Sistemas de Clasificación: DSM IV,

Transcripción

1 MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO Clasificación en Paidopsiquiatria. Conceptos y Enfoques. Sistemas de Clasificación: DSM IV, CIE 10 Carolina Raheb Vidal Centre Londres 94

2 Introducción Concepto de Enfermedad Mental Historia de las Clasificaciones Clasificaciones i Internacionales para los trastornos mentales DSM CIE CIE MIA

3 Clasificaciones psiquiátricas: ordenar la gran diversidad de fenómenos que se observa en la clínica Objetivo clasificación: identificar grupos de pacientes que pertenecen a unas características clínicas similares aplicar un tratamiento adaptado predecir una evolución probable Dos conceptos: enfermedad: anomalía médica basada en una patología, por los signos y los síntomas afección: experiencias de dolor subjetivas y de invalidez (más utilizado en psiquiatría)

4 Introducción Concepto de Enfermedad Mental Historia de las Clasificaciones Clasificaciones i Internacionales para los trastornos mentales DSM CIE CIE MIA

5 Definición de Enfermedad Mental Utilización imprecisa del término y dificultad de definición Aproximación a partir de la medicina general (Clare, 1997): Ausencia de salud. Salud; definición es más compleja que la enfermedad. OMS estado de bienestar físico, mental y social completo Presencia de un sufrimiento. Identifica a un grupo de individuos susceptibles de consulta médica. Desventaja: no se puede aplicar a todas las personas que podrían ser consideradas como enfermas en el sentido común del término. Ej.: pacientes maniacos podrían sentirse particularmente bien y no sufrir aunque la mayoría de gente los consideraría enfermos Proceso patológico. una enfermedad se define en términos de patología orgánica. la mayoría de los trastornos mentales no están ligados a una patología orgánica manifiesta, no enfermedades

6 Definición Psiquiatría: las anomalías de las funciones psicológicas (psicopatología) son consideradas como el fundamento de la enfermedad Comportamiento social desviado: Aunque las conductas antisociales son bastante habituales, no hay razón para que se apliquen como sinónimo de enfermedad mental Conductas son consideradas d de manera variable a través de las distintas épocas: Homosexualidad Formó parte del listado de los trastornos mentales en el DSM I y DSM II Dejó de serlo en el DSM III y el DSM IV

7 Definición Susser (1990) describe las consecuencias de un trastorno, físico o mental, en términos de deficiencia, de discapacidad y de hándicap Incorporados por la OMS en 1998 Deficiencia: alteración patológica Discapacidad: limitación persistente y estable de una función física o psicológica resultado de una deficiencia y de la reacción psicológica del individuo al afrontar esta limitación Hándicap: disfunción social duradera, resultado de la discapacidad para hacer frente a las demandas individuales y sociales

8 Introducción Concepto de Enfermedad Mental Historia de las Clasificaciones Clasificaciones i Internacionales para los trastornos mentales DSM CIE CIE MIA

9 Historia de las clasificaciones Primeros escritos médicos griegos Contienen las descripciones de los diferentes síntomas psiquiátricos, Excitación Depresión Confusión Amnesia. Esta nosología de los trastornos mentales recogida por la medicina i romana desarrollada por la medicina greco galena Vigente hasta el siglo XVIII

10 S. XVIII Historia interés notable por la clasificación de los fenómenos naturales a partir publicación de la clasificación de las plantas de Carl von Linné elaboró la nomenclatura más común de las enfermedades y una clase donde se encuentran los tst. mentales 1772, William Cullen reagrupa los tst. mentales a excepción de la confusión mental (delirium) la clasifica dentro de las afecciones febriles los tst. mentales forman parte de las neurosis término empleado para designar las enfermedades que afectaban al sistema nervioso reposa sobre un sentido etiológico: los trastornos mentales están dentro de los trastornos del sistema nervioso término neurosis abarca toda la gama de trastornos mentales así como de numerosas afecciones neurológicas el sentido moderno de la palabra no aparecerá hasta más tarde

11 Principios S. XIX Pinel Tratado médico filosófico sobre la alienación mental divide los tst. mentales Esquirol manía con delirio manía sin delirio melancolía demencia idiotismo añade una categoría para las monomanías Historia «folie parcial» con unas ideas fijas erróneas que no podían ser quebrantadas por el razonamiento lógico las divide en subgrupos:» racional, la erótica, la incendiaria, la homicida y la monomanía de la embriaguez

12 Historia Kahlbaum (Alemania) formuló dos condiciones i para la búsqueda nosológica el aspecto evolutivo de las enfermedades es fundamental para su definición, la tabla clínica debe ser utilizada en su totalidad para formular las definiciones utilizadas en un sistema nosológico Kraepelin estudió la evolución de las enfermedades mentales a lo largo de los años estableció una distinción: psicosis maniaco depresiva esquizofrenia

13 Weiner destaca 2 grandes Historia acontecimientos a partir de los cuales se crea la psiquiatría científica: descubrimiento (1952) de las propiedades antipsicóticas de la clorpromacina publicación de los criterios diagnósticos de Feighner (1972) sirven de base al DSM III (APA, 1980)

14 Clasificación en paidopsiquiatría dependiente de la nosología para adultos etapa donde síndromes y trastornos están más delimitados y fijados Historia en la elaboración del DSM IV (APA, 1994) y la Clasificación francesa de los trastornos mentales de la infancia (Misès, 1988) han participado muchos paidopsiquiatras siguen quedando muchas cuestiones por resolver

15 Dificultades en la clasificación de los trastornos mentales en la infancia 1) Escasa consideración del factor evolutivo y de las diferencias i de expresión de los síntomas según la edad d en DMS (APA) y CIE (OMS) 2) Tanto en DSM como en la CIE el espacio reservado a los niños y adolescentes es muy reducido 3) existe poco consenso en el problema de la comorbilidad de los trastornos a esta edad d 4) falta de concordancia entre los 3 grandes sistemas de clasificación más utilizados en Europa: CIE 10 DSM IV TR Clasificación ió Francesa de los Trastornos Mentales en la Infancia

16 Introducción Concepto de Enfermedad Mental Historia de las Clasificaciones Clasificaciones i Internacionales para los trastornos mentales DSM CIE CIE MIA

17 DSM

18 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM: son sistemas de clasificación de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA) Objetivo: ofrecer descripciones claras de las categorías diagnósticas para facilitar a los clínicos e investigadores el diagnóstico, la comunicación, el estudio y la atención a las personas con diversos trastornos mentales Son categoriales, jerárquicos y multiaxiales

19 Categorial: la unidad de clasificación es la categoría basada en la observación y el juicio clínico Jerárquico: presenta una subdivisión de los trastornos con estructura en árbol cuanto más se desciende por las ramificaciones, más aumenta la especificidad de la definición DSM Multiaxial: i l cada caso se evalúa en varios ejes que pueden ser relevantes: planificación del tratamiento predicción de la respuesta individual permita la aplicación de un modelo biopsicosocial

20 DSM DSM IV eje I: síndromes clínicos y aquellos estados que pueden ser objeto de atención clínica aunque no sean atribuibles a trastornos mentales eje II: trastornos de personalidad y deficiencia mental eje III: Condiciones médicas generales eje IV: Problemas ambientales y psicosociales eje V: Evaluación del funcionamiento global

21 DSM IV se subdivide en 17 categorías generales 1ª categoría: DSM recoge los trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia puede no ser suficiente para cubrir todas las patologías que pueden presentarse en este período de edad a su vez se divide en subcategorías para cada categoría diagnóstica i el manual ofrece los criterios diagnósticos para ese cuadro definición operacional del trastorno que aporta información: sintomatología asociada, la edad de comienzo, curso, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, prevalencia, incidencia en cada sexo, antecedentes familiares y diagnóstico diferencial

22 Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Retraso mental Trastornos del aprendizaje Trastorno de las habilidades motoras Trastornos de la comunicación Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez Trastornos de tics Trastornos de la eliminación Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

23 DSM-IV Retraso mental F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F79 Retraso mental de gravedad no especificada Trastornos del aprendizaje: F810Trastornodelalectura F81.0 lectura F81.2 Trastorno del cálculo F81.8 Trastorno de la expresión escrita Trastorno de las habilidades motoras: F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación Trastornos de la comunicación: F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo F80.0 Trastorno fonológico F98.5 Tartamudeo

24 DSM-IV Trastornos generalizados del desarrollo: F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.5 Trastorno de Asperger Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: F90.0 Tipo combinado F90.8 Tipo con predominio del déficit de atención F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo F91.8 Trastorno disocial i F91.3 Trastorno negativista desafiante Trastornos os de la ingestión y de la conducta alimentaria a de la infancia a o de la niñez: F98.3 Pica F98.2 Trastorno de rumiación F98.2 Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez

25 DSM-IV Trastornos de tics: F95.2 Trastorno de la Tourette F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos F95.0 Trastorno de tics transitorios Trastornos de la eliminación: Encopresis: F98.1 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia: F93.0 Trastorno de ansiedad por separación F94.0 Mutismo selectivo F94.2 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados

26 CIE

27 Clasificación Internacional de las Enfermedades (Internacional Classification of Diseases) Sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Los trastornos mentales permanecen ausentes de la CIE hasta la 6ª ed. (1948) 1978 (ICD 9) se introdujeron por primera vez los trastornos infantiles Necesario revisar el sistema: falta de fiabilidad y validez de categorías ausencia de algunos trastornos laxitud de las definiciones de los trastornos desigual distribución de las categorías mayores la acumulación de nuevos datos

28 CIE-10 La CIE 10 se subdivide en 10 secciones, 3 dedicadas a los trastornos infantiles Ca ategorías del capítulo V de la CIE-9 y la CIE-10

29 CIE 10 En las categorías que recogen las alteraciones infantiles (F7, F8 y F9) no se encuentran todas las patologías que se pueden presentar a estas edades Trastornos del desarrollo (F8) tienen en común: comienzan siempre en la infancia alteración o retraso del desarrollo de funciones estrechamente ligadas a la madurez biológica del SNC curso estable y uniforme (sin las remisiones características de algunos trastornos psicopatológicos) disminución progresiva según el niño va madurando mayor frecuencia en varones existencia de antecedentes familiares

30 CIE-10 Este apartado se subdivide en 4 categorías principales

31 CIE 10 Trastornos conductuales y emocionales de comienzo en la infancia y la adolescencia (F9) F90 Trastornos hipercinéticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención F90.1 Trastorno hipercinético y de comportamiento disocial F90.8 Otro trastorno hipercinético F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación F91 Trastornos de comportamiento disociales F91.0 Trastorno de comportamiento disocial limitado al contexto familiar F91.1 Trastorno de comportamiento disocial en niños no socializados F91.2 Trastorno de comportamiento disocial en niños socializados F91.3 Trastorno de comportamiento disocial desafiante y oposicionista F91.8 Otro trastorno de comportamiento disocial F Trastorno de comportamiento sin especificación

32 CIE 10 F92 Trastornos de comportamiento disociales y de las emociones mixtos. F92.0 Trastorno de comportamiento disocial depresivo. F92.8 Otro trastorno de comportamiento disocial y de las emociones mixtas. F92.9 Trastorno del comportamiento disocial y de las emociones sin especificación. F93 Trastornos de las emociones de comienzo especifico en la infancia. F93.0 Trastorno de ansiedad de separación. F93.1 Trastorno fóbico de la infancia. F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social. F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos. F93.8 Otro trastorno de las emociones de comienzo específico en la infancia. F93.9 Trastorno de las emociones de comienzo específico en la infancia sin especificación. F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo específico en la infancia y adolescencia. F94.0 Mutismo selectivo. F94.1 Trastorno de vinculación en la infancia reactivo. F94.2 Trastorno de vinculación en la infancia desinhibido. F94.8 Otro trastorno del comportamiento social de comienzo específico en la infancia y adolescencia. F94.9 Otro trastorno del comportamiento social de comienzo específico en la infancia y adolescencia sin especificación.

33 F95 Trastornos de tics F95.0 Trastorno de tics transitorios CIE 10 F95.1 Trastorno de tics motores o fonatorios F95.2 Trastorno de tics múltiples, motores y fonatorios combinados (síndrome de Tourette) F95.8 Otro trastorno de tics F95.9 Trastorno de tic sin especificación F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia F98.0 Enuresis no orgánica F98.1 Encopresis no orgánica F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia F98.3 Pica F98.4 Trastorno de estereotipias matrices F98.5 Tartamudeo (espasmofemia) F98.6 Farfulleo F98.8 Otro trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia sin especificación F99 Trastornos mentales sin especificar

34 CIE MIA

35 CIE MIA (Clasificación Internacional de las Enfermedades, Multiaxial de la Infancia y la Adolescencia) Proporciona una clasificación de los tst. psiquiátricos niños y adolescentes Usa la décima revisión de la CIE 10 Distribuida en un marco multiaxial Ejes I, II, III y IV usan las mismas: categorías diagnósticas y código numérico que el ICD 10 Eje V: situaciones psicosociales anormales asociadas comprende un conjunto de características que están incluidas en el ICD 10 como varios códigos "Z descritas con más detalle Eje VI: valoración global de las discapacidades psicosociales basado en la Escala de Valoración Global l de Discapacidades, id d derivado d del Eje V del DSM III R

36 EJE I Síndromes clínicos psiquiátricos CIE-MIA XX Sin trastorno psiquiátrico F84 Trastornos generalizados del desarrollo F90 F98 F98 Trastornos emocionales y del comportamiento con comienzo habitual en la infancia o adolescencia F00 F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. F10 F19F19 Trastornos mentales y del comportamiento t debidos al consumo de sustancias psicotrópicas F20 F29 Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos de ideas delirantes F30 F39 F39 Trastornos del humor (afectivos) F40 F48 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones de estrés y somatomorfos F50 F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos F60 69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento adultos F99 Trastorno mental sin especificación, que no siguen criterios de algún trastorno mental específico, pero que originan i referencias clínicas para la valoración o consulta psiquiátrica iát i

37 EJE V CIE-MIA Da significado a situaciones psicosociales anormales que pueden ser relevantes en la etiología del trastorno psiquiátrico o en el plan terapéutico. Las situaciones anormales psicosociales deberían estar codificadas a pesar de si se cree o no que ellas han causado el trastorno psiquiátrico del paciente. Proporciona los medios para codificar los aspectos de la situación psicosocial del niño, significativamente ifi t anormales en su nivel de desarrollo, experiencias pasadas circunstancias socioculturales prevalentes Las categorías han sido escogidas en base a la evidencia de que constituyen factores de riesgo psiquiátricos significativos No esta previsto para incluir todos los tipos de factores etiológicos potenciales No abarca ninguna de las presiones asociadas con la pubertad o con alguna otra transición física Las categorías están limitadas a aquellas situaciones en las cuales la evidencia disponible sugiere que conllevan un riesgo psiquiátrico sustancial para una proporción significativa de niños

38 EJE V 00. Distorsión no significativa en el ambiente psicosocial 1. Relación intrafamiliar anormal 1.0 Pérdida de afecto en la relación padres hijo (Z624) 1.1 Discordia intrafamiliar entre adultos (Z63.8) 1.2 Hostilidad y culpabilidad hacia el niño. 1.3 Abuso físico infantil. 1.4 Abuso sexual (dentro de la familia) 1.8 Otros 2. Desorden mental o impedimento en el grupo de apoyo primario del niño (Z Z63.8) 2.0 Desorden/impedimento mental de los padres. 2.1 Impedimento/discapacidad paterna 22Invalidezenhermanos 2.2 en hermanos. 2.8 Otros 3. Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada (Z63.8) 4. Características anormales de la educación 4.0 Sobreprotección de los padres (Z62.1) 4.1 Supervisión/control paternal inadecuado. (Z62.0) 4.2 Privación de experiencia (Z62.5) 4.3 Presiones paternales inapropiadas (Z62.6) 4.4 Otros (Z62.8) 5. Ambiente inmediato anormal 5.0 Educación institucional (Z62.2) 5.1 Situación de cuidado parental anormal (Z80.1) 5.2 Familia aislada (Z60.8) 53C 5.3 Condiciones i de vida que crean una situación ió psicosocial i potencialmente t arriesgada(z59.1) (Z591) 5.8 Otras.

39 EJE V 6. Acontecimientos agudos vividos 6.0 Pérdida de una relación amorosa (Z61.0) Rasgos característicos del abandono del hogar que conllevan un significativo perjuicio contextual (Z61.1) 6.2 Modelo alterado de relaciones familiares (Z61.2) 6.3 Acontecimientos que dan como resultado una pérdida de autoestima (Z61.3) 6.4 Abuso sexual (extrafamiliar) (Z61.5) 6.5 Experiencias personales terroríficas (Z61.7) 6.6 Otras (Z61.8) 7. Estresores sociales 7.0 Persecución o discriminación adversa (Z60.5) 7.1 Emigración o desplazamiento social (Z60.3) 7.8 Otras. 8. Estrés crónico interpersonal asociado con la escuela/trabajo (Z55 se refiere a escuela y Z56 al trabajo) 8.0 Relaciones discordantes con los compañeros (Z55.4 y Z56.4) 8.1 Utilización del niño como cabeza de turco por parte de los profesores o supervisores en el trabajo (Z55.4 y Z56.4) 8.2 Inquietud en las situaciones de la escuela/trabajo (Z55.8) (Z56.7) 8.8 Otros 9. Hechos/situaciones estresantes resultantes del propio desorden/incapacidad del niño(z72.8) 9.0 Educación institucional. 9.1 Rasgos característicos del abandono del hogar que conllevan un significativo perjuicio contextual. 9.2 Acontecimientos que dan como resultado una pérdida de autoestima. 9.8 Otros

40 CIE-MIA Relación intrafamiliar anormal Incluye interacciones yrelaciones paternas adversas dentro de la familia que son hostiles para el desarrollo social/emocional del niño Algunas de las adversidades comprenden las relaciones del niño con otros miembros de la familia directamente t Otras conciernen a la atmósfera familiar completa dentro de la cual el niño se muestra afectado Un niño puede experimentar una, algunas o todas al mismo tiempo

41 Desorden mental, o impedimento en el grupo de apoyo de primario odel niño Se incluyen en esta categoría los trastornos mentales que constituyan un riesgo psiquiátrico potencial El criterio general para esta categoría es: que exista una discapacidad o impedimento social o un modelo de comportamiento anticonvencional en un miembro de la familia inmediata del niño que sea de un tipo y gravedad tal capaz de interferir en la vida del niño de tal manera que cree un riesgo psiquiátrico potencial. en forma de estigma social debilidad parental restricciones en la vida social del niño relaciones familiares anormales envolvimiento del niño en comportamientos anormales interrupción del cuidado del niño situaciones mal vistas socialmente. CIE-MIA

42 Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada Existen evidencias que apoyan que las comunicaciones familiares rotas constituyen un factor de riesgo psiquiátrico Los aspectos más cruciales: los mensajes contradictorios disputas infructuosas, fracaso de la comunicación intrafamiliar para tratar con dilemas, problemas o conflictos familiares. Pueden existir secretos familiares u ocultación de información importante al niño que sea necesaria para una correcta adaptación al medio CIE-MIA

43 Características anormales en la educación Incluye ciertas formas de educación anormales por parte de padres u otros educadores del hogar (abuelo, padre adoptivo, niñera, o hermano mayor) de manera que pueden constituir un riesgo psiquiátrico para el niño Se debe evaluar lo que es apropiado para las circunstancias particulares del niño dado nivel de desarrollo comportamiento estado físico y situación sociocultural al respecto Debe restringirse a situaciones que son manifiesta y suficientemente anticonvencionales como para crear la probabilidad bilid d de un riesgo psiquiátrico iát i aumentado CIE-MIA

44 Ambiente inmediato anormal Los criterios generales de esta categoría son que: la estructura social/psíquica del ambiente inmediato del niño sea marcadamente atípica a nivel sociocultural esta estructura sea responsable de la desventaja o de la situación psicosocial desviada exista evidencia para suponer que esta situación proporciona un riesgo psiquiátrico para el niño CIE-MIA

45 Acontecimientos agudos vividos Los acontecimientos agudos vividos predisponen o precipitan enfermedades psiquiátricas si son inherentemente desagradables y constituyen un adverso cambio prolongado en las circunstancias de la vida o si dan lugar a un deterioro a largo término Esta categoría reúne a un grupo de diferentes acontecimientos que tienen en implícito el riesgo psiquiátrico A no ser que constituya una marcada amenaza, los acontecimientos normativos no se consideran estresores empezar o dejar el colegio, realizar exámenes, el nacimiento de un hermano, etc Comprenden acontecimientos independientes han ocurrido en periodos de tiempo específicos seguidos de un empeoramiento de la situación vital del niño CIE-MIA

46 Estresores sociales Cubre los estresores que reflejan factores derivados de la amplitud social o las características culturales No las características del propio entorno del niño o experiencias individuales Los acontecimientos, circunstancias o sucesos deben afectar directamente al niño y deben conllevar un grado sustancial de riesgo psicológicos o físico a largo plazo Discriminación, i i ió emigración, ió etc CIE-MIA

47 Estrés crónico interpersonal asociado a la El estrés puede proceder escuela o trabajo bj del rechazo por parte del mismo grupo de ser el cabeza de turco de los profesores (o supervisores en el trabajo) de un malestar general o desacuerdos en la escuela /trabajo Debe estar asociado con la escuela o el trabajo cuando es pertinente, No es necesario que sea experimentado sobre premisas de la escuela o el trabajo No necesita involucrar a la gente de la propia escuela o trabajo del niño o el adolescente CIE-MIA

48 Situaciones estresantes resultantes del propio trastorno o incapacidad id ddel niño Estrictamente limitada a acontecimientos/situaciones que resultan del propio trastorno/incapacidad del niño pero por su existencia crean un estrés adicional al niño Ej: el ingreso del niño en una institución ió puede deberse al propio trastorno del niño, pero la educación institucional podría constituir en sí misma un factor de riesgo psiquiátrico adicional Así, un niño podría ser excluido o expulsado de la escuela como resultado de su propio comportamiento alterado, pero la expulsión podría constituir un nuevo factor estresante significativo. CIE-MIA