Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos y drepanocitemia de aparición tardía

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1 MEDISAN 2010;14(9):2195 ARTÍCULO ORIGINAL Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos y drepanocitemia de aparición tardía Autoimmune hemolytic state due to cold antibodies and sickle cell anemia of late onset Dr. Enrique Céspedes Floirián, 1 Dra. Elisa Juy Aguirre, 2 Dr. Onel Valón Rodríguez, 3 Dr. Ernesto Duverger Domínguez 4 y Dra. Alina Rubal Wong Especialista de I Grado en Pediatría, Medicina Intensiva y Emergencias Pediátricas. Hospital Pediátrico Norte Juan de la Cruz Martínez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomado Nacional de Cardiología Pediátrica. Máster en Atención Integral al Niño. Instructor. Hospital Pediátrico Norte Juan de la Cruz Martínez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomado en Terapia Intensiva. Máster en Atención Integral al Niño. Instructor. Hospital Pediátrico Norte Juan de la Cruz Martínez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. Especialista de I Grado en Hematología. Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso, Santiago de cuba, Cuba. Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomado en Terapia Intensiva. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Norte Juan de la Cruz Martínez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. RESUMEN Se describe el caso clínico de un adolescente de 16 años de edad, con antecedentes de buena salud, que fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Infantil Norte Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira de Santiago de Cuba por sospecharse la presencia de neumonía bacteriana y anemia moderada. Los resultados de los exámenes complementarios permitieron concluir que el paciente presentaba anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos y anemia falciforme de aparición tardía, por lo cual fue trasladado al Servicio de Hematología, de donde egresó sin complicaciones. Palabras claves: anemia hemolítica autoinmune, anemia falciforme, drepanocitemia, adolescente, hospital infantil, anticuerpo frío ABSTRACT The case report of a 16 year-old adolescent, with history of good health is described. He was admitted in the Pediatric Intensive Cares Unit of "Dr. Juan of the Cruz Martínez Maceira" Northern Children Hospital of Santiago de Cuba due to suspicions of the presence of bacterial pneumonia and moderate anemia. The results of the additional tests allowed to conclude that the patient presented autoimmune hemolytic state due to

2 MEDISAN 2010;14(9):2196 cold antibodies and sickle cell anemia of late onset, reason why he was referred to the Hematology Service, where he was discharged without complications. Key words: autoimmune hemolytic state, sickle cell anemia, adolescent, children hospital, cold antibody INTRODUCCIÓN La hemólisis es la destrucción prematura de los hematíes. Cuando la capacidad de la médula ósea para producir los hematíes es superada por la destrucción, se produce anemia hemolítica. Bajo una estimulación máxima, la médula ósea es capaz de desarrollar una hiperplasia tal, que su tasa de producción se incrementa de 6-8 veces. 1-3 Con una compensación óptima de la médula, la hemivida de los hematíes puede teóricamente, disminuir de 120 días a tan poco como 15 a 20 días sin que aparezcan síntomas de anemia, esto se conoce como enfermedad hemolítica compensada. El término anemia hemolítica se aplicará, entonces, cuando se haya superado la capacidad regenerativa de la médula. 1-3 De hecho, las anemias pueden deberse a una alteración intracorpuscular, ya sea por defectos en la membrana del eritrocito, alteraciones enzimáticas del hematíe o de la hemoglobina como la enfermedad depranocítica, la cual es la anemia hemolítica congénita más frecuente en el mundo. En Cuba la incidencia del estado de afectados con hemoglobina S (HbS) es de 3 % en la población general y 6 % en las razas negra y mestiza. Esta entidad clínica se manifiesta desde los 3 meses, pero el diagnóstico no se realiza en la mayoría de los niños hasta después de los 6 meses, aunque hay personas que la presentan después de la primera década de la vida. 4 Las causas más frecuentes de las anemias hemolíticas extracorpusculares suelen ser los problemas mecánicos, químicos, infecciosos o inmunológicos; entre estos últimos se encuentran las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI), las cuales, desde que Coombs las describió en 1945 e introdujo la prueba que lleva su nombre, fueron reconocidas como tales en el contexto biomédico. Dicha prueba es fundamental para el diagnóstico de la hemólisis por procesos inmunes, pues en ella se demuestra la presencia de autoanticuerpos o elementos del complemento unido a la superficie del hematíe (Coombs directo), o el incremento en el suero de anticuerpos (Coombs indirecto). Se desconoce el mecanismo por el cual el organismo forma anticuerpos contra sus propios glóbulos rojos, pero sí se conoce los mecanismos inmunológicos capaces de destruir los glóbulos rojos. Desde el punto de vista causal se clasifican en: AHAI por anticuerpos calientes, primaria o idiopática de curso crónico más frecuente en el adulto, secundaria a trastornos linfoproliferativos, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias y colitis ulcerativa; AHAI por anticuerpos fríos, idiopática, secundaria a procesos infecciosos (virales, micoplasma, espiroquetas), otras como la hemoglobinuria paroxística y la anemia de Donald Landsteiner; y hemólisis inducida por drogas. 5 Una de las menos frecuentes es la anemia hemolítica por anticuerpos fríos secundaria. En este tipo de anemia los anticuerpos fríos o crioaglutininas son los que reaccionan mejor con su antígeno correspondiente a bajas temperaturas y se hallan normalmente en el suero. Cuando su amplitud térmica aumenta, pueden causar hemólisis. Suelen ser inmunoglobulina M (IgM), aunque se han descrito algunos de clase A y, muy rara vez, G.

3 MEDISAN 2010;14(9):2197 La especificidad del autoanticuerpo puede ir dirigida contra los antígenos del sistema inmunitario. 6 Su actividad depende de su capacidad para fijar la fracción C3 del complemento sobre la superficie eritrocitaria, lo que originará una hemólisis intravascular. Los hematíes que llevan en su membrana fragmentos del complemento se eliminan de la circulación, principalmente por los macrófagos del hígado. 6 CASO CLÍNICO Se presenta el caso clínico de un adolescente de 16 años de edad, raza negra, que vivía en una zona rural con microclima (frío), y acudiera al cuerpo de guardia con fiebre de 13 días de evolución, para lo cual llevó tratamiento con penicilina 3 días, iniciada al quinto día de la enfermedad, pero fue suspendida al presentar síntomas de sudoración y falta de aire, y sustituida por cefalosporina de primera generación por 3 días. Nuevamente apareció la falta de aire, en esta ocasión más intensa, además de debilidad y tos húmeda escasa con dolor toráxico. Fue remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Infantil Norte Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira de Santiago de Cuba, con el diagnóstico presuntivo de neumonía bacteriana y anemia moderada. Antecedentes patológicos personales: madre con hemoglobina A (HBA). EXAMEN FÍSICO - Palidez cutáneo-mucosa - Disnea - Tiraje intercostal - Murmullo vesicular disminuido hacia la base derecha con subcrepitantes - Sibilantes bilaterales sin íctero ni visceromegalia EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE URGENCIAS - Parcial de orina: aspecto ligeramente turbio, 0 leucocitos y cilindros, ausencia de proteínas - Hemograma: con cifras de Hb 7 g/l, Hto 0,29 l/l - Conteo global de leucocitos: 27,8 x 10 9 /L - Diferencial: juveniles 0,01, polimorfonucleares 0,83; linfocitos 0,10; eosinófilos 0,05 - Gasometría capilar: alcalosis respiratoria - Ionograma: Na 130 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Ca 2,2mmol/L - Glucemia: 5,5 mmol/l - Rayos X de tórax: radiopacidad heterogénea hiliobasal derecha Se decidió complementar con estudio de la anemia, función hepática, reactantes de la fase aguda, proteínas totales y fraccionadas y se inició tratamiento para una neumonía grave con insuficiencia respiratoria hipocápnica basado en oxigenación suplementaria y cefalosporina de tercera generación. Además se decidió transfundir, pero la prueba de tipificación de grupo sanguíneo resultó imposible de realizar, pues existía autoaglutinación, por lo que el tratamiento transfusional se suspendió. Al obtener un conteo de reticulocitos de 75 x10-3, se planteó una anemia hemolítica autoinmune secundaria a un proceso infeccioso o por el uso de

4 MEDISAN 2010;14(9):2198 medicamentos (betalactámicos). Se indicaron prueba de Coombs, directa e indirecta, prueba de leptospira, serología (VDRL) y coagulograma. Al día siguiente empeoró el cuadro clínico general y se asoció taquicardia de 160 latidos por minutos y pulsos pedios débiles, lo cual se interpretó como un proceso séptico con disfunción cardiovascular. Al respecto, se efectuaron rayos X de tórax que visualizó cardiomegalia y un ecocardiograma que reveló trastornos de la repolarización ventricular y bloqueo de rama derecha, así como dilatación de las cavidades izquierdas. Se inició tratamiento con fluidos: cristaloides y droga inotrópica del tipo dobutamina, conjuntamente con vancomicina, y se estabilizó la función cardiovascular. Asimismo se recibieron los resultados de otros complementarios: lámina periférica que mostró esferocitos, normoblastos, drepanocitos y plaquetas adecuados; proteínas totales 86g/L; albúmina 46 g/l; globulinas 40 g/l; coagulograma normal; bilirrubina total 21 mmol/l; pruebas de Coombs, directa e indirecta, positivas IgM (2819/146) propio de una anemia hemolítica por anticuerpos fríos, por lo que se decidió aislar al paciente y garantizarle una temperatura de 37 C. Al cuarto día se recibe el estudio completo de la anemia, con excepción de la electroforesis de hemoglobina (EHb), el que resultó ser negativo para otros tipos de anemias hemolíticas; también fueron negativos la VDRL y la prueba de leptospira. En la tarde, el paciente refirió cefalea y desorientación con elementos gasométricos de incremento del PCO 2. Se inició ventilación controlada. Evolutivamente aparecieron orinas oscuras y hubo descenso de las cifras de Hb a 5 g/l y elevación del conteo de reticulocitos 83 x Se suspendió la cefalosporina y comenzó el tratamiento con tetraciclina, al que se asoció esteroides. El paciente fue transfundido con glóbulos lavados. Con las medidas mencionadas anteriormente se estabilizó el estado del paciente: desapareció la fiebre, se logró extubar a los 3 días, y quedó como única manifestación las orinas oscuras (hematuria y hemoglobinuria). Durante el décimo día de hospitalización, se presentó como síntoma el dolor toráxico, con incremento de trabajo respiratorio, coincidentemente se recibió el resultado de EHb que fue SS. Se observó radiopacidad homogénea de la base derecha pulmonar mediante los rayos X y se planteó un síndrome doloroso toráxico o complicación del fenómeno de autoaglutinación. Se decidió efectuar fluidoterapia a 2400 ml/m 2 SC y una exanguinotransfusión parcial con glóbulos lavados en 2 ocasiones. A partir de este momento existió regresión total de los síntomas y signos presentados por el afectado y se normalizaron los parámetros humorales. Este caso clínico fue discutido en una comisión multidisciplinaria (hematólogos, nefrólogos, intensivistas, imagenólogos, cardiólogos y técnicos de laboratorio clínico) y se concluyó la presencia de una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos secundaria y una sicklemia de aparición tardía. El paciente fue trasladado al Servicio de Hematología, de donde egresó sin complicaciones. Su estadía hospitalaria en general fue de un mes. COMENTARIOS La anemia hemolítica autoinmune secundaria por anticuerpos fríos, es rara en niños, pues clínicamente se observa en mayores de 12 años. Esta constituye un cuadro agudo reversible, con una duración de 3-6 meses, donde puede existir un proceso infeccioso previo; los signos clínicos no son patognomónicos de ella. 7

5 MEDISAN 2010;14(9):2199 El diagnóstico se realiza mediante hemoglobina libre en orina, hemoglobina baja, conteo de reticulocitos elevado, hemoglobina glicosilada baja, deshidrogenasa láctica y velocidad de sedimentación elevadas. La bilirrubina indirecta puede ser normal o ligeramente elevada y las haptoglobinas están disminuidas o ausentes; en el frotis se pueden encontrar esquistocitos, esferocitos y formación de pilas de monedas y la prueba de Coombs es positiva, sobre todo si se usa reactivo que contenga anti-c3b. 6 Se debe tratar la causa subyacente, evitar la exposición al frío, así como realizar las pruebas cruzadas de tipificación de la sangre para transfundir a 37 C. La decisión de transfundir debe estar bien justificada; en casos graves y de evolución no favorable, se pueden utilizar esteroides e inmunosupresores y, en pacientes notificados como en estado crítico, la aféresis puede salvarles. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Segel GB. Anemias hemolíticas. En: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman MR, Arvin MA. Tratado de Pediatría. 15 ed. 1998; t2: Díaz RD. Síndromes anémicos. Anemia hemolítica autoinmune. Rev Diagnóstico 2005; 44(3). 3. Wendell F. Immune mediated hemolytic anemia. Hematology Educational Book. ASH Valdés MS, Gómez VA. Sistema hemolinfopoyético. En: Temas de Pediatría. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2006: Anemias hemolíticas extracorpusculares. En: Roca Goderich R, Smith Smith V, Paz Presilla E, Losada Gómez J, Serret Rodríguez B, Llamos Sierra, et al. Temas de Medicina Interna. 4 ed. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2002; t1: Malva H, Mejía A. Anemias hemolíticas autoinmunes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43(Supl 1): Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM. Hemolytic anemia. Am Fam Physician 2004; 69 (11): Recibido: 20 de enero del 2010 Aprobado: 12 de marzo del 2010 Dr. Enrique Céspedes Floirián. Hospital Pediátrico Norte Juan de la Cruz Martínez Maceira, Hospital Infantil, Norte Dr. Juan de la Cruz Martínez Maceira, reparto Fomento, Santiago de Cuba, Cuba. Dirección electrónica: mfo@medired.scu.sld.cu