Cirugía Bariátrica: El Radiólogo a la Caza de Fugas.

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1 Cirugía Bariátrica: El Radiólogo a la Caza de Fugas. Poster no.: S-1095 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Pérez Durán, F. Jiménez Aragón, C. López Menéndez, R. M Fernández Quintero, L. Caminero Pardo, C. Pastor Sánchez ; 1 2 Ciudad Real/ES, Ciudad real/es Palabras clave: Agente de contraste-oral, Agente de contraste-intravenoso, TC, Fluoroscopia, Estómago, Abdomen DOI: /seram2012/S-1095 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivos La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial con importante afectación social, psicológica y económica, que se está convirtiendo en una epidemia mundial con mayor prevalencia en los paises occidentales. Se asocia a múltiples enfermedades concomitantes (Diabetes Mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular y respiratoria, dislipidemia y riesgo de cáncer) que afectan en gran medida la calidad de vida de los pacientes. El Indice de Masa Corporal [IMC= peso (Kg) / talla²(m²)] permite cuantificar la obesidad y clasificarla en diferentes subtipos. La Table 1 on page 4presenta la clasificación actual de la obesidad según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Según los resultados del estudio DORICA, la prevalencia de obesidad en la población adulta española (25-64 años) se estima en un 15.5%, con una prevalencia más elevada en mujeres (17.5%) que en hombres (13.2%). La prevalencia de obesidad mórbida (IMC # 40 Kg/ m²) es del 0.9% en mujeres y del 0.3% en hombres. Las medidas dietéticas junto a las modificaciones del estilo de vida ofrecen pocos resultados a largo plazo en algunos subtipos de obesidad. Según múltiples estudios, la cirugía bariátrica es el tratamiento más efectivo para la obesidad mórbida, cuyo objetivo principal es lograr una pérdida de peso mantenida (> 5 años), disminuir las comorbilidades asociadas y mejorar la calidad de vida. Como se trata de una técnica quirúrgica con morbilidad y mortalidad asociadas, es preciso seleccionar adecuadamente a los candidatos que mejor se beneficien de la misma, por lo cual el Instituto Nacional de Salud de Estado Unidos (NIH) considera indicada la cirugia bariátrica en aquellos pacientes con un IMC # 35 Kg/ m² y severas comorbilidades o IMC # 40 Kg/ m² independientemente de las comorbilidades asociadas. A su vez, en la Table 2 on page 4 se describen los criterios de selección, establecidos mediante un consenso en el 2004 entre la SEEDO y la Sociedad Española de Cirugia de la Obesidad (SECO), sobre los requisitos que deben cumplir los candidatos para cirugia bariatrica. Página 2 de 24

3 Existen múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida, que de manera genérica se agrupan en restrictivas, malabsortivas y mixtas. Las más frecuentes son: a) Bypass Gástrico en Y de Roux. Es una técnica mixta que consiste en la formación de un bolsón gástrico de ml que es separado del resto del estomago, llamado remanente gástrico. El yeyuno se divide a cm distal al ligamento de Treitz, creando una gastroyeyunostomia con el bolsón gástrico (asa de Roux o asa aferente) y a su vez, como resultado de esta anastomosis, se crea un asa aferente pequeña o asa ciega. El procedimiento se completa con una yeyunoyeyunostomia a cm distal a la gastroyeyunostomia. Fig. 1 on page 5 Actualmente es la técnica más empleada (88% de las cirugias bariátricas en Estados Unidos en 2002). No se recomienda en pacientes con un IMC#55-60 Kg/m². B) Gastrectomía tubular o Manga gástrica Es una técnica restrictiva relativamente nueva que está ganando popularidad. Su experiencia en el mundo es limitada y se estima en un 5.3% de todas las cirugías bariátricas. Consiste en una resección gástrica subtotal del fundus y del cuerpo que crea un conducto gástrico tubular a lo largo de la curvatura menor. Fig. 2 on page 6 Se ha utilizado en pacientes súper-obesos como primer paso antes de un Bypass definitivo o incluso como procedimiento único. C) Derivación Biliopancreática de Scopinaro. Técnica malabsortiva en la que se realiza una gastrectomía clásica con un reservorio de aproximadamente 200 ml. El íleon se divide a 250 cm proximal a la válvula ileocecal; el íleon distal (asa alimentaria) se anastomosa con el estómago remanente y el segmento ileal yeyuno-proximal (asa biliopancreática) se anastomosa con el íleon terminal (asa común) a 50 cm proximal a la válvula ileocecal. Fig. 3 on page 8 Es la técnica que menos se utiliza a nivel mundial, se estima en 1.96%. Estas técnicas quirúrgicas no están exentas de complicaciones, tanto a corto como a largo plazo, siendo una de las más frecuentes la dehiscencia de suturas. Página 3 de 24

4 Los propósitos de este estudio son describir los hallazgos radiológicos de las dehiscencias de sutura en TAC y Tránsito Digestivo Superior (TDS) y analizar la frecuencia de esta complicación y su relación con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas para la cirugía bariátrica en nuestro medio. Images for this section: Table 1: Clasificación de la obesidad. Página 4 de 24

5 Table 2: Criterios de selección de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida. Página 5 de 24

6 Fig. 1: Gráfico que describe la anatomía normal tras un Bypass Gástrico en Y de Roux con la anastomosis gastroyeyunal entre el bolsón gástrico y el asa aferente o de Roux que termina en una pequeña asa ciega y la anastomosis yeyunoyeyunal a nivel distal. Página 6 de 24

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8 Fig. 2: Gráfico que describe la anatomía normal tras una Gastrectomía Tubular con la resección gástrica subtotal del fundus y del cuerpo gástrico que crea un conducto gástrico tubular a lo largo de la curvatura menor. Fig. 3: Gráfico que describe la anatomía normal tras una Derivación Biliopancreática de Scopinaro que muestra una gastrectomía clásica con un tubo gástrico que se anastomosa con el ileon distal creando el asa alimentaria y el segmento ileal del yeyuno proximal llamado asa biliopancreática o asa digestiva que se anastomosa con el ileon terminal llamado asa común. Página 8 de 24

9 Material y método Se analizaron de forma retrospectiva todos los pacientes intervenidos de cirugía bariátrica en nuestro centro desde Diciembre 2005 hasta Diciembre Se identificaron los pacientes con sospecha clínica de complicación en un período postquirúrgico inferior a un mes. Ante la sospecha de complicación, a todos los pacientes se les realizó al menos una prueba de imagen para descartar complicaciones en el período postquirúrgico temprano. Se evaluaron los hallazgos de imagen en TAC y TDS de dichos pacientes y se seleccionaron aquellos con signos radiológicos positivos para dehiscencia. A su vez, se determinó la incidencia de complicaciones en relación con la técnica quirúrgica empleada. Se utilizaron 3 técnicas quirúrgicas: el Bypass Gástrico en Y de Roux (BGYR), la Gastrectomía Tubular (GT) y la Derivación biliopancreática de Scopinaro (DBS), realizadas en su mayoría por vía laparoscópica. Técnicas radiológicas Como protocolo de rutina, a todos los pacientes se les realizó un estudio de TDS en las primeras horas del postoperatorio para valorar la anatomía postoperatoria y evaluar potenciales fugas u obstrucciones. El examen fluoroscópico se realizó con Fluoroscopio Digital tras administración de contraste oral hidrosoluble no diluido en cantidad suficiente para distender el bolsón gástrico y según tolerase el paciente, aproximadamente 200 ml. Se examinó a los pacientes en posición antero-posterior, oblicua posterior derecha y oblicua posterior izquierda, estudiando detenidamente el trayecto de contraste desde el esófago hasta el reservorio gástrico, las anastomosis gastro-yeyunal y yeyuno-yeyunal y las asas intestinales hasta íleon terminal. Se consideró signo de dehiscencia a la salida de material de contraste a través de las suturas hacia el espacio extraluminal. Página 9 de 24

10 Las Fig. 4 on page 10 y Fig. 5 on page 12 muestran imágenes fluoroscópicas de la anatomía postquirúrgica normal tras un Bypass Gástrico en Y de Roux y una Gastrectomía Tubular. Se realizó un TAC abdomino-pélvico en los pacientes con un TDS positivo para extravasación de contraste, con el fin de descartar colecciones intraabdominales, o tras un estudio de TDS no concluyente y un alta sospecha de dehiscencia. Se utilizó un TAC helicoidal de 40 coronas con un grosor de corte desde 0.9 hasta 3 mm y 140 Kv dada la gran cantidad de tejido adiposo de estos pacientes. Se administró 20 ml de contraste hidrosoluble diluido en 400 ml de agua por via oral y 100 ml de contraste intravenoso yodado a 3.5 ml/s. Se consideraron signos tomográficos de dehiscencia la visualización de contraste en el espacio extraluminal, niveles hidroaéreos adyacentes a la anastomosis, medio de contraste a lo largo del drenaje quirúrgico y colecciones o abscesos. La Fig. 6 on page 12 muestra un corte axial de TAC abdominal con la anatomía postquirúrgica normal tras una Gastrectomía Tubular. Images for this section: Página 10 de 24

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12 Fig. 4: Imagen fluoroscópica de un Tránsito Digestivo Superior en posición anteroposterior que muestra la anatomía postquirúrgica normal tras un Bypass Gástrico en Y de Roux, que crea una anastomosis gastroyeyunal entre el bolsón gástrico (BG) y el asa yeyunal llamada asa aferente o de Roux (AR) que termina en una pequeña asa ciega (AC). El procedimiento se completa con una yeyunoyeyunostomia distal. Fig. 5: Imagen fluoroscópica de un Tránsito Digestivo Superior en posición oblicua derecha que muestra la anatomía postquirúrgica normal tras una Gastrectomía Tubular. El estómago presenta una morfología tubular (ET) con ausencia completa del fundus y la curvatura mayor. Página 12 de 24

13 Fig. 6: TAC postquirúrgico normal tras una Gastrectomía Tubular. Corte axial a nivel de la manga gástrica que muestra la forma tubular del remanente gástrico con nivel hidroaéreo en su interior y la linea de sutura hiperdensa (flecha). Página 13 de 24

14 Resultados En el período de estudio, un total de 194 pacientes fueron intervenidos de cirugia bariátrica en nuestro centro. De ellos, 154 mujeres (79.4%) y 40 hombres (20.6%) con un rango de edad desde los 20 hasta 63 años (media de años) y un rango de IMC preoperatorio de 42 a 60 Kg/ m² (media de 49.4 Kg/ m²). La técnica quirúrgica utilizada con mayor frecuencia fue el Bypass Gástrico en Y de Roux laparoscópico (BGYRL) en 145 pacientes (74,7%). Se realizaron 44 (22.7%) Gastrectomías Tubulares laparoscópicas (GTL) y 1 Derivación Biliopancreática de Scopinaro laparsocópica (DBL). En 4 pacientes fue necesaria una técnica quirúrgica abierta debido a compliaciones durante la intevención; 3 de ellas (1,5%) fueron BGYR y 1 (0,5%) fue una DBS. A 10 pacientes (7 con BGYRL y 3 con GTL) se les realizó colecistectomía en el mismo acto quirúrgico debido a la presencia de colelitiasis. Un total de 49 pacientes presentaron signos y síntomas de complicación en el período postoperatorio menor a un mes. En 19 pacientes (9,8%), la fiebre fue el signo más frecuente y 11 pacientes refirieron dolor abdominal a la exploración. El porcentaje mayoritario de signos y síntomas sospechosos de fuga anastomótica se observó con la técnica quirúrgica de BGYRL, en 15 pacientes (7,7%). La Table 3 on page 16 muestra la frecuencia de los signos y síntomas de complicación. De estos pacientes con sospecha de complicación, 19 presentaron signos radiológicos de dehiscencia, identificando una alta frecuencia de dehiscencia de la anastomosis gastro-yeyunal (10 pacientes, 5,1%); 9 correspondieron a BGYRL y 1 a BGYR abierto. Fig. 7 on page 16, Fig. 8 on page 17 y Fig. 9 on page 18 En 6 pacientes (3%) se objetivó disrupción de las líneas de sutura gástrica con evidencia de material de contraste y aire en el remanente gástrico, de los cuales 5 correspondieron a BGYRL y 1 a BGYR abierto. Fig. 10 on page 19 y Fig. 11 on page 20. Página 14 de 24

15 Según la literatura, esta complicación es mejor diagnósticada con fluoroscopio, ya que el reflujo del medio de contraste en el remanente gástrico vía asa aferente, puede simular una dehiscencia de sutura en el TAC. En un único caso se identificó extravasación de contraste a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyunal como complicación de una cirugía BGYRL. En 2 pacientes intervenidos por GT se identificaron como único signo radiológico de dehiscencia de suturas, la extravasación de contraste que era recogido por el tubo de drenaje, observado tanto en el TDS como en el TAC. La Table 4 on page 21 muestra la relación entre el número de pacientes con signos radiológicos positivos de dehiscencia de sutura mediante TAC y TDS, la técnica quirúrgica empleada y su manejo. En 16 pacientes se identificaron signos de complicación en el TAC, mientras que en 3 pacientes la prueba no se realizó debido a que los hallazgos positivos en el TDS fueron suficientes como para no necesitar otra prueba de imagen. El estudio de TDS fue positivo en 8 pacientes, negativo en 7 y a 4 no se les realizó por ser suficiente con los hallazgos del TAC. Esta incongruencia entre los hallazgos positivos y negativos entre ambas pruebas se debe a que ante la alta sospecha clínica de complicación, a varios pacientes inicialmente se les realizó un TAC abdominal que tuvo hallazgos positivos y al cabo de 5-10 días un TDS, siendo este negativo debido a una conducta quirúrgica o conservadora que permitió el cierre de la dehiscencia anastomótica. Del total de pacientes complicados, 5 (2,56%) fueron reintervenidos quirúrgicamente en un período menor a un mes debido al deterioro clínico y los hallazgos radiológicos sugerentes de dehiscencia. De estos, 3 debido a dehiscencia de la anastomosis gastroyeyunal, 1 paciente por disrupción de la línea de sutura al remanente gastrico que además necesitó esplenectomía por laceración esplénica y otro paciente por dehiscencia yeyuno-yeyunal. Todos presentaron complicaciones tras la cirugía de BGYRL. Dada la evolución favorable, se mantuvo un tratamiento conservador en el resto de los pacientes que presentaron signos radiológicos de dehiscencia (14 pacientes, 7,2%), los cuales fueron dados de alta tras buena respuesta clínica. Página 15 de 24

16 Images for this section: Table 3: Frecuencia de los signos y síntomas de complicación. Página 16 de 24

17 Fig. 7: Pequeña fuga de la anastomosis gastroyeyunal tras un Bypass Gástrico en Y de Roux. Imagen fluorocópica de un Tránsito Digestivo Superior que muestra una pequeña fuga de material de contraste a nivel de la anastomosis gastroyeyunal (flecha). Bolsón gástrico (BG), asa ciega (AC) y asa de Roux (AR). Página 17 de 24

18 Fig. 8: Fuga de la anastomosis gastroyeyunal tras un Bypass Gástrico en Y de Roux. Corte axial de un TAC abdominal que muestra el bolsón gástrico (BG) con contraste en su interior y nivel hidroaéreo. Extravasación de material de contraste situado lateral y posterior al remanente gástrico (Flechas), todo ello en relación con fuga anastomótica gastroyeyunal. Página 18 de 24

19 Fig. 9: Fuga de la anastomosis gastroyeyunal tras un Bypass Gástrico en Y de Roux. Corte axial de un TAC abdominal que muestra extravasación de material de contraste y burbujas de aire adyacentes a la anastomosis gastroyeyunal (flechas). Mismo paciente que en Figura 8. Página 19 de 24

20 Fig. 10: Disrupción de la linea de sutura gástrica en un Bypass Gástrico en Y Roux. Corte axial de un TAC abdominal que muestra la presencia de material de contraste en el bolsón (BG) y en el remanente gástrico (RG) lo que sugiere que existe una comunicación entre ambos. Y: yeyuno. Página 20 de 24

21 Fig. 11: Disrupción de la linea de sutura gástrica en un Bypass Gástrico en Y de Roux. Corte axial de un TAC abdominal que muestra la presencia de material de contraste en el remanente gástrico (RG) y el duodeno (D), en relación con disrupción de la linea de sutura gástrica que ha permitido el paso de contraste desde el bolsón al remanente gástrico. P: píloro. Mismo paciente que en Figura 10. Página 21 de 24

22 Table 4: Muestra el número de pacientes con signos radiológicos positivos de dehiscencia de sutura mediante TAC y Tránsito Digestivo Superior, la técnica quirúrgica empleada y su manejo. Página 22 de 24

23 Conclusiones El éxito a largo plazo en la reducción de peso y disminución de las comorbilidades ha demostrado que la cirugía bariátrica es el procedimiento de elección para el tratamiento de la obesidad mórbida. Las dehiscencias de suturas son las complicaciones tempranas más importantes en la cirugía bariátrica en general con importante comorbilidades asociadas. En el BGYR la dehiscencia de sutura que ocurre con mayor frecuencia es la de la anastomosis gastroyeyunal. La incidencia de dehiscencias reportada en la literatura es similar a la obtenida en la serie de nuestro Hospital. Los estudios radiológicos son esenciales para ayudar en el diagnóstico de fuga anastomótica, ya que los hallazgos clínicos con frecuencia son inespecíficos y el examen físico dificultoso debido al volumen de estos pacientes. Por ello es importante para los radiólogos conocer la anatomía postoperatoria y las complicaciones potenciales que puedan ocurrir tanto en el postoperatorio inmediato como en el seguimiento a largo plazo. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA Miguel A. Rubio, Cándido Martínez, Ovidio Vidal, Álvaro Larrad, Jordi SalasSalvado, Joan Pujol, et al. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Revista Española de Obesidad 2004; 4: Laura R. Carucci, Mary Ann Turner. Radiologic evaluation following Roux-enY gastric bypass surgery for morbid obesity. European Journal of Radiology 2005; 53: Mauro Toppino, Federico Cesarani, Andrea Comba, Federica Dengri, Massimiliano Mistrangelo, Giovanni Gandini, et al. The role of early radiological studies after gastric bariatric surgery. Obesity Surgery 2001; 11: Lee S Y, Lim C H, Pasupathy S, Poopalalingam R, Tham K W, Ganguly S, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a novel procedure for weight loss. Singapore Med J 2011; 52 (11): David P. Katz, Stephen R. Lee, Arun C. Nachiappan, Marc H. Willis, Collin D. Bray, Carlos A. Farinas, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a guide to postoperative anatomy and complications. Abdominal Imaging 2011: 36: Myrosia T. Mitchell, Joseph M. Carabetta, Rajshri N. Shah, Moira A. O`Riordan, Arunas E. Gasparaitis, John C. Alverdy. Duodenal switch gastric Página 23 de 24

24 7. 8. bypass surgery for morbid obesity: imaging of potoperative gastrointestinal complications. AJR 2009; 193: Arye Blachar, Michael P. Federle, Karen M. Pealer, Sayedd Ikramuddin, Philip R. Schauer. Gastrointestinal complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery: clinical and imaging findings. Radiology 2002; 223: Robert C. Chandler, Gujjarrapa Srinivas, Kedar N. Chintapalli, Wayne H. Schwesinger, Srinivasa R. Prasad. Imaging in bariatric surgery: a guide to postsurgical anatomy and common complications. AJR 2008; 190: Página 24 de 24