SARCOIDOSIS. María Leticia Tennerini. Área Dermatología, FCM, UNCuyo Hospital L. Lagomaggiore. Mendoza

Transcripción

1 SARCOIDOSIS María Leticia Tennerini Área Dermatología, FCM, UNCuyo Hospital L. Lagomaggiore. Mendoza

2 DEFINICIÓN Enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida, caracterizada histológicamente por la formación de granulomas epitelioides no caseificantes que afectan a diferentes tejidos y órganos con síntomas dependientes del grado y lugar de afectación.

3 HISTORIA 1877: J. Hutchinson la describió por primera vez como psoriasis papilar. 1898: C. Boeck acuñó el término sarkoid.

4 HISTORIA continuación 1914: J. Schaumann describe el carácter multisistémico de la enfermedad con el nombre de linfogranulomatosis benigna. 1953: S. Löfgren relacionó el eritema nodoso con la adenopatía hiliar bilateral en la forma aguda.

5 DEFINICIÓN DESCRIPTIVA Definición descriptiva, amplia y completa elaborada por la American Thoracic Society / European Respiratory Society / World Association for Sarcoidosis and other Granulomatosis (1999)

6 DEFINICIÓN DESCRIPTIVA: Concepto La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida. Comúnmente afecta a jóvenes y adultos de edad media. Frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares. Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivares, corazón, sistema nervioso, huesos y otros órganos.

7 DEFINICIÓN DESCRIPTIVA: Diagnóstico El diagnóstico se establece cuando los hallazgos clínico-radiológicos son sustentados por una histopatología que evidencia granulomas no caseosos de células epitelioides. Deben ser excluidos los granulomas de causa desconocida y las reacciones sarcoídicas locales

8 DEFINICIÓN DESCRIPTIVA: Hallazgos inmunológicos Con frecuencia se observan los siguientes hallazgos inmunológicos: depresión de la inmunidad celular y respuesta inmune de Th1 en los sitios donde se localiza la enfermedad. Pueden encontrarse inmunocomplejos circulantes con signos de hiperactividad de células B.

9 DEFINICIÓN DESCRIPTIVA: Curso y Pronóstico El Curso y Pronóstico de la enfermedad, puede correlacionarse con el modo de inicio y la extensión del proceso. Una forma aguda de inicio, con eritema nodoso y adenopatía hiliar asintomática, puede significar un curso auto-limitado, mientras que un curso de inicio insidioso con lesiones extra-pulmonares múltiples, puede significar peor pronóstico, incluso con fibrosis pulmonar o de otros órganos.

10 EPIDEMIOLOGÍA Los hallazgos epidemiológicos son muy variados según grupos étnicos o países. EEUU: incidencia 11/ Suecia: incidencia 64/ EEUU, Inglaterra, Japón y Países Escandinavos son de alta prevalencia.

11 GENÉTICA La predisposición a adquirir Sarcoidosis parece genéticamente determinada. Alelos de HLA clase I (HLA B7, B8) Alelos de HLA clase II (HLA-DR3, DR5, DR6, DR8, DR9, DR14, DR15 Y DR17). Más de un enfermo en un grupo familiar (entre el 2,7-17% de los casos). Riesgo de tener Sarcoidosis familiar es del 4,7%

12 ETIOLOGÍA Puede deberse a muchos factores precipitantes; o a un único agente antigénico aún no determinado. Causas posibles: agentes infecciosos, incluido Mycobacterias, virus y retrovirus. alergenos: polen del pino agentes químicos drogas desencadenantes medio-ambientales fenómenos de auto-inmunidad predisposición genética

13 INMUNOPATOGENIA La formación del granuloma sarcoidal es el resultado de mecanismos inmunes a partir de respuestas inflamatoria de tipo antígeno dependiente. No se conoce el/los antígenos que desencadenan la cascada de eventos celulares que llevan a la formación exagerada de granulomas sin que medie un efecto regulador.

14 INMUNOPATOGENIA (cont.) Según la evolución de la respuesta en el tiempo puede producirse: resolución de los granulomas en 2 a 5 años (60% de los pacientes). una enfermedad crónica que compromete diversos órganos y sistemas.

15 HIPOTESIS FISIOPATOGÉNICA Fuente: Med Cutan Iber Lat Am 2008; 36(4)

16 CLASIFICACIÓN Cutánea: Lesiones específicas Clásicas Infrecuentes Lesiones inespecíficas Multisistémicas

17 CLASIFICACIÓN Cutánea: Lesiones específicas Formas clásicas: Papulosas Nodulares En Placas - Focales -Cutáneas -Únicas -Generalizadas -Subcutáneas -Múltiples -Variante Lupus Pernio Formas infrecuentes -Sarcoidosis s/ cicatriz -Eritematosa -Eritrodérmica -Alopécica -Psoriasiforme -Ulcerosa -Ungueal -Mucosa - Otras

18 Lesiones cutáneas específicas Clásicas: o Papulosas: lesiones céreas y translúcidas, se ubican en cara, párpados, nuca, dorso. Pueden adoptar aspecto liquenoide. o Nodulares: profundas e indoloras, situadas en tronco y extremidades. o Placas cutáneas: purpúreas, induradas y sobreelevadas, ubicadas simétricamente en extremidades, cara, espalda y nalgas. Presentan borde elevado e indurado y el centro es pálido y atrófico. o Variante Lupus pernio: es la más característica de todas las manifestaciones cutáneas. Es indurada, crónica, de color violáceo, ubicada en nariz, orejas, labios y cara.

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25 Lesiones cutáneas específicas Infrecuentes: Sobre cicatriz o tatuaje. Eritematosa: similar a la rosácea. Eritrodérmica: excepcional. Psoriasiforme: en codos y rodillas. Ungueales: clubbing, distrofia, hiperqueratosis subungueal y onicolisis. Otras: aspecto liquenoide; placas eritematosa de palmas y plantas; lesiones lupus eritematoso-like; queilitis granulomatosa; nódulos en cuero cabelludo; eritema anular centrífugo; forma ectiosiforme; hipopigmentadas; verrugosas.

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27 Lesiones cutáneas inespecíficas o Eritema nodoso: es la más frecuente. Si hay anergia tuberculínica debe investigarse obligatoriamente la existencia de Sarcoidosis. Se localiza en miembros inferiores y a veces superiores. Puede asociarse a lesiones papulosas en las rodillas (clave clínica) o Vasculitis o Otras: Calcificaciones; Prurigo; Eritema multiforme.

28 CLASIFICACIÓN continuación Multisistémica: Ocular Cardíaca Ganglionar Hepática y esplénica Ósea y articular Del sistema nervioso Endocrina Renal Miscelánea: glándula mamaria, órganos genitales, mucosa nasal y oral, laringe y faringe, glándulas salivales, amígdalas, lengua.

29 Multisistémica

30 SARCOIDOSIS EN PEDIATRÍA Formas aguda, subaguda y crónica. La forma aguda incluye: Sme de Löfgren y Sme Heerfordt-Waldenström Manifestación bipolar En menores de 4 años: triada constituida por rash cutáneo, uveitis y artritis. En niños mayores y adolescentes: multisistémica (adenopatías, compromiso pulmonar, fiebre y decaimiento)

31 SINDROMES SARCOIDALES Sindrome de Löfgren: expresa Sarcoidosis aguda. Asocia eritema nodoso y adenopatía hiliar bilateral. Sarcoidosis tipo Darier-Roussy: nódulos subcutáneos en tronco y extremidades Sindrome de Heerfordt-Waldenström: fiebre, agrandamiento parotídeo, uveitis anterior y parálisis facial Sindrome de Mikuliczs: Sarcoidosis bilateral de glándulas parótida, sublingual, submandibular y lagrimales.

32 DERMATOPATOLOGÍA Epidermis con hipotrofia regular y aplanamiento de crestas interpapilares. Dermis con granulomas tuberculoides no necrotisantes, redondeados, diseminados, dejando sectores respetados formados por células epitelioides, de Langhans y con escasa corona linfomonocitaria: tubérculos desnudos. En las células gigantes pueden evidenciarse cuerpos de Schaumann y asteroides.

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35 Fuente: Med Cutan Iber Lat Am 2008; 36(4)

36 ASOCIACIONES Con enfermedades autoinmunes Anemia hemolítica; Trombicitopenia idiomática Sindrome de Sjogren; Dermatomiositis/Polimiositis Diabetes mellitus insulina-dependiente; Colitis ulcerosa Vitiligo Dermatitis herpetiforme Esclerodermia sitémica Con neoplasias Tiroiditis autoinmune Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoidea Neoplasias Hematológicas: Linfomas; Leucemias; Desórdenes mieloproliferativos; Mieloma múltiple; Otras discrasias sanguíneas. Neoplasias Sólidas: Mama; Pulmón; Gastrointestinales; Genitourinarias; Páncreas; Melonoma; Carcinomas cutáneos; Sarcomas; Otras neoplasias Inducida por drogas Por terapias quimioterápicas; Interferón-alfa; Interferón-beta

37 DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO INTEGRAL Antecedentes personales y laborales Examen Físico Patología (piel, ganglio, labio, etc.) Radiología (tórax, huesos de la mano y pies) Estudio Funcional Respiratorio (espirometría, gases en sangre) Imagenología pulmonar (TAC de Alta Resolución, Centrellograma con Galio67, PET) Lavado bronco-alveolar Hemograma completo (linfopenia marca actividad sarcoidal) Hepatograma completo Dosaje de inmunoglobulinas (IgG) Calcemia y Calciuria Enzimas séricas (aumento de ECA) Test a la tuberculina Electrocardiograma Examen oftalmológico

38 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES CON PATOLOGÍA INFECCIOSA Tuberculosis Lepra Blastomicosis Coccidioidiomicosis

39 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DERMATITIS GRANULOMATOSAS

40 Localización Sarcoidosis Dermis superficial y profunda Diagnósticos Diferenciales Histológicos de las Principales Dermatosis Granulomatosas GA Dermis superficial y media NLD Dermis completa, TCS GCGEA Dermis superficial y media Enf. de Crohn Dermis superficial y profunda Nódulo reumatoideo Dermis profunda, TCS Patrón de granuloma Epitelioide con algunos linfocitos periféricos En empalizada o intersticial En empalizada difuso e intersticial No en empalizada, irregular Epitelioide con linfocitos alrededor En empalizada Necrobiosis No Sí Sí No No Sí Células Gigantes Sí Variable Sí Sí Sí Sí Elastolisis No Variable Variable Sí No No Elastofagositosis Cuerpos asteroides No No No Sí No No Sí Variable Variable Sí No No Lípido extracelular Cambios No Variable Sí No No Variable No Variable Sí No No Sí

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42 TRATAMIENTO Corticoides tópicos, intralesionales o sitémicos Hidroxicloroquina o cloroquina Cloroquina intralesional Alopurinol Isotretinoína Metotrexato Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina Talidomida Infliximab PUVA Escisión quirúrgica Láser de colorante pulsado o de CO 2

43 TRATAMIENTO Corticoide Tópico (escasas lesiones cutáneas): Clobetasol (tres a cuatro veces por día) Corticoide Intralesional (placas y pequeñas pápulas): Acetonida de triamcinolona (3 mg/ml a 20 mg/ml 1/mes) Corticoide Sistémico (lesiones cutáneas destructivas y desfigurantes, muy diseminadas o refractarias al tratamiento tópico): Prednisona (20 a 40 mg/día hasta 80 mg/día)

44 TRATAMIENTO Cloroquina (3,5 mg/kg/día) Hidroxicloroquina (6,5 mg/kg/día) Cloroquina intralesional (50 mg/ml al mes) Alopurinol ( mg/día) Isotretinoína (1 mg/kg/día 3 a 8 meses) Metotrexato (10 mg/sem por 6 meses, luego 10 mg cada 2 sem.) Tetraciclina (1 gr/día) Doxiciclina (200 mg/día) Minociclina (200 mg/día) Talidomida (50 mg a 400 mg/día) Infliximab (3 10 mg/kg IV las semanas 0, 2, 6 y luego cada 2 meses)

45 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO 2/3 de pacientes presentan resolución espontánea de la enfermedad, mientras que el resto evolucionan crónicamente, ya sea de forma activa permanente o con recidivas periódicas. Según el patrón radiológico, se pueden establecer 4 estadíos que van a determinar la evolución de la enfermedad. Los estadíos 2 y 3 tienden a la evolución crónica, y por tanto, son de peor pronóstico. Existen factores relacionados con un peor pronóstico, y son los siguientes: edad >40 años, raza negra, fibrosis pulmonar progresiva, lupus pernio, uveítis crónica, afectación de mucosa nasal, neurosarcoidosis, afectación cardiaca, hipercalcemia crónica, nefrocalcinosis, lesiones óseas. La mortalidad por sarcoidosis es de 1-5%, principalmente por fallo respiratorio.

46 ESTADÍOS RADIOLÓGICOS Estadío RX TX Resolución espontánea 0 Normal >50% Adenopatías hiliares bilaterales sin alterac. parenquimatosas 40-70% Adenopatías hiliares bilaterales con infiltración parenquimatosa difusa 10-20% Infiltración parenquimatosa difusa con escasas adenopatías hiliares o sin ellas 0-5%