HALLAZGOS CITOMORFOLÓGICOS EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

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1 Salus Militiae 2016;40(1):20-25 Artículos Originales HALLAZGOS CITOMORFOLÓGICOS EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Jasmín Fernandez *, Kenia Montilla*, Nohelia Mora*, Laura Pérez *, Adriana Bello, Mariela Zamora Fernandez J, Montilla K, Mora N, Pérez L, Bello A, Zamora M. Hallazgos citomorfológicos en el líquido cefalorraquídeo. Salus Militiae 2016;40(1):20-25 Resumen Objetivo: Determinar la casuística de las diferentes patologías diagnosticadas en el líquido cefalorraquídeo en el Laboratorio de Citología del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo en el período Materiales y métodos: Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de muestras de LCR enviadas al Laboratorio de Citologías del Departamento de Anatomía Patológica durante el período Resultados: De las citologías referidas al Laboratorio, 50 muestras citológicas fueron tomadas del sistema nervioso central, de ellas 30 casos fueron de líquido cefalorraquídeo, 27 (90 %) fueron aptas para evaluación citomorfológica. Correspondieron al género masculino 20 muestras (66 %) y 10 (44 %) al femenino, con edades comprendidas entre 2 y 66 años. El 90 % de los casos provenían del Servicio de Pediatría Oncológica. 12 casos (40 %) se diagnosticaron como negativas para malignidad, 8 casos como procesos inflamatorios (26,6 %), 2 sospechosos para malignidad (6,6 %),5 (16,6 %) como positivas para malignidad. Conclusiones: El análisis citomorfológico del líquido cefalorraquídeo, ha demostrado ser el estudio por excelencia por su bajo costo, gran utilidad diagnóstica y seguimiento de diversas patologías. Palabras clave: Líquido cefalorraquídeo, citomorfológico. Abstract Objective: To determine the casuistry of the different pathologies diagnosed in the cerebrospinal fluid in the Laboratory of Cytology of the Department of Pathological Anatomy of the Military Hospital "Dr. Carlos Arvelo "in the period Materials and methods: Descriptive, longitudinal and retrospective study of CSF samples sent to the Cytology Laboratory of the Department of Pathology during the period Results: Of the cytologies referred to the Laboratory, 50 cytological samples were taken from the central nervous system, of which 30 cases were cerebrospinal fluid, 27 (90%) were suitable for cytomorphological evaluation. Twenty samples (66%) and 10 (44%) were female, aged between 2 and 66 years. Ninety percent of the cases came from the Pediatric Oncology Service. 12 cases (40%) were diagnosed as negative for malignancy, 8 cases as inflammatory processes (26.6%), 2 suspects for malignancy (6.6%), 5 (16.6%) as positive for malignancy. Conclusions: The cytomorphological analysis of the cerebrospinal fluid has proved to be the study par excellence for its low cost, great diagnostic utility and monitoring of various pathologies. Keywords: Cerebrospinal fluid, cytomorphological. * Citotecnólogo, Dpto. de Anatomía Patológica. Médico Adjunto, Dpto. de Oncología Pediátrica. Jefe Dpto. de Anatomía Patológica. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Recibido: 10/12/2016, aceptado: 23/01/2017 Introducción El estudio citomorfológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) forma parte de una práctica poco frecuente en el Laboratorio de Citopatología debido a que en la mayoría de las 20

2 Jasmín Fernández y Col. Salus Militiae 2016;40(1):20-25 muestras solo se les realizan estudios citoquímico. El LCR es producido en un 70 % por las células epiteliales ciliadas del plexo coroideo, y un 30 % en el epidídimo. Circula por los espacios subaracnoideos, ventrículos cerebrales y el canal medular, ejerciendo las funciones de lubricación, protección, nutrición y facilitación de las funciones del sistema nervioso central (SNC). (1,2) El estudio del LCR es de gran utilidad en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, neurológicas y oncológicas. Su extracción también sirve como medida terapéutica (administración de medicamentos, disminución de la presión intracraneal, administrar contrastes radioopacos. (2) La evaluación citoquimica del LCR es de gran utilidad en el diagnóstico de diversos procesos patológicos del SNC, comprende la evaluación de la celularidad a fin de descartar procesos infecciosos, inflamatorios, hemorrágicos o neoplásicos, se determina el recuento leucocitario, presencia de eritrocitos o megacariocitos, la presencia de microorganismos (bacterias, hifas, etc.), el estudio microbiológico (cultivo y antibiograma, tinción de Gram, tinciones especiales, determinación de antígenos virales o bacterianos, etc.) y los niveles de diferentes metabolitos como: glucosa, proteínas, albúmina, lactato, lactato deshidrogenasa, adenosindeaminasa. (2,3) La evaluación citomorfológica permite determinar con mayor detalle las características de las células presentes en el LCR. Se encuentra indicada para establecer la probabilidad de infección, sospecha de neoplasias primarias, metastásicas del SNC o la extensión meníngea de leucemias y linfomas. (4) En condiciones normales toda la población celular del LCR es mononucleada comprendiendo dos tipos predominantes de células: los linfocitos y los reticulomonocitos; sin embargo, dependiendo de la edad, manipulación durante la punción lumbar (PL) o patología del paciente, pueden encontrarse diversos tipos celulares, no necesariamente patológicos, como células ependimarias, o provenientes de los plexos coroideos, o elementos celulares arrastrados durante la PL como células cartilaginosas, cartílago, células leptomeníngeas, sustancia blanca, neuronas. (3,4) En el Laboratorio de Citología del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, recibimos a diario una cantidad importante de muestras citológicas provenientes de diferentes tipos de tejidos y órganos. Las muestras de LCR provienen primordialmente del Servicio de Oncología pediátrica. Es importante conocer nuestra casuística y mantenernos alerta en la identificación de grupos celulares neoplásicos a fin de poder ofrecer una mejor calidad de servicio y confianza. En vista de ello, se realiza el presente estudio a fin de determinar nuestra casuística y cuáles fueron los hallazgos. Objetivo Determinar la casuística de las diferentes patologías diagnosticadas en el líquido cefalorraquídeo, en el Laboratorio de Citología del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo en el período Método Estudio de tipo descriptivo, longitudinal y retrospectivo de muestras referidas al Departamento de Anatomía Patológica durante el período Criterios de inclusión: Todas las muestras remitidas como: diverso. Criterios de exclusión: muestras muy hemolizadas (Punción traumática). Muestras con menos de 1 ml de líquido cefalorraquídeo. 21

3 Salus Militiae 2016;40(1):20-25 Hallazgos citomorfológicos en el líquido cefalorraquídeo Población: muestras citológicas referidas como diversos (citologías no ginecológicas). Muestra: 30 citologías de líquido cefalorraquídeo. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y hojas de solicitud de biopsias / estudios citológicos, utilizándose una planilla para la recolección de datos más relevantes tales como: a) edad, b) sexo, c) tipo y características macroscópicas de la muestra, d) Departamento o Servicio de procedencia, e) impresión diagnóstica clínica, f) diagnóstico citomorfológico y g) estudios previos o complementarios. Protocolo: para el procesamiento de las muestras de LCR se utilizó el protocolo interno del Laboratorio de Citología del Departamento Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo ; procesándose de inmediato al llegar al laboratorio, tres extendidos con el equipo Citocentrífuga (Thermo Cientific Cytospin 4) rpm a 7 minutos (obteniéndose la concentración celular en un área de 6 mm). Se permitió secar al aire, fijándose 24 h con alcohol isopropílico al 95 % y se coloreó un extendido con Pap-mart (Papanicolaou modificado) y dos extendidos con Hematoxilina-Eosina para su estudio citomorfológico con un microscopio óptico marca Olympus. Todas las muestras fueron preservadas a partes iguales con formol buffer por un periodo de 3 días (para reprocesarse según sea el caso). El principal criterio para denominar un frotis como neoplásico fue la presencia de células atípicas a predominio de formas inmaduras (blastos) y núcleos polisegmentados. (4,6) Estadística: evaluación de medidas de tendencia central y dispersión (programa estadístico Prisma Graphpad ). Resultados 1. Características de las muestras: de las citologías referidas como diversos, 50 muestras citológicas fueron tomadas del sistema nervioso central, encontrándose 30 casos de líquido cefalorraquídeo, dentro de las cuales 27 (90 %) fueron aptas para evaluación citomorfológica y tres muestras (10 %) fueron consideradas inadecuadas para la interpretación citomorfológica. 2. Características demográficas de los pacientes: 66 % de las muestras correspondieron a pacientes del género masculino y 44 % al femenino, con edades comprendidas entre 2 y 66 años. El 90 % de los casos provenían del Servicio de Pediatría Oncológica. 3. Hallazgos citomorfológico: 12 muestras (40 %) se diagnosticaron como negativas para malignidad, (Figura 1), 8 muestras Figura 1. LCR normal. 22

4 Jasmín Fernández y Col. Salus Militiae 2016;40(1):20-25 Figura 2. LCR inflamatorio (meningitis) Figura 4. LCR positivo para malignidad. (26,6 %) como procesos inflamatorios (Figura 2), dos muestras (6,6 %) sospechosos para malignidad (Figura 3) y cinco casos (16,6 %) consideradas positivas para malignidad (infiltración neoplásica en el SNC) (Figura 4). Figura 5. LCR presencia de blastos. Figura 3. LCR con sospecha de malignidad. En las figuras 5 y 6, se puede observar la presencia de blastos, células características de procesos neoplásicos. Figura 6. LCR blastos con citoplasma en ribete. 23

5 Salus Militiae 2016;40(1):20-25 Hallazgos citomorfológicos en el líquido cefalorraquídeo En la figura 7, se muestra los resultados en porcentaje de la evaluación citomorfológica de las muestras de líquido cefalorraquídeo, enviadas al Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, (diferencias entre el número de casos negativos para malignidad (12/30) vs procesos inflamatorios (8/30), p > 0,5 no significativa; Diferencia entre los casos negativos para malignidad (12/30) y los casos positivos y sospechosos de malignidad (7/30) p < 0,05 significativa. 30% 7% Figura 7. Resultado citomorfológico de las muestras estudiadas. Discusión Positivo para malignidad Negativo para malignidad Sospecha de malignidad Inflamatorio 44% 19% El estudio citomorfológico del líquido cefalorraquídeo se fundamenta en la observación de los cambios en el patrón normal de componentes principales de la célula (núcleo, citoplasma); así como un grado de celularidad aumentado que sugieren un proceso patológico. (1,5) Considerándose una muestra adecuada, cuando existe un número suficiente de células bien conservadas que permitan hacer un diagnóstico que explique los hallazgos clínicos. Los valores celulares registrados dentro de los límites normales son: neonatos hasta células, niños y adultos: hasta 5-10 células, leucocitos totales: 0-5 mononucleares/l. Con un recuento diferencial parecido al de la sangre: linfocitos: %, monocitos: %, neutrófilos: ninguno. (4,6) El estudio de la celularidad en el LCR es de utilidad en el diagnóstico de enfermedades neoplásicas. Entre estas patologías, la leucemia linfoblástica aguda (LLA), es la alteración citogenética de células linfoides más frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia entre 3 y 4 pacientes por cada habitantes/año. El diagnóstico de infiltración del sistema nervioso central se define como la presencia de 5 o más leucocitos por milímetros cúbicos de líquido cefalorraquídeo con blastos, presentes en las muestras citocentrifugadas. La presencia de leucemia en el sistema nervioso central se puede ubicar en una de las tres categorías, conforme a la cantidad de leucocito/ul y presencia o ausencia de blastos en la citocentrifugadas: SNC 1 (líquido cefalorraquídeo negativo a la presencia de blastos); SNC2 (líquido cefalorraquídeo con menos de 5 leucocitos/ul y citocentrifuga positiva a blastos y SNC3 (líquido cefalorraquídeo con más de 5 leucocitos/ul y citocentrifugadas positiva a blastos). (7,8) En el presente estudio hubo un predominio de muestras referidas del Servicio de Pediatría Oncológica con el diagnóstico clínico de LLA en diferente estadio de la enfermedad, por lo que la información clínica fue crucial para establecer una correlación con los hallazgos citomorfológico del LCR procesado en nuestro laboratorio, observándose en algunos casos, una población celular llamativamente monótona, donde cada célula (blasto) posee un ribete de citoplasma débilmente basófilo, cromatina finamente granular, algunas con 24

6 Jasmín Fernández y Col. Salus Militiae 2016;40(1):20-25 nucléolos pronunciados (Figuras 5 y 6) y otros casos cuando la celularidad del líquido era muy baja. En nuestra experiencia se logró demostrar que la evaluación citomorfológica es de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías. La mayor limitación del presente estudio fue la carencia de estudios nacionales publicados sobre el método citomorfológico del LCR, por lo que no pudo hacerse una comparación estadística de las diferentes patologías diagnosticadas, tampoco existen publicaciones sobre el manejo y procesamiento de esta muestra, por lo que cada laboratorio debe realizar su propio protocolo de trabajo según el equipamiento disponible, en este caso contamos con un equipo de alta generación como el Cytospin 4, el cual nos permitió mejorar la recuperación y morfología de los elementos constituyentes de este tipo de muestra donde muchas veces la celularidad es muy baja y lábil, logrando aportarle los pacientes que acuden al Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo diagnósticos más certero y confiables. Agradecimientos: a la Dra. Hungria Fernández, Médico Adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital Risquez, por su valiosa colaboración y asesoría metodológica. Conflicto de Intereses: ninguno declarado. Referencias 1. Atkinson,B; Silverman,J Atlas de dificultades diagnósticas en citopatologías. Saunders-Harcourt. 2. Atkinson,B Atlas de diagnóstico Citopatológico. Segunda edición en español. Editorial Elservier España S.A, pp Koss,L; Woykel,S; Olszewski,W Biopsia por Aspiración. Interpretación citológica y bases histológicas. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana pp Gilberto A Mejías & Mauricio Mejías. Interpretación clínica del laboratorio. 5ta edición. Editorial medica Panamericana 420, 421, 445, 446, Ziai,W; Lewin, J Update in the diagnosis and management of CNS infections. Neurol Clin 26: Montero Reguero, Rafael. Interpretación del líquido cefalorraquídeo. Ann Pediatr Contin. 2014; 12:30-3 (12) Núm García-Ureta, Ernesto Citología del líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) (10mo congreso virtual de Anatomía Patológica). 8. Gómez-Choco Cuesta M. J, Saiz Hinajeros A. Vol. 12. Núm. 01. Enero - Febrero 2014 Anales de Pediatría continuada. Utilidad diag-nóstica del estudio básico del líquido cefalorraquídeo. Disponible en: 25