso hemodinámico. EKG DE DOCE DERIVACIONES Es una herramienta de uso obligatorio en el paciente con dolor toracico, permite estima la probabilidad de isquemia aguda, dar patrones sugestivos de causas no coronarias de dolor torácico, estratificar el riesgo y decidir el sitio de hospitalización, y monitorizar los resultados de la terapia. LABORATORIO En todo paciente con dolor torácico se sugieren los siguientes paraclínicos básicos: Enzimas cardiacas: o o o CK total y CK MB: Comienzan a elevarse a las 3h de un IAM, con pico entre las 12-24h y normalización en 2-3 días, el seguimiento se hace idealmente cada 3h, pero puede hacerse cada 6h hasta por 18h luego del ingreso. También pueden usarse para diagnostico de reinfarto. Existen varias patologías diferentes a la isquemia con lesión miocárdica que pueden elevarlas. Troponinas T o I: Son marcadores de muy alta especificidad para el diagnostico de lesión miocárdica, se elevan a las 4h de un infarto y permanecen elevadas hasta por una semana. Deben medirse al ingreso, ya que permiten estratificar el riesgo del paciente y la necesidad de reperfusión emergente y seguirse a las 8h del ingreso, de esta forma se pueden detectar la gran mayoría de pacientes con IAM. Mioglobina: Se eleva precozmente (1 a 4h) luego de un IAM, sin embargo tiene muy baja especificidad. Dímero D: Tiene una altísimo valor predictivo negativo para TEP, carece de utilidad en pacientes postquirúrgicos, trauma o ancianos en reposo prolongado. Hemoleucograma y PCR: Marcadores de respuesta inflamatoria sistémica. BUN y creatinina: Para evaluación de la función renal previa en paciente candidatos a revascularización percutánea. IMÁGENES DIAGNOSTICAS RX DE TORAX Es una ayuda diagnostica fundamental en el estudio del paciente con dolor torácico. Brinda información acerca de patologías del mediastino, entre ellas la disección aórtica, y la perforación esofágica; pleurales o del parénquima pulmonar, permite estratificar la posibilidad pretest de TEP, suministra indicios acerca de una posible disfunción ventricular (cardiomegalia, edema pulmonar). PRUEBA DE ESFUERZO Se indica para excluir una posible etiología cardiaca isquémica en un paciente actualmente sin dolor, no elevación enzimática y un EKG no concluyente o no diagnostico. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORACICA O TRANSESOFAGICA La ecocardiografía permite la visualización y valoración de la estructura y función cardiaca y de las anormalidades hemodinámicas secundarias a la isquemia miocárdica u otras patologías responsables de dolor torácico. Es una herramienta útil en el diagnostico de la disección aórtica, el tromboembolismo pulmonar o la enfermedad valvular. La ecocardiografía permite también definir que pacientes serán llevados posteriormente a una prueba de esfuerzo, y aumentar la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo si esta incluida dentro de la misma. TAC HELICOIDAL O ANGIOTAC DA Versión 1 Página 4 de 8

5 Es una herramienta bastante útil para el diagnostico de TEP gracias a su rapidez, además permite evaluar otras estructuras intratorácicas, y hacer un seguimiento de la terapia. Su sensibilidad para tronco y ramas segmentarias es del 86%, con especificidad del 93%, VPP del 95%, sin embargo esto disminuye de manera importante para las ramas susegmentarias. GAMMAGRAFIA DE VENTILACIÓN PERFUSION Otra herramienta valiosa en el estudio de TEP permite la identificación del 91% de los verdaderos casos, y la exclusión del 80% de los negativos, sin embargo la variabiliad interobservador puede llegar a ser del 10-20% y la clasificación es controvertida. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR Para el estudio de posibles patologías gastroesofágicas responsables de dolor torácico, tales como enfermedad por reflujo, hernia hiatal, cuerpos extraños o neoplasia o perforación esofágica. TRATAMIENTO ( ESPECIFICO Y COADYUDANTE) Según la patología diagnosticada DA Versión 1 Página 5 de 8

6 ALGORITMO Historia inicial y examen físico, considerar EKG CXR A la parte B CONSIDERE - Embolismo pulmonar - Neumotorax a tensión - Ruptura esofágica - Disección aortica - Enfermedad coronaria Dolor pleurítico, no TEP o pneumo torax Escasa probabilidad de Enf Coronaria Enfermedad valvular? Estabilización de emergencia y diagnostico Diagnostico y estratificación de un Posible SCA Enzimas cardiacas Probabilidad de enfermedad coronaria Historia inicial, EKG y enzimas Probabilidad de muerte o IAM ALTA Considere prueba de esfuerzo o manejo ambulatorio Manejo medico NO intensivo ALTA MEDIA Manejo medico Intensivo MEDIA BAJA Reperfundir si es posible BAJA DA Versión 1 Página 6 de 8

7 ALGORITMO 1 PARTE B Dolor pleurítico, no TEP o neumotorax Considere pleuritis viral u Otros diferenciales de dolor pleurítico Enfermedad pulmonar Fuente cardiaca u otras Escasa probabilidad de Enf Coronaria Otro diagnostico obvio por Historia y examen clínico Tratamiento especifico Dolor tipo angina Revise rayos X Considere dolor de origen GI Reconsidere dolor referido Historia y examen físico Compatibles con dolor de Origen osteomuscular Posible dolor de origen psicógeno Si hay disagia revise EGD o Trago de bario AINES, considere diferenciales Otras ayudas Dx Ensayo terapéutico Ensayo terapéutico con supresores De la secreción ácida Considere phmetria ambulatoria U otros estudios Dolor persistente Tipo angina Fuente sicosocial Dolor de origen gastrointestinal Considere interconsulta Considere dolor psicógeno Dolor idiopático Síndrome X DA Versión 1 Página 7 de 8

8 ACCIONES DE ENFERMERIA Monitorice permanentemente el paciente (presión arterial, pulso, saturación de oxigeno, frecuencia respiratoria, color de piel, escala de Glasgow, estado de conciencia, llenado capilar distal) disponga el carro de paro al lado del paciente y aplique medidas oportunas que aseguren la permeabilidad de la vía aérea, ventilación y oxigenación del paciente; si aplica. De ser posible, coloque el paciente en decúbito supino cómoda. Proteja el paciente de la hipotermia secundaria. Instale vía endovenosa con jellco #18-16 para inicio de líquidos, trasfusiones, medicamentos si es posible. Obtenga muestra de sangre en tubo seco y con anticoagulante y ordene exámenes según indicación medica. Tome electrocardiograma de ser ordenado, previamente explicando al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Administre tratamiento ordenado por el medico Trasporte el paciente a los estudios diagnósticos requeridos tales como radiología simple, tomografía, entre otros. De ser posible, permanezca acompañando el paciente y continúe su monitorización de signos vitales. Diligencie historia clínica de enfermería, con datos que reflejen el estado de salud del paciente al ingreso, y durante la atención. Sea clara en la descripción de procedimientos realizados, medicamentos administrados. Documente las pertenencias del paciente y permanentemente custódielas. Trasporte el paciente y sus pertenencias, al igual que los exámenes realizados al servicio correspondiente y entréguelos al personal responsable. Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería. Entregue los documentos requeridos a la facturadora del servicio para que asigne habitación o oriente los familiares del paciente particular prepago o póliza a atención al usuario para la asignación de habitación si aplica. Acompañe al paciente a su destino final y haga entrega de pertenencias e historia clínica al personal del servicio correspondiente. DA Versión 1 Página 8 de 8