FACTORES QUE AFECTAN LOS INDICADORES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL EN HEPATOPATÍA GRAVE

Transcripción

1 FACTORES QUE AFECTAN LOS INDICADORES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL EN HEPATOPATÍA GRAVE PARAMETRO Peso corporal Medidas antropométricas Índice de creatinina -talla FACTOR Presencia de edema, ascitis, y uso de diuréticos Sensibilidad y especificidad cuestionadas. Múltiples fuentes de error. Se desconoce si la medición de los pliegues cutáneos refleja la grasa corporal total. Afectado por la malnutrición, edad, disminución de la masa magra e ingesta de proteínas. Afectado por la función renal. La creatinina es un producto final de la de la creatina sintetizada en el hígado. Además la enf. Hepática altera la tasa de síntesis

2 FACTORES QUE AFECTAN LOS INDICADORES DE VALORACIÓN NUTRICIONAL EN HEPATOPATÍA GRAVE Balance de nitrógeno Excreción de 3 metil histidina Niveles de proteína visceral Tests de función inmune N2 es retenido en el cuerpo en forma de amonio. El síndrome hepatorenal puede afectar la excreción de N2 Afectado por ingesta dietaria, trauma, infección y función renal. Síntesis de proteína visceral disminuida. Afectada por estado de hidratación, malabsorción e insuficiencia renal. Afectados por falla hepática, imbalances de electrolitos, infección e insuficiencia renal.

3 PARAMETROS DE LA VGS PARA EVALUACION DE PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPATICA HISTORIA Cambios en el peso (fluctuaciones por edema y ascitis) Apetito Cambios en el sabor y saciedad temprana Recordatorio dietario (calorías, proteínas, sodio) Problemas GI (náuseas, vómito, diarrea, constipación, dificultad para deglutir. FISICO Desgaste muscular Depósitos de grasa Ascitis o edema CONDICIONES EXISTENTES Estado de la enf. y otros problemas que puedan afectar el estado nutricional como encefalopatía, sangrado GI, infección VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Bien nutrido, moderadamente malnutrido (sospecha) y severamente malnutrido

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7 Ingesta oral disminuida Incremento en la degradación de prot. Disminución en la Síntesis de prot. CAUSAS DE MALNUTRICION EN LA ENFERMEDAD HEPATICA Alteraciones en la digestión y absorción de ntes Requerimientos de Energía incrementada Dietas restrictivas Pérdidas de proteína incrementadas Náuseas y vómito Gómez E. Nutrición terapéutica del adulto 2006

8 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL Prevenir el desarrollo de DN en cirróticos bien compensados Corregir los déficits nutricionales en los cirróticos avanzados, considerando los beneficios de la NE (intrahospitalaria) Contribuir a mejorar la calidad de vida

9 Hemorragia GI Azoemia Sepsis FACTORES PRECIPITANTES DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA Alcalosis Trastornos del equilibrio ácido-base Exceso en la ingesta de proteínas 7-9% de ptes con falla hepática Algunos medicamentos que activan el SNC

10 ESTADIOS EN LA ENCEFALOPATIA HEPATICA ESTADIO I II III IV SINTOMAS Confusión, agitación, irritabilidad, disturbios del sueño, disminución de la atención Letargia, desorientación, comportamiento inapropiado Somnolencia, vocabulario incomprensible, confusión, comportamiento agresivo al despertar Coma profundo

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16 ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR

17 Género femenino embarazo edad mayor FACTORES DE RIESGO EN LA FORMACIÓN DE CALCULOS enf. Inflamatoria intestinal rápida pérdida de peso historia familiar obesidad distribución de la grasa en el tronco medicamentos: (hipolipemiantes, estrógenos, contraceptivos

18 ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR COLESTASIS COLELITIASIS COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS Colección de barro en la V.B por estimulación en la producción de bilis NPT prolongada NE Trófica Formación de cálculos sin Inflamación de la V.B Colecistectomía Colecistectomía Inflamación de la V.B. causada por cálculos que obstruyen los conductos Colecistectomía Dieta hipograsa gr/día Colecistitis crónica 25-30% Los cálculos producen obstrucción,dolor y calambres Acolia Ictericia Cirrosis biliar primaria Inflamación de los conductos biliares LEV Stent

19 PANCREAS FUNCION EXOCRINA Secreción de enzimas y otras sustancias indispensables para la digestión de los macronutrientes. Las principales hormonas que estimulan la secreción son: secretina y colecistoquinina FUNCION ENDOCRINA Forma la insulina, glucagón y somatostatina para mantener la homeostasis de la glucosa

20 PANCREATITIS AGUDA CRONICA LEVE Manejo conserva dor SEVERA 20-30% Hemorragia Shock Muerte 10-23% Suspender v.o Suministrar LEV Manejo de ph intestinal con: Antiácidos Inhibidores de bomba de protones Administración de insulina por intolerancia a la glucosa Inhibidores de bomba de protones

21 Evaluación de la gravedad Pancreatitis leve Pancreatitis grave Tratamiento conservador líquidos analgesia Soporte nutricional Tipo de Soporte nutricional Evolución favorable Evolución desfavorable Contraindicación de NE Si No Progresión a dieta oral NPT NE

22 Alcoholismo crónico Infecciones virales Cálculos de V.B Enf. del tracto biliar CAUSAS DE PANCREATITIS Trauma Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Ciertos medicamentos

23 PRESENTACION CLINICA SINTOMAS Dolor y distensión abdominal Náuseas Vómito Esteatorrea SEVERA Hipotensión Oliguria Disnea DIAGNOSTICO Criterios de Ranson Test de función pancréatica Apache II

24 CRITERIOS DE RANSON PARA CLASIFICAR LA SEVERIDAD DE LA PANCEATITIS En la admisión o diagnóstico Edad 55 años Conteo de células blancas /m 3 Glucosa sanguínea 200 mg/dl Deshidrogenasa láctica 350 UI/L Aspartato transaminasa 250 U/L Durante las primeras 48 horas Disminución del Hto 10 mg/dl BUN 5 mg/dl PO2 arterial 60 mmhg Déficit de base 4 meq/l Secuestro de líquidos 6000 ml Calcio sérico 8 mg/dl

25 CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGÚN LA TAC Grado A Grado B Grado C Grado D Grado E Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: Páncreas normal Aumento del páncreas, normal y difuso, que incluye: -irregularidades de la glándula -dilatación del ducto pancreático -colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática Colección líquida o flemón único bien definido Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas

26 Glasgow Leucocitosis > Uremia > 16 mmol/l PaO2 < 60 mmhg Albuminemia < 3,2 g/dl Calcemia < 2 mmol/ L TGO o TGO serica > 200 UI/ L LDH > 600 U/L Glicemia > 10 mmol/l

27 NUTRIENTES Y PANCREATITIS PROTEÍNAS Catabolismo severo Proteolisis músculo esquelético Caida marcada de AACR/AAA Disminución de albúmina y prealbúmina CARBOHIDRATOS Aumento de gluconeogénesis Disminución de oxidación y depuración de glucosa 40-90% LIPIDOS Lipólisis Hiperlipidemia: causa o consecuencia

28 Severa hipoalbuminemia Liberación de ác. Grasos y formación de jabones HIPOCALCEMIA Presencia de endotoxinas Bajas concentraciones de vitamina D por malabsorción de grasas y aumento de calcitonina Deficiencia de magnesio

29 MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA Suspender v.o e iniciar NE Soportar con LEV Si la v.o no se inicia en 5-7 días, empezar soporte nutricional Utilizar fórmula definida más allá del ligamento de Treitz

30 MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA Una vez se inicie la v.o Alimentos fácilmente digeribles Adecuada ingesta de proteínas Dieta baja en grasa 6 comidas pequeñas Incrementar las calorías

31 GUIAS DE LA ESPEN PARA MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA Metas nutricionales Energía Carbohidratos Lípidos Proteínas Micronutrientes Kcal/Kg peso/día 3-6 g/kg/día 2 g/kg/día (TGL plasmáticos >12 mmol/l (300mg/dl) g/kg/día Dependiendo de los hallazgos de laboratorio Recomendaciones 1. Enf. Severa, Cx, complicaciones: NE temprana o NP + NE 2. El uso de lípidos intravenosos en NPT es seguro cuando los niveles séricos de TGL son <12mmol/L

32 MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS AGUDA Cuando sea necesario usar NPT: Si TGL 400 mg/dl antes de iniciar NPT, dar mezclas 3 en 1 Si TGL 400 mg/dl utilizar DAD, monitorear glucosa y aplicar insulina

33 PANCREATITIS CRONICA Inflamación y fibrosis Inadecuada entrega de enzimas y bicarbonato al duodeno Mala digestión Malabsorción Ph duodenal <4 inactiva enzimas y precipita ác. biliares Pérdida de peso Malnutrición severa

34 Dolor epigástrico intermitente Diarrea y esteatorrea Malabsorción de grasa y vits liposolubles PRESENTACION CLINICA Gastroparesia: 44% Náuseas y vómito. Favorece baja ingesta de alimentos Inicio de síntomas de DM 60-70% poliuria y polidipsia

35 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL 1)Proveer un óptimo soporte nutricional para evitar la malnutrición 2) Minimizar el estímulo del páncreas exocrino MANEJO Modificaciones nutricionales Suplementación enzimática INDICACIONES DE NE Malnutrición Sintomatología aguda Dolor abdominal recurrente Pobre ingesta oral Enf. No controlada con recomendaciones dietarias

36 NECESIDADES DE NUTRIENTES ENERGIA Reqto normal 15-30% más para blance +N2 PROTEINAS gr/kg dependiendo de la presencia de malnutrición y otras complicaciones LIPIDOS Disminuir aporte pero suplementar con TCM CARBOHIDRATOS En casos de hiperglicemia manejar con insulina para mantener glucosa sérica <200 mg/dl Gómez E. Nutrición terapéutica del adulto 2006

37 MANEJO NUTRICIONAL EN PANCREATITIS CRONICA Suplementar enzimas pancreáticas Suplementar vits liposolubles y vit. B12 Antioxidantes: selenio, vits A, C y E suplementar en casos de deficiencia desnutrición y alcoholismo

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