ACCIDENTES E INTOXICACIONES EN LA INFANCIA

Transcripción

1 ACCIDENTES E INTOXICACIONES EN LA INFANCIA Javier López Ávila CS San Bernardo Oeste Urgencias de Pediatría HUSA Máster en Urgencias de Pediatría por la UAM. Miembro del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP)

2 ACCIDENTE LESIÓN Acontecimiento que ha sucedido por azar, sin un modelo y de forma imprevisible Factores de riesgo y protectores, que pueden usarse para definir estrategias de prevención ACCIDENTES (OMS) injurias no intencionales que podrían haber sido prevenidas

3 EPIDEMIOLOGÍA ACCIDENTES Causa más frecuente de muerte en la infancia y adolescencia tras 1º año de edad Una de las causas más importantes de morbimortalidad infantil evitables

4 MAGNITUD DEL PROBLEMA 44% muertes niños 1-4 años 65% muertes 5-19 años Causa de muerte por accidente en la infancia: 1º accidentes de tráfico 48% 2º asfixia 21% 3º ahogamiento 13% 4º caídas 6% 5º quemaduras 3% 6º intoxicaciones 2%

5 FACTORES DE RIESGO Edad Sexo: varones Raza: afroamericanos Nivel socioeconómico: pobreza

6 GUÍA ANTICIPATORÍA PREVENCIÓN LESIONES RN tª agua LACTANTE baño asientos vehículos PREESCOLAR tapones seguridad peatón ESCOLAR cinturón seguridad cascos bicicleta piscinas con vallas ADOLESCENTE alcohol

7 PREVENCIÓN PRIMARIA: evitar el accidente SECUNDARIA: reducir el grado de lesión en caso de que se produzca cinturón de seguridad, casco, rodilleras, etc TERCIARIA: reducir las consecuencias del accidente una vez que se ha producido Atención Inicial al Trauma Pediátrico (AITP)

8 TIPOS ACCIDENTES Heridas, caídas Quemaduras, electrocución, incendios Asfixia por cuerpos extraños Ahogamiento y casi-ahogamiento Lesiones deportivas Mordeduras animales, picaduras artrópodos Vehículos de motor, atropellos: politraumatismo Intoxicaciones: medicamentos, plantas, setas Armas de fuego

9 Edad en años (mediana) accidentes

10 CAÍDAS, HERIDAS Lesiones bicicleta: TCE, cascos

11 FRACTURAS TÍPICAS INFANCIA Fractura en rodete Fractura en tallo verde Incurvación plástica diafisaria

12 EPIFISIOLISIS-CLASIFICACIÓN SALTER Y HARRIS

13 FRACTURAS y LUXACIONES Pronación dolorosa (codo de niñera) Fractura del niño que comienza a andar (toddler's fracture)

14 INCENDIOS, QUEMADURAS, DESCARGAS ELÉCTRICAS escaldaduras

15 LESIONES DEPORTIVAS Síndromes por uso excesivo: tendinitis Fracturas de esfuerzo Trastornos apofisarios Enf. Osgood-Schlatter Enf. Sinding-Larsen-Johansson Enf. Sever Esguince de tobillo Luxación de rótula

16 MORDEDURAS MAMÍFEROS Tipos animales domésticos: perro, gato humanas otros: conejo, roedores, murciélago, mono Localización: cabeza y cuello (perros), extr.sup Infección: gato y humanas, mano estafilococos y estreptococos aerobios y anaerobios Pasteurella multocida (perros y gatos), Eikenella corrodens (humanas), Bartonella henselae (enf.por arañazo de gato), Francisella tularensis (conejos), Streptobacillus moniliformis (fiebre por mordedura de rata)

17 TTO. MORDEDURAS MAMÍFEROS Inmunización tétanos, rabia? 1. Limpieza meticulosa herida 2. No uso rutinario profilaxis Ab: amoxi-clavulánico manos, pies, cabeza, cuello y área genital punzantes, humanas, gato, mono sutura primaria >8 horas, ID 3. Sutura primaria: cara, cuello Sutura primaria diferida: heridas de alto riesgo no infectadas a las 72h 4. Cierre por segunda intención: humanas y gato, manos y pies, punzante profunda, >8-12 horas, riesgo rabia, ID

18 PICADURAS INSECTOS Himenópteros: abejas, abejorros, avispas: pápula dolorosa, reacción tóxica o sistémica en picaduras múltiples (vómitos, diarrea, cefalea, HTA, convulsiones, rabdomiolisis, fallo renal, shock), o alérgica inmediata (anafilaxia) o tardía (enf. suero) en hipersensibilizados formícidos (hormiga roja): local Dípteros: mosca negra, mosquito común y tábano pápula urticariforme, sistémica (picaduras múltiples) Hemípteros: chinche, y Afanípteros: pulga lesiones agrupadas, punto hemorrágico central

19 PICADURAS INSECTOS Lepidópteros: oruga o procesionaria del pino pápulas urticariformes, conjuntivitis Coleópteros: cantárida o mosca de España escarabajo, cantaridina, lesiones vesiculosas o ampollosas Miriápodos: Escolopendra o cienpiés: lesiones puntiformes Milpiés: secreción dermatotóxica Tto: lavado piel, extracción aguijón, antihistamínicos orales, corticoides tópicos, analgesia retirada pelo oruga con esparadrapo, tto. anafilaxia

20 PICADURAS ARÁCNIDOS Arácnidos Arañas Viuda negra (Latrodectus): placa urticariforme, tríada dolor urente, sudoración y agitación. Sistémicos (colinérgicos, rigidez muscular, HTA) por neurotoxina no en nuestro medio 2 puntos de inoculación separados <6 mm Araña marrón o de los rincones (Loxosceles): necrosis local, sistémico (hemólisis, CID) excepcional en España Tarántula: local Escorpiones Escorpión amarillo o alacrán: neurotoxina, local, sistémico (sínt.simpáticos y parasimpáticos) Escorpión negro de cola amarilla: local, sistémico Garrapatas: pápula pruriginosa Tto: limpieza y desinfección, prof.antitetánica, analgesia, diazepam, suero antilatrodéctico o antiescorpión polivalente

21 MORDEDURAS SERPIENTES 2 incisiones paralelas de 2 mm longitud y separadas 6-10 mm Serpientes Culebras: de Cogulla y bastarda de Montpellier local, sistémica (neurotoxina) sólo la bastarda Víboras: hocicuda, aspid y común o europea local y sistémica: hipotensión, neurológicos, CID, fallo renal S. compartimental Tto: limpieza y desinfección, prof.antitétanica, analgesia, bolo SSF, suero antiofídico polivalente o Fab, fasciotomía

22 PICADURAS ANIMALES MARINOS Celentéreos: anémona, actinia roja y medusas local por neumatocistos, sistémico excepcional lavado, retirar filamentos, antihistamínicos y corticoides tópicos, analgesia, gluconato Ca iv Equinodermos: erizos de mar espinas, granuloma Cefalópodos: pulpos Peces espinas: pez araña, pez escorpión, escórpora, pez víbora, pez rata, cabracho, faneca brava; dolor intenso aguijón y tóxico: águila marina, pastinaca, raya; dolor punzante, s.compartimental, sistémico raro mordedura: morena, congrio, pintarroja; desgarros tisulares descarga: pez torpedo, v

23 VEHÍCULOS DE MOTOR, ATROPELLOS Sistemas de retención infantil (SRI) Politraumatismo, TCE, coma traumático, fx graves MMII

24 ATENCIÓN INICIAL AL TRAUMA PEDIÁTRICO AITP Para una correcta atención al niño traumatizado es necesario seguir un protocolo de actuación secuencial que permita identificar y tratar de forma simultánea las lesiones de riesgo vital Su objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas.

25 AITP-PRIMERA RESPUESTA Proteger: valoración del escenario y establecimiento de medidas de seguridad Alarmar: activación del sistema de emergencias

26 AITP RECONOCIMIENTO PRIMARIO a. Primera impresión: TEP b. Inmovilización cervical precoz c. Resucitación A. Alerta, vía Aérea y control cervical B. Respiración: Ventilación y oxigenación C. Circulación y control de la hemorragias: reposición de líquidos iv D. Disfunción neurológica: nivel de conciencia y pupilas E: Exposición y control ambiental: prevención de la hipotermia

27 Maniobra de extracción Maniobra de Rauteck para la extracción de emergencia

28 Retirada del casco

29 Colocación del collarín cervical

30 ESCALA DE GLASGOW, y modificada en menores de 3 años

31 AITP RECONOCIMIENTO SECUNDARIO a. Anamnesis: AL-ME-R-I-A b. Exploración física: desde la cabeza a las extremidades, incluyendo espalda y tacto rectal c. Intervenciones: SG/vesical, tabla espinal, inmovilizar fx, heridas, analgesia-sedación d. Exámenes complementarios: Rx lateral raquis cervical, AP tórax y pelvis, analítica Reevaluación periódica Categorización Transporte Cuidados definitivos

32 Examen de la espalda Maniobra de giro (log-roll) para el examen de la espalda

33 CATEGORIZACIÓN-ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO ITP Trauma grave ITP 8

34 INTOXICACIONES fármacos productos de uso doméstico pesticidas CO plantas setas accidentales 90%, <5 años

35 Grupos de tóxicos 2001, n= 2157

36 Grupos de tóxicos

37 FÁRMACOS, PRODUCTOS USO DOMÉSTICO, CO La intoxicación más frecuente en niños pequeños sigue siendo la ingesta accidental de paracetamol

38 Sustancias mínimamente tóxicas (salvo si se ingieren en gran cantidad) aceite de baño aceite de motor aceite mineral (salvo aspiración) acuarelas adhesivos aditivos de peceras agua oxigenada ambientadores (spray y refrigerador) antiácidos antibióticos (la mayoría) arcilla barras de labios (sin alcanfor) betún (si no contiene anilina) brillantinas bronceadores cerillas cigarrillos-cigarros colas y engrudos colonias colorete contraceptivos corticoides cosméticos cremas y lociones de afeitar champús líquidos deshumificantes (silicagel) desodorantes detergentes (tipo fosfato, aniónicos) edulcorantes (sacarina, ciclamato) fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) incienso jabones jabones de baño de burbujas lápiz (grafito, colores) lejía < 5 % hipoclorito sódico loción de calamina lociones y cremas de manos lubricantes maquillaje óxido de Zn pasta de dientes perfumes pinturas sin Pb plastilina productos capilares (tónicos, sprays, tintes) purgantes suaves rotuladores indelebles termómetros (Hg elemental) tinta de bolígrafo tiza vaselina velas (cera de abeja o parafina) vitaminas yeso

39 SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS Pequeñas dosis pueden ser fatales Alcanfor Antidepresivos tricíclicos Antipsicóticos: clorpromazina, clozapina Betabloqueantes Benzocaína Bloqueantes de canales de Ca Clonidina Derivados de la quinina Etilenglicol, metanol Hipoglucemiantes orales Opioides Salicilato de metilo Setas

40 Hallazgos que orientan en la identificación del tóxico Frecuencia cardiaca Presión arterial Temperatura Taquicardia Bradicardia Hipertensión Hipotensión Hipertermia Hipotermia Anticolinérgicos Α.C. Anticolinérgicos A.C. Anticolinérgicos β bloqueantes Antihistamínicos β bloqueantes Antihistamínicos β bloqueantes Fenotiazinas CO A.C. Bloqueantes Ca Anfetaminas CO IMAO Colinérgicos Anfetaminas Clonidina A.C. Diuréticos Metales Etanol Cianuro Colinérgicos Cocaína Fenotiazinas Salicilatos Hipnótico-sedantes Cafeína Digoxina Organofosforados Hierro Simpaticomiméticos Hipoglicemiantes CO Nicotina Teofilina Hipnótico- Cocaína Organofosforados sedantes Fenotiazinas Parasimpaticomi- Nitratos Salicilatos méticos Opioides Teofilina Teofilina

41 Hallazgos que orientan en la identificación del tóxico Coma Pupilas Esfuerzo respiratorio Alcohol Miosis Midriasis Disminuído Incrementado A.C. Anticolinérgicos Arsénico Beta bloqueantes Colinérgicos Clonidina Etanol Anticolinérgicos Anfetaminas Cocaína A.C. Barbitúricos Benzodiazepinas CO Drogas que inducen acidosis metabólica, Colinérgicos fallo hepático o metahemoglobinemia Fenotiazinas Glutetimida Etanol CO Plomo Nicotina Meperidina Opioides Litio Opioides Simpatomiméticos Salicilatos Opioides Salicilatos Fenotiazinas Salicilatos Hipnótico-sedantes

42 TOXÍNDROMES

43 LABORATORIO

44 LABORATORIO

45 TRATAMIENTO Si disminución nivel de conciencia, glucosa y naloxona iv 1. DESCONTAMINACIÓN o disminución absorción De superficie: piel, ojos, inhalación GASTROINTESTINAL: CARBÓN ACTIVADO LG, lavado intestinal total 2. AUMENTO ELIMINACIÓN diuresis alcalina salicilatos, fenobarbital técnicas extracorpóreas: diálisis peritoneal, HD, HP salicilatos, alcoholes, fenobarbital, litio, teofilina, valproico 3. ANTÍDOTOS

46 DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Ningún método de descontaminación debe ser realizado de manera rutinaria

47 CARBÓN ACTIVADO EN DOSIS ÚNICA Ingesta potencialmente tóxica de sustancia adsorbible por el CA De elección: primera hora Contraindicaciones: vía aérea no protegida obstrucción intestinal Eventos adversos: vómitos, neumonitis por aspiración Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43:61-87 Tratamiento inicial a dosis de 1g/kg oral o SNG, en ingestas recientes. Grado de recomendación B

48 Sustancias no adsorbidas por CA PHAILS P Pesticidas H Hidrocarburos A Ácidos, álcalis, alcoholes I Hierro y otros metales (Pb, Hg) L Litio S Solventes arsénico, electrolitos (Na, K)

49 CARBÓN ACTIVADO EN DOSIS MÚLTIPLES 0,5-1 gr/kg cada horas carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam y sotalol salicilatos, ác.valproico liberación sostenida, Amanita phalloides Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:731-51

50 DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL 35,4 32,5 Activated charcoal Gastric lavage Ipecac 9,9 10 7, LG sólo en ingestas potencialmente letales y menos de 1 hora de la ingesta (C). No debe emplearse de manera sistemática

51 LAVADO INTESTINAL TOTAL Solución PEG por SNG 9 meses-6 años: 500 ml/h 6-12 años: 1000 ml/h adolescentes: ml/h Indicaciones: metales: hierro, Pb, litio productos cubierta entérica o liberación sostenida portadores drogas ilícitas (cocaína heroína) Contraindicaciones: vía aérea no protegida íleo o perforación intestinal hemorragia digestiva Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:843-54

52 ANTÍDOTOS

53 PREVENCIÓN INTOXICACIONES No almacenar fármacos en casa Comprar fármacos con cierre de seguridad Guardar los productos de limpieza con cierres especiales Evitar almacenar productos químicos en recipientes no originales

54 INTOXICACIONES POR PLANTAS ORNAMENTALES Oxalato: Dieffenbachia y otras aráceas Irritantes gastrointestinales: Flor de Pascua o poinsettia, acebo Dermatitis: Ficus, ortiga, hiedra Glucósidos cardiogénicos: Nerium oleander o adelfa, Taxus baccata o tejo, Digitalis purpurea o dedalera Anticolinérgicas: Datura stramonium o estramonio

55 OXALATO Dieffenbachia: dolor y edema mucosa bucal, disfagia, sialorrea gastrointestinales, dermatitis hipocalcemia tto. antihistamínicos, corticoides Epipremnum aureus, Scindapsus aureus o poto Alocasia Arum maculatum o aro manchado aroína, oxalato

56 IRRITANTES GASTROINTESTINALES Euphorbia pulcherrima, flor de Pascua o poinsettia látex, dermatitis Ilex aquifolium o acebo ilicina Artemisia absinthium o ajenjo Viscum album o muérdago bradicardia, neurológicos Rhododendrum macrophyllum o azalea: andromedotoxinas

57 Ficus benjamina DERMATITIS Urtica dioica u ortiga Hedera helix o hiedra gastrointestinales

58 GLUCÓSIDOS flores blancas o rosas CARDIOTÓXICOS Nerium oleander o adelfa digitoxina, oleandrina intoxicación digitálica: vómitos, bradicardia, arritmias, neurológicos tto: descontaminación GI, soporte, hiperpotasemia, antiarrítmicos, marcapasos, fragmentos Fab antidigoxina Taxus baccata o tejo taxinas, efedrina Digitalis purpurea bayas rojas

59 rojo como la remolacha, seco como una pasa, loco como una cabra ANTICOLINÉRGICAS Datura stramonium, estramonio, hierba del diablo o trompeta de los ángeles alcaloides como la hiosciamina, atropina y escopolamina midriasis, taquicardia, arritmias, agitación, convulsiones y coma. Alucinógena tto. soporte, descontaminación GI, sedación, fisostigmina iv flores blancas o violetas

60 TTO. INTOXICACIONES PLANTAS 1. Lavar boca y labios con agua abundante. Beber agua o leche. Frío local. Antiácidos. 2. Carbón activado en dosis múltiples: adelfa, digital 3. Tto. de soporte 4. Antídotos fragmentos Fab antidigoxina: adelfa fisostigmina iv: estramonio

61 INTOXICACIONES POR SETAS A. Síndromes de incubación corta < 6h B. Síndromes de incubación larga > 6h graves, lesiones hepáticas y renales C. Síndromes de incubación diferida 24h D. Síndromes mixtos

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63 Síndromes incubación corta < 6h 1. S. GASTROENTERÍTICO o LIVIDIANO Entoloma lividum, Boletus satanas, Omphalotus olearius, Lactarius, Russula 2. S. DELIRANTE, MICOATROPÍNICO o PANTERINIANO Amanita muscaria, A. phanterina ácido iboténico y muscimol, derivados isoxazólicos en receptores GABA sintom. gastrointestinales, neurológicos, delirio y anticolinérgicos

64 Síndromes incubación corta < 6h 3. S. MUSCARÍNICO, MICOCOLINÉRGICO o SUDORIANO Clitocybe, Inocybe muscarina sint. colinérgicos, digestivos, neurológicos y hemodinámicos 4. S. COPRÍNICO o NITRITOIDE Coprinus atramentarius, Clitocybe clavipes coprina: ciclopropanona, interfiere el metabolismo oxidativo etanol, acumulándose acetaldelhído efecto antabús (disulfiram): vómitos, vasodilatación, rubefacción cutánea, disritmias, hipotensión

65 Síndromes incubación corta < 6h 5. S. ALUCINATORIO Psilocybe, Panaeolus, Inocybe, Conocybe, Pluteus, Stropharia psilocybina y psilocina, indoles psicoactivos similares al LSD alucinaciones, ataxia, delirio 6. S. DE INTOLERANCIA exceso de ingesta, insuficientemente cocinados, con parásitos o en estado de putrefacción Lepista o Clitocybe nebularis: trehalosa

66 Síndromes incubación corta < 6h 7. S. HEMOLÍTICO Ascomycetes, Helvella, Sarcosphaera, Peziza, Morchella y Mitrophora : crudos o poco cocinados, proteínas hemolizantes termolábiles Paxillus involutus: forma grave de hemólisis mediada por complejos inmunes, por consumo repetido

67 Síndromes incubación larga > 6h 1. S. FALOIDIANO o CICLOPEPTÍTICO Amanita phalloides, verna y virosa, Galerina marginata, Lepiota brunneoincarnata, L. helveola y otras pequeñas lepiotas ciclopéptidos: amatoxinas, falotoxinas bifásica: sint digestivos coleriformes- asintomáticafallo hepático y renal amatoxina (RIA) en orina o aspirado digestivo se puede confundir con Russula virescens, Russula heterophylla, Russula cyanoxantha, etc.

68 Síndromes incubación larga > 6h 2. S. GIROMÍTRICO o GIROMITRIANO Gyromitra esculenta, Helvella, Sarcosphaera eximia giromitrina: monometilhidrazina, inhibe las reacciones en las que actúa la vitamina B6 sint. digestivos, neurológicos, hepáticos, hemólisis intravascular con metahb y fallo renal

69 Síndromes incubación diferida 24h 1. S. ORELLÁNICO, CORTINÁRICO o NEFROTÓXICO Cortinarius orellanus, C. speciosissimus, Amanita proxima orellanina sint. digestivos, hepáticos, neurológicos, insuficiencia renal

70 TRATAMIENTO de soporte: líquidos y electrolitos iv carbón activado sintomático vómitos: ondansetrón agitación, convulsiones: benzodiacepinas sint anticolinérgica grave: fisostigmina sint colinérgica: atropina metahb: azul de metileno

71 TRATAMIENTO ESPECÍFICO S. faloidiano - Amanita phalloides carbón activado en dosis múltiples fármacos (antídotos) que bloquean la entrada de las toxinas en el hepatocito, interrumpiendo la circulación entero-hepática: penicilina G Na iv+silibinina iv S. giromitriano - Gyromitra esculenta piridoxina (B6) iv S.coprínico - Coprinus atramentarius fomepizol iv, vitamina C iv

72 BIBLIOGRAFÍA Domínguez Sampedro P, Cañadas Palazón S, de Lucas García N, Balcells Ramírez J y Martínez Ibáñez V. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar. An Pediatr (Barc). 2006; 65: Santiago Mintegi, Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (eds). Manual de intoxicaciones en Pediatría. Segunda edición. Madrid: Ergón; 2008, capítulos 2, 4, 5, 7, 25 y Pinillos MA, Gómez J, Elizalde J, Dueñas A. Intoxicación por alimentos, plantas y setas. An Sist Sanit Navar. 2003;26 Suppl 1: Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas Micetismos. Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Salud Madrid. Contacto: