Caballero Jiménez JA; Esteve Sacristán M; Gómez-Zorita López G; Panadero Carlavilla FJ

Transcripción

1 DIABETES MELLITUS Caballero Jiménez JA; Esteve Sacristán M; Gómez-Zorita López G; Panadero Carlavilla FJ INTRODUCCIÓN El término de diabetes mellitus ( D M ) engloba una serie de enfermedades caracterizadas por un déficit absoluto o relativo de insulina, resultante de defectos en la secreción o en la acción de la insulina o de ambos ; cuya expresión bioquímica más conocida es la hiperglucemia, aunque existen anomalías no sólo en el metabolismo de los hidratos de carbono, sino también de los lípidos y de las proteínas. La gravedad de este síndrome se debe a que a lo largo de los años asocia una serie de manifestaciones sistémicas de las cuales la más específica es la microangiopatía ( lesión de pequeños vasos de la retina, del riñón, etc ) si bien se producen igualmente lesiones macroangiopáticas ( arteriosclerosis acelerada ), neurológicas, etc.. La diabetes tipo 2 es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, dada su elevada prevalencia, su morbilidad por sus complicaciones crónicas y la alta mortalidad del proceso que afecta a la salud y al bienestar social de las personas que la padecen. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento de la diabetes mellitus reduce significativamente la aparición o progresión de complicaciones crónicas de la enfermedad, así como la mortalidad asociada; todo lo cual hace que el abordaje terapéutico de la DM sea un reto al que debemos enfrentarnos habitualmente en nuestra práctica clínica. CLASIFICACIÓN La clasificación se basa en los criterios establecidos por el National Diabetes Data Group (NDDG), modificados posteriormente por la Organización Mundial de la Salud (OMS).Se establecen dos grandes categorías : a.- Clínica b.- La de riesgo estadístico. En la categoría clínica se objetiva una alteración del metabolismo hidrocarbonado. En la categoría de riesgo estadístico no existen alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en el momento en el que se estudia a la persona, pero es posible que hayan existido o que vayan a existir. DIABETES MELLITUS TIPO 1 : Suele manifestarse en la edad infanto juvenil ( antes de los 30 años ). En su gran mayoría tiene origen autoinmune. Se caracteriza por un defecto en la secreción de insulina y constituye un 10 % de los casos de DM. Siempre es subsidiaria de tratamiento insulínico. DIABETES MELLITUS TIPO 2 : Es la forma más frecuente de diabetes mellitus, ya que representa un 90-9 % de todos los casos. Suele presentarse después de los 40 años e ir unida a obesidad, que está presente hasta en un 80% de los pacientes con DM tipo 2. Para su tratamiento se necesita dieta y ejercicio, solos o asociados a antidiabéticos orales y/o insulina. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES : En este grupo se engloban múltiples variedades de diabetes con características patogénicas similares a las de DM tipo 1 o DM tipo 2, en las que se ha podido encontrar una etiología definida. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL : Es aquella diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Se presenta en el 1 14 % de los embarazos y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 Autoinmune Idiopática

2 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos de diabetes Defectos genéticos en la función de la célula beta. Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por drogas o fármacos Infecciones Formas raras de diabetes mediadas por procesos inmunes Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con diabetes Diabetes gestacional DIAGNÓSTICO La DM puede cursar de forma asintomática, aunque en otras ocasiones podemos encontrar las siguientes situaciones que acompañan a la hiperglucemia: Presencia de síntomas diabéticos : poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso. Aparición de cuadros metabólicos agudos : Hiperglucemia hiperosmolar no cetósica. Presencia de enfermedades que acompañan a la DM : Obesidad, hipertensión, dislipemias. Presencia o existencia de complicaciones microangiopáticas ( retinopatía, nefropatía, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, vasculopatía periférica ). La confirmación del diagnóstico de DM se realiza por medidas analíticas según los criterios establecidos en 1997 por la Sociedad Americana de Diabetes. Se considera diabético el paciente que por cualquiera de los tres métodos diferentes presente : - Glucemia al azar en plasma venoso ( en cualquier momento del día, independientemente de la última comida ) mayor o igual a 200 mg/dl en presencia de síntomas clásicos de DM ( polifagia, poliuria, polidipsia,pérdida de peso ). - Glucemia Plasmática Basal ( GPB ) ( Glucemia en ayunas sin ingesta calórica al menos en las 8 horas previas ) mayor o igual a 126 mg/dl.objetivada en, al menos, dos ocasiones. Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral de 7 g de glucosa mayor o igual a 200 mg/dl. Los dos últimos criterios deben ser confirmados en días distintos. Junto con el diagnóstico de DM, existen unos criterios de homeostasis alterada de la glucosa, que serían estadios intermedios entre la normalidad y la DM y que son considerados factores de riesgo para el desarrollo de DM y de enfermedades cardiovasculares. Estos estadios son : - Glucemia basal alterada : Son aquellos con cifras de glucemia basal entre 110 y 12 mg/dl. - Intolerancia a la glucosa : se define como glucemia basal en plasma inferior a 126 mg/ dl y entre 144 y 199 mg/dl a las dos horas de sobrecarga oral de 7 g de glucosa. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS ESTADOS DE HIPERGLUCEMIA CRITERIOS ADA OMS Diabetes Mellitus Glucemia Basal Alterada (GBA) Intolerancia a la glucosa 1. Síntomas clásicos y glucemia al azar en plasma venoso mayor o igual a 200mg/dl 2. glucemia basal en plasma venoso mayor o igual a126 mg/dl 1 3. Glucemia en plasma venoso mayor o igual a 200mg/dl* a las 2 horas de sobrecarga oral con 7 g de glucosa Glucemia basal entre mg/dl Glucemia entre mg/dl a las 2 h. Del TTOG 2 con 7 g 1 Confirmar en un día distinto. 2 TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa

3 CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA DM TIPO1 Y DM TIPO 2 Sexo DM tipo 1 DM Tipo 2 Igual proporcion de varones y mujeres Mayor proporción de mujeres afectadas Edad de aparición Forma de presentación Síntomas Peso Predisposición genética Mas frecuente en jóvenes Brusca Triada clásica y adelgazamiento Normal Relación HLA Más frecuente a partir de los 3 años Insidiosa Escasos Obesos Polimorfismo genético (no relación con HLA) Factores ambientales Virus,toxinas autoinmunitaria,estimulación Obesidad Autoanticuerpos 0-8% 10% Insulinitis inicial 0-7% no Insulinemia Descendida Variable Cetosis Propensos Resistentes Tratamiento con insulina Casi indispensable Inicialmente no se precisa, si bien puede ser necesaria para mejorar el control PREVENCIÓN PREVENCIÓN PRIMARIA.Comprende las medidas para reducir la incidencia de la enfermedad.estas medidas irían encaminadas a propiciar cambios de vida en la población general, mediante la promoción de hábitos higienicodietéticos adecuados previniendo no sólo la hiperglucemia, sino también la obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y complicaciones arterioscleróticas. PREVENCIÓN SECUNDARIA : Consiste en procurar un diagnóstico y tratamiento precoces por medio de un cribado y posterior confirmación diagnóstica. En esta fase preclínica de la enfermedad será preciso recomendar cambios dietéticos y práctica de ejercicio físico unido al posible empleo de fármacos. PREVENCIÓN TERCIARIA: Trataría de evitar la aparición y desarrollo de complicaciones de la enfermedad por medio del adecuado control de la glucemia unido al oportuno tratamiento de las lesiones renales ( control de tensión arterial, etc.), retinianas ( fotocoagulación, vitrectomía ) y de los diversos factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia, tabaquismo). Valoración de factores de riesgo vascular según recomendaciones del European Diabetes Policy Group de Valores de control de glucemia 3 El 6 Informe del Joint National Committee recomienda en los pacientes diabéticos unos valores de presión arterial inferiores a130/8 mmhg. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatmen of High Blood Pressure, and National Education Program Coordinating Committee. The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Theatmen of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997 ; 17: CLDL :colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad. CHDL : colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.

4 - HbA1c (%) - Glucemia en plasma venoso - Glucemia de auto análisis basal: - Preprandial(mg/dl) - Postprandial (mg/dl) Riesgo bajo >=6. <110 <100 <13 Riesgo arterial >6. >=110 >=100 >=13 Riesgo microvascular >7. >12 >=110 >160 - Colesterol total en suero (mg/dl) - cldlen suero (mg/dl) - chdl en suero (mg/dl) - Triglicéridos en suero (mg/dl) Valores de control de la lipemia RIESGO BAJO <18 <11 >46 <10 CON RIESGO ALTO RIESGO >230 >10 <39 >200 TRATAMIENTO El tratamiento de la diabetes mellitus debe abarcar los siguientes aspectos : educación diabetológica, régimen dietético adecuado, recomendación de ejercicio físico y la administración si es preciso de fármacos orales y/o insulina en la diabetes tipo 2 e insulina en la tipo 1 como tratamiento farmacológico. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA Su finalidad es potenciar el autocuidado y la autonomía del paciente. Es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de la incidencia de comas diabéticos, de amputaciones, y de días /año de hospitalización. La educación individual en la consulta es el método más eficaz, debiendo ser impartida por todos los profesionales implicados en el control del paciente. DIETA Se trata de transmitir al paciente que la dieta es el pilar básico del tratamiento, siendo en muchas ocasiones la única intervención necesaria. Su objetivo principal en normalizar o mejorar los niveles de glucosa y lípidos en sangre, factores determinantes en la afectación micro y macrovascular. Además intentaremos conseguir el peso adecuado y evitar las hipoglucemias y fluctuaciones de glucosa posprandial. Para ello debemos adaptar la dieta al paciente y nunca el paciente a una dieta estándar. Las características esenciales de la dieta son: 1.-Restricción de los hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar,miel, bebidas azucaradas, confituras, frutos secos, chocolates ). 2.-Distribución regular de los hidratos de carbono en las diferentes comidas 3.-Fraccionamiento de la dieta en seis ingestas diarias. En pacientes con sobrepeso debe realizarse una dieta hipocalórica.la alimentación del diabético, como la del no diabético, ha de ser equilibrada con las proporciones de nutrientes recomendadas en diferentes consensos. Proteínas % Grasas saturadas % Grasas poliinsaturadas % Hidratos de carbono % CONSENSOS EUROPEOS 1 < ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES < EJERCICIO FÍSICO El ejercicio físico se recomienda porque mejora la sensibilidad a la insulina y puede reducir la necesidad de fármacos hipoglucemiantes, favorece la pérdida de peso ; y además reduce

5 el riesgo cardiovascular al producir: aumento de HDL, disminución de LDL, triglicéridos y presión arterial. El ejercicio físico en el tratamiento de la diabetes debe ser regular, ya que sus beneficios sólo persisten horas. Está especialmente indicado el ejercicio aeróbico de intensidad moderada. Existen algunos riesgos en los pacientes diabéticos al someterse a ejercicio: *Hipoglucemia : puede aparecer tardíamente (8-12 horas ) después del ejercicio intenso. Su prevención se basa en el aporte de suplementos de hidratos de carbono antes durante o después del mismo. * Riesgos cardiovasculares : angina arritmias e insuficiencia cardiaca. Su prevención requiere una evaluación individualizada * Lesiones en los pies : Recomendaciones de medida higiénicas adecuadas. Existen algunas contraindicaciones para recomendar ejercicio físico a un diabético : Incapacidad para reconocer la hipoglucemia. Mal control metabólico (glucemia mayor de 300mg/dl). Cetosis. Retinopatía proliferativa y neuropatía diabética. FARMACOLÓGICO Los fármacos orales se utilizarán en pacientes con DM tipo 2 que tras un periodo de 2-3 meses de tratamiento dietético, ejercicio físico y educación sanitaria no presenten cifras de glucemia adecuadas al objetivo establecido. La selección del tratamiento se basará en el conocimiento de la alteración metabólica subyacente y del estado de secreción de insulina. El tratamiento con fármacos orales ( en monoterapia o en asociación ) sólo se muestra eficaz mientras las células beta pancreáticas mantengan cierta capacidad secretora de insulina, la disminución de la capacidad de secreción de insulina forma parte de la progresión natural de la enfermedad, con lo cual un tratamiento con antidiabéticos orales, que haya logrado conseguir un excelente control de la glucemia, puede con el paso del tiempo ser insuficiente. El European Diabetes Policy Group, recomienda comenzar el tratamiento con fármacos orales con posterioridad a la dieta y ejercicio cuando los niveles habituales de HbA1c sean superiores al 6.%, o la glucosa en plasma venoso, sea superior o igual a 110 mg/dl, y en sujetos delgados y sin factores de riesgo arterial, cuando la Hb A1c sea superior a 7.% o la glucosa basal en plasma venoso sea superior a 12 mg/dl. FÁRMACOS INSULINO SECRETORES Son fármacos capaces de provocar un aumento en la secreción y liberación insulínica desde el páncreas, exigiendo un mínimo de funcionamiento de éste para que sean útiles. SULFONILUREAS (SU) Actúan estimulando la segunda fase de secreción de insulina, es decir, de la insulina preformada. Producen una reducción de mg/dl en la glucemia plasmática en ayunas y de un 1-2% de la HbA1c. Se administran 30 minutos antes de las comidas. Los pacientes candidatos a este tratamiento serían aquellos de unos 40 años de edad con menos de años de evolución de su diabetes, con peso normal incluso con moderada obesidad, y que van a seguir medidas dietéticas. Las diferencias entre las distintas SU disponibles se refieren fundamentalmente a su dosificación, vida media y via de eliminación. Se recomienda comenzar usando dosis mínimas que se iran aumentando de forma paulatina cada una o dos semanas hasta un buen control o dosis máximas. Se desaconseja el uso de clorpropamida por su duración de acción excesivamente prolongada. La glibencamida es el secretagogo más utilizado en todo el mundo. Diversos estudios han demostrado un mal control con el paso de los años y una mayor incidencia de hioglucemias graves con mayor frecuencia que con las otras SU. La gliquidona se elimina en un 9% por metabolismo hepático, por lo que es la SU de elección en pacientes con alteraciones renales leves o moderadas.

6 La glipizida presenta una corta duración de su acción, por lo que es de elección en ancianos y es la SU más adecuada en insuficiencia hepática. La glimepirida condiciona un menor insulinismo endógeno y tiene menos hipoglucemias que la glibenclamida con una mayor duración de su efecto, lo que permite que pueda ser utilizada en dosis única diaria. Es la SU de precio más elevado. Las sulfonilureas estan contraindicadas en pacientes alérgicos a sulfonamidas, DM tipo1, diabetes pancreática, embarazo y lactancia, cirugía mayor, estrés, infecciones graves, traumatismos, enfermedad renal y hepática significativa. Entre los efectos secundarios más frecuentes encontramos la hiperinsulinemia, el aumento de peso e hipoglucemias.las hipoglucemias producidas por SU pueden llegar a ser graves y de producirse requieren observación horas. Respecto al fracaso de tratamiento en pacientes tratados con SU,tiene que ver con el fracaso de la célula beta pancreática propio de la evolución de la enfermedad,y recibe el nombre de inadecuación a las sulfonilureas. SULFONILUREAS COMPUESTO Clorpropamida Tolbutamida Glibencamida Glicacida Glipizida Glicodona Gipentida Glimepirida NOMBRE COMERCIAL Diabinese Rastinon Daonil Euglucon Norglicen Glucolon Diamicron Minodiab Glibinese Glurenor Staticum Amaryl Roname PRESENTACIÓN (mg/comp.) y 4 2 y 4 DOSIS INICIAL (mg/día) MÁXIMO(mg/día) DURACIÓN (HORAS) SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA No pertenecen al grupo de las sulfonilureas.actúan estimulando la fase precoz de la secreción de insulina, por lo que reducen el pico postprandial de glucemia. Reducen los niveles de HbA1c de forma similar a las SU, aunque con valores de glucemia dos horas después de la ingesta significativamente menores. Se administran unos 1 minutos antes de las comidas, comenzando por dosis bajas y omitiendo la dosis en caso de no ingerir alimento. Sus indicaciones son básicamente las mismas que las de las SU, con especial interés en el control de las hiperglucemias posprandiales. La repaglinida se excreta por la bilis por lo que no está contraindicada en pacientes con DM tipo2 y alteración de la función renal leve moderada. Sus contraindicaciones y efectos secundarios son los mismos que los de las SU, aunque según algunos estudios las hipoglucemias y el aumento de peso con repaglinida son menores que con glibenclamida. SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA COMPUESTO Repaglinida Nateglinida NOMBRE COMERCIAL Novonorm Starlix PRESENTACIÓN(mg/comp.) DOSIS INICIAL (mg/día) MÁXIMO (mr/día) DURACIÓN (HORAS )

7 FÁRMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES BIGUANIDAS Su mecanismo de acción principal es la reducción de la producción hepática de glucosa mediante la disminución de la glucogenogénesis hepática, aunque también aumenta la captación de glucosa en la célula muscular. Reducen el valor de la glucosa basal en plasma entre 60 y 70 mg/dl y la HbA1c entre 1. y 2 puntos, sin producir aumento de peso ni hipoglucemias y asociándose una reducción de la presión arterial, triglicéridos y LDL.La metformina es el fármaco de elección en pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso. Es el único fármaco que ha demostrado una reducción de las complicaciones macrovasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso. Sus efectos secundarios más frecuentes son molestias gastrointestinales y diarrea, que es dependiente de la dosis, autolimitada y transitoria. Igualmente pueden aparecer aunque con menos frecuencia alteraciones del gusto o malabsorción de vitamina B12.El efecto secundario más grave es la acidosis láctica, que puede llegar a ser mortal, su incidencia es de 1-6 casos por pacientes /año. El riesgo de morir por una acidosis láctica secundaria a la metformina es menor que el de morir por una hipoglucemia secundaria a las SU. Además últimamente se cuestiona el papel de la metformina en la acidosis láctica relacionándola únicamente con su uso en pacientes con patología grave acompañante. Las contraindicaciones son la insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o respiratoria crónicas, cirrosis con insuficiencia hepática, embarazo y lactancia, consumo abusivo de alcohol y déficit de vitamina b12 y ac. Fólico.Debe suspenderse de forma transitoria en caso de cirugía mayor o exploraciones radiológicas con contrastes yodados hasta pasadas 48 horas de la prueba. BIGUANIDAS COMPUESTO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN (mg/comp.) DOSIS INICIAL (mg/día ) MÁXIMO (mg/día) Metformina Diamben DURACIÓN (HORAS ) GLITAZONAS Este grupo se conoce también con el nombre de tiazolidinedionas o agonistas par-gamma. Su principal mecanismo de acción es en el músculo y el tejido graso donde aumentan la captación y uso de la glucosa. También disminuyen, aunque en menor medida la gluconeogénesis hepática y la síntesis de ácidos grasos.actualmente disponemos en el mercado de dos productos de este grupo, la rosiglitazona y la pioglitazona, la troglitazona ha sido retirada por la FDA, ya que presentaba graves problemas de toxicidad hepática.en Europa la Agencia Europea del Medicamento las ha aprobado para su uso como terapia combinada en aquellos pacientes que presenten un mal control a pesar de recibir dosis máximas en monoterapia con metformina o sulfonilurea en dos indicaciones : En combinación con metformina, sólo en pacientes obesos. En combinación con sulfonilureas, sólo en pacientes con intolerancia a metformina o en los casos en los que la metformina esté contraindicada. Disminuyen la HbA1c entre 0. y 1 punto, por lo que su indicación sería como coadyuvantes en pacientes obesos y con resistencia a la insulina en los que fracase la monoterapia y predomine la resistencia a la insulina. Se recomienda control periódico de la función hepática. Efectos adversos son náuseas, vómitos, dolor abdominal, edema y aumento del colesterol. TIAZOLIDINODIONAS COMPUESTO NOMBRE COMERCIAL DOSIS Troglitazona Rosiglitazona Pioglitazona Rezulin Avandia Actos Retirado 4 y 8 mg/día 1 a 4 mg/día

8 INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS Los inhibidores de las alfaglucosidasas son fármacos que retrasan la digestión de los hidratos de carbono complejos, actuando como inhibidores competitivos de las alfaglucosidasas intestinales que hidrolizan los oligosacáridos en monosacáridos, reduciendo las glucemias posprandiales. Cuando se añaden a una dieta rica en hidratos de carbono reducen la glucemia plasmática posprandial una media de 4 mg/dl y la HbA1c en 0.-1 punto. Su efectividad es menor en paciente con dietas pobres en hidratos de carbono.estarían recomendados en aquellos pacientes que presentan valores elevados de HbA1c y glucemias basales aceptables con valores posprandiales elevados, así como en los casos en los que existan contraindicaciones o riesgo de efectos adversos graves con sulfonilureas o metformina. No producen hipoglucemias por sí mismos, pero si los utilizamos en combinación con sulfonilureas o insulina, en el caso de hipoglucemia debemos utilizar la glucosa pura, fructosa o lactosa y no sacarosa ( azucar común ) para remontarla. Los efectos secundarios que asocian son flatulencia, malestar abdominal, diarrea y sensación de plenitud, que suelen ser dosis dependientes,transitorios y que pueden atenuarse con la introducción gradual de los mismos.se han descrito con estos fármacos elevaciones ligeras de las transaminasas que no suelen impedir continuar con el tratamiento.no es aconsejable su uso en el embarazo y la lactancia, en enteropatías crónicas,pancreatitis y en general en cualquier enfermedad que afecte a la absorción de hidratos de carbono. INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS COMPUESTO Acarbosa Miglitol NOMBRE COMERCIAL Glucobay Glumida Diastabol Plumarol PRESENTACIÓN DOSIS INICIAL MÁXIMO INSULINA La insulina debe usarse en diabéticos tipo 2 con HbA1c >7. % en los que no se alcancen valores inferiores con control dietético y uso de fármacos orales a menos que la esperanza de vida del sujeto sea corta y se encuentre asintomático. Podremos usar insulina NPH nocturna con hipoglucemiantes orales en personas que presenten buena reserva insulínica, insulina premezclada dos veces al día, pauta que utilizaremos en la mayoría de los casos, e insulina NPH dos veces al día en personas con glucemias altas antes del desayuno en relación con la HbA1c. Ajustaremos la pauta frecuentemente al principio, fundamentalmente para evitar las hipoglucemias. Existen diversos preparados comerciales con diferentes características farmacocinéticas ( ver tabla adjunta ). El individuo no diabético produce entre 2 y 0 U de insulina al día. Esta debe ser, teóricamente al menos, la dosis diaria de cada paciente. Dicha dosis varía, en general, entre 0.6 y 1 U /Kg de peso y día. Cuando el paciente requiere más de 1. U /Kg/día, deben excluirse ciertos factores que inducen cierto grado de resistencia. La dosis diaria de insulina intermedia suele dividirse en dos inyecciones con un 0-80% del total en la inyección previa al desayuno y un 20-0% del total en la inyección previa a la cena. Las proporciones deben ajustarse en cada paciente en relación a los resultados de los controles glucémicos. A veces se requiere la utilización de combinaciones de insulinas para controlar las hiperglucemias de las comidas. En general es apropiada una proporción de un 20% de insulina rápida asociada a la insulina intermedia. La hiperglucemia de antes del desayuno puede deberse a una cantidad de insulina insuficiente por la noche, o a un efecto de rebote

9 tras hipoglucemias nocturna no identificada, el llamado efecto Sommogy, o a una exageración del llamado fenómeno del alba ( aumento de las necesidades de insulina pasadas las tres de la mañana. Para diferenciar estos fenómenos debe realizarse una toma de glucemia capilar a las tres de la mañana y al levantarse por la mañana;. si en ambas determinaciones hay hiperglucemia se aumentará la insulina de la noche. Si se demuestra hipoglucemia a las tres de la mañana se trata del efecto Sommogy y se disminuirá la insulina de la noche o se ajustará el horario de la cena. Si la glucemia es normal a las tres de la mañana y hay hiperglucemia al levantarse, el problema es difícil de solucionar con las insulinas convencionales y se necesitará una mezcla de insulinas. En conjunto podríamos hablar de dos formas de insulinoterápia, la convencional, que emplea 1-2 pinchazos /día, y la intensiva, que utiliza múltiples pinchazos al día o bombas de perfusión continua de insulina, con el fin de conseguir la normoglucemia. En los últimos años se han ensayado nuevas modalidades de insulinoterapia. Vías de administración alternativas a la parenteral, como la oral o la nasal o intrapulmonar, que no han pasado de la fase experimental. El tratamiento actual de la diabetes tipo 1, y de la tipo 2 cuando necesita insulina, está muy lejos de ser perfecto. Hasta que no se consiga un sistema automatizado y miniaturizado que permita determinar continuamente la glucemia en el sistema portal e inyectar la dosis adecuada de insulina necesaria, no podremos tratar correctamente la diabetes. El transplante de islotes en territorios que drenan a la porta es una alternativa prometedora, pero es necesario mejorar los métodos de aislamiento y preservación de islotes así como la prevención del rechazo. TIPOS DE INSULINAS HUMANAS INSULINAS COMIENZO PICO DURACIÓN (HORAS ) ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDA Insulina Lispro Humalog Lilly Insulina Asport Novo Nordisk 0-1 min min 2- INSULINA REGULAR Humulina regular Lilly Actrapid Novo min min 3- INSULINA INTERMEDIA Humulina HPH Lilly Humulina NPL Lilly Insulatard NPH Novo Humulina lenta Lilly 0.-1 hora 2-4 horas 6-8 INSULINA PROLONGADA Humulina ultralenta Lilly Ultralenta Novo 0.-1 hora 6-10 horas INSULINA BIFÁSICA (acción rápida más acción intermedia ) NPH+regular NPL+insulina lispro 2-4 horas 3-6 horas horas TERAPIA COMBINADA Actualmente existe una tendencia a utilizar la terapia combinada de varios fármacos orales o de fármacos orales más insulina, basándose en los siguientes datos : 1.- Potenciación de la eficacia de los fármacos al actuar mediante mecanismos de acción complementarios. 2.- Posibilidad de menores efectos secundarios al emplearse como terapia precoz y usarse a dosis más bajas. 3.- Retraso en el comienzo de la insulinoterapia, con la consiguiente comodidad para el paciente, no olvidando que nunca la terapia combinada debe ser excusa para demorar el tratamiento insulínico.

10 Sulfonilureas metformina Constituye la asociación con más experiencia de uso y potencialmente la más beneficiosa, al existir un importante efecto sinérgico entre estos fármacos. La adición de un segundo medicamento disminuye la HbA1c entre un 1.-2%. Estaría indicada esta asociación en pacientes con o sin sobrepeso que no se controlen con monoterapia de cualquiera de los dos fármacos. Sulfonilureas inhibidores de las alfaglucosidasas Se produce un efecto sinérgico al producirse una estimulación de la secrección pancreática de insulina y una reducción de las glucemias posprandiales por retraso en la absorción de hidratos de carbono. Se produce una reducción adicional entre 1. a 2 puntos al añadir una sulfonilurea y entre 0. y 1 punto al añadir un inhibidor de las alfaglucosilasas a aquellos tratados con sulfonilureas. Está indicado su uso en pacientes en tratamiento con sulfonil ureas y mal control de glucemias posprandiales. Metformina inhibidores de las alfaglucosidasas Esta asociación está indicada en pacientes diabéticos en tratamiento con metformina que no presentan buen control de las glucemias posprandiales. Repaglinida metformina Se trata se una asociación equiparable a la de sulfonilureas con metformina, aunque se dispone de poca experiencia sobre el uso de la misma. Sulfonilureas glitazonas y metformina glitazonas Se trata de dos asociaciones potencialmente útiles aunque con escasa experiencia sobre la misma La asociación de tres fármacos antidiabéticos orales se plantea en el consenso europeo, pero parece más recomendable asociar insulina nocturna a los dos fármacos que tome el paciente. Igualmente buscando la acción sinérgica de ambos fármacos se pueden asociar antidiabéticos orales e insulina : Insulina sulfonilureas Es la pauta con mayor experiencia, y que, a su vez, consigue una mayor reducción de la HbA1c, que si usaramos un tratamiento aislado con sulfonilureas. Induce un menor aumento de peso; hecho este asociado a la utilización de altas dosis de insulina Insulina metformina La insulina vería favorecida su eficacia, debidoa la acción insulinosensibilizadora a nivel muscular y preferiblemente hepático de la metformina,. Insulina inhibidores de las alfaglucosidasas Mejora la glucemia posprandial en los pacientes que utilizan insulina Insulina Glitazonas Su asociación no está aprobada en Europa. CONCLUSIONES 1.- La elevada prevalencia de la diabetes mellitus hace que sea una de las enfermedades que con más frecuencia nos encontramos en las consultas. 2.-Se ha demostrado que un buen control metabólico de la enfermedad, tanto de la hiperglucemia como del resto de los factores de riesgo vascular ( hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad), hace que se eviten o retrasen la aparicion de complicaciones agudas y crónicas, ya sean macro o microvasculares; y que mejoren tanto las expectativas como la calidad de vida del paciente.

11 3.-En la base del tratamiento del paciente diabético, bien sea como única terapia o combinación de fármacos, están la práctica de ejercicio físico y el seguimiento de una dieta adecuada. 4.- En la DM tipo 2, si no se logran buenos controles de glucemia con dieta y ejercicio comenzaremos el tratamiento farmacológico.metformina en obesos y sulfonilureas en aquellos en los que se sospeche predominio de déficit de secreción de insulina.en caso de no conseguir buen control con dosis máximas de un fármaco oral, se pude añadir un segundo fármaco oral, aprovechando el sinergismo entre ambos. En aquellos pacientes en los que continue sin existir un buen control con el uso de dos fármacos orales podremos combinar un tercer fármaco oral, añadir insulina nocturna al tratamiento o pasar a tratamiento insulínico. BIBLIOGRAFÍA 1.- American Diabetes Association. Nutrition recomendations and principles for people whit diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl 1): S American Diabetes Association. Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care 2000: 23 ( Suppl 1): S European Diabetes Policy Group A desktop guide to type 2 diabetes (monograph) on line : Herrera Pombo JL. Tratamiento de la diabetes tipo 2. Fármacos insulinosecretores. Medicine 2000; 8 (20); Mediavilla Bravo JJ. La diabetes mellitus tipo 2; Medicina Integral 2002 ; 39(1): Lebovitz HE. Fármacos reguladores de la secreción de insulina. Sulfonilureas y repaglinida. En Lebovitz HE, editor. Tratamiento de la diabetes mellitus y sus complicaciones. American Diabetes association.3ªed.barcelona : Medical Trends,1998; p Rifkin H, Porte D. Diabetes mellitus. Theory and practice, 4ª ed. Elsevier, Nueva York The expert Committe on the diagnosis and Clasiffication of diabetes mellitus. Repot of the Expert Committe on The Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: