Aborto Recurrente Dra. Mercedes Castro

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1 Aborto Recurrente Dra. Mercedes Castro ATENEO MEDICO IDIM Abril 2012

2 Aborto Recurrente Interrupción espontánea de 3 o más embarazos consecutivos antes de la semana 20 de gestación

3 Aborto Recurrente Prevalencia: 1% de mujeres en edad reproductiva Una beta positiva sin ecografía no es considerada un antecedente Factores de riesgo: edad materna, número de abortos e hijos nacidos previos Pacientes con un aborto espontáneo de primer trimestre no necesitan consulta Actualmente se justifica comenzar con los estudios correspondientes a aborto recurrente cuando ocurre pérdida consecutiva de 2 embarazos

4 Aborto Recurrente Riesgo de recurrencia de aborto aumenta con: Edad materna Número de abortos previos

5 Riesgo de Aborto espontáneo esporádico por edad materna: 20 años: 15% 35 años: 25% 40 años: 30-40% 45 años: más de 50%

6 Aborto Recurrente Riesgo de Aborto por antecedente de aborto previo -Sin AB previo: 10-15% -Sin AB previo: 10-15% -Con 1 AB previo: 20-25% -Con 2 AB previos: 30-40% -Con 3 AB previos: 30-40% -Con 4 AB previos: 30-40%

7 Posibilidad de éxito en embarazo posterior a aborto espontáneo

8 Factores genéticos Anomalías uterinas Aborto Recurrente Causas Asociadas Trastornos hormonales y metabólicos Factores infecciosos Trombofilias congénitas o adquiridas Otras ( inmunológicas, tóxicas, etc.)

9 Aborto Recurrente Factores Genéticos El 60 % de los abortos espontáneos antes de la semana 12 y el 28% después de esta son de causa genética.

10 Factores Genéticos Aneuploidía embrionaria Anomalías cromosómicas parentales

11 Factores Genéticos Aneuploidía embrionaria (númérica o estructural) Principal causa de aborto espontáneo de novo (50%) El ABR podría deberse a una consecución de aneuploidías embrionarias de novo

12

13 Factores genéticos Anomalías cromosómicas parentales 2 a 5 % de las parejas presentan anomalías estructurales (traslocaciones recíprocas balanceadas ó traslocaciones Robertsonianas) Se recomienda realizar cariotipo en sangre periférica a ambos componentes de una pareja que presenta aborto recurrente

14 Factor Uterino Causa del 15 % de aborto recurrente Anomalías congénitas Anomalías adquiridas Incompetencia ítsmico cervical

15 Factor Uterino Congénitas: Adquiridas: Septo/subsepto Bicorne/unicorne Doble Hipoplásico Arcuato I.I.C. Sinequias Miomas Pólipos Adenomiosis I.I.C.

16 Causas Uterinas Diagnóstico Examen ginecológico Histerosalpingografía Ecografía transvaginal Histeroscopía Laparoscopía RMN

17 Malformaciones uterinas

18 CAUSAS UTERINAS Tratamiento de las anomalías congénitas Utero septo/subsepto resección transhisteroscópica del septo Utero bicorne conducta expectante Op.de Strassman Utero unicorne sin tratamiento y arcuato quirúrgico

19 CAUSAS UTERINAS Incompetencia itsmico-cervical congénita adquirida asociada 40% a dilataciones otras anomalías uterinas curetajes y conizaciones Diagnóstico : Dilatación indolora del cuello Aborto recurrente 2 trimestre Test de Palmer Ecografía TV (longitud cervical) Tratamiento: Cerclaje (semanas 14-16) y tocolíticos

20 Causas Uterinas Miomas

21 Anomalías anatómicas Sinequias Adherencias fibrosas en pared uterina Generalmente post legrados Mala vascularización endometrial, alteración en calidad de endometrio para implantación Liberación por Histeroscopía Pronóstico depende de la extensión de la patología

22 Factores Hormonales y Metabólicos Fase Lútea Inadecuada Ovarios Poliquísticos Intolerancia a los Hidratos de Carbono Disfunción Tiroidea

23 Aborto Recurrente Factor infeccioso Infección severa con bacteriemia o viremia puede causar aborto esporádico No debe realizarse estudio de TORCH No existe evidencia de asociación de vaginosis bacteriana Chlamidia ni Mycoplasma con aborto recurrente No se recomienda el cultivo endocervical ni la serología para estos gérmenes dentro de la rutina de estudio de aborto recurrente. Tampoco el tratamiento empírico con antibióticos

24 Aborto Recurrente Factor inmunológico Autoinmune: presencia de autoanticuerpos que contituyen el Sind. Antifofolipídico

25 Factores Inmunohematológicos SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO DEFINICIÓN Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (2 tests positivos entre al menos seis semanas para lupus anticoagulante LAC o anticuerpos anticardiolipinas acl IgM o IgG en mediana o alta titulación) Historia de trombosis vascular o pobre resultado obstétrico (alguna de las siguientes condiciones): - Tres o más abortos antes de las 10 semanas - Una o más muertes de fetos normales luego de 10 semanas - Uno o más partos pretérminos antes de 34 semanas debidos a preclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria

26 Factores Inmunohematológicos SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Problemas de consenso en la definción debido a diferentes metodologías de laboratorio y valores de corte Población general: 2% AC antifosfolipídicos Pacientes con pérdida de embarazo: 10-20% Mayor asociación con abortos tardíos o muertes fetales de 2º trimestre

27 Factores Inmunohematológicos SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Tasa de nacidos vivos sin tratamiento: 10 % La tasa de RN mejora significativamente con el tratamiento combinado: AAS y heparina (50-70%) Los corticoides no mejoran los resultados y pueden provocar morbilidad materna y fetal

28 Factores Inmunohematológicos FACTORES ALOINMUNES Hipótesis: parejas que presentan histocompatibilidad (comparten numerosos HLA) generarían una respuesta inmune excesiva que derivaría en una mayor tendencia al aborto No existe evidencia clínica que la sostenga

29 Factores Inmunohematológicos FACTORES ALOINMUNES No existen beneficios en el uso de inmunoterapia en la prevención de futuros abortos espontáneos Alto costo económico Efectos adversos: reacción a la transfusión, shock anafiláctico, hepatitis, infecciones.

30 Factores Inmunohematológicos TROMBOFILIAS HEREDITARIAS Estudios retrospectivos sugieren asociación Mutaciones sugeridas Factor V Leiden Protrombina G20210A Actividad de proteína C Actividad de proteína S Antitrombina III Resistencia a la proteína C activada Lisis de euglobulinas MetilenTHFreductasa Hiperhomocisteinemia

31 ABORTO RECURRENTE DE CAUSA DESCONOCIDA A más del 50 % de las pacientes no se les encuentra causa luego de la evaluación de rutina Debe informarse un pronóstico de % de viabilidad para un próximo embarazo sin ningún tipo de intervención

32 ABORTO RECURRENTE DE CAUSA DESCONOCIDA Otros factores sugeridos Obesidad Ingesta diaria de cafeína Alcohol AINE Stress Clase social Historia de infertilidad

33 Recomendaciones para estudiar parejas con Aborto Recurrente Cariotipo de la pareja Descartar causa anatómica Estudio de la función tiroidea y glucemia Estudio de trombofilias Idealmente: Cariotipo del material de aborto En caso de Abortos tardíos se justificaría también pedir: Factor V de Leiden

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