Entrevista Motivacional. Principios básicos de la. Entrevista Motivacional. William R. Miller

Transcripción

1 Entrevista Motivacional Herramienta básica en la asistencia a personas con adicciones Eduardo J. Pedrero Pérez Dr. en Psicología Oviedo, octubre 2012 William R. Miller El modelo de enfermedad postula que los alcohólicos y otros adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos normales, no solamente en su comportamiento sino también genética, fisiológica y caracteriológicamente, y que ésta es la razón por la cual tienen tales problemas. El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el modelo moral que crea el ellos y nosotros... Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan drogas y sufren las consecuencias. Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L, Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research Monograph 137. Rockville: NIH; p Principios básicos de la Entrevista Motivacional Motivación (latín motio = movimiento ). Fuerzas que impulsan a un individuo a llevar a cabo ciertas acciones y a mantener firme su conducta hasta lograr cumplir todos los objetivos planteados. La noción, además, está asociada a la voluntad y al interés. La motivación implica la existencia de alguna necesidad, ya sea absoluta, relativa, de placer o de lujo. Motivación es la voluntad que estimula a hacer un esfuerzo con el propósito de alcanzar ciertas metas. Ambiente? Necesidades

2 El consumo de drogas es una conducta operante: se busca obtener alguna gratificación. La conducta no es enfermedad: es conducta. Las conductas se pueden modificar La antigua creencia de que los adictos no pueden controlar su adicción puede ser bienintencionada, pero en última instancia, es un error Volume 106, Issue 3, pages , March 2011 Probabilidad acumulada de remisión de la dependencia COCAÍNA CANNABIS ALCOHOL NICOTINA Primer año 8,6% 4,7% 3,0% 3,0% Primera década 75,8% 66,2% 37,4% 18,4% A lo largo de la vida 99,2% 97,2% 90,6% 83,7% Conclusión: el curso más probable de una adicción es su remisión. Recuperación espontánea Recuperación tras intervención mínima Recuperación tras intervención intensiva No recuperación Centrada en el cliente Entrevista Motivacional Psicología Humanista Neuropsicología Psicología Económica Reglas de decisión Procesos de toma de decisiones

3 Psicología Económica o Economía conductual La economía conductual es una teoría del refuerzo que permite explicar diferentes comportamientos tanto animales como humanos enmarcados en la conducta de elección, donde los organismos toman decisiones a partir de las condiciones ambientales que se encuentran establecidas en un momento dado. La distribución de la conducta operante entre diferentes fuentes alternativas de refuerzo Pierce y Epling (1995). El estudio de la distribución de la conducta dentro de un sistema de restricciones. Bickel, Green y Vuchinich (1995). Cuando los individuos se encuentran expuestos a alternativas de refuerzo costosas, disminuyen su demanda o conducta de acceso significativamente para éstas, pero la aumentan para el bien menos costoso que se encuentre disponible y que supla la misma necesidad. Teoría de la Elección Conductual El uso de drogas en el individuo se mantendrá mientras las ganancias por su consumo sean superiores a las pérdidas producidas por su precio (recursos empleados) más los costes de oportunidad (reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia) DECISIÓN Abandono Uso de drogas: de la adicción: GANANCIAS < > COSTES + PÉRDIDAS Vuchinich y Heather, Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway, P.F. (1978). The effect of housing and gender on morphine self-administration in rats. Psychopharmacology, 58, En un ambiente rico en estímulos apetitivos el valor de la conducta de autoadministración de drogas disminuye drásticamente. DECISIÓN = D = G C + P Ganancias (Costes + Pérdidas) D = (X * G) (Y * C) + (Z * P) Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes elementos de la ecuación, en función de su propia experiencia personal Ganancias: ej., reducir el malestar * 100 Costes: ej., arriesgar la salud * 5 Pérdidas: ej., problemas familiares * 20 Decisión: CONSUMIR PREGUNTAS 1. Por qué los adictos valoran los refuerzos y sus costes de manera aparentemente inadecuada? 2. Por qué priman el refuerzo inmediato frente a los costes futuros? 3. Por qué aunque los castigos sean inmediatos siguen prefiriendo las gratificaciones inmediatas? 4. Por qué atribuyen valores diferentes a los elementos de la ecuación de los que otorgaría la mayor parte de las personas sin adicción? 5. POR QUÉ LOS ADICTOS TOMAN MALAS DECISIONES (O DECISIONES NO ADAPTATIVAS) Planificación de comportamientos cognitivamente complejos, Control de la emociones, Expresión de la personalidad, Procesos de toma de decisiones, Adecuación del comportamiento social en cada momento.

4 Tarea de Juego de Cartas de Iowa Quienes padecen una lesión prefrontal y los adictos comparten una conducta que prima los grandes refuerzos inmediatos, aunque comporten grandes pérdidas futuras, en lugar de los pequeños refuerzos inmediatos sin grandes pérdidas futuras. Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008) (a) La arquitectura cerebral tiene como característica fundamental su tendencia a desarrollar hábitos comportamentales con gran valor adaptativo. (a) El circuito cerebral implicado en la formación de hábitos es el principal sustrato psicobiológico en la etiología de los trastornos por uso de sustancias. Funciones Ejecutivas Control cognitivo superior Funciones de Control Emocional Coordinación entre cognición y emoción LA ADICCIÓN ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL EL ESTRÉS ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LÓBULO FRONTAL Pérdida de control Hábito Adicción Malas decisiones Malas consecuencias Estrés

5 CONCLUSIÓN 1 Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su peor momento, motivados por una situación en la que el consumo de drogas les hace perder más de lo que ganan. Sin embargo, su capacidad para modificar sus decisiones está disminuida por el efecto del proceso adictivo y por el estrés consecutivo a las malas consecuencias de sus decisiones. Otras personas incluso no se plantean iniciar un tratamiento, a pesar de experimentar similares complicaciones. En ambos casos, es crucial incrementar la MOTIVACIÓN para iniciar un tratamiento o continuarlo una vez comenzado. CONCLUSIÓN 1 Incrementar la motivación significa, en último término, poner en marcha, encender su corteza prefrontal, ayudarles a echar cuentas, a asignar nuevos valores al consumo y al resto de circunstancias relacionadas. MOTIVAR no es explicar lo que es bueno y lo que es malo, sino ayudar a que la persona evalúe adecuadamente las consecuencias de consumir o no consumir, no sólo a corto plazo, sino también a largo plazo. La MOTIVACIÓN es un proceso INTERNO, INDIVIDUAL, IDIOSINCRÁTICO. La persona decidirá CAMBIAR (dejar de consumir o controlar el consumo) cuando sus cuentas le cuadren, cuando la operación le resulte rentable. Sólo entonces habrá comenzado el PROCESO DE CAMBIO. 2 LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO Modelo de procesos de cambio PROGRESO PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCIÓN MANTENIMIENTO RECAÍDA La motivación es: - Una clave para el cambio. - Dinámica y fluctuante. - Se puede modificar. - Está influenciada por la interacción. - Es influenciada por el estilo del clínico.

6 Qué NO es motivacional? Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demás Blaise Pascal ( ) Principios básicos del encuadre motivacional: - Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. - Desarrollar discrepancias entre las metas o valores del paciente y su comportamiento. - Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo. El protagonista es la persona que demanda ayuda, no el profesional que se la puede proporcionar. Principios básicos del encuadre motivacional: -Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. No me digas más. Y a ERES ti qué te UNA pasa? ALCOHÓLICA Pues que a veces bebo más de lo que querría Principios básicos del encuadre motivacional: -Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. La persona tiene que salir de la consulta: - Sabiendo que ha sido escuchada. - Sintiéndose comprendida. - Sabiendo que su problema se puede solucionar. - Queriendo volver para seguir resolviéndolo. Principios básicos del encuadre motivacional: -Expresión de empatía. Escucha activa. Comprender. Cómo te sientes después? Para qué bebes? Qué esperas conseguir bebiendo? Cuéntame cuando te sucede eso. Entiendo cómo te sientes. Crees que podríamos trabajar juntas para resolver este problema?

7 Principios básicos del encuadre motivacional: - Evitar la confrontación directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo. El Tienes alcoholismo que dejar es de una enfermedad beber. Si no, crónica. no Siempre podremos vas a hacer tener un este tratamiento. problema. Ya, pero es que yo no puedo. Aunque no quiera, acabo bebiendo demasiado. Del programa Hermano Mayor El profesional debe evitar la tentación de agarrarse a estereotipos sobre los adictos Los adictos son muy manipuladores Los adictos mienten mucho Una vez adicto, siempre adicto Los adictos no tienen conciencia sobre sus problemas Los adictos carecen de voluntad Lo importante es saber qué problema tiene el paciente, qué malestares le provoca, qué beneficios perderá con la abstinencia, qué expectativas tiene frente al tratamiento, con qué recursos cuenta, cuáles son sus objetivos, etc... Modelo informativo Da consejos expertos Intenta persuadir Repite los consejos Actúa con autoridad Es rápido Pretende curar Modelo motivacional Estimula la motivación Favorece el posicionamiento Resume los puntos de vista Actúa colaborando Es de aplicación progresiva Pretende ayudar a cambiar Objetivos de la primera entrevista: Escuchar. Comprender. Detectar necesidades y déficits. Aclarar. Mantener una posición empática y no crítica frente a la persona que demanda ayuda.. Preguntas abiertas. Darse tiempo. AMBIVALENCIA ES... Ambivalencia es el estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relación a alguna cuestión

8 PROBLEMA: en un mismo equipo de profesionales, unos actúan con estrategias motivacionales y otros con estrategias NO motivacionales. LO QUE TÚT TIENES QUE HACER ES BLA, BLA, BLA... MURO DEFENSIVO ACTIVADO La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el terapeuta La resistencia indica que hay que cambiar de estrategia FORMAS DE EXPRESIÓN DE LA RESISTENCIA Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad) Interrumpir (cortar o no dejar acabar) Negar (minimizar, excusar, culpar a los demás, pesimismo) Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema) 3 EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA UTILIDAD DE LA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL

9 - No todo paciente parte de una predisposición adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva. - Una revisión de Walitzer et al. (1999) muestra que entre un 20 y un 57% de los pacientes interrumpen su tratamiento después de la primera sesión, encontrándose entre los posibles factores explicativos las expectativas de los pacientes, así como las actitudes del propio terapeuta. Nivel de evidencia 3 El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de acción. PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACCIÓN CANNABIS ALCOHOL COCAÍNA El establecimiento de cada estadio de cambio es específico de cada conducta. En consecuencia, las acciones terapéuticas deben centrarse en encontrar los mecanismos de cambio más adecuados para cada conducta en particular. El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio, propuesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qué elementos son más frágiles en cada punto del proceso y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas. La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta: - sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra cada paciente - seleccione las estrategias más adecuadas en función del estadio de cambio inicial. La clave de su utilidad y eficacia es que el propio paciente se proponga el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivación para hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios de cambio. Evidencia científica Evidencia científica Evidencia científica 1. La entrevista motivacional es útil: - para los pacintes más deteriorados y menos motivados - para favorecer el inicio de un tratamiento - para los programas de reducción del daño - para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoterapéuticas 2. Cuando se utiliza como intervención única. - es mejor que no hacer nada - no es mejor que cualquier otra intervención no estructurada - sus efectos decaen fuertemente con el tiempo 3. Es útil conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada paciente para utilizar las técnicas más adecuadas.

10 4 CONCLUSIONES 1. La autoadministración de sustancias es una conducta operante: las personas la repiten por la gratificación que obtienen (placer o reducción del malestar). 2. Centrarse en la sustancia es un grave, pero muy frecuente, error en la clínica: ej. la cocaína produce. 3. Cada persona tiene sus propios motivos para consumir sus drogas y son esos motivos los que necesitamos conocer para ayudar a cambiar sus conductas. 4. La intervención motivacional es aquella que sitúa en el centro de la acción al paciente, favorece su toma de decisiones adaptativas y facilita el cambio de conducta. 5. Ni el modelo moral ( consumir drogas es malo ) ni el modelo de enfermedad pueden explicar la adicción y sus consecuencias. 6. Las respuestas y las soluciones NO están en el saber del clínico, sino en el propio paciente. 7. La motivación del paciente es la que marca los objetivos, ej., abandono del consumo o consumo controlado. 8. La intervención motivacional es necesaria, pero no suficiente, para conseguir el cambio de conducta: su objetivo principal es conseguir adherencia a modalidades terapéuticas más eficaces (ej., terapia de prevención de recaídas. T R A T A M I E N T O PROPUESTA DE FUTURO Intervención Motivacional + Rehabilitación Cognitiva Prevención de Recaídas Terapia Cognitiva Terapia Dialéctico-Conductual Mindfulness OTRAS INTERVENCIONES Si caemos en el error de hacer creer al paciente que nosotros somos capaces de curarle no podemos recurrir después a su baja motivación para justificar nuestro fracaso. Muchas gracias por su atención ejpedrero@yahoo.es