CANCER DE LARINGE: REVISION Claudia Andrea Paré, Karina Elizabeth Paré, Beatriz Vanesa Roa Sanabria, Juan Francisco Tagle Dr. Armando Pedro Chamorro

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1 CANCER DE LARINGE: REVISION Claudia Andrea Paré, Karina Elizabeth Paré, Beatriz Vanesa Roa Sanabria, Juan Francisco Tagle Dr. Armando Pedro Chamorro RESUMEN: El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos más relevantes de los factores de riesgo y tratamiento del Cáncer de Laringe. El Cáncer de Laringe es el cáncer más frecuente en otorrinolaringología y la segunda causa de muerte de la especialidad. Correspondiendo al 2% de los tumores del organismo. Sin embargo su incidencia ha aumentado en los últimos años, así como también su frecuencia en mujeres, siendo el hombre el sexo más afectado. El factor de riesgo mas importante es el tabaco, seguido por el alcohol; y asociándose también a mala higiene bucal, factores ocupacionales, virosis, factores genéticos, deficiencias nutricionales, procesos inflamatorios crónicos de la vía aérea-digestiva, entre otros. La opción terapéutica ideal va a depender del estado general del paciente, características del tumor, experiencia del equipo terapéutico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente. El tratamiento se basa en la cirugía, radioterapia y quimioterapia; solas o combinadas. Y su elección dependerá del estadío en el cual se halla la enfermedad y su localización. En los últimos tiempos se agregó la cirugía mínimamente invasiva con láser y radiofrecuencia intersticial, sobre todo en estadios tempranos de la enfermedad (lo cual ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes). Palabras claves: Cáncer de laringe, Cáncer de glotis, Cáncer de supraglotis, Cáncer de subglotis, Cáncer en otorrinolaringología. ABSTRACT: This work aims to review the most relevant aspects of risk factors and treatment of laryngeal cancer. Laryngeal Cancer is the most frecuent cancer in otorhinolaryngology and the second cause of death of the specialty. Corresponding to 2% of tumors of the body. However, its incidence has increased in recent years, as well as their frequency in women, being the most affected man sex. The most important risk factor is the snuff, followed by alcohol; and partnering to poor oral hygiene, occupational factors, viral disease, genetic factors, nutritional deficiencies, chronic inflammatory processes in airway-digestive, among others. The ideal therapeutic option will depend on the overall status of the patient, characteristics of the tumor, experience of the treatment team, availability of infrastructure and patient preferences. The treatment is based on surgery, radiotherapy and chemotherapy, alone or in combination. And her choice of stage in which the disease is found and its location. In recent times added minimally invasive surgery with laser and radiofrequency interstitial, especially in early stages of the disease (which has improved the quality of life of these patients. INTRODUCCION El cáncer de laringe es una de las neoplasias de cabeza y cuello más frecuentes, excluyendo a los carcinomas derivados de la piel. (1) Representando el 2% de todos los tumores malignos del organismo, y el 25% de los tumores de cabeza y cuello; (2) y de los cuales el 98% corresponde a carcinomas escamosos o epidermoide (generalmente del tipo bien diferenciado). (3) Es más frecuente entre los 50 y 70 años, pero se observa cada vez más en edades tempranas. Predomina en hombres en una relación de 4:1, (4) se ha visto un incremento de esta patología en las mujeres en los últimos años, probablemente asociado al mayor consumo de tabaco y alcohol en ése género en el último tiempo. (5,6) La incidencia del cáncer de laringe varía a través de todo el mundo, donde los países más afectados son los considerados como industrializados. En estos países las tasas de incidencia del cáncer de laringe está "aumentando en aproximadamente 3% cada año." (7) Anualmente se diagnostican aproximadamente 12 mil casos nuevos de cáncer de laringe en los Estados Unidos con cerca de muertes al año atribuidas a ésta enfermedad. Su incidencia varía mucho entre los diferentes países; en España alcanza los 25 casos por 100 mil habitantes, siendo especialmente alta en Brasil, Polonia, Francia e Italia entre otros. (8,9,10) Siendo los países con mayor mortalidad por cáncer de laringe Francia, Uruguay, España, Italia, Cuba, Argentina, Brasil, Colombia y Grecia. (7) En la ciudad de Corrientes entre los años 2002 y 2004 se determinó que la incidencia en esta ciudad es del 1%, siendo el carcinoma de células escamosas el tipo histológico predominante y encontrándose la mayoría de los pacientes estudiados en etapa clínica avanzada de la enfermedad. (11) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 192 Abril

2 El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos más relevantes de los factores de riesgo y tratamiento del Cáncer de Laringe, ya que es el cáncer más frecuente en otorrinolaringología, y su incidencia está aumentando significativamente. MATERIAL Y METODOS La bibliografía utilizada en esta revisión fue obtenida de Libros de Medicina y Revistas Científicas e Instituciones por medio de publicaciones obtenidas en internet de buscadores médicos (PubMed, Biblioteca Cochrane, Lilacs, Scielo, MDConsult) y no médicos (Google) Utilizándose para el mismo las siguientes palabras claves: cáncer de laringe, cáncer en otorrinolaringología, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de glotis. DESARROLLO: Factores de riesgo: Tabaco: En diversos estudios realizados se ha comprobado que el porcentaje de fumadores entre los pacientes con carcinoma de laringe asciende hasta el 97%. (3) El riesgo relativo de desarrollar cáncer de laringe en fumadores de 10 cigarrillos/día durante 10 años es 30 veces mayor que en no fumadores. El número de cigarrillos y el fumar cigarrillos sin filtro son factores que aumentan la incidencia. (12) Alcohol: El alcohol (etanol) es otro factor de riesgo, calculado en 2,2 veces más, especialmente asociado a las localizaciones hipofaríngeas y supraglóticas. (5) Es importante destacar el riesgo de los colutorios bucales conteniendo etanol asociándoseles, hasta en 28%, con el cáncer de larínge. (2) La exposición conjunta al tabaco y al alcohol aumentaba el riesgo de cáncer de laringe en más de un 50% de lo que era esperable de un efecto exclusivamente sumativo, por lo que llegaban a la conclusión de que sí que existe un efecto sinérgico entre la acción de ambos factores. (3) Los fumadores y bebedores generalmente presentan un tercer factor agregado que es la mala higiene bucal. (13) Otros: Factores ocupacionales: entre los que se destacan la exposición al polvo de cemento, asbestos y polvo de madera, níquel. También se debe incluir la postradiación de cabeza y cuello durante un lapso hasta de 40 años. Virosis: Ciertos virus, como el Herpes Virus tipo II, fueron considerados como factores de riesgo, HPV (serotipos 16,18). Procesos inflamatorios crónicos de las vías aéreas: especialmente laringitis crónica y procesos irritativos crónicos como gastritis y enfermo por reflujo. (14) Factores Genéticos Deficiencias nutricionales: Poco consumo de ciertas vitaminas como la vitamina A y los Betas carotenos de la dieta. Existe una asociación inversa entre el consumo de frutas y verduras y la incidencia de cáncer de cabeza y cuello. (15) Estadíos del cáncer de laringe: (16) Estadio 0 (carcinoma in situ): En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento de la laringe. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. Estadio I: El cáncer sólo se encuentra en el área donde comenzó y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos del área o a otras partes del cuerpo. Supraglotis. El cáncer está solo en un área de la supraglotis y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente. Glotis. El cáncer se encuentra en una o ambas cuerdas vocales y estas se pueden mover normalmente. Subglotis. El cáncer solo aparece en la subglotis. Estadio II: El cáncer sólo se encuentra en la laringe y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el área o a otras partes del cuerpo. Puede existir invasión local de la región vecina de la laringe, pero nunca fuera de ella. Supraglotis: El cáncer está en más de un área de la supraglotis o tejidos cercanos. Glotis: El cáncer se ha diseminado a la supraglotis o a la subglotis o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. Subglotis: El cáncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales y estas no se pueden mover normalmente. Estadio III: El cáncer de la laringe en estadio III depende de si el cáncer se ha diseminado desde la supraglotis, glotis o subglotis. Supraglotis: el cáncer está solo en la laringe, y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente o el cáncer está en los tejidos próximos a la laringe; el cáncer puede haberse diseminado a un ganglio linfático en el mismo lado del cuello del tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o o el cáncer está solo en un área de la supraglotis y en un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente; o o el cáncer está en más de un área de la supraglotis o los tejidos cercanos, o en un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el 18 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 192 Abril 2009

3 ganglio linfático mide menos de 3 cm o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. Glotis: el cáncer está solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente, o o el cáncer se encuentra en los tejidos cercanos a la laringe; el cáncer puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o o el cáncer está en una o ambas cuerdas vocales y un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos menor de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente; o o el cáncer se ha diseminado a la supraglotis o la subglotis, o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. El cáncer también se ha diseminado a un ganglio linfático en el mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm. Subglotis: el cáncer está solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente; el cáncer puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o o el cáncer está solo en la subglotis y en un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original, y el ganglio linfático mide menos de 3 cm; o o el cáncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales, que pueden no moverse normalmente, y a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linfático mide menos de 3 cm. Estadio IV: Cada subestadio es el mismo para el cáncer de la supraglotis, la glotis o la subglotis. Estadio IV A: El cáncer se ha diseminado al cartílago tiroides o se ha diseminado a los tejidos ubicados más de allá de la laringe, como el cuello, la traquea, la tiroidea o el esófago, y puede haberse diseminado a un ganglio linfático del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linfático mide menos de 3 centímetros; o El cáncer se ha diseminado a uno o más ganglios linfáticos de cualquier lugar del cuello y los ganglios linfáticos miden menos de 6 centímetros; el cáncer puede haberse diseminado a tejidos ubicados más allá de la laringe, como el cuello, tráquea, la tiroidea o el esófago. Las cuerdas vocales pueden no moverse normalmente. Estadio IV B: El cáncer se ha diseminado al espacio enfrente de la columna vertebral y alrededor de la arteria carótida, o se ha diseminado a partes del pecho y puede haberse diseminado a uno o más ganglios linfáticos en cualquier parte del cuello (los ganglios linfáticos pueden tener cualquier tamaño). El cáncer se ha diseminado a un ganglio linfático de más de 6 centímetros y puede haberse diseminado tanto al espacio enfrente de la columna vertebral alrededor de la arteria carótida como a partes del pecho. Las cuerdas vocales pueden no moverse normalmente. Estadio IV C: El cáncer se ha diseminado más allá de la laringe a otras partes del cuerpo. TRATAMIENTO (16) El objetivo principal es curar la enfermedad con la menor secuela, si es posible conservando la función principal de la laringe: la voz y evitar que se disemine a otras partes del organismo. El especialista debe valorar muy bien el tratamiento, ya que un enfoque muy conservador por preservar la laringe puede poner en peligro la vida del enfermo; y una conducta muy radical, por falta de experiencia en el uso de técnicas preservadoras o el desconocimiento de tratamientos alternativos puede llevar al sacrificio del órgano. (13) Entre los avances más importantes introducidos en los últimos 40 años en el tratamiento del cáncer de laringe destacan: La cirugía conservadora de laringe. Los protocolos de conservación de órganos con radioterapia y quimioterapia. El tratamiento endoscópico mínimamente invasivo, (17) con Cirugía endoscópica, Láser de CO2 y Radiofrecuencia Intersticial en los estadíos iniciales. (18) Generalmente, a los pacientes se los divide en tres grupos clínicos: los portadores de enfermedad localizada, aquellos con tumores local o regionalmente avanzados y quienes sufren recidivas tumorales, metástasis o ambas a la vez. (19) La terapia del carcinoma laríngeo no es exclusiva de este órgano y ante cualquier tratamiento debe contemplarse además el territorio linfático cervical. (20) Tratamiento por estadios: Estadio I Supraglotis: La Radioterapia con haz externo y Laringectomía supraglótica. La laringectomía total puede ser reservada para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones respiratorias de la cirugía o de la laringectomía supraglótica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 192 Abril

4 Glotis: Radioterapia, Cordectomía (en pacientes seleccionados cuidadosamente que tienen lesiones T1 limitadas y superficiales), Hemilaringectomía o laringectomía parcial o total (dependiendo de las consideraciones anatómicas) y Escisión con Láser. La cordectomía láser para tratar el carcinoma glótico en estadios iniciales es una alternativa válida a la radioterapia, con buen pronóstico y un pequeño impacto en la calidad de vida. (18) Subglotis: Las lesiones pueden tratarse exitosamente con radioterapia sola para la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia. Estadio II Supraglotis: Radioterapia con haz externo sola para las lesiones más pequeñas. Laringectomía supraglótica o laringectomía total, dependiendo de la ubicación de la lesión, del estado clínico del paciente y de la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para asegurar la función pulmonar y de ingestión postoperatorias. Se deberá preferir la radiación a causa de los buenos resultados, la preservación de la voz y la posibilidad de recuperación quirúrgica en los pacientes que tienen recidiva local. Se indica radioterapia postoperatoria para márgenes quirúrgicos positivos o próximos. Glotis: Radioterapia y Hemilaringectomía parcial o laringectomía o total, dependiendo de las consideraciones anatómicas. En algunas circunstancias, la microcirugía láser puede ser apropiada. Subglotis: Las lesiones pueden ser tratadas exitosamente con radioterapia sola con la preservación de la voz normal. La cirugía se reserva para los que fracasan con la radiación o para pacientes en los que es posible que el seguimiento será difícil. Estadio III Supraglotis: Cirugía con radioterapia postoperatoria o sin esta. Glotis: Ci muy cuidadosamente rugía con radioterapia postoperatoria o sin esta. Subglotis: Laringectomía junto tiroidectomía aislada y disección de ganglios traqueoesofágicos generalmente seguida de radioterapia postoperatoria. El tratamiento con radioterapia sola está indicado para pacientes que no son candidatos para cirugía. Estadio IV No hay un consenso sobre cuál es el método más efectivo para el tratamiento de los carcinomas avanzados de laringe. Diferentes opciones terapéuticas, que incluyen asociaciones entre quimioterapia, radioterapia y cirugía, buscan incrementar la supervivencia del paciente reduciendo la morbilidad terapéutica, y optimizando los recursos disponibles. La mejor opción varía en función del estado general del paciente, características del tumor (infiltración en profundidad, destrucción del cartílago, volumen tumoral), experiencia del equipo terapéutico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente. (21,22) Supraglotis: Laringectomía total con radioterapia postoperatoria. Glotis: Laringectomía total con radioterapia posoperatoria. Subglotis: Laringectomía total junto con tiroidectomía y disección de ganglios traqueoesofágicos bilaterales generalmente seguidas de radioterapia postoperatoria. Se indica tratamiento de radioterapia sola para los pacientes que no son candidatos a la cirugía. Históricamente el tratamiento del cáncer de laringe E III-IV consistía en laringectomía total + radioterapia. Durante la década del 90 se demostró semejantes resultados mediante 20 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N 192 Abril 2009

5 QT/RT secuencial. El protocolo requiere estricta selección y vigilancia, tener contemplado el rescate quirúrgico y motivación del enfermo y su entorno. Si ello no fuera así, no debe descartarse la laringectomía seguida de RT. (23,24) Recientemente los estadios III y IV también fueron tratados por medio del láser de dióxido de carbono y se constato que grandes tumores (T3, T4) y los tumores de supraglotis tienen una mayor probabilidad estadísticamente significativa (p <0,001) a sufrir complicaciones postoperatorias (siendo las más frecuentes hemorragias y neumonía por aspiración). (25) La presencia de enfermedad metastática en los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer de laringe tiene el impacto negativo más significativo en la sobrevida. El estado ganglionar tiene una influencia más grande sobre la curabilidad del cáncer laríngeo que el estado del tumor primario, y la falla en el cuello ha demostrado ser la causa más probable de fracaso en el tratamiento. En el tratamiento de esta enfermedad, las decisiones sobre el manejo del cuello deben ser consideradas, tanto para los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad como para los pacientes con metástasis cervicales clínicamente evidentes. (26) CONCLUSION Si bien el cáncer de laringe corresponde al 1 % del total del organismo, su incidencia aumenta progresivamente, debido a una mayor exposición a los factores de riesgo; como ocurre en el sexo femenino (que de una relación 10:1 con el sexo masculino, a llegado a la actualidad a 4:1 o menor) debido a un aumento en el consumo de tabaco y alcohol (factores de riesgos más importantes de esta patología). En pacientes con cáncer precoz de laringe, tradicionalmente se ha descrito una mejor calidad vocal postratamiento en aquellos pacientes que recibieron radioterapia en comparación a los pacientes sometidos a cirugía parcial de laringe. El establecimiento del láser como herramienta terapéutica ha demostrado resultados similares a la radioterapia en cuanto a calidad vocal. Existen variados procedimientos quirúrgicos curativos para el cáncer laríngeo, algunos de los cuales preservan la función vocal. Puede considerarse un procedimiento quirúrgico para cada paciente de acuerdo al problema anatómico, la posibilidad de realizarlo y experiencia clínica del equipo médico. Los cánceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinación de radioterapia y cirugía. Ya que la tasa de curación para lesiones avanzadas es baja, se deben considerar como alternativa los ensayos clínicos con quimioterapia, radioterapia con hiperfraccionamiento, sensibilizadores de radioterapia, o radioterapia con acelerador de partículas. BIBLIOGRAFIA 1. Celedón LC, Royer PM, Ortúzar BL. Laringectomía parcial en cáncer laríngeo precoz: 25 años de experiencia. 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