Boletín Epidemiológico (Lima), Vol. 16 (52), Semana epidemiológica (SE) del 24 al 30 de diciembre (edición especial).

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1 Nº Boletín n Epidemiológico Órgano oficial de difusión técnica de la Dirección General de Epidemiología y la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) Ministerio de Salud Lima, Perú DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA MINISTERIO DE SALUD PERÚ Boletín Epidemiológico (Lima), Vol. 16 (52), 27. Semana epidemiológica (SE) del 24 al 3 de diciembre (edición especial). EDITORIAL CONTENIDO ISSN Versión impresa ISSN Versión electrónica El sistema de vigilancia en salud pública en el Perú 698 TENDENCIA Y SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE DAÑOS EN VIGILANCIA ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNA Fiebre amarilla selvática 699 Rubéola Congénita 71 Tos Ferina 72 Rubéola y sarampión 74 Poliomielitis 76 Tétanos neonatal 78 Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización 79 ENFERMEDADES ZOONOTICAS Carbunco 71 Rabia 711 Peste 714 ENFERMEDADES METAXENICAS Malaria 716 Dengue 717 Enfermedad de Chagas 718 Leishmaniosis 72 Enfermedad de Carrión 723 INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA 726 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Y/O AGUA Cólera 727 Enfermedad diarreica aguda 728 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL VIH/sida 731 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 733 ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Muerte Materna 736 Ofidismo 74 INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 741 BROTES Y OTRAS EMERGENCIAS SANITARIAS Situación de los brotes epidémicos ocurridos en el Perú durante el 27 75

2 MINISTERIO DE SALUD Econ. Hernán Garrido-Lecca Montañez Ministro de Salud Dr. Elías Melitón Arce Rodriguez Vice-Ministro de Salud DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Med. Epid. Gladys Marina Ramirez Prada Directora General Med. Epid. Aquiles Antonio Pío Vilchez Gutarra Director de Vigilancia Epidemiológica Med. Epid. José Bolarte Espinoza Director Sectorial de Vigilancia Epidemiológica Med. Epid. Paúl Esteben Pachas Chávez Director Sectorial de Respuesta ante brotes epidémicos, desastres naturales y otras emergencias sanitarias. EQUIPO TÉCNICO Blgo. Epid. Rufino Cabrera C. Med. Epid. Jerónimo Canahuiri Ayerbe Lic. Est. B. Arturo Alcántara Alvarez Tec. Inf. Cristina Ramírez Valencia Tec. Inf. Anibal Urbiola Dirección: Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud Camilo Carrillo 42, Lima 11. Lima PERÚ Telefax: (51) Boletín epidemiológico El Boletín epidemiológico (Lima), es el órgano oficial de difusión técnica de la Dirección General de Epidemiología (DGE), de la Red Nacional de Epidemiológica (RENACE) y del Ministerio de Salud. Este Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 ó 53 números. El Boletín epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Boletín epidemiológico VIH/SIDA Hecho el depósito legal Nº Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. Su distribución es gratuita y por canje, la versión electrónica se encuentra disponible en la URL: Tiraje: 1 ejemplares. Copyright 26 DGE-MINSA-Perú ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: La información del presente boletín, procede de la notificación de 737 establecimientos de salud registrados en el sistema nacional de vigilancia epidemiológica, de los cuales 649 son Unidades Notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), reconocidos debidamente con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSALUD y otros del sector en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica concluye al término de las actividades del día sábado. Boletín Epidemiológico Nº 52 Pág. 697

3 El sistema de vigilancia en salud pública en el Perú 1 EDITORIAL La salud pública tiene dos objetos principales, el primero está representado por las condiciones de salud, que incluye el proceso de salud y enfermedad que afecta a un individuo o a la población. El segundo está representado por la respuesta a esas condiciones. No nos referimos a las respuestas fisiopatológicas internas, sino más bien a la respuesta organizada y articulada a través de los servicios de salud y la población organizada 1. La vigilancia epidemiológica en salud pública (VESP), tiene como finalidad contribuir a la prevención y control de los problemas de salud. La salud pública es el estudio y transformación de las condiciones de salud y las respuestas sociales a nivel de la población, entonces, podemos postular que la VESP debe referirse también a estos mismos elementos e incluye la vigilancia de las enfermedades o daños, factores y determinantes de riesgo y los servicios de salud. Asimismo, el ámbito de aplicación es intersectorial, ya que la evaluación y el control de los riesgos de enfermar y morir en una población requieren de acciones que involucran a diferentes sectores; además, debe incluirse el conjunto de actividades y metodologías que tienen por objetivo conocer el estado de salud de una población, así, como de sus determinantes tanto individuales como poblacionales. El eslabón final en la cadena de vigilancia es la aplicación de la información a la prevención y control. El sistema de vigilancia tiene la capacidad funcional para la recopilación de datos, análisis y difusión articulada a los programas de salud pública 2. La Dirección General de Epidemiología como órgano de línea del Ministerio de Salud, tiene como función el diseño, regulación y conducción del sistema nacional de vigilancia epidemiológica en salud pública 3. Son objetivos primordiales de la vigilancia epidemiológica: identificar el comportamiento, la tendencia endémica, la estratificación de grupos de riesgo, detección oportuna de brotes, elaborar hipótesis de investigación de los determinantes de riesgo, determinar necesidades de investigación en salud, evaluar las medidas de prevención, control y contribuir a la planificación, ejecución y evolución de las prestaciones en salud. unidades notificantes en las direcciones de salud o direcciones regionales. Informan en la RENACE 7 37 establecimientos de salud registrados en la base del sistema nacional de vigilancia epidemiológica, de los cuales 649 son reconocidos como unidades notificantes, entre los cuales se incluyen establecimientos de EsSalud, clínicas privadas y las sanidades de las fuerzas armadas y policiales. De esta manera se ha logrado una cobertura nacional de notificación semanal es más del 9%, garantizando una información confiable para la vigilancia epidemiológica. El instrumento más importante que utiliza el personal de salud de la RENACE son los protocolos de vigilancia epidemiológica de los daños sujetos a notificación obligatoria, documento que establece los procesos de la detección, notificación, investigación clínico-epidemiológica y clasificación mediante el uso de las definiciones de caso. En el presente Boletín se describe el análisis epidemiológico hasta la semana epidemiológica 52 (27), base de datos al 2 de enero de 28, de las principales enfermedades sujetas a la vigilancia, que incluye tendencias, indicadores y la situación de brotes ocurridos durante el 27, con los datos proporcionados por las unidades notificantes de las direcciones regionales de salud del país. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sepúlveda J, López-Cervantes M, Frenk J, Gómez de León J, Lezana-Fernández MA, Santos-Burgoa C. Aspectos básicos de la vigilancia en salud pública para los años noventa. Salud Pública Mex. 1994; 36: Centers for Disease Control CDC; Surveillance update, Atlanta Reglamento de la Ley N º Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº SA. José Bolarte 1, Médico epidemiólogo Dirección Sectorial de Vigilancia en Salud Pública Dirección General de Epidemiología Las direcciones regionales de salud, sus redes, microrredes y establecimientos de salud conforman la Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Los establecimientos de salud que cumplen los criterios del sistema de vigilancia son oficializados mediante Resolución Directoral a principio de cada año como Pág. 698

4 ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Bol. Epidemiol. (Lima) 16 (52), 27 Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA (FAS) 1 ANTECEDENTES La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida por mosquitos Aedes aegypti para la forma urbana y los géneros Haemagogus y Sabethes para la forma selvática de fiebre amarilla. Durante el siglo XIX ocurrieron al menos siete epidemias severas de fiebre amarilla urbana. Actualmente, se presenta sólo la fiebre amarilla selvática en cuencas endemoenzoóticas, en las que hay circulación del virus. RESULTADOS La fiebre amarilla en el Perú, desde finales de la década del 3, tiene un comportamiento endémico, estacional y un patrón clínico - epidemiológico conocido. Entre los años del 2 al 27, se han confirmado 371 casos que incluyen a 182 muertos por fiebre amarilla silvestre (FAS) (Tabla 1). La población afectada, generalmente, está compuesta por varones en edad económicamente activa, que son emigrantes de las zonas alto andinas del país. Tabla 1: Casos y fallecidos por fiebre amarilla silvestre. Perú Casos Total Confirmados Fallecidos Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Entre la SE 1 y 52 se notificaron 68 casos de fiebre amarilla silvestre (FAS), 35 de ellos son casos confirmados o probables, proceden de 22 localidades, 13 distritos, 11 provincias y 7 regiones del país, todas ellas proceden de seis de las doce cuencas endemo-enzoóticas identificadas, 23 de los 25 casos confirmados murieron y los departamentos que notificaron el mayor número de casos son de Cusco y San Martín (Fig. 1). En el Cusco, entre la SE 2-19 (27), fueron notificados 25 casos probables en los distritos de Echarate y Vilcabamba de la provincia. La Convención. La clasificación final de los casos probables fue de 15 descartados y 1 confirmados, los distritos con mayor número de casos confirmados son Echarate (4) con la presentación de casos aislados y Vilcabamba (6) con brotes en las localidades Vista Alegre (2) y Santa Victoria (2). En el departamento de San Martín, entre la SE 6 y 4 (27) se notificaron 25 casos probables, luego de la investigación de los casos, 6 se mantienen como probables, 1 fueron descartados y 9 casos han sido confirmados, todos ellos, son casos aislados y tienen como lugar probable de infección los distritos de Shunte, Saposoa (2), Campanilla, Bajo Biavo (3) y Pachiza (2), tres de los casos son inmigrantes desde los distritos de Chota, Jaén y del departamento de La Libertad. Figura 1: Mapa de casos probables y confirmados por fiebre amarilla silvestre, Perú 2-27* Pasco (P): 1 (C): 5 Junín (P): 1 (C): 73 Amazonas (C): 79 Ayacucho (C): 6 Leyenda: casos probables (P) confirmados (C) (*) Ver informe de brotes en Boletines Epidemiológicos Loreto (C): 26 Puno (C): 12 Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA San Martín (P): 1 (C): 111 Ucayali (P): 1 Cusco (P): 1 (C): 27 Madre de Dios (P): 2 (C): 16 La región Cusco y San Martín ubicadas sobre las cuencas de los ríos Urubamba y Huallaga, presentaron actividad hiperendémica y permanecen activas en los últimos 15 años. Entre otros departamentos del país que notificaron casos confirmados se encuentra Loreto, que notifico 2 casos y los departamentos que notificaron solo un caso fueron Huanuco, Madre de Dios, Pasco y Puno. Del total de casos de FAS el 73,9 % son notificados son varones, la edad promedio fue 26,9 años. El grupo más afectado es la población económicamente activa entre los 15 y 44 años, que presentó el 78, % del total de casos confirmados. El 2 % de los casos son pobladores que migraron y proceden de las regiones de Apurímac (1), La Libertad (1), Cajamarca (2) y Arequipa (1), quienes se infectaron en localidades distantes y dispersas ubicadas en las zonas endemo enzoóticas, a las que se acceden por caminos de herradura y trochas no carrozables, las que no figuran en los mapas viales vigentes, se ubican en las regiones de Cusco, San Martín y Madre de Dios. Pág. 699

5 En relación al antecedente de vacunación antiamarílica y conocimiento de la enfermedad, el 1 % de los casos no estuvo vacunado y no tiene conocimiento ni información sobre las características de la enfermedad y de las zonas de riesgo a las que acceden. No se ha referido epizootias (monos muertos) previas al inicio de los brotes. El 84 % de los fallecidos son varones, en su mayoría trabajadores del campo. La mortalidad por FAS, es predominante en la población económicamente activa (PEA), 19 de los 23 fallecidos (82,6 %). El Perú, diseño, organizó e implementó el Plan de control acelerado de la fiebre amarilla selvática (FAS), 24 27, cuyo objetivo principal fue vacunar a toda la población mayor de un año en áreas endémicas y no endémicas del país. La implementación del plan se inició en noviembre de 24. En el año 27, se ejecutó la cuarta y última fase en las regiones de Loreto y Ucayali, así como, el cierre de coberturas por parte de los departamentos priorizados en las fases uno (Junín, Huánuco, Cusco y Madre de Dios), fase dos (Pasco, Puno, Ayacucho, Huancavelica, Apurimac y provincias alto andinas de Piura y La Libertad) y fase tres (Amazonas, San Martín, Cajamarca y Ancash) (Fig. 2). La distribución de casos de FAS por distritos entre el 24 y la SE 52 de 27, se muestra en la figura 3. CONCLUSIONES 1. Existe aun el riesgo de enfermar o morir en las personas que ingresan a las zonas endémicas sin vacunación contra la FA, en tanto no tengan una percepción adecuada del riesgo que corren y no se alcance el promedio mínimo aceptable en las coberturas de vacunación. 2. El éxito del control acelerado de la FAS en el país, no sólo está en la vacunación de la población residente en las zonas de brote o endémicas, sino en alcanzar coberturas de vacunación por encima del 99% en la población que habita en las zonas alto andinas y comunidades selváticas excluidas. 3. Es necesario fortalecer los procesos de monitoreo y supervisión de las actividades de vacunación para el logro de coberturas óptimas y mantener en alerta la vigilancia epidemiológica de la FAS en los niveles regionales y locales, aplicando la vigilancia sindrómica de la enfermedad febril icterohemorrágica aguda. Julio Ruiz Olano 1, Médico epidemiólogo Jorge Uchuya Gómez 1, Médico Epidemiólogo Grupo temático de Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacuna Dirección General de Epidemiología Figura 2: Cobertura de vacunación antiamarílica, Perú, 24-27* Figura 3: Distritos con casos de fiebre amarilla silvestre, Perú antiamarílica, Perú, (SE 43)* PIURA TUMBES AMAZONAS LAMBAYEQUE CAJAMARCA LA LIBERTAD CALLAO ANCASH SAN MARTIN LORETO HUANUCO PASCO LIMA JUNIN Huancavelica UCAYALI CUZCO APURIMAC ICA AYACUCHO AREQUIPA MADRE DE DIOS PUNO MOQUEGUA % Cobertura AMA > 1 % 95-1 % % % < 84.99% no programado TACNA Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Pág. 7

6 RUBÉOLA CONGÉNITA 1 ANTECEDENTES Desde abril del año 24 se implementó en el Perú, una estrategia de vigilancia epidemiológica centinela para el síndrome de rubéola congénita. Esta estrategia se basa en la captación de recién nacidos, que cumplan con los criterios de las definiciones de caso. La confirmación se realiza mediante la prueba de ELISA y de acuerdo a las características clínicas de cada caso, pre-establecidas en el protocolo de vigilancia epidemiológica correspondiente, se los clasifica como Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) o Infección por Rubéola Congénita (IRC). RESULTADOS Desde el año 24 hasta la semana 52 del 27 se han notificado 259 casos probables de SRC, de los cuales 34 tienen resultados positivos de laboratorio: 1 casos de SRC y 24 casos de IRC. Durante el año 27, 16 establecimientos centinela han notificado 14 casos probables, de los cuales 3 han tenido resultado positivo de laboratorio. Todos han sido clasificados como casos de IRC, sin embargo, todavía tienen pendiente el descarte de sordera. Se puede apreciar en la tabla 1, que en el 27 casi se ha duplicado el número de casos probables notificados el 26, sin embargo, el número de casos confirmados ha descendido a la cuarta parte. Este descenso podría ser explicado por la Campaña Nacional de Vacunación contra el sarampión y la rubéola realizada en octubre de 26. En el año 28 se espera que no haya ningún caso confirmado ni de SRC ni de IRC. CONCLUSIONES 1. La vigilancia centinela del Síndrome de Rubéola Congénita se lleva a cabo en 16 establecimientos de salud a nivel nacional. 2. Se cuenta con personal capacitado y sensibilizado para captar los casos y hacer la notificación de los mismos. 3. Hay debilidad en los servicios de salud para realizar examen auditivo y oftalmológico de los recién nacidos. 4. La tendencia de los casos es concordante con las medidas de prevención adoptadas por el país para la eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Alvaro Whittembury Vlásica 1, Medico Epidemiólogo Coordinador GT Inmunoprevenibles Dirección General de Epidemiología Tabla 1. Casos de SRC por Establecimiento Centinela *. Establecimiento Centinela # Probable IgM positivo** # Probable IgM positivo** # Probable IgM positivo** # Probable IgM positivo** Hospital San Bartolomé - Lima Ciudad (1) 7 1 Hospital Regional de Ica Hospital Regional de Junín (1) 83 - Hospital El carmen - Huancayo Hospital Regional de Arequipa Hospital Regional del Cusco 38 3(1) 316 8(2) 29 4(1) Hospital Regional de Loreto Hospital de Apoyo Iquitos Centro de Salud San Juan - Iquitos Centro de Salud San Antonio - Iquitos Hospital María Auxiliadora - Lima Sur (2) Instituto Materno Perinatal - Lima Ciudad Hospital Regional de Tacna Hospital Regional de La Libertad Hospital Belén - Trujillo Hospital Rebagliati / Seguro Social - Lima (2) Total 53 3(1) (6) 58 12(3) 13 2 *Semana epidemiológica 52. **Entre ( ) el número de casos IgM positivos clasificados como SRC. Fuente: Dirección General de Epidemiología - RENACE. Pág. 71

7 TOS FERINA 1 ANTECEDENTES La Tos ferina (pertusis) es una enfermedad bacteriana aguda altamente contagiosa, es causada por Bordetella pertussis, la bacteria puede atacar a los pulmones o a las vías bronquiales, causando tos crónica, neumonía y problemas respiratorios. En todo el mundo, causa unos 2-4 millones de casos, 9 % de los cuales ocurren en países en vías de desarrollo, y se estima más de 3 muertes anuales. Es transmitida por el contacto directo con secreciones de las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas por vía aérea. RESULTADOS La Tos ferina en el Perú, tiene un comportamiento con picos epidémicos cada 3 a 4 años, generalmente, en el segundo semestre del año y un patrón clínico - epidemiológico conocido. proceden de las regiones Chala (42,8%) y Omagua (41,2%). Figura 1: casos LORETO PIURA II SULLANA LIMA CIUDAD Casos de Tos ferina por DIRESA. Perú 27 Casos Porcentaje LA LIBERTAD LIMA SUR LIMA ESTE LIMA NORTE CAJAMARCA AYACUCHO JUNIN AREQUIPA PUNO PIURA ANCASH AMAZONAS CALLAO UCAYALI ICA HUANUCO APURIMAC LAMBAYEQUE SAN MARTIN CUSCO HUANCAVELICA TACNA Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Figura 2: Casos de Tos ferina por distritos, Perú, porcentaje Entre los años 21 y 27 (SE: 52) se han notificado 462 casos entre confirmados y probables, de ellos se han confirmado 68 casos (Tabla 1). La población afectada, generalmente, está compuesta por niños menores de 9 años, en edad escolar, y las regiones más afectadas fueron la sierra centro, costa norte y selva del país. Tabla 1: Casos de Tos ferina. Perú Notificación Total Casos probables y confirmados Confirmados Tasa de Notificación SITUACIÓN ACTUAL En el año 27, se notificaron 668 casos, el 45,8 % (36) del total de casos fueron descartados y 54,2 % (362) fueron casos probables mas confirmados, los casos proceden desde 27 DIRESA, 63 provincias y 138 distritos, el 8% del total de los casos de Tos ferina (362) proceden de 7 de las 27 DIRESA que notificaron casos, estas son Loreto (4,%), Piura II Sullana (1,2 %), Lima Ciudad (9,1 %), La Libertad (6,3 %), Lima Sur (5,2 %), Lima Este (5,2 %) y Lima Norte (4,1%) (Fig. 1). La población expuesta fue de en los distritos que notificaron casos (Fig. 2), la incidencia acumulada en el país es de 1,29 por cada 1 habitantes. Las regiones del país desde donde procede el 87 % de los casos son las regiones selva (42,5 %), costa central (26,2 %) y costa norte (18,3 %), en relación a las regiones de Pulgar Vidal, el 84% de los casos Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Al analizar los casos, según género encontramos que existe una diferencia mínima, siendo 52,2 % de los casos mujeres y el 47,8 % varones, el promedio de edad en que se presento la enfermedad fue de 4,6 años, hecho que coincide con el grupo de edad mas afectado ( a 4 años), que según las normas nacionales y el calendario de vacunación nacional correspondiente al año 27, se debe administrar la tercera dosis de vacuna pentavalente a los 6 meses de edad, a partir de esta edad debieron haber sido protegidos contra la Tos ferina con una eficacia de 8% ó mayor, adicionalmente a partir de este año se administra un refuerzo a los 18 meses de edad con vacuna DPT. La presentación de casos según grupos de edad evidencia que el 95 % del total de los casos de Tos ferina (362) proceden del grupo de edad de menores de 14 años, siendo el 65,8 % del grupo de a 4 años, el 19,8 % pertenece al grupo de 5 a 9 años, el 9,4 % al grupo de 1 a 14 años y el 5 % corresponde a otros grupos de edad mayores a 14 años (Fig. 3). Pág. 72

8 Figura 3: Casos de Tos ferina según grupo de edad, Perú, Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Los casos en niños de a 4 años suman 238 y es el grupo mas afectado de la población general, dentro de este grupo, el 64,3% del total de los casos de Tos ferina corresponden a niños menores de 1 año, el 12,6% al grupo de 1 año, el 1,9 % pertenece al grupo de 5 a 9 años, el 6,3 % al grupo de 2 años y el 5,9 % corresponde a niños de 4 años. Los casos en niños de a 4 años suman 238 y es el grupo mas afectado de la población general, dentro de este grupo, el 64,3 % del total de los casos de Tos ferina corresponden a niños menores de 1 año, el 12,6% al grupo de 1 año, el 1,9% pertenece al grupo de 5 a 9 años, el 6,3% al grupo de 2 años y el 5,9% corresponde a niños de 4 años. Son 153 casos en niños de un año y constituyen un grupo que debe ser vigilado rigurosamente, dado que a esta edad, representa la mayor proporción (41,7%) en relación a los casos en todos los grupos de edad que enfermó de Tos ferina en el 27 y esto se produjo generalmente antes de los 6 meses, dado que del total de casos en menores de un año, el 83% (127 casos) corresponden a menores de 6 meses y estos constituyen el grupo mas vulnerable y susceptibles de la población general, a pesar de ello, aun no son protegidos por la tercera dosis de vacuna y el 17% restante corresponde a casos en niños de 6 a 11 meses. La distribución piramidal de casos de Tos ferina por edad y sexo se presenta en la figura 4. Figura 4: Casos de Tos ferina según grupo de edad, Perú, meses 1 meses 9 meses 8 meses 7 meses 6 meses 5 meses 4 meses 3 meses 2 meses 1 mes a 29 dias Mujeres Hombres a + años 1 a 14 años 5 a 9 años a 4 años Al analizar la protección vacunal entre los casos del grupo de edad de 6 meses a 4 años (Fig. 5), suman 111 casos que debieron haber estado protegidos contra Tos ferina, se encuentra, el 68,5 % de casos no registra o se ignora su protección vacunal y que menos de la tercera parte de casos, el 31,5 % fueron registrados como casos protegidos por vacuna en la ficha clínico epidemiológica, de estos casos, el grupo con menor proporción de protección fue observado en los casos de 4 años (14,3 %), seguidos por los niños de 3 años (2, %), 6 a 11 meses (3,7 %), 2 años (38,4 %) y finalmente el grupo de 1 año (4, %). Figura 5: Casos de Tos ferina en niños de 6 meses a 4 años, Perú, 27. casos a 11 meses 1 año 2 años 3 años 4 años Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Si No ó Ignora En el 27, se murieron 3 personas por Tos ferina en las DIRESA, 1 en Callao, 1 en La Libertad (distrito Pacasmayo) y 1 en Amazonas (distrito Aramango). El caso que murió en el Callao se confirmó por laboratorio. Según el grupo de edad, 2 fallecidos son niños de a 29 días (Callao y La Libertad), 1 fallecido de 3 meses de edad (no protegidos por vacuna: 2 de Loreto y 1 de Puno) y 1 fallecido de 8 años (protección ignorada, Loreto). Las actividades de vigilancia, control y gestión que se realizaron durante los brotes del 27, fueron acciones para la vigilancia epidemiológica como alertas epidemiológicas en la jurisdicción de las DIRESA afectadas, notificación inmediata e investigación de los casos probables y seguimiento de los contactos, búsqueda activa de casos y elaboración de la cadena de transmisión, en las localidades donde se presentan los casos y aledañas e identificación de presencia de casos y contactos. Asimismo, acciones para el control epidemiológico, como actividades de inmunización con vacuna Triple- DPT en la población susceptible, básicamente a población menor de 5 años en las zonas afectadas, monitoreo rápido de cobertura de vacunación en los distritos o zonas en riesgo, actividades de vacunación de barrido con DPT en la población menor de un año y preescolar de los distritos afectados. Pág. 73

9 La distribución de los casos de tos ferina por grupo de edad reportados entre 1994 y 27, se muestra en la figura 6. 1% 8% 6% 4% Figura 6: Grupos de edad afectados por Tos ferina, Perú a + años 1 a 14 años 5 a 9 años a 4 años el logro de coberturas óptimas en los niveles locales y mantener en alerta el subsistema de vigilancia epidemiológica de la Tos ferina en los niveles regionales y locales. 6. Es urgente fortalecer capacidad de los laboratorios regionales referenciales para confirmar el diagnóstico mediante inmunofluorescencia en regionales que cuentan con microscopios de inmunofluorescencia (total 19 microscopios IF en LRR), así como, la capacidad del Instituto Nacional de Salud (INS) para confirmar el diagnóstico mediante el cultivo de B. pertussis. 2% % Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA La estrategia sanitaria nacional de inmunizaciones ha reforzado las normas nacionales y el calendario de vacunación nacional para el año 28, donde además de administrar 3 dosis de vacuna pentavalente antes de los 6 meses de edad y un refuerzo con vacuna DPT a los 18 meses, se adiciono la administración de un segundo refuerzo con vacuna DPT a los 4 años de edad. Las DIRESA realizaron la intervención de 3 brotes de Tos ferina y los resultados de laboratorio se envían desde el INS a las DIRESAS, para su clasificación, permaneciendo bajo el número de casos notificados que son confirmados (5,7%). CONCLUSIONES 1. En el año 27, se presentó actividad epidémica en forma de pequeños brotes y casos aislados de tos ferina, a predominio del segundo semestre del año en la selva, costa central y costa norte del país. Las DIRESA más afectada son Loreto, Lima, Piura, la Libertad, Ayacucho y Cajamarca. 2. Entre los años 23 y 27, hubieron DIRESA con cobertura por debajo del 95% para vacuna DPT y/o Pentavalente, por consiguiente en el país, en los últimos 5 años, no se han conseguido coberturas de vacunación que garanticen el control. 3. Otros factores que contribuyen para la presentación de los casos son el gran número de personas susceptibles debido a una baja cobertura de vacunación; la eficacia sub-óptima de la vacuna, portadores adolescentes y adultos persistentes con síntomas mínimos y dificultades en el personal en la toma de muestra, diagnóstico y manejo de casos y brotes de tos ferina. 4. El riesgo de las poblaciones excluidas de la selva, costa central y costa norte del país, y de la zona urbana de Lima, debe ser evaluado, aunque la actividad hiperendémica cíclica esperada para los años 27-28, no se ha presentado. 5. Es necesario mejorar los procesos de monitoreo y supervisión de las actividades de vacunación para Jorge Uchuya Gómez 1, Médico Epidemiólogo Grupo Temático de Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacuna Dirección General de Epidemiología RUBÉOLA Y SARAMPIÓN 1 ANTECEDENTES DE RUBÉOLA Desde el año 2, la rubéola es sujeta a vigilancia obligatoria conjuntamente con el sarampión, por tres motivos: i) se ha interrumpido la circulación del virus salvaje del sarampión del continente Americano, ii) debido al la gran semejanza clínico-epidemiológica de ambas enfermedades y iii) al proceso de certificación de la eliminación del sarampión. La vigilancia se realiza a través de un subsistema de vigilancia epidemiológica con una definición de caso muy sensible y se evalúa con cinco indicadores epidemiológicos internacionales y otros cuatro de uso nacional. RESULTADOS DE RUBEÓLA La rubéola -endémica en el Perú hasta el 26- provocaba brotes epidémicos de manera cíclica, cada 4 ó 5 años y permanecía endémica durante igual periodo de años, con actividad hiperendémica por varías semanas, desde finales del otoño e inicios de la primavera, hasta el agotamiento de susceptibles, usualmente en las primeras semanas de enero. Los periodos hiperendémicos identificados mediante la vigilancia epidemiológica son dos, 2 21; y (Tabla 1). El 25 fue el año con la mayor actividad hiperendémica. El riesgo de enfermar fue de 13,14 por cada 1 mil Hab. Sin embargo, para el 26 la tasa de incidencia fue de 2,54 por 1 mil Hab. En el año 27 la tasa de incidencia fue de cero, indicador que refleja el impacto de vacunación realizada en el año 26 con la vacuna divírica sarampión/rubéola (Tabla 1). Pág. 74

10 Hasta SE 52 (27) se noticiaron 229 febriles eruptivos como casos sospechosos de rubéola de estas se descartaron 1431 casos y ninguno se ha confirmado quedando pendiente de resultados 598 casos. Asimismo, durante el año 27, 77casos tuvieron resultado IgM (+) para rubéola en el laboratorio de referencia nacional del Instituto Nacional de Salud (INS); sin embargo, cuando se obtuvo una segunda muestra los resultados fueron negativos (Arequipa 47, Lima Ciudad 7, Cusco 4, Piura 4, Junin3, Loreto 2, Tumbes 2 Tacna 1, Huancavelica 1, Lima Este 1, Tumbes 1,, Lima Norte 1, Lambayeque1, Amazonas 1, La Libertad 1). Todos estos casos fueron investigados de manera exhaustiva clínica y epidemiológicamente, sin que se hayan encontrado más casos en la zona; el 98 % de los casos tenían carné de vacunación que registraba dos a tres dosis; y tres casos fueron posvacunales ( Lima norte 1, Amazonas 1, Tacna 1). Por todos estos motivos estos 77 casos han sido considerados como falsos positivos (descartados). Tabla 1: Tasa de incidencia de la rubéola. Perú. 2 27* Año Nº de casos Tasa de incidencia 1 confirmados , , , , , , ,54 27 (1) Tasa de incidencia por cada 1 habitantes. Fuente: DGE/MINSA SE 52* En el 27 el grupo de edad con más notificaciones fue el comprendido entre los 5 a14 años (46,%) seguidos del grupo de edad menor de 4 años (41 %). ANTECEDENTES DE SARAMPIÓN En el año 1992, se produjo la última gran epidemia de sarampión en el Perú, con casos y de ellos fallecieron 347, con una tasa de letalidad de,92 % y tasa de incidencia del 11,4 casos por cada 1 habitantes. En 1994, los países del continente Americano decidieron iniciar en 1995, la eliminación del virus salvaje del sarampión, la meta fue eliminarlo a fines del año 2. En el Perú, el último caso ocurrió 31 de marzo del 2 en el distrito de Ventanilla de la Provincia Constitucional del Callao. RESULTADOS DE SARAMPIÓN Entre el periodo , se notificaron 187 casos de sarampión, de ellos el 92, % (172) se confirmaron por clínica y 8, % (15) por laboratorio. El grupo de edad más afectado fue el de 5-9 años con el 35, % (65) de los casos; seguido por los de 1-4 años con el 18, % (33); luego están los menores de 1 año con el 14, % (26), los de 1-14 años con el 14, % (26) y los de más 2 años con el 12, % (23) de casos, respectivamente. En el periodo 2 27, hasta la SE 52 (27), se notificaron 2461 casos sospechosos, sólo uno se confirmó. Además, 14 casos fueron post vacunales lo que representa el,61 % del total de casos sospechosos notificados. La tasa esperada para exantema post vacunación es de 5, %. Todos estos casos ocurrieron dentro de los 18 días después de haber recibido la vacuna y no tenían nexo epidemiológico. Indicadores de la vigilancia epidemiológica del sarampión. Se cumple con cuatro de los cinco indicadores. Durante los cuatro últimos años no se ha cumplido con el indicador de respuesta del laboratorio, el cual siempre ha estado por debajo del 8,% de cumplimiento (Tabla 2). Como parte de las actividades de la vigilancia epidemiológica conjunta del sarampión rubéola, Tabla 2: Indicadores de vigilancia conjunta sarampión rubéola Perú * Indicador Estándar * 8% % investigación adecuada % visita domiciliaria 8 % % muestras que llegan 8 % laboratorio en menos de 5 días % resultados de laboratorio en 8 % menos de 4 días % notificación oportuna 8 % Fuente: DGE/MINSA SE 52* Pág. 75

11 entre el 23 al 27 se ha realizado la búsqueda activa institucional, mediante la revisión de diagnósticos. También se ha realizado la búsqueda activa comunitaria, mediante la visita de casas. En total se identificaron 328 casos sospechosos, los que fueron descartados. Se concluye que no hay evidencias de circulación endémica ni de casos importados de sarampión desde marzo del 2 hasta diciembre del 27 (Tabla 3 y 4). Tabla 3: Búsqueda activa institucional de sarampiónrubéola, Perú 23-27* Año Nº Diagnóstico Prob. Desc. Inves. Revisados Sarampión rubéola TOTAL Fuente: DGE/MINSA SE 52* Prob. = Probables, Desc.= Desacartados, Inves. = Investigados. Tabla 4: Búsqueda activa comunitaria de sarampiónrubéola, Perú 23-27* Año Nº Diagnóstico Probables Descartados Investigados Revisados sarampión rubéola TOTAL Fuente: DGE/MINSA SE 52* POLIOMIELITIS 1 ANTECEDENTES Licenciada: Maria Ticona Zegarra 1 Grupo temático de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles Dirección General de Epidemiología La campaña mundial contra la poliomielitis, se inició en 1988, luego de grandes avances en la erradicación en América. El último caso de polio en América, se notificó en el Perú; el 23 de agosto de 1991, procedente del distrito de Pichanaki, provincia de Chanchamayo en el departamento de Junín. En septiembre de 1 994, la Comisión de Certificación de Erradicación de la Poliomielitis de la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) declaró erradicada esta enfermedad en la Región. Son 16 años con 4 meses desde que se ha erradicado la circulación del virus polio salvaje en el continente Americano. Desde agosto de 1991 hasta la actualidad, se han notificado casos probables de parálisis flácida aguda (PFA) todos los que han sido descartados. En 446 (29,%) se han aislado otros entero-virus. Indicadores del sistema de vigilancia de Parálisis flácida aguda en menores de 15 años. 1. Tasa de notificación. La tasa de PFA estimada, según los casos notificados en el 26 y 27 es de del,89 y,61 por cada 1 menores de 15 años cifra que continúa siendo muy inferior al objetivo propuesto por la OMS (1caso por cada 1 menores de 15 años). En la tabla 5 puede observarse la distribución de casos de PFA por direcciones de salud. Como puede apreciarse la tasa de PFA ha disminuido durante los dos últimos años. Tabla 5: Casos de PFA notificados según Direcciones de Salud, Perú, 26-27* Direcciones de Salud 26 27* Direcciones de Salud 26 27* Arequipa Huanuco.33 Cutervo.39 3 Piura.17 Apurimac 1.8 Lambayeque.28 Tumbes 1.45 Ancash.27 La Libertad Lima Sur Ayacucho Liima Norte.52 Huancavelica Loreto Callao Madre de Dios Pasco.99 Moquegua 2.15 Lima Ciudad Tacna San Martin.7.71 Amazonas Ucayali.57 Ica Cusco.9.47 Puno Junin Lima Este Tasa nacional Fuente: DGE/MINSA SE 52* Pág. 76

12 2. Porcentaje de PFA con muestras adecuadas de heces (Objetivo 8 %) Para el 27 se han notificado 53 casos probables hasta la SE 52. Tres casos no tuvieron muestra y actualmente están en seguimiento. El indicador actual de 94%. 3. Notificación oportuna. (Objetivo 8 %) Todos los casos fueron notificados en las primeras 24 horas luego de ser conocidos. 4. Casos de PFA con investigación oportuna. (Objetivo 8 %) Todos los casos fueron investigados en las primeras 48 horas luego de ser conocidos, por lo tanto se cumple con el objetivo. 5. Porcentaje de aislamiento viral (Objetivo 15%) Hasta el momento actual en sólo el 11% (6/53) de las muestras se ha podido aislar otros enterovirus. Este indicador está por debajo de lo esperado. Tabla 6: Indicadores de erradicación de Poliomielitis, Perú * Indicador Estándar * Nº casos Tasa de PFA 1/1 1,7 1,1 1,2,9,86,61 % Notificacion oportuna 8% % Investigación dentro 48 8% horas de notificados % Muestras adecuadas 8% % Aislamiento viral 15% Fuente: DGE/MINSA SE 52* Sensibilidad del Sistema La búsqueda activa, como actividad del sistema de vigilancia epidemiológica, permite estimar la sensibilidad del sistema (evidencia de la ausencia de circulación del virus del salvaje de la polio). Durante el periodo se han revisado diagnósticos, encontrándose 31 casos de PFA, todos los cuales fueron descartados. Se puede concluir que no hay evidencia de la circulación de virus salvaje de la polio en el país (Tabla 7). Fortalecimiento de la Vigilancia epidemiológica de la Parálisis Flácida Aguda Ante la falta de cumplimiento de la Tasa de Notificación de casos de PFA durante el 26 y 27, la Dirección General Epidemiología en le segundo trimestre del 27 resolvió desarrollar cuatro estrategias: La primera es el fortalecimiento de los responsables de vigilancia epidemiológica de las Redes y Microrredes de todo el país en el tema Vigilancia epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles y ESAVI, con énfasis en los daños de erradicación y eliminación. Para ello se han realizado talleres macroregionales entre los meses de junio y diciembre del 27, con un total de 3 horas electivas. Tabla 7: Búsqueda activa institucional de Parálisis Flácida Aguda Perú 23-27* Año Nº Diagnóstico Revisados Probables Descartados Investigados Total Fuente: DGE/MINSA SE 52* Como resultado de toda la actividad se han capacitado 42 trabajadores de salud distribuidos de la siguiente manera: 18% (78) médicos, 74% (311) enfermeras, y 8% (31) en otros profesionales de la Salud (tabla 8). La segunda es la elaboración del boletín semanal de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda por Direcciones de Salud cuyo objetivo es evaluación permanente de los indicadores epidemiológicos. Para ello se desarrolló de manera paralela a las actividades prácticas de los talleres la capacitación del personal técnico responsable del manejo de las bases de datos Pág. 77

13 y responsables de la elaboración del boletín semanal. Esta actividad se realiza semanalmente. La tercera estrategia es la de supervisión que se realizará durante el año 28. La cuarta estrategia contempla la ejecución de la búsqueda activa institucional en forma semestral en el 1 % de los establecimientos de Salud, lo cual se puede verificar en los boletines semanales de PFA de cada DIRESA. Tabla 8: Capacitación de personal de salud en vigilancia epidemiológica de las enfermedades inmunoprevenibles Perú 27* Macro región Regional Médicos Enfermeras Biólogo Técnico en Enfermería Técnico en Enfermería Macro sur Macro centro Lima( LS,LC) Lima (LE,LN,Callao) Cajamarca Ica Apurimac Loreto Madre de Dios San Martín Ucayali TOTAL % 18,6 74, Total Fuente: DGE/MINSA SE (*) 52 TETANOS NEONATAL 1 En el periodo 26 y 27 se confirmaron 4 casos en cada año. Los casos notificados presentaron características epidemiológicas similares (sin antecedente de vacunación antitetánica, sin control prenatal de parto en domicilio y procedentes de áreas rurales y urbanas). La tasa de incidencia fue,65 casos por cada 1 nacidos vivos (Fig. 1). La letalidad para este año fue de 25,% (1 de 4 casos). Existe una disminucion de distritos nuevos, se registra un distrito nuevo en el 27 (Fig. 2). Pág. 78 Conclusión, el tetanos neonatal ha dejado de ser un problema de salud pública para el país. La evidencia es la tasa de incidencia a lo largo de los últimos años. Figura 1: Tasa de incidencia de tétanos neonatal y cobertura de DT, 2da dosis, Perú, * Fuente: DGE/MINSA SE 52* Cobertura Tasa Incidencia años

14 Figura 2: Número de casos y distritos nuevos con tétanos neonatal por años, Perú, 23-27* Nº CASOS EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN 1 Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 27 se notificaron 25 ESAVI severos. Los ESAVIS notificados corresponden a dos tipos de vacuna DPT/pentavalente (14) y a la vacuna antiamarílica (11). Los casos de ESAVI se clasificaron de la siguiente manera (tabla 1 y 2): I) Eventos no relacionados a la vacuna: 9 casos. II) Eventos relacionados a la vacuna: 12 casos. Estos a su vez se clasificaron como: a. propiedades inherentes de la vacuna: 1 casos. b. errores operativos del programa: 4 casos. III) Investigación no concluida: 4 casos. Tabla 1: Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunación o inmunización y tasas observadas Perú 27* Vacuna DPT/ pentavale nte Evento presentado convulsiones Tiempo que tardó en aparecer 2 a11 horas Vacuna Evento Tiempo que tardó en aparecer Fiebre amarilla Fuente: DGE/MINSA(*) S.E. 52 Enfermedad Viscerotrópica Distritos nuevos Años casos Tasa esperada por 1 dosis Tasa observada 1 dosis 57 7,7 Tasa esperada por 1 dosis Tasa observada 1 dosis a 7 días,9 93,5 Tabla 2: Consolidado de los ESAVI Perú 23-27* Variables Número de ESAVI notificados e investigados ESAVI notificado por campaña / programa regular Número de ESAVI notificados que fueron investigados dentro de horas de su notificación De los ESAVI notificados, cuantos fueron serios? De todos los ESAVI, cuantos fueron notificados por rumores? De todos los ESAVI, cuantos fueron notificados por los establecimientos del MINSA para el monitoreo de ESAVI? Cuál es la clasificación final de todos los ESAVI notificados: a. Eventos coincidentes b. Eventos relacionados con la vacuna c. Investigación no concluida Total De los eventos relacionados con la vacuna, cuantos fueron relacionados a: a) Aspectos operativos del programa b) Relacionados con la vacuna Fuente DGE/MINSA SE(*) 52 CONCLUSIONES Sólo se han reportado ESAVI por vacuna DPT/Pentavalente, y antiamarílica. 2. Las tasas de presentación de los ESAVI severos, está por encima de la frecuencia teórica esperada para la vacuna antimarílica. 3. El 33% de los ESAVI se produjeron por errores programáticos. 4. El subsistema de vigilancia epidemiológica de los ESAVI está activo. 2 Licenciada: Maria Ticona Zegarra 1 Grupo temático de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles Dirección General de Epidemiología Pág. 79

15 Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE Enfermedades Zoonóticas CARBUNCO O ÁNTRAX 1 ANTECEDENTES El ántrax es una zoonosis que afecta preferentemente a los herbívoros y es causada por el Bacillus anthracis, bacteria formadora de esporas 1-2. El cuadro clínico depende de la vía de infección (cutánea, inhalatoria o gastrointestinal). Los humanos, casi siempre se infectan directa o indirectamente de los animales 3. N Casos Figura 1: Casos de carbunco humano, Perú 198 al 27 (SE52) En el Perú el ántrax, es enzoótica en varios departamentos, existen publicaciones nacionales desde Desde 1951, se notifican casos en los departamentos de Lambayeque, Ica, Lima, La Libertad, Piura, Huancavelica, Cajamarca y en la provincia Constitucional del Callao 6. La forma clínica más frecuente de presentación es la cutánea, en más del 98 % de los casos y más raro aun la forma gastrointestinal. Ocasionalmente, se ha presentado la forma septicémica o meningoencefálica como complicación del carbunco cutáneo que no recibió tratamiento oportuno, las que se acompañan de una alta letalidad 7. En la última década no hay casos registrados de forma inhalatoria en el país. Esta zoonosis mantiene su importancia dentro de la salud pública por su potencial epidémico, cuando se comercializa o distribuye carne contaminada con el riesgo de presentación de un brote explosivo de carbunco gastrointestinal 8, con alta letalidad. RESULTADOS En la última década la característica enzoótica de esta enfermedad, con presentación de epizootias esporádicas, se reflejan en la presentación de brotes de carbunco en humanos (Fig. 1) N de Casos Fuente: DGE-PNCZ-RENACE-MINSA Hasta la semana epidemiológica (SE) 52 de 27, el 56 % de los casos notificados (5/9) pertenecen al sexo masculino y el 67 % al grupo de 45 a más años de edad, lo que puede estar relacionado a una mayor frecuencia de exposición. Durante el año 27 no se ha notificado defunciones. En los casos notificados, la principal especie animal involucrada como fuente de transmisión fue el bovino. Carbunco en animales: Hasta la SE 52 de 26, el Servicio Nacional de Sanidad Agraria (SENASA) del Ministerio de Agricultura, ha notificado 13 ocurrencias de carbunco en animales de importancia económica, en las 2 últimas ocurrencias están pendientes los resultados de laboratorio, el resto ha sido negativo, debiendo tener en cuenta la baja sensibilidad del aislamiento del B. anthracis. Figuras 2A, 2B: Distritos con casos de carbunco o ántrax humano - Perú 2-27 (SE52) 2A 2B La distribución por distritos de los casos humanos reportados entre el 2 y el 26, se muestran en la figura 2A. Durante el año 27, se notificaron 9 casos de carbunco cutáneo, 7 casos fueron confirmados por examen de Gram y/o por aislamiento de B. anthracis. Las DIRESA y DISA que han notificado casos son: Lima III, Ica, Ancash y Lambayeque. Los casos se presentaron en áreas enzoóticas de carbunco (Fig. 2B). Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Pág. 71

16 CONCLUSIONES A diferencia de los países desarrollados, donde el ántrax en humanos es de presentación esporádica por la exposición a productos importados contaminados (lana, pelo, cuero, huesos, etc.) 9. La enfermedad en el Perú es típicamente enzoótica y con presentación esporádica de epizootias en el ganado, de transmisión a humanos en forma accidental, principalmente, en los distritos con producción ganadera de los departamentos de Lima, Ica y Huancavelica, debido a las deficientes condiciones sanitarias de crianza y a las insuficientes coberturas de vacunación anticarbonosa. Los casos humanos reflejan ese comportamiento, presentándose casos esporádicos y en brotes epidémicos. Los factores de riesgo identificados son el participar en el faenado o beneficio de animales enfermos por carbunco y la manipulación de carne contaminada. Para el control de esta zoonosis, es indispensable la coordinación permanente con SENASA para la coordinación y ejecución de actividades de prevención (incluida la vigilancia epidemiológica) y control en forma conjunta, así como de los gobiernos locales para el control del beneficio del ganado y la comercialización de cárnicos. Otras acciones ejecutadas 1. Abastecimiento de medicamentos para el carbunco en los establecimientos de salud de distritos enzoóticos de la enfermedad (atención y tratamiento gratuito) 2. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica del carbunco. 3. Se ha mejorado la coordinación multisectorial, especialmente con SENASA. 4. Desinfección de corrales en coordinación con el personal de SENASA. 5. Vacunación anticarbonosa por SENASA en áreas enzoóticas y en epizootias de carbunco. 6. Educación sanitaria sobre la prevención y control de carbunco a grupos ocupacionales en riesgo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mock M, Fouet A. Anthrax. Annu Rev Microbiol. 21;55: Oncu S, Oncu S, Sakarya S. Anthrax--an overview. Med Sci Monit. 23;9(11):RA Beatty ME, Ashford DA, Griffin PM, Tauxe RV, Sobel J. Gastrointestinal anthrax: review of the literature. Arch Intern Med. 23;163(2): Maguiña C, Flores J, Terashima A et al. Carbunco cutáneo y compromiso meningoencefálico: Estudio clínico epidemiológico de 68 casos en Lima. Rev Soc Peru Med Interna, 22;15(3): Salinas, D. Ántrax en Perú: La Investigación Pionera del Siglo XIX. Rev Soc Peru Med Interna. 21; 14: W Portugal, I Nakamoto. Brote epidémico de carbunco Callao Rev Peru Epidemiol. 1995; 8 (2): Maguina C, Flores Del Pozo J, Terashima A, Gotuzzo E, Guerra H, Vidal JE, Legua P, Solari L. Cutaneous anthrax in Lima, Peru: retrospective analysis of 71 cases, including four with a meningoencephalic complication. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 25;47(1): World Health Organization. Recommended surveillance standards. 2nd edition Lew D. Bacillus anthracis. In: Mandell GL, Bennett GL, Dolin R (eds): Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, New York (2) pp RABIA 1 Jorge Gómez Benavides 1, Médico Epidemiólogo Coordinador Grupo Temático de Enfermedades Zoonóticas Dirección General de Epidemiología ANTECEDENTES La rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable. El agente etiológico es un virus ARN neurotrópico de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Los reservorios incluyen a carnívoros terrestres y quirópteros, pero los canes son el principal reservorio en el ámbito mundial, causando decenas de miles de defunciones anuales y motivan millones de tratamientos antirrábicos. La transmisión viral se presenta principalmente a través de la mordedura de animales 1-2. En 27, los países de las Américas notificaron 22 casos de rabia humana: 12 transmitidos por vampiro; 6 por perro y 1 por murciélago de especie no reportada. En tres casos la especie transmisora no fue identificada o informada. La reducción del 42% relativo a los 38 casos registrados en el 26 se explica fundamentalmente por un incremento en el número de casos de rabia transmitida por vampiros debido al brote epidémico presentado en el Perú y a una reducción del 78 % de los casos de rabia transmitida por canes en el Figura 1: Casos de rabia humana urbana y silvestre Perú Casos R. H. Urbana Casos R. H. Silvestre Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA Pág. 711

17 RESULTADOS Situación de la rabia humana silvestre en el Perú, (SE 52) Durante el 26, se notificó un brote con 3 casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos: SE 51-52: 3 casos de rabia, en la localidad de Vuelta Grande, distrito de Inambari, provincia de Manu, DIRESA Madre de Dios. Todos los casos eran trabajadores temporales en lavaderos de oro a orillas del río Inambari. Durante el 27, se notificaron 22 casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos en tres brotes: SE 1-9: continuó el brote del 26, presentándose 2 casos más de rabia, 3 en el distrito de Inambari, provincia de Manu, DIRESA Madre de Dios y 17 en el distrito de Ayapata, provincia de Carabaya, DIRESA Puno. Todos los casos eran trabajadores temporales en lavaderos de oro o agricultores a orillas del río Inambari. SE 12: se presentó un caso de rabia humana transmitido por mordedura de burro en la localidad de Chuyama, Río Blanco, Distrito de Huaccana, Provincia de Chincheros, DIRESA Chanka - Andahuaylas. SE 24: se presentó un caso de rabia humana transmitido por murciélagos hematófagos en la localidad de Pampaentsa distrito de El Cenepa, provincia de Condorcanqui. DIRESA Amazonas. Situación de la rabia humana urbana en el Perú, (SE 52) En el país, desde el 21 al 24, no se notificaron casos de rabia humana transmitida por canes, asimismo el número de casos de rabia canina ha disminuido como respuesta a las campañas anuales de vacunación antirrábica en forma descentralizada y con coberturas crecientes. Durante el 26, se ha notificado 1 caso de rabia humana transmitida por canes, y en la SE 17 del 25, se notificó otro caso en el distrito de Juliaca, provincia de San Román, departamento de Puno. Durante el 27, no se registraron casos de rabia humana transmitida por canes. Situación de la rabia animal en el Perú, 27 Hasta la SE 52 del 27, se presentaron 173 casos de rabia en animales, que fueron confirmados por laboratorio (examen de IFD y/o inoculación en ratón), de los cuales 158 (91%) correspondieron a rabia silvestre y 15 (9%) a rabia urbana (Tabla 1). La distribución de los casos de rabia animal reportados entre el 22 y el 22 se muestra en la figura 2A, y la de 27, en la figura 2B. CONCLUSIONES En el Perú, durante los años 1994 al 23, se intensificaron y mejoraron las estrategias de control de la rabia urbana, evidenciado por un marcado descenso en los casos de rabia humana, como respuesta a la disminución de los casos de rabia canina. En cambio, la rabia humana transmitida por murciélagos, se ha presentado como brotes aislados y esporádicos. Tabla 1: Casos de rabia en animales según especie y departamento. Perú 27 (SE 52) Departamento Ciclo de transmisión Especie Total Silvestre Urbano Bovino Equino Caprino Ovino Porcino Murciélago Can Gato Porcino Amazonas 1 1 Apurimac Ayacucho Cajamarca 2 2 Cusco Huanuco 5 5 Lima Loreto 1 1 Madre De Dios 1 1 Pasco Puno San Martín Ucayali 3 3 Total Fuente: INS-CAL-SENASA Pág. 712

18 Figuras 2A, 2B: Distritos que presentaron ocurrencias de rabia en animales transmitida por murciélagos hematófagos Perú A 2B En rabia de animales de importancia económica (ganado) transmitida por murciélagos hematófagos, la notificación de los casos al Ministerio de Salud y al Servicio Nacional de Sanidad Agraria SENASA del Ministerio de Agricultura, presenta un gran subregistro, porque son pocas las muestras remitidas para diagnóstico (1 a 2 por foco) y a veces no se toman muestras debido a que la denuncia es tardía en la crianza extensiva. La cobertura de vacunación antirrábica en el ganado no es suficiente para evitar la presentación de casos. Fuente.- SENASA 22-27, INS Las condiciones para la presentación de brotes de rabia silvestre en humanos no se ha modificado significativamente, las comunidades indígenas amazónicas son las poblaciones más vulnerables, debido a que sus viviendas permiten el ingreso de murciélagos y los mosquiteros son utilizados en forma limitada. Uno de los brotes de rabia humana de mayor magnitud, transmitido por vampiros se presentó entre diciembre de 26 hasta febrero de 27, en la frontera de los departamentos de Madre de Dios y Puno, ocasionando el fallecimiento de 23 personas que se dedicaban principalmente a la actividad aurífera artesanal (lavaderos de oro), donde gracias al apoyo del laboratorio de rabia del Center for Disease Control (CDC) de los Estados Unidos de América, se ha determinado, en al menos 2 pacientes la variante genética asociada con vampiro. En el caso de rabia urbana, este ciclo está circunscrito principalmente a los departamentos de Puno y Lima; el primero mantiene áreas enzoóticas de rabia canina, cuyo riesgo se incrementa por el libre tránsito de mascotas con Bolivia, que presenta de manera permanente epizootias de rabia canina, acompañado de casos humanos; el segundo, presentó una reintroducción de rabia urbana desde el año 24, relacionado con la disminución en las coberturas de vacunación antirrábica canina. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies reexamined. Lancet Infect Dis. 22;2(6): Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice. Prophylaxis against rabies. N Engl J Med. 24;351(25): PANAFTOSA. SIEPI - Sistema de Informação Epidemiológica. Informe Raiva em Animais: Distribuição Percentual por Categoria e Sub-regiões. [Acceso el 4/1/8] Jorge Gómez Benavides 1, Médico Epidemiólogo Coordinador Grupo Temático de Enfermedades Zoonóticas Dirección General de Epidemiología Pág. 713

19 PESTE 1 INTRODUCCIÓN La peste es una enfermedad aguda, causada por la infección con Yersinia pestis. Es frecuentemente fatal cuando el tratamiento antibiótico es inadecuado o inoportuno 1 y tiene alto potencial epidémico. La peste existe en ciclos naturales enzoóticos comprometiendo a los roedores silvestres y a sus pulgas. Esos ciclos pueden ser inaparentes, sin transmisión o asociado con transmisión esporádica a los humanos. Las epidemias de peste ocurren ocasionalmente cuando la enfermedad se disemina de los roedores silvestres a los roedores sinantrópicos que viven cerca de las viviendas humanas 2. Peste en el Perú Desde su ingreso a nuestro país por los puertos de Pisco y Callao, en abril de 193, como parte de la última pandemia, afectó casi toda la costa peruana. Desde 1964, la peste se estableció en la zona rural de los departamentos de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad), en focos enzoóticos, con brotes esporádicos y 3 epidemias de considerable magnitud en 1966, con 678 casos, 1984 con 457 casos y con 61 y 1128 casos respectivamente (Fig. 1) Figura 1: Curva histórica de casos y defunciones por peste, Perú s o s 1 a C e d 8 N Fuente: DGE-RENACE-MINSA CASOS FALLECIDOS Desde 1992, después de un silencio epidemiológico se inicia actividad epidémica presentándose en Cajamarca y comprometiendo algunos distritos costeros que reunían condiciones favorables para su diseminación, por lo que en 1994 la peste afectó al distrito de Mórrope en el departamento de Lambayeque, caracterizado por su clima cálido. Desde 1996 se han presentado brotes en el área andina en forma esporádica principalmente en algunos distritos del departamento de Cajamarca (Fig. 2). SITUACIÓN ACTUAL Durante el año 27, se han notificado 6 casos, 4 confirmados y 2 probables, ninguna defunción, todos procedentes de áreas enzoóticas de peste (Tabla 1). Tabla 1: Casos probables de peste según lugar y tipo de diagnóstico Perú 27 (SE 52) Departamento Provincia Distrito C P Cajamarca Chota Llama San Juan De Licupis 1 1 Tocmoche 1 1 Total Chota Jaén Jaén 1 1 Total Jaén 1 1 Total C = confirmados, P = Probables Fuente: DGE-RENACE-MINSA Acciones de control Actualmente se mantiene un programa de control, cuya sostenibilidad es amenazada por falta de financiamiento de las actividades de vigilancia. Se han ejecutado campañas de prevención y control con apoyo de organismos sanitarios internacionales (Comunidad Económica Europea, OPS) dirigidas principalmente al mejoramiento de la vivienda; almacenamiento adecuado de granos y la educación sanitaria, que han tenido resultados favorables. Asimismo, el mejoramiento del acceso a los servicios de salud, trajo consigo la notificación temprana de los brotes y su intervención oportuna. Discusión En 1994, durante la epidemia de peste de Mórrope Lambayeque, se implicó a los roedores sinantrópicos y animales domésticos del género Cavia (cuy) en la transmisión activa de la enfermedad en la zona intra y peridomiciliaria, afectando principalmente a los niños. También se ha relacionado a la presencia del fenómeno de El Niño y a las alteraciones ecológicas que se producen, como factores desencadenantes de brotes de peste en el Perú 3. Posteriormente, a partir de 1995, la epidemia de peste se ha originado por la introducción de las personas a focos enzoóticos donde adquieren la infección y desarrollan la enfermedad al regresar a sus comunidades, poniendo en riesgo a sus familiares y contactos. Costumbres como el lavado de la ropa del difunto y los velorios prolongados después del fallecimiento de un paciente han favorecido la propagación de la enfermedad (DGE, Datos no publicados). Total Pág. 714

20 Figura 2: Distritos que notificaron casos humanos de peste, Perú 2 27 (SE 52) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gage K, Kosoy M. Natural history of plague: Perspectives from More than a Century of Research. Annu Rev Entomol 25.5: Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis - etiologic agent of plague. Clin Microbial Rev 1997; 1: Davalos VA, Torres MA, Mauricci CO, Laguna-Torres VA, Chinarro MP. Outbreak of bubonic plague in Jacocha, Huancabamba, Peru. Rev Soc Bras Med Trop. 21 Jan-Feb;34(1):87-9. Jorge Gómez Benavides 1, Médico Epidemiólogo Coordinador Grupo Temático de Enfermedades Zoonóticas Dirección General de Epidemiología Fuente: DGE-RENACE-MINSA Pág. 715

21 Fuente.- Registros de notificación individual Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE Enfermedades Metaxénicas MALARIA 1 ANTECEDENTES La malaria es una enfermedad de gran importancia en salud pública por las altas tasas de morbilidad y porque afecta la salud y la economía de la población peruana, generalmente en las regiones de selva amazónica y selva central. RESULTADOS En el Perú, la incidencia total de casos de malaria vivax y falciparum (IPA) ha descendido de 3,1 y 2,3 por cada 1 habitantes, en los últimos cinco años (23 al 27). Sin embargo, la malaria por Plasmodium vivax, se presenta en periodos epidémicos, principalmente, en el departamento de Madre de Dios, que a partir del año 24 es considerado un área con elevada tasa de incidencia (IPA 4 por cada 1 hab.) y en consecuencia en alto riesgo de transmisión. Las zonas endémicas con mayor incidencia de casos de malaria corresponden a las regiones de selva amazónica, Loreto, San Martín y Ucayali y en selva central, incluye a Junín, Ayacucho y Cusco. El comportamiento de la malaria en la región de selva amazónica (Loreto), es endémico y los casos se presentan de manera permanente durante todo el año con pequeños incrementos en los primeros meses del año. En selva central (Junín, Ayacucho, Cusco), la malaria se presenta de manera cíclica, por lo regular al inicio y al final del año. Este comportamiento endémico y epidémico se explica como consecuencia de las variaciones climatológicas (aumento de temperatura y periodo de lluvias), así como a variables socio económicas (migraciones) y otros factores de riesgo principalmente: genéticos, inmunitarios y nutricionales que contribuyen en la susceptibilidad del huésped para desencadenar la enfermedad. En el 27, la distribución de la malaria no ha variado. Así la población más afectada con el 75% de los casos de malaria corresponde a la región de selva amazónica en los departamentos de Loreto, San Martín y Ucayali. El segundo lugar corresponde a la región de selva central con el 1% de los casos, que incluye a los departamentos de Cusco, Ayacucho y Junín. Los casos de malaria fueron notificados de 26 Direcciones Regionales de Salud que incluye a 93 provincias, 37 distritos, con una población en riesgo de habitantes. En el 27, solamente 62 distritos han reportado malaria por P. falciparum. En el mismo año se notificaron dos defunciones de malaria por P. falciparum, procedentes del departamento de Loreto. El 85 % del total de casos de malaria corresponden a infecciones por P. vivax y el 15% por P. falciparum. N casos Figura 1: Casos de malaria (P. vivax y P. falciparum). Perú Fuente.- Registros de notificación colectiva e individual RENACE/DGE/MINSA La estratificación del riesgo epidemiológico de malaria se determina por el Índice Parasitario Anual (IPA); que es un indicador de impacto, que mide el riesgo de transmisión de malaria. La clasificación de las áreas de riesgo de la malaria por P. vivax, según este indicador es la siguiente: 17 distritos en muy alto riesgo de transmisión de malaria (IPA > de 5 x 1 hab.), 34 distritos en alto riesgo de transmisión de malaria (IPA > de 1 hasta 5 x 1 habitantes), 83 distritos en mediano riesgo de transmisión de malaria (IPA > de 1 hasta 1 x 1 hab.) y 17 distritos en bajo riesgo de transmisión (IPA < 1 por cada 1 hab.) (Fig. 2). La estratificación por distritos de los casos de malaria notificados el 27 por P. falciparum se muestran en la figura 3. La Dirección General de Epidemiología, viene brindando asistencia técnica de manera regular a todas las Direcciones Regionales de Salud del país y apoyo presupuestario en las actividades regulares de prevención y control de la malaria. En el 27, se han presentado seis brotes de malaria localizados en los departamentos de: Piura, La Libertad (zona del Año malaria malaria vivax malaria falcip Pág. 716

22 Marañón), Amazonas, Madre de Dios, Loreto, San Martín y Junín (Satipo). RESULTADOS Figura 2: Mapas de incidencia acumulada de malaria por P. vivax, Perú 27. Figura 3: Mapas de incidencia acumulada de malaria por P. vivax, Perú 27. En los últimos cinco años la tendencia de la curva epidémica en el país es muy irregular. Entre el 24 y 26, se observa una tendencia a la disminución; y en el 27 se observa un incremento respecto a los dos años anteriores (Fig. 1). La enfermedad se presenta en forma de brotes en diferentes departamentos, principalmente, en las regiones de selva amazónica, selva central, costa norte y nororiente.,,7,; ;, :, /, , 4# 8 4 $ 3,948,,7,1,. 5,7:2 :, /, , $ 3/,948 Fuente.- Registros de notificación colectiva 27. RENACE/DGE/MINSA CONCLUSIONES 1. El Perú, tiene un IPA con mediano riesgo de transmisión de malaria; sin embargo, existen departamentos como Loreto y Madre de Dios con áreas rurales de la amazonía con alto riesgo de transmisión. 2. La tendencia de los casos de malaria en el ámbito nacional es descendente. 3. El 85 % de la malaria en el Perú es producida por P. vivax y el 15% por P. falciparum 4. El departamento de Loreto notifica el 7 % de los casos de malaria por P. vivax, a nivel nacional y también el 98 % de los casos de malaria por P. falciparum. 5. La selva central notifica el 11,5 % de los casos, distribuidos de la siguiente manera Ayacucho 2,%, Cuzco 1,6% y Junín 7,9 %. Todos los casos notificados son causados por P. vivax. Biólogo Fernando Chapilliquen 1 Coordinador Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas Dirección General de Epidemiología N casos Figura 1: Casos de dengue clásico. Perú Año Fuente.- Registros de notificación individual RENACE/DGE/MINSA En el año 21 se presentó la epidemia de mayor magnitud, donde se notificaron casos de dengue clásico y 25 casos de dengue hemorrágico. En el año 25 ocurrió una epidemia de dengue en el distrito de Comas, departamento de Lima con 791 casos de dengue clásico notificados. Los casos de dengue en las zonas endémicas se presenta de preferencia en las poblaciones que tienen algunas características muy especiales: deficiencias de los servicios de saneamiento básico, escasez de agua en el intradomicilio, falta de una actitud responsable de los pobladores para el almacenamiento de agua en recipientes, las variaciones climatológicas (presencia de lluvias), las cuales van a favorecer el acumulo de aguas residuales en depósitos inservibles con el incremento del vector transmisor. DENGUE 1 ANTECEDENTES El dengue es una enfermedad viral, transmitida por el mosquito Aedes aegypti. En el Perú, en los últimos años, ha cobrado importancia en la salud pública debido a las altas tasas de morbilidad y a la circulación de los 4 serotipos (Dengue I, II, III, IV) en diferentes regiones del país con el riesgo de la aparición de la forma clínica de dengue hemorrágico y la ocurrencia de fallecimientos por la enfermedad. En el 27, las regiones con la población más afectada con el 86 % de los casos de dengue clásico, fueron: Loreto (24,5 %), La Libertad (22 %), Lambayeque (11,6 %), San Martín (9,1 %) Junín (5,4 %), Amazonas (4,8 %), Madre de Dios (4,6 %) y Piura I (4,3 %). En el mismo año se han notificado 34 casos de dengue hemorrágico, procedentes de las Direcciones de Salud de: La Libertad, Loreto y Ucayali. Asimismo, se notificaron dos muertes por dengue hemorrágico, procedentes de la Dirección de Salud de La Libertad. Pág. 717

23 El área geográfica con información de casos autóctonos de dengue abarca a 64 distritos en el ámbito nacional, con una población en riesgo de transmisión de habitantes. La incidencia acumulada (IA) a nivel nacional que es un indicador que representa el riesgo de enfermar por dengue clásico en el 27, fue 25,8 casos por cada 1 habitantes (Fig. 2). En la figura 3, se presenta la estratificación de riesgo de dengue hemorrágico. los cuatro serotipos de virus dengue en diferentes regiones y temporadas. 5. La población es afectada por la falta de un adecuado saneamiento básico, la limitada disponibilidad de agua intra-domicilio y el inadecuado almacenamiento de la misma. 6. La prevención y control de dengue involucra un trabajo interdisciplinario e intersectorial del Estado con una activa participación de la población y los diferentes actores sociales. Figura 2: Mapa de incidencia Acumulada de dengue clásico. Perú 27 Figura 3: Mapa de incidencia Acumulada de dengue hemorrágico. Perú 27 Biólogo Fernando Chapilliquen 1 Coordinador Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas Dirección General de Epidemiología ENFERMEDAD DE CHAGAS 1 ANTECEDENTES 3 :.,8.4, /, , $ 3/,948 Dengue Hemorragico Con casos Sin casos Fuente.- Registros de notificación colectiva 27. RENACE/DGE/MINSA En el 27, se han presentado 17 brotes de dengue en los departamentos de Piura, La Libertad, Loreto (Yurimaguas), Ucayali, San Martín, Junín (Chanchamayo y Satipo) y Lima (distrito de Comas y Carabayllo). La Dirección General de Epidemiología a través del equipo técnico de vigilancia epidemiológica de las enfermedades metaxénicas, viene participando de las reuniones de coordinaciones que realiza la Estrategia Sanitaria Nacional de enfermedades Metaxénicas de la DGSP a fin de fortalecer y reforzar los planes de intervención que han implementado cada Dirección Regional de Salud. CONCLUSIONES 1. El dengue es una enfermedad que se presenta en el Perú en forma brotes, principalmente en las regiones de la selva nororiental, central y en la costa norte y centro del país. 2. Entre los años 26 y 27, se ha presentado un incremento de los casos, relacionados a brotes ocurridos en el norte y selva nororiental del Perú. 3. El dengue hemorrágico se ha presentado en la selva norte del país y en la costa norte (La Libertad), causando dos muertes en esta última región. 4. Existe el riesgo permanente de aparición de dengue hemorrágico, debido a la circulación de En el Perú, desde 1997, es obligatorio el tamizaje de los donantes de sangre para evitar la transmisión de Trypanosoma cruzi, y a partir de 1999 es obligatoria la vigilancia de la enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana en todo el territorio, antes de este año solo era de notificación regional 1. Los objetivos de la vigilancia epidemiológica son conocer la magnitud y la distribución de la enfermedad de Chagas en el Perú 2. La enfermedad en etapa crónica incrementa la carga social de un país o región endémica al reducir la capacidad laboral y la esperanza de vida de la población económicamente activa. Una tercera parte de los infectados quedan discapacitados como consecuencia de daños cardíacos, y los que desarrollan la etapa crónica están en riesgo de morir. El objetivo de este análisis es presentar los resultados de la vigilancia epidemiológica en los últimos 5 años en base a las definiciones de casos y conocer la distribución temporal, espacial y por persona de los casos notificados. RESULTADOS La distribución por meses del número de los casos probables y confirmados de la forma aguda y crónica de la enfermedad de Chagas registrados por el sistema nacional de vigilancia epidemiológica, muestra una tendencia irregular, con 133 casos notificados en el año 26, 33 casos en el año 25, 55 casos en el año 24 y 64 casos en el año 23. La IA del país, se ha mantenido con menos de un caso por cada 1 habitantes en los últimos 5 años (Tabla 1). Pág. 718

24 Aunque los datos muestran dos picos en casi todos los años, el primero entre enero y abril, el segundo entre junio y septiembre (Fig. 1), estos no necesariamente corresponden al comportamiento de la enfermedad, sino, a la búsqueda serológica de los casos en la ciudad de Arequipa, ya que la mayoría de los casos corresponden a esta ciudad debido a las actividades de control que se desarrollan como parte del plan de control de la transmisión vectorial y transfusional en la macro región sur. Los registros del año 27, confirman la irregularidad en el número de casos de la enfermedad de Chagas con solo 35 casos reportados. La incidencia de la enfermedad no es real debido a que no se notifican todos los casos, y la mayoría de los que se notifican son casos crónicos, probablemente se infectaron hace 2 ó 3 décadas. El número de Direcciones Regionales de Salud que han notificado casos en los últimos años se ha incrementado. Entre los años 23 al 27, se han notificado 32 casos, de los cuales 83,43 % (267) casos corresponden a la DIRESA Arequipa, que tiene la incidencia acumulada mas alta, seguido por Bagua (Tabla 1). Las provincias de Arequipa y Caravelí en Arequipa, Utcubamba en Bagua y en el 27, la provincia de Datem del Marañón en Loreto, son las que tienen mayor riesgo (Tabla 1). Dos áreas endémicas nuevas en la selva son muestra de la expansión del área endémica en el Perú (Datem del Marañón en Loreto y Oxapampa en Pasco) con la presencia de casos agudos confirmados; lo cual incrementa las áreas de transmisión activa, además, de Arequipa y Utcubamba. Por otro lado, San Martín, es un área endémica que, después de varios años vuelve a notificar casos. Tabla 1: Casos de Enfermedad de Chagas, Perú 23-27* * DISA Provincia Casos IA Casos IA Casos IA Casos IA Casos IA Amazonas 1,6 Luya 1 1,8 Apurímac 1,4 Cotabambas 1 1,86 Arequipa 47 4, , , ,6 21 1,75 Arequipa 41 4, ,28 9 1,4 95 1, ,9 Camaná 1 1,95 1 1,89 Caravelí 5 16,4 3 9, , , Caylloma 1 3 5,81 2 2,52 Islay 2 3,38 Bagua 9 3,32 4 2,46 3 1,82 1,2 Bagua 1,99 1,97 1 1,27 Condorcanqui 1 2,31 1 2,27 Utcubamba 9 6,71 2 1,46 1,71 Cajamarca 1,6 Cajamarca 1,33 Cutervo Cutervo 6 3,66 1,6 Ica 4,54 1,14 Chincha 2 1,6 Nasca 2 3,5 Pisco 1,81 Lambayeque 3,26 2,17 Chiclayo 2,25 2,25 Lambayeque 1,37 Loreto 1,1 7,73 Loreto 1 1,41 Datem del Marañón 4 7,32 Maynas 3,57 Moquegua 1,58 Mariscal Nieto 1 Pasco 1,34 1,35 Oxapampa 1 1,14 1 1,19 Piura 1,5 Sullana 1,37 San Martín 2,28 Huallaga 1 4,37 San Martín 1,63 Ucayali 1,21 1,21 Coronel Portillo 1,29 Padre Abad 1 1,54 Total 64,22 55,19 33,11 133,46 35,11 IA = Incidencia Acumulada por 1 habitantes. (*) Hasta la SE 52, 27. FUENTE: DGE/RENACE Pág. 719

25 En la investigación epidemiológica del único caso agudo de Oxapampa (Pasco), reportado el año 26, se ha demostrado que especímenes adultos del vector silvestre, Panstrongylus geniculatus capturados en la vivienda del caso estaba infectado naturalmente con T. cruzi, además, se ha planteado que la introducción de la población al nicho ecológico de la enfermedad estaría asociada a la aparición de los casos en la selva 3. Figura 1: Distribución mensual de los casos probables y confirmados notificados de la enfermedad de Chagas, Perú (23-27). 6 5 CONCLUSIONES 1. La incidencia acumulada de la enfermedad de Chagas en el Perú en base a los casos notificados al sistema nacional de vigilancia, es menos de un caso por cada 1 habitantes. 2. La tendencia de la notificación es irregular y depende de la búsqueda de casos en Arequipa, debido a las actividades del plan de control vectorial y transfusional. 3. Las DIRESA con incidencia alta son Arequipa y Bagua, y las áreas endémicas nuevas son Oxapampa (Pasco) y Datem del Marañón (Loreto) ambos en la selva peruana. 4 Año 23 Año 24 Año 25 Año 26 Año 27 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Nº DE CASOS Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic MESES Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA Investigación de brotes Una niña Aguaruna de 2 años falleció con historia de haber padecido fiebre, escalofríos, astenia y compromiso general, y con frotis positivo a T. cruzi, que, accidentalmente, fue encontrado después de su muerte con antecedentes de diagnóstico erróneo para malaria por Plasmodium vivax. El caso procedía del distrito de Manseriche, Datem del Marañón (Loreto); probablemente, la causa de la muerte habría sido un cuadro de meningoencefalitis 4. A raíz de ello, se planeó una investigación cuyos resultados comprueban que existen casos crónicos en la zona y se corroboró una nueva área endémica, donde estarían involucrados vectores silvestres. 1. Cabrera CR. Enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis Americana. En: Suárez OL, Beingolea ML, Nakamoto TI, Cabrera CR, compiladores. Protocolos de vigilancia epidemiológica. Parte I. 2da ed. Lima: Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud; 26. p Organización Panamericana de la Salud (OPS). Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas). Bol Epidemiol 23;24(3): Vega S, Mendoza A, Cabrera R, Cáceres GA, Campos E, Ancca J, et al. Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central del Perú: Investigación de colaterales, vectores y reservorios. Rev Peru Med Exp Salud Publica 26; 23(4): Informe inicial: un caso de Chagas agudo en el distrito de Manseriche, provincia de Datem del Marañón, Loreto. Bol Epidemiol (Lima). 27; 16(14): LEISHMANIOSIS 1 ANTECEDENTES Blgo. Rufino Cabrera Champe 1 Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas, Dirección General de Epidemiología La enfermedad de Chagas, normalmente, no se presenta en brotes, excepto cuando se trasmite por vía oral asociado a la ingesta de bebidas contaminadas con heces de vectores silvestres infectados con el parásito. Esta forma de presentación no ha sido reportada en el Perú; sin embargo, existe el riesgo por algunas prácticas de ingesta de jugo de caña y otras plantas. En mayo de 27, el personal del centro de salud de Saramiriza de la Red Alto Marañón (Loreto) identificó dos casos agudos y un caso crónico dentro de una familia, a la semana de la investigación realizada del caso fatal en Manseriche. Este es el único brote intrafamiliar que se conoce en el país, los casos fueron tratados y evolucionaron favorablemente. En el Perú, la leishmaniosis cutánea y la leishmaniosis mucocutánea son de vigilancia obligatoria por el Ministerio de Salud, la que se realiza mediante la detección pasiva a través del uso de las definiciones de caso en los establecimientos de salud que conforman la Red Nacional de Epidemiología. Cuando se trata de un brote, se investiga y se interviene con el fin de cortar o disminuir la probabilidad de la transmisión. El propósito de la vigilancia es la detección temprana de los casos para disminuir el riesgo de que los casos progresión a lesiones destructivas e discapacitantes y para reducir el impacto psicológico, social y económico en las personas que enferman. Pág. 72

26 Los objetivos de la vigilancia son identificar precozmente un caso de leishmaniasis para su tratamiento oportuno, conocer la distribución y tendencia de la enfermedad, identificar y detectar brotes para su intervención. RESULTADOS En el Perú, en el año 21, se notificaron 528 casos probables y confirmados de leishmaniosis de las dos formas clínicas, lo que representó una incidencia acumulada (IA) de 2 casos de leishmaniosis por cada 1 habitantes, los años 22, 23, 24, 25 y 26, se notificaron 732, 689, 6825, 872 y 8941, casos, respectivamente. Direcciones Regionales de Salud más afectadas, se observa que el incremento es sostenido en la región Ancash, que luego de un descenso sostenido entre el 23 y 26, años en que reportó desde 59 hasta 72 casos por cada 1 habitantes, ha pasado en el 27 hasta 9 casos por cada 1 habitantes (Fig 3). Figura 1: Leishmaniosis cutánea en el Perú: evolución de la incidencia acumulada * Así, la IA de la leishmaniosis en el Perú fue 26 casos, 25 casos, 25 casos, 29 casos y 31 casos por cada 1 habitantes, el 22, 23, 24, 25 y el 26, respectivamente. Lo cual muestra un incremento sostenido en el número de casos y en la incidencia acumulada. El año 27, hasta la semana epidemiológica SE 52, aun cuando no se ha cerrado la base de datos, se han notificado 988 casos, lo que equivale a 35 casos por cada 1 habitantes, mostrando una tasa mas alta que los años anteriores, con tendencia hacia el incremento. Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA Figura 2: Leishmaniosis mucocutánea, Perú: evolución de la incidencia acumulada (SE1-52) El 94,5 % de los casos de leishmaniosis reportados entre el 21 y el 27, correspondía a la forma cutánea y el resto a la forma cutáneomucosa. El número de casos nuevos por año (incidencia acumulada) de los casos confirmados y probables de leishmaniasis cutánea se ha incrementado notablemente desde 1994, lo que podría estar asociada a varios factores, entre los que pueden mencionarse: la disponibilidad de tratamiento, los cambios climáticos, el incremento en la tala de bosques en la selva, migración y otras actividades. Entre los años 22 y 24, el número de casos nuevos se mantuvo estable con una variación muy discreta entre 24 y 25 casos por cada 1 habitantes; sin embargo, a partir del año 25, se aprecia un incremento sostenido. Hasta la SE 52 de 27, la IA fue 34 casos por cada 1 habitantes (Fig 1). El número de casos nuevos por año de la leishmaniosis mucocutánea, luego de presentar un descenso entre los años 21 y 23 se mantuvo más o menos estable hasta el año 25. Sin embargo, el año 26 se notificaron 2 casos por cada 1 habitantes. La IA de los casos de leishmaniosis mucocutánea ha disminuido comparado al 26 (Fig. 2). Al analizar la evolución del número de casos nuevos por año de la leishmaniosis cutánea según Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA Figura 3: Leishmaniosis cutánea, DIRESA Ancash: evolución de la incidencia acumulada Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA Otra de las regiones más afectadas es Cusco que muestra dos picos en el número de casos nuevos por año, el primer pico se observa el 22 y el segundo el Pág. 721

27 Bol. Epidemiol. (Lima) 16 (52), El 27, la incidencia acumulada de la forma cutánea ha disminuido con respecto al 26 (Fig. 4). Figura 5: Mapa de estratificación de riesgo de la leishmaniosis cutánea, SE 1-52, 27. Figura 4: Leishmaniosis cutánea, DIRESA Cusco: Evolución de la incidencia acumulada Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA La leishmaniosis afecta más a los hombres que a las mujeres. Según la distribución por grupo de edad entre el 21 y 27, en los hombres los grupos más afectados están comprendidos entre 5 y 29 años, aunque hay un grupo importante de casos en los menores de 4 años, que significa un cambio en los patrones de transmisión. En las mujeres el grupo entre y 19 años son las más afectadas. Leishmaniasis cutanea Sin casos Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA Figura 6: Mapa de estratificación de riesgo de la leishmaniosis mucocutánea, SE 1-52, 27. Las regiones que notifican el mayor número de casos son: Cusco, Ancash, Huánuco y Madre de Dios. Más del 3,% de los distritos del Perú, reportan casos y el área de transmisión es 8 934,42 km2. La leishmaniosis cutánea es endémica en los valles interandinos occidentales y orientales, así como, en la región de la selva alta. En cambio, la leishmaniosis mucocutánea es endémica principalmente en la selva baja y en menor proporción en la selva alta. La estratificación de riesgo de los casos de la leishmaniosis cutánea notificados hasta la SE 52 (27) muestra a las regiones de Cusco, Piura, Madre de Dios, Junín y San Martín como los de alto riesgo (Fig. 5). La estratificación para el mismo periodo de los casos de la forma mucocutánea muestra un comportamiento similar, con excepción de Piura (Fig. 6). Investigación de brote La Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud, en forma conjunta y coordinada con la Policía Nacional, la Dirección de Salud Lima Este y el Instituto Nacional de Salud, ha detectado e intervenido un brote de leishmaniasis en julio de 27, que afecto al personal de la policía que se ha expuesto al área endémica de San Martín y Huánuco. Pág. 722 Leishmaniasis mucocutanea Sin casos Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA CONCLUSIONES 1. La leishmaniosis cutánea es endémica en los valles interandinos occidentales y orientales, así como, en la región de la selva alta. 2. La leishmaniosis mucocutánea es endémica principalmente en la selva baja y en menor proporción en la selva alta.

28 3. La leishmaniosis afecta más a los hombres y dentro de este grupo a los que tienen entre 5 y 29 años. En las mujeres afecta a las que tienen entre y 19 años. 4. Por cada 1 casos de leishmaniosis, hay 9 casos de la forma cutánea y un caso de la forma mucocutánea. 5. Se observa un sostenido incremento de los casos cutáneos, y en el 26, un incremento de la forma mucocutánea. ENFERMEDAD DE CARRIÓN 1 ANTECEDENTES Blgo. Rufino Cabrera Champe 1 Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas, Dirección General de Epidemiología La enfermedad de Carrión (bartonelosis) es de tipo infeccioso producida por la bacteria Bartonella bacilliformis. Es transmitida a través de la picadura de mosquitos hembras de diferentes especies de Lutzomyia spp. El periodo de incubación en el humano, el tiempo entre la inoculación por el mosquito y los primeros síntomas de la enfermedad, es en promedio 6 días (rango: 1 hasta 21 días). Tiene diferentes formas clínicas de presentación. En la forma aguda clásica infecta a los hematíes y los destruye. En pocos días, puede ocasionar una anemia aguda severa y la muerte del paciente; los síntomas iniciales son inespecíficos, los más frecuentes son fiebre, usualmente no muy alta; malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. Es frecuente que el paciente no le de importancia a los síntomas o si acude a un establecimiento de salud, el personal de salud puede confundirla con otras enfermedades. El síndrome febril sin foco de infección aparente es la forma clínica más frecuente. Un grupo de estos pacientes (alrededor del 11%) presentan palidez o anemia leve o moderada. Alrededor del 1 a 2% evolucionan hacia las formas severas de la enfermedad, con complicaciones de órganos y sistemas, falla orgánica múltiple y la muerte del paciente, si no se garantiza el soporte adecuado y el tratamiento con antibióticos. Otra forma clínica de la enfermedad de Carrión es la eruptiva, que es una forma de presentación benigna de la enfermedad y se caracteriza por presentar una o más lesiones eruptivas de color rojo, de bordes bien definidos, indolora, de tamaño variable y que puede sangrar o presentar una lesión nodular subcutánea de bordes bien definidos, indolora, no adherido a planos profundos y sin signos de flogosis. Ambas pueden ir precedidas por febrículas, malestar general, mialgias y artralgias. MAGNITUD Desde el año 24 hasta la Semana Epidemiológica 52 de 27, se han notificado casos de la enfermedad de Carrión (Tabla 1) y 131 muertes. El 91,8% de los casos y el 8,2% de las muertes, en este periodo, fueron notificados por los departamentos de Cajamarca, Ancash, La Libertad y Amazonas. La tendencia del número de casos, entre los años 24 al 27, es a reducirse en casi todos los departamentos endémicos, excepto en las DIRESA de La Libertad, Cusco y Ayacucho. Comparando el número de casos notificados a nivel nacional del año 24 con el año 27 hay una reducción del 65 6% (Fig. 1); esta reducción ha sido mayor en los departamentos de Cajamarca (71 5%) y Ancash (84 6%) donde se ha aplicado una estrategia de control integral. El número de muertes en el Perú también se ha reducido; al comparar el año 24 y el año 27 hay una reducción de 85 % de las muertes por la enfermedad de Carrión (Fig. 2); esta reducción ha sido mayor en los departamentos de Cajamarca (9,2%), Amazonas (83,3%) y Ancash (87,5%). Hasta la SE 52 de 27, se han notificado, a nivel nacional, 391 casos de enfermedad de Carrión en todas sus formas clínicas, que proceden de 15 departamentos. Asimismo, se han reportado 14 muertes, ocurridas en los departamentos de La Libertad (5), Cajamarca (4), Amazonas (2), Piura (2) y Ancash (1). EXTENSIÓN Esta enfermedad fue endémica en los valles occidentales e interandinos del Perú. Sin embargo, desde 1997 se ha expandido hacia nuevas áreas de transmisión en las regiones de la costa, sierra y selva. Casos 1,5 1, 5 Figura 1: Casos de enfermedad de Carrión aguda y eruptiva por mes y año. Perú EC. aguda Dirección General de Epidemiología Hasta la SE 52 del 27 EC. eruptiva Pág. 723

29 Nº muertes Figura 2: Casos de enfermedad de Carrión aguda fallecidos por años - Perú Fuente.- Registros de notificación individual 27. RENACE/DGE/MINSA Debido a la expansión hacia nuevas áreas de transmisión, el incremento del número de casos y su letalidad, es considerada como una enfermedad reemergente y como una de las enfermedades metaxénicas más importantes en el país. Durante el fenómeno de El Niño de los años y se notificaron brotes de la enfermedad de Carrión en los departamentos de Ancash, Amazonas, Cajamarca, Huánuco y Cusco. Otros brotes se han reportado entre los años 21 y 26 en los departamentos de Huánuco, La Libertad, Lima, Piura, Lambayeque, Ancash, Cajamarca y recientemente en Ayacucho y Puno. Fuente.- Registros de notificación individual. RENACE/DGE/MINSA En los últimos 1 años se han notificado casos de bartonelosis procedentes de 41 distritos, con una área de ,7 km2 que corresponde al 21 6 % del territorio nacional. La población que vive en riesgo de enfermar es de habitantes; el 21 % de esta población vive en el estrato de extrema pobreza. En el año 26 se ha reportado nuevas áreas de transmisión en la cuenca del río Apurímac-Ene, en las provincias de Huanta y La Mar, en el departamento de Ayacucho y, en el distrito de Kimbiri del departamento de Cusco. Asimismo, se han reportado casos de enfermedad de Carrión en la frontera con Bolivia, en los distrito de Alto Inambari, Cuyocuyo, San Juan del Oro, Sandia y Yanahuaya, en la provincia de Sandia, departamento de Puno. El año 26 se notificaron dos brotes en el departamento de Lima. Uno en la provincia de Huarochiri (cuenca del río Santa Eulalia y el Rímac) en los distritos de Santa Eulalia, Callahuanca, San Pedro de Casta y Ricardo Palma. El otro brote se presentó en la provincia de Canta, en los distritos Santa Rosa de Quives, Canta y Arahuay. DISTRIBUCIÓN Durante los años 24 hasta al 27 se han notificado casos de enfermedad de Carrión en todas sus formas clínicas, que procedían de 16 departamentos; el 91,8 % de los casos fueron notificados de los departamentos de Cajamarca, Ancash, Amazonas y La Libertad (Tabla 1). Tabla 1. Casos de enfermedad de Carrión por departamentos. Perú Departamento Total % %Acumulado Cajamarca 4,6 4,122 1, , Ancash 4,148 3,282 1, , La Libertad 921 1,784 1,456 1,38 5, Amazonas 1, , Lima Piura Huánuco Cusco Madre de Dios Ayacucho Lambayeque Puno Loreto San Martín Junín Ucayali Total 11,325 1,663 5,781 3,91 31,67 1 Pág. 724

30 Los departamentos de Loreto, Madre de Dios, San Martín, Ucayali también han notificado casos; sin embargo, no se ha aislado B. bacilliformis en estos lugares. El aislamiento es el criterio para considerar una nueva área de transmisión. Durante los años 25 hasta el 27 se ha logrado reducir el número de casos de enfermedad de Carrión y su letalidad. Esta reducción de casos es resultado de las acciones de prevención y control que viene realizando el Ministerio de Salud desde el año 24 a través de un Plan de Prevención y control en la Región Macronorte cuyo costo de inversión entre julio de 24 y junio de 25 fue más de 2 millones de soles. Asimismo, la Dirección General de Epidemiología (DGE) ha realizado estudios epidemiológicos que han permitido tomar decisiones basadas en evidencias científicas. Entre los estudios realizados por la DGE están la validación de la definición de caso de la bartonelosis aguda y las características clínicas de la enfermedad de Carrión aguda en áreas endémicas, en la cual se sustenta el cambio de la definición de caso; determinación de la sensibilidad especificidad y VPP del frotis, la persistencia de B. bacilliformis después tratamiento con cloranfenicol y ciprofloxacino, la vigilancia de las complicaciones de la bartonelosis aguda complicada, prevalencia de B. bacilliformis en donadores de sangre, comportamiento de las Lutzomyias en cuatro áreas endémicas de transmisión y estudios sobre residualidad de los plaguicidas en las viviendas rociadas con piretroides. El grupo de edad más afectado entre los años 24 hasta el 27 son los menores de 15 años. Esta es una característica de las enfermedades transmisibles cuando se vuelven endémicas, y la enfermedad de Carrión no es la excepción. CONCLUSIONES 1. Los casos de la enfermedad de Carrión en los últimos cuatro años, a nivel nacional, se ha reducido en un 65%, fue mayor en las zonas de mayor endemicidad como Cajamarca y Ancash donde se ha realizado una estrategia de control integral. Esta estrategia se ha ampliado el año 27 al departamento de La Libertad. 2. La letalidad se ha reducido en un 85% a nivel nacional, siendo mayor en los departamentos de Cajamarca, Ancash y Amazonas. 3. En los últimos años la enfermedad de Carrión se sigue expandiendo a nuevas áreas de transmisión en los departamentos de Ayacucho y Puno, pero en bajos niveles de transmisión. 4. Los departamentos de La Libertad y Cajamarca son los únicos que han reportado brotes de enfermedad de Carrión en el presente año. Paúl Pachas Chávez 1, Medico Epidemiólogo Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas. Dirección General de Epidemiología Estos estudios han permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad, sus características clínicas, la respuesta a los esquemas de tratamiento y el efecto de los plaguicidas sobre la población de los vectores, lo que ha permitido orientar y hacer más eficientes las actividades de control. Pág. 725

31 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE Hasta la semana epidemiológica 52 de 27 se han notificado episodios de infecciones respiratorias no neumónicas (Incidencia acumulada= 14 8,1 por cada 1 niños menores de 5 años) atendidos por los servicios de salud que notifican a la Red Nacional de Epidemiología. Al comparar los años 26 y 27, se observa que se ha incrementando la atención por este daño en un 1,99% con respecto al año 26, lo cual, probablemente se debe, a la mejora en la cobertura y acceso de atención de pacientes por el Seguro Integral de Salud. En el 27 se notificaron episodios de neumonías en mayores de 5 años, a la Dirección General de Epidemiología del MINSA. Los mayores de 6 años representaron el 29,97 % (5 536 neumonías) y el grupo de 5 a 9 años el 28,5 % (5 181 neumonías). Las cinco regiones con mayor notificación de episodios de neumonías en mayores de 5 años fueron: Lima (2835), Cusco (2596), Arequipa (195), Huánuco (1346) y La Libertad (1231). Figura 2: Proporción de defunciones por neumonías extrahospitalarias e intrahospitalarias en niños menores de 5 años. Perú 27 La encuesta ENDES 24, muestra que el porcentaje de niños menores de cinco años con IRA llevados a proveedores de servicios de salud, se ha elevado de 46% a 71%, en el ámbito nacional, la situación es similar en el ámbito rural donde se ha elevado de 4% a 79% y en el urbano de 51% a 73%. Las cinco regiones con mayor incidencia en la notificación de episodios de IRA no neumónica fueron: Lima, Piura, La Libertad, Arequipa y Cajamarca. NEUMONÍAS En el 27 se notificaron episodios, atendidos en los servicios de salud y notificados a la Direccion General de Epidemiología del MINSA (IA= 166,1 por cada 1 niños menores de 5 años). Fuente.- Registros de notificación colectiva 27. RENACE/DGE/MINSA La Razón de Neumonías/IRAS durante el año 27, se ha mantenido en 1:84. La línea de tendencia en el ámbito nacional muestra una pendiente estacional que aumenta entre los meses de mayo a septiembre. El total de casos de neumonías notificados en el año 27 (45 652) ha disminuido en un 8,14 % comparado con el año 26 (49 698). (Figura 1) CASOS Figura 1: Comportamiento de las neumonías en niños menores de 5 años. Perú La mortalidad por neumonías en el grupo de mayores de 5 años notificadas hasta la SE 52 del presente año, fueron 41 defunciones. El 77,8 % (319 defunciones) de estas se presentó en el grupo de mayores de 6 años. Las DIRESA de Huancavelica, Lima, Arequipa, Puno, Cusco y Junín concentran el 8 % de defunciones en el grupo de mayores de 6 años. Asimismo, estas defunciones se incrementaron durante los meses de junio a agosto, que coincidió con la temporada de frío del presente año. Sin embargo, es importante no asociar directamente la causalidad de estas muertes atribuidas solo al descenso de temperatura, sino, a un conjunto de factores como pobreza extrema, desnutrición crónica, no seguimiento de tratamiento médico ante neumonías, creencias populares de automedicación, la costumbre de usar habitaciones comunes como dormitorio y cocina en la sierra, donde el humo de combustibles de biomasa (madera, carbón, bosta) son irritantes de la mucosa respiratoria, entre otros SEMANA Manuel Loayza Alarico 1, Medico Epidemiólogo Coordinador del Grupo Temático de Infecciones respiratorias agudas Dirección General de Epidemiología. Pág. 726

32 Enfermedades transmitidas por alimentos y/o agua Bol. Epidemiol. (Lima) 16 (52), 27 Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE CÓLERA 1 ANTECEDENTES En el Perú la epidemia de cólera se inicio en enero de Se considera que es una extensión de la séptima pandemia que se inicio en la India en 1961 y que afectó a más de 1 países. Los primeros casos fueron reportados en la tercera semana de enero en tres ciudades de la costa: Chancay (Lima), Chimbote (Ancash) y Piura (Piura). Se diseminó a otras áreas urbanas, rurales y urbano-marginales de la costa, sierra y selva, afectando primero y progresivamente los Departamentos de Cajamarca, Junín, Loreto y San Martín. La epidemia fue causada por Vibrio cholerae O1, biotipo "El Tor, serotipo Inaba. Se aisló por primera vez en pacientes con diarrea y deshidratación severa procedentes de Chancay y Chimbote, el 23 y 29 de enero de 1991, respectivamente. Posteriormente, se identifico el serotipo Ogawa. El cólera es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica y de notificación obligatoria. Su vigilancia ha permitido conocer la evolución de la epidemia desde que se inicio en enero de El costo económico sólo del primer año de epidemia fue de 7 millones de dólares americanos, con el consiguiente perjuicio en las exportaciones y productividad nacional. La vigilancia del cólera se justifica además del impacto económico y social que puede tener sobre la población, por el riesgo de reaparición de nuevos eventos epidémicos por el serotipo O1, por la introducción del serotipo O139. Su importancia radica en la necesidad de analizar permanentemente la situación del daño con el fin de establecer medidas de prevención y control oportunas. RESULTADOS La actividad epidémica se presentó entre 1991 y 1998 (Fig. 1). Después del fenómeno de El Niño de 1998, el cólera ha mostrado una disminución significativa en el número de casos notificados. En 1999, se confirmo un caso de cólera procedente de Lima; y dos casos más en el 22, procedentes de la provincia y distrito de Celendín en el departamento de Cajamarca. Desde entonces no se han reportado nuevos casos. La distribución de los casos notificados y su calsificación en los últimos 4 años se presenta en la tabla 2. Tabla 1. Casos notificados y descartados por años Años Casos según clasificación Notificados Confirmados Probables Descartados Fuente.- Registros de notificación, RENACE, DGE , Figura 1. Epidemia de cólera en el Perú. Casos notificados por departamentos (*) 322,566 3, casos de cólera 25, 2, 15, 1, 15,2 5, 1,499 1,393 2, Fuente.- Registros de notificación, RENACE, DGE (*) Desde el año 2 hasta el 27 se notificaron menos de 1 casos por año 54 9, Not ificados Confirmados Después de 1998 cuando disminuyó significativamente el número de casos, estos fueron Pág. 727

33 confirmados por laboratorio (coprocultivo). En el país hasta la SE se han notificado 6 casos probables, de cólera (cumplieron definición de caso). Todos ellos fueron investigados y descartados por laboratorio (Tabla 2) (Figura 2). Tabla 2. Casos notificados y descartados hasta la SE DIRESA / Casos según clasificación DISA Notificados Confirmados Probables Descartados Ucayali 1 1 Lima Sur 2 2 Loreto 2 2 La Libertad 1 1 Perú 6 6 Fuente.- Registros de notificación, RENACE, DGE Figura 2. Casos notificados por departamentos ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS 1 ANTECEDENTES El impacto que produjo las enfermedades diarreicas en el Perú hasta 199, estuvo caracterizado por una alta incidencia de casos en niños y ancianos, con un efecto negativo sobre el estado nutricional y con elevadas tasas de mortalidad infantil (55 defunciones por cada mil menores de un año). En 1996, el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) estimó en 18 % la prevalencia de diarrea en menores de cinco años, y en el 2 una estimación de AIEPI sobre el total de muertes registradas en Perú en el mismo grupo de edad, encontró que el 4,6 % de estas eran por enfermedades diarreicas. Para fines de este año, la ENDES le atribuye una prevalencia de 15,4 %. SE 6 y 34 DIRESA LORETO Clasificación DESCARTADO: 1 SE 1 DIRESA LA LIBERTAD Clasificación DESCARTADO: 1 SE 6 DIRESA UCAYALI Clasificación DESCARTADO: 1 En el año 23, fueron el tercer motivo de atención general por consulta externa en establecimientos de salud MINSA y tercera causa de muerte en menores de un año. En este mismo año, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (OGE-RENACE) registró históricamente el mayor número de episodios de diarrea aguda en la población: episodios EDA (incidencia 4 586,2 por 1 habitantes) (Tabla 1). Fuente.- Registros de notificación, RENACE, DGE CONCLUSIONES 1. Desde la semana epidemiológica 13 de 22 hasta la semana 52 de 27, no se han confirmado casos de cólera. 2. El comportamiento actual corresponde a un periodo interepidémico o de muy baja incidencia. Pág. 728 SE 1, 7 DISA : LIMA SUR Clasificación DESCARTADO: 2 CLASIFICACION caso confirmado caso probable caso descartado sin casos Blgo. Miguel Ángel Luna Pineda 1, MPH(c) Coordinador Grupo Temático Enfermedades Diarreicas Agudas y Cólera, Dirección General de Epidemiología Año Tabla 1: Episodios EDA, hospitalizaciones y defunciones notificadas por años Episodios diarrea aguda Incidencia Hospitalizaciones Defunciones notificadas acumulada por notificadas 1, hab. f % f % , ,73 535, , ,94 441, , ,97 379, , ,96 41, , ,97 138, , ,8 158, , ,16 166, , ,2 299, , ,4 182,1 Fuente.- Registros de notificación cólera Un aporte importante que en los años siguientes ha dado la ENDES continua 24-26, es que la prevalencia de diarrea entre niños menores de cinco años fue estimada en 14,7 %, que es más baja en comparación con la encontrada en el 2 (15,4 %), sin diferencias significativas por sexo, pero si entre grupos de edad; antes de los 6 meses la prevalencia es (12%), entre los 6 y 11 meses (2 %), entre 12 y 23 meses (24 %), y entre los 48 y 59 meses (7 %). En cuanto a su distribución, la ENDES describe una menor prevalencia entre los niños que viven en: Lima Metropolitana (12 %), Tumbes (8 %), La Libertad, Ancash y Puno (1 %), comparado con la de los niños

34 que viven en áreas rurales o tropicales, en donde la prevalencia es mayor, es el caso de Ayacucho y Junín (21% en cada caso), San Martín (23 %), Loreto (24 %), Pasco (25 %) y Ucayali (27 %). En general en los últimos 2 años la prevalencia de diarreas en los niños no ha variado significativamente (15,% en el 25 y 26). El porcentaje de niños que accedió a un servicio de salud por esta causa fue 43,% en el nivel nacional, 48,% en áreas urbanas y 39,% en áreas rurales. La vigilancia de las enfermedades diarreicas agudas se incorporó al sistema de vigilancia epidemiológica en Su notificación es obligatoria y se reporta semanalmente de forma colectiva. La vigilancia se justifica por la necesidad de analizar permanentemente la situación del daño para establecer medidas de prevención y control oportunas. RESULTADOS Hasta la semana epidemiológica SE 52-27, se han notificado episodios de diarrea aguda, esto representa una incidencia acumulada de 4477,47 episodios por 1 habitantes (Tabla 1). Es el segundo registro anual más alto de la incidencia anual después de la observada en el 23. La información del sistema de vigilancia permite identificar que el 1,4% de los episodios de diarrea notificados (12 889) requirieron hospitalización y 182 fallecieron. incidencia x 1 hab. A pesar de ello, el 23 ha sido el año en que históricamente se ha registrado el mayor número de episodios y estimado la mayor incidencia. Por grupos edad, hasta la SE 52-27, el 6,54 % de los episodios de diarrea notificados corresponden a menores de cinco años, esto representa una incidencia acumulada de ,53 episodios por cada 1 menores de cinco años; y el 19,59% a menores de un año (44 49,33 por 1 menores de un año). En este mismo grupo de edad, se ha observado en el 27, dos periodos bien marcados de alta incidencia, el primero comprendido entre las SE 4 y (enero-abril) tiempo en que se registraron las mas altas temperaturas, probablemente este incremento este en relación a la incidencia estacional esperada en el verano; el segundo periodo esta comprendido entre la SE 19 y 31 del año 27 (mayo-julio), y estaría relacionada al incidencia de gastroenteritis de origen viral (Fig. 2). Figura 2: Tendencia secular de diarrea aguda en menores de cinco años Al comparar la incidencia de diarrea por años, la curva epidémica muestra una tendencia creciente desde el 24, no así, en los dos últimos años, en donde no se observan diferencias significativas entre el 26 y 27 (Fig. 1). Sin embargo, el cierre de la información del sistema de vigilancia para el 27 se extenderá hasta febrero de 28, fecha en la cual será necesario hacer un ajuste en la incidencia de episodios de diarrea del 27. episodios de diarrea aguda Figura 1: Episodios de diarrea e incidencia acumulada por años ,6, 1,44, 1,28, 1,12, 96, 8, 64, 48, 32, 16, 3, , , , , , ,99.5 4, , Episodios de diarrea aguda Incidencia 5, 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1, 5 incidencia x 1 habitantes semanas epidemiológicas EDA EDA Acuosa EDA Disentérica Fuente.- Registros de notificación cólera Los rotavirus son causa importante de diarrea en los niños, en la vigilancia centinela de enfermedades diarreicas realizada en el Hospital de Emergencias Pediátricas de Lima entre el 24 y 26, fueron responsables del 3 % de los casos (121 casos de gastroenteritis) entre enero y julio del 26, y del 34% (144) entre julio y septiembre 26 (Figs. 3A, 3B), en este periodo solo un caso de las 144 infecciones virales fue atribuible a Adenovirus. Según tipo de diarrea, hasta la SE fueron notificados episodios de diarrea acuosa, esto representó una incidencia acumulada de 4 135,3 episodios por cada 1 habitantes. Las regiones del país en donde se observó una incidencia mayor de: 6 341,59 por cada 1 son Amazonas, Apurimac, Arequipa, Madre de Dios, Moquegua, Pasco y Tacna (Fig. 4). Fuente.- Registros de notificación cólera Pág. 729

35 Por otro lado, fueron notificados episodios de diarrea disentérica, esto representó 342,17 episodios por 1 habitantes. Las regiones del país que tuvieron una incidencia de disenterías mayor de: 561,57 por cada 1 son Ayacucho, Apurimac, Huancavelica, Loreto, Madre de Dios, Pasco y Ucayali. (Fig. 5) Figura 5: Distribución de episodios de diarrea Disentérica hasta la SE Figura 3A, 3B: Fracción etiológica en la vigilancia centinela de diarrea en niños Periodo Enero-Junio 26 VIRUS n = 121 (3%) BACTERIAS n = 15 (26%) 3A nom IDE n = 158 (4%) Fuente.- Registros de vigilancia centinela en menores de cinco años VIRUS n = 144 (34%) 3B Periodo Julio-Septiembre 26 PARASITOS N = 15 (4%) BACTERIAS n = 71 (17%) PARASITOS N = 11 (3%) nom IDE n = 192 (46%) Fuente.- Registros de vigilancia centinela en menores de cinco años Figura 4: Distribución de episodios de diarrea acuosa hasta la SE DISENTERIA SE ,33-29,38 29,39-335,66 335,67-561,57 561, ,8 CONCLUSIONES Fuente.- Registros de notificación EDA 27 Las enfermedades diarreicas agudas en los menores de cinco años sigue siendo una causa importante de morbilidad. Son responsables del 6,54% de los episodios de diarrea notificados en el 27, es decir casos. Existe un considerable descenso en el número de muertes notificadas, 182 defunciones en el 27 (,1% del total de episodios de diarrea) en comparación a lo registrado el año anterior (año 26, 299 defunciones,,2%). El perfil de las enfermedades diarreicas está caracterizado por un amplio predominio de diarreas acuosas, representan el 92,36% del total de episodios notificados de diarrea aguda ( ). Las disenterías mantienen una línea de tendencia baja, representan el 7,64% de los episodios notificados de diarrea aguda (94 423). Blgo. Miguel Ángel Luna Pineda 1, MPH(c) Coordinador Grupo Temático Enfermedades Diarreicas Agudas y Cólera Dirección General de Epidemiología ACUOSA SE , , , , , , , ,37 Fuente.- Registros de notificación EDA 27 Pág. 73

36 Enfermedades de transmisión sexual Bol. Epidemiol. (Lima) 16 (52), 27 Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE VIH/SIDA 1 Desde el reporte del primer caso de SIDA en el Perú en el año 1983 por el Dr. Raúl Patrucco, hasta noviembre de 27, han sido notificados al Ministerio de Salud casos de SIDA (personas diagnosticadas con el VIH y que además, presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad); asimismo, se han notificado casos de infecciones por VIH (personas diagnosticadas con el VIH que aun no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad). Entre infectados con VIH y casos de SIDA, se han notificado casos desde los servicios de salud del país al Ministerio de Salud. La evolución histórica de los casos de VIH y sida notificados desde 1983 hasta 3 de noviembre de 27, se presenta en la figura 1. La principal forma de transmisión fue sexual (97 %); la vía de transmisión vertical (madre hijo) corresponde al 2% y la transmisión por vía parenteral (sanguínea) es responsable del 1 % del total de casos, por el tamizaje pretransfusional que se realiza a los donantes de sangre en todo el país. Figura 1: Casos de VIH y sida según año de diagnóstico, Perú PERU, casos de SIDA 3282 casos de VIH notificados al "3/11/27" hombre/mujer de los infectados se muestra en la figura 3. Figura 2: Distribución por edad y sexo de los casos de sida, Perú a más 6 a a 59 5 a a 49 4 a a 39 3 a a 29 2 a a 19 1 a 14 5 a 9 a 4 Figura 3: Sida: razón hombre/mujer, Perú PERU, Hombres Mujeres Razón H/M , , , , , ,5 3, 2,5 2, 1,5 1, 5 5 1, Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA Hombres Mujeres Razón H/M Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA SIDA VIH Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA El 8 % de los casos ocurren en varones, lo cual se correlaciona con la importancia de la transmisión homo-bisexual, en la mayor parte de la epidemia; sin embargo, en los últimos años se ha observado una disminución de la razón hombre mujer, es decir; que cada vez hay más mujeres infectadas y mayor riesgo de transmisión de ellas a sus hijos, esto sugiere una feminización de la epidemia o una heterosexualización de la epidemia que podría estar pasando gradualmente a la población general. La distribución de los casos por sexo y edad se presenta en la figura 2, y la evolución de la En 24 años de epidemia, se observa que la mediana de la edad de todos los casos de SIDA, desde 1983 al 27, es de 32 años, lo cual significa que el 5% de las personas con SIDA probablemente se han infectado con el VIH alrededor de los 2 años de edad. La estratificación de riesgo por número de casos e incidencia acumulada para el 27, se presenta en la figuras 4A y B4. El 79% de todos los casos de SIDA notificados proceden del departamento de Lima y el 29% corresponden al resto del país (Tabla 1). Pág. 731

37 Figura 4A: Casos por departamento, Perú, 27. Figura 4B: Mapa de incidencia acumulada de los casos, Perú, 27. *Desde el 24 hasta octubre del 27 el Ministerio de Salud brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) a 7,869 personas viviendo con VIH de manera gratuita. *Fuente: ESN-PC-ITS-VIH-SIDA-DGSP-MINSA PERÚ: CASOS NOTIFICADOS - INCIDENCIA ACUMULADA Departamento CASOS % IA * CASOS % IA** AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI DESCONOCIDO PERU * Para su cálculo se tomó como referencia la población de 1994 (tasa por 1hab) Fuente: GT ETS/VIH/SIDA DGE - MINSA ** Para su cálculo se tomó como referencia la población de 26 (tasa por 1hab) 1 Mónica Pun Chinarro 1 Médico Epidemiólogo, Coordinador del Grupo Temático Enfermedades de transmisión sexual / ITS Dirección General de Epidemiología Pág. 732