Informe de Diagnóstico de Desarrollo Organizacional. Hospital Nacional General Dr. Juan José Fernández Zacamil. Ministerio de Salud de El Salvador

Transcripción

1 Informe de Diagnóstico de Desarrollo Organizacional OPS/OMS Marzo de 2012

2 Elaborado por: Dr. Edgar Hernán Gallo Montoya. Consultor de Gestión Hospitalaria. Coordinado por: Dr. Reynaldo Holder. Asesor Regional - Servicios de Salud. Área de Sistemas y Servicios de Salud basados en APS. Dr. Enrique Cabrera. Asesor en Gestión de Hospitales. Sistemas Y servicios de Salud Integrados. Dr. Gerardo Alfaro Cantón. Asesor en Sistemas y Servicios de Salud. OPS Oficina de El Salvador. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud OPS/OMS - PAHO/WHO El Salvador, Marzo de La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión del Conocimiento y Comunicación (KMC), organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresión y traducciones ya disponibles. Organización Panamericana de la Salud, 2011 Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto al trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos presentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

3 PREFACIO La aplicación de la metodología de evaluación del desarrollo organizacional hospitalario para la Red de servicios de Salud del Ministerio de salud de El salvador constituye una herramienta que permite identificar las oportunidades de mejora a partir de las debilidades y fortalezas de las instituciones en la cuales fue aplicado. No constituye un elemento punitivo ni de control alguno. Todos los comentarios realizados como producto de los hallazgos, evidencias, calificaciones y valoraciones son realizados con el firme propósito de construir en forma participativa un plan de mejoramiento para los hospitales y no con el ánimo de afectar su desarrollo, juzgar a sus equipos directivos o generar juicio alguno con relación al desarrollo de los mismos y su relación con el Nivel Superior del Ministerio de Salud. Diagnóstico del Desarrollo Organizacional Hospitalario Red de Servicios INTRODUCCIÓN A través del Programa de Intervención y Colaboración Estratégica para la Gestión Productiva de Servicios de Salud de la OPS/OMS se realiza un diagnóstico del desarrollo organizacional hospitalario mediante la aplicación de herramientas de screening y la valoración de un consultor experto. En este caso, el objetivo fundamental es identificar oportunidades de mejoramiento y debilidades en la dinámica actual de atención en salud y desarrollo organizacional de los hospitales designados por el Ministerio de Salud de El Salvador; de esta manera se pueden orientar los esfuerzos a los puntos críticos identificados durante el proceso de evaluación. La Metodología de Gestión Productiva de los Servicios de Salud (MGPSS) es un método de gestión desarrollado por la OPS para dar respuesta a los enfoques y prácticas emergentes en la gestión de los servicios de salud y que, en esta nueva fase, se orienta a la organización y gestión óptima de los servicios en la construcción de sistemas de salud basados en APS.

4 Ofrece elementos para facilitar el análisis de la pertinencia, eficiencia y calidad de la producción, la negociación y control de los acuerdos de gestión y para la generación de una cultura institucional orientada a la racionalización de costos y la maximización de la productividad. Constituye una metodología de gerencia útil para generar una nueva cultura institucional y gerencial en la gestión pública, orientada a la productividad social, la transparencia, y la rendición de cuentas. La premisa fundamental de la MGPSS es que cada aspecto del proceso productivo en los servicios de salud puede y debe ser cuantificado para efectos del control y la evaluación para servir de base a los procesos de mejora continua de la capacidad productiva de los servicios. El enfoque productivo considera que la función gerencial es la relación de la planificación, la ejecución y el control para la toma de decisiones adecuadas buscando la optimización de los recursos en salud y basado en la información. Permite así identificar las metas de producción, verificar los resultados y retroalimentar la información para la gerencia eficiente. La metodología de evaluación del desarrollo organizacional hospitalario tiene los siguientes elementos: 1. Observación directa: el consultor experto realiza una visita dirigida a los hospitales donde recorre todos y cada uno de los servicios ofertados, identificando fortalezas, debilidades y oportunidades de mejora. Se evalúan diferentes aspectos del servicio como la infraestructura, los procesos de atención, la calidad de la atención, la seguridad en la atención, la seguridad laboral, la organización del hospital, la trazabilidad de las acciones, las políticas y modelo de atención. Durante la observación directa se realiza evaluaciones cualitativas de los elementos, revisión documental, entrevistas con trabajadores y colaboradores, entrevistas con usuarios, entrevistas con equipo directivo y evaluación de percepción de entorno. 2. Aplicación de matriz de evaluación: la matriz de evaluación está constituida por elementos y estándares que evalúan la institución desde las condiciones mínimas de atención en salud hasta los estándares máximos de calidad.

5 Tabla 1. Componentes de la Matriz de evaluación del desarrollo organizacional hospitalario. GRUPO CATEGORÍA DE EVALUACIÓN CARACTERÍSTICAS Condiciones Mínimas de Atención Evaluación de las condiciones mínimas para una atención en salud con el menor riesgo posible. Considera elementos de infraestructura, historia clínica y registros médicos, recurso humano, dotación y mantenimiento, medicamentos y dispositivos médicos, interdependencia de servicios, seguimiento a riesgo. SISTEMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD Mejoramiento Continuo Evalúa elementos generales de un sistema de calidad, estructura por procesos, evaluación y mejoramiento de los resultados clínicos, evaluación y mejoramiento de la utilización de servicios, evaluación y mejoramiento de la calidad en la dimensión personal, la ruta crítica de programa de calidad, los comités institucionales y las acciones de auditoría. Calidad en la Atención Evalúa las condiciones de la calidad de la atención en el área asistencial, en el ambiente físico, en el direccionamiento estratégico, en el estilo de gerencia, en la información y la gestión del recurso humano. CONTROL Control Gestión Control Estratégico Evalúa las acciones y actividades de control, el manejo de la información y la comunicación pública desde la organización. Evalúa elementos del control del interno de la organización, el direccionamiento estratégico y la administración de los riesgos. Gestión Estratégica Evalúa las condiciones de la planeación estratégica, el modelo de contratación, el plan de mercadeo, el modelo de atención a los usuarios y la gestión por procesos tanto asistenciales como administrativos. GESTIÓN Gestión de Prestación Evalúa la gestión de la seguridad en la atención del paciente, la gestión de la calidad en la atención en los servicios y la gestión de la información y la atención al usuario. Gestión Administrativa Evalúa los elementos de la gestión del talento y recurso humano, la gestión ambiental y la gestión financiera de la organización.

6 Indicadores de Integración de Red Evalúa la aplicación de los conceptos generales de la integración de una red de servicios de salud. RED Indicadores de Impacto Evalúa indicadores trazadores de las condiciones actuales de salud de la población de la red: población asegurada, estado de salud de la población, mortalidad, morbilidad, factores biológicos y personales, promoción y prevención en salud, recursos sanitarios, gastos sanitarios y resultados. 3. Valoración cuantitativa: una vez aplicada la matriz de evaluación se obtiene los resultados cuantitativos según la calificación asignada a cada elemento evaluado que tiene un peso porcentual estimado dentro de su categoría y grupo. Los valores son estimado en un nivel de cumplimiento y desarrollo de acuerdo al porcentaje alcanzado sobre la máxima calificación esperada para cada ítem. Tabla 2. Calificación de nivel de desarrollo y cumplimiento de acuerdo a puntaje alcanzado en la matriz de evaluación. Ejemplo. NIVEL ALTO NIVEL MEDIO NIVEL BAJO ALTO BAJO ALTO BAJO ALTO BAJO GRUPO MÁXIMO > 90% 80% 90% 65% 79,9% 50% 64,9% 40% 49,9% < 40% CONDICIONES MÍNIMAS DE ATENCIÓN 4370 > < 1748 De acuerdo a la calificación asignada para cada ítem y la sumatoria de los ítems para cada elemento evaluado o grupo se obtiene una calificación final, que de acuerdo a la tabla de valoración, si se obtiene entre un valor menor al 50% se determina como nivel bajo, entre un 50% y un 79,9% se considera un nivel de desarrollo medio y por encima del 80% se considera un nivel alto, cada uno con sus divisiones correspondientes de alto y bajo. Observe el ejemplo de las condiciones mínimas.

7 4. Priorización de elementos: la calificación está acompañada de un sistema de alertas por colores de acuerdo a la calificación del nivel de desarrollo. El nivel bajo se designa con un color rojo, el nivel medio con un color amarillo y el nivel alto de desarrollo o cumplimiento con un color verde. NIVEL ALTO NIVEL MEDIO NIVEL BAJO ALTO BAJO ALTO BAJO ALTO BAJO > 90% 80% 90% 65% 79,9% 50% 64,9% 40% 49,9% < < 40% La semaforización permite una identificación rápida de los elementos susceptible de mejora y elementos trazadores de comportamiento en la evaluación de una red de servicios de salud. 5. Presentación de resultados: los resultados son presentados a los equipos directivos de las instituciones como ejercicio gerencial donde se enfrenta a una evaluación espacio temporal específico de las actuales condiciones de la prestación del servicio y el desarrollo organizacional de la institución. Estos resultados pueden ser usados para un proceso de planeación estratégica con un objetivo de mejoramiento continuo teniendo como punto de partida una valoración cualitativa y cuantitativa de los elementos a priorizar. Estos planes son susceptibles de evaluación de alcance al considerar una nueva aplicación de esta evaluación y la comparación de resultados donde, si los planes fueron efectivos, se evidencien cambios en la calificación cualitativa y cuantitativa. Resultados de Diagnóstico La calificación general del Hospital fue de 50.7% de cumplimiento de estándares evaluados, clasificado como un nivel de desarrollo medio, sub categoría bajo. Tabla 1. Resumen de resultados de evaluación de Desarrollo Organizacional. CATEGORÍA GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN SISTEMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD CONDICIONES MINIMAS DE ATENCIÓN RECURSOS HUMANOS 385 NAB 85,6% INFRAESTRUCTURA 646 NMB 64,6% DOTACION Y MANTENIMIENTO 347 NMB 65,5% MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS 187 NBA 46,8% PROCESOS PRIORITARIOS 201 NBB 47,9%

8 CONTROL GESTION HISTORIA CLINICA Y REGISTROS MEDICOS 180 NMB 60,0% INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 375 NMB 53,6% REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 50 NBB 16,7% SEGUIMIENTO A RIESGO 70 NBB 17,5% SUBTOTAL 2441 NMB 54,2% ASISTENCIALES 456 NBA 45,6% AMBIENTE FISICO 264 NMB 50,8% DIRECCIONAMIENTO 336 NMB 60,0% GERENCIA 244 NBA 43,6% GERENCIA DE LA INFORMACION 264 NMB 60,0% GERENCIA DEL RECURSO HUMANO 336 NMB 60,0% SUBTOTAL 1900 NMB 52,2% ELEMENTOS GENERALES 110 NBB 44,0% ESTRUCTURA POR PROCESOS 60 NBB 17,6% EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE LOS RESULTADOS CLINICOS 80 NMB 50,0% EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE LA ADECUACION DE LA 50 NMB 50,0% UTILIZACION EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA 40 NBB 20,0% DIMENSIÓN INTERPERSONAL RUTA CRITICA 165 NBB 27,5% COMITES INSTITUCIONALES 150 NMB 50,0% ACCIONES DE AUDITORIA 30 NBB 10,0% SUBTOTAL 685 NBB 30,4% TOTAL CATEGORÍA 5026 NBA 48,4% AMBIENTE DE CONTROL 288 NMB 77,8% DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO 180 NBA 54,5% ADMINISTRACION DE RIESGOS 400 NMB 52,6% SUBTOTAL 868 NMB 59,5% ACTIVIDADES DE CONTROL 400 NMB 58,8% INFORMACION 240 NMA 66,7% COMUNICACIÓN PUBLICA 260 NMB 61,9% SUBTOTAL 900 NMB 61,6% TOTAL CATEGORÍA 1768 NMB 60,5% CALIDAD DE LA ATENCION MEJORAMIENTO CONTINUO CONTROL ESTRATEGICO CONTROL DE GESTION GESTION ESTRATEGICA PLANEACION ESTRATEGICA 285 NMB 62,0% MODELO DE CONTRATACION 330 NAB 86,8% PLAN DE MERCADEO 85 NBA 25,0% MODELO DE ATENCION 180 NMB 50,0% GESTION POR PROCESOS 90 NBB 25,0% SUBTOTAL 970 NMB 51,1%

9 RED GESTION ADMINISTRATIVA GESTION DE LA PRESTACION GESTION HUMANA 340 NMB 58,6% GESTION AMBIENTAL 85 NMB 50,0% GESTION FINANCIERA 266 NMB 63,3% SUBTOTAL 691 NMB 59,1% GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 190 NMB 50,0% GESTION DE LA CALIDAD DE LA ATENCION 180 NBB 30,0% GESTION DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO 140 NMB 50,0% SUBTOTAL 510 NBA 40,5% TOTAL CATEGORÍA 2171 NMB 50,1% INDICADORES DE INDICADORES DE INTEGRACION DE INTEGRACION DE RED DE 1800 NMB 54,5% RED SERVICIOS POBLACION ASEGURADA 115 NMB 76,7% ESTADO DE SALUD DE POBLACION 30 NMB 60,0% MORTALIDAD 130 NMB 52,0% MORBILIDAD 135 NMA 45,0% FACTORES BIOLOGICOS Y INDICADORES DE 35 NBB 23,3% PERSONALES IMPACTO PROMOCION, PROTECCION Y 80 NBB 32,0% PREVENCION RECURSOS SANITARIOS 80 NBA 40,0% GASTO SANITARIO 60 NBB 40,0% RESULTADOS 40 NBB 20,0% SUBTOTAL 705 NBB 41,5% TOTAL DE CATEGORÍA 2505 NMB 50,1% GRAN TOTAL NMB 50,7% Tabla 2. Cuadro resumen por categoría. Grupo de estándares Calificación Nivel de desarrollo Condiciones mínimas de atención 2441 Calidad de la atención 1990 Mejoramiento continuo 685 Control estratégico 868 Control de gestión 900 Gestión estratégica 970 Medio Sub categoría bajo Medio Sub categoría bajo Bajo Sub categoría bajo Medio Sub categoría bajo Medio Sub categoría bajo Medio Sub categoría bajo Porcentaje de cumplimiento 54.2% 52.2% 30.4% 59.5% 61.6% 51.1%

10 Gestión administrativa 691 Gestión de la prestación de servicios Integración de red de servicios Indicadores de impacto 285 Medio Sub categoría bajo Bajo Sub categoría alto Medio Sub categoría bajo Bajo Sub categoría bajo 59.1% 40.5% 54.5% 41.5% Cuando es evaluado un estándar se consideran las condiciones de evidencia del diseño, la implementación y el mejoramiento del mismo. Se debe percibir a simple vista las condiciones del estándar. Se debe evidenciar cada condición de una manera natural y como parte integral de la dinámica de la atención de los pacientes, el diario trabajo, las acciones comunes y normales de cada uno de los servicios y los trabajadores en las instituciones. CONDICIONES MÍNIMAS DE ATENCIÓN Este grupo de estándares evalúa las condiciones mínimas requeridas para una atención en salud con los menores riesgos posibles para los pacientes. Son de obligatorio cumplimiento en instituciones prestadoras de servicios de salud. Tabla 3. Resumen de condiciones mínimas de atención. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN RECURSOS HUMANOS 385 NAB 85,6% INFRAESTRUCTURA 646 NMB 64,6% DOTACION Y MANTENIMIENTO 347 NMB 65,5% MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS 187 NBA 46,8% MEDICOS CONDICIONES PROCESOS PRIORITARIOS 201 NBB 47,9% MINIMAS DE HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ATENCIÓN 180 NMB 60,0% MEDICOS INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 375 NMB 53,6% REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 50 NBB 16,7% SEGUIMIENTO A RIESGO 70 NBB 17,5% SUBTOTAL 2441 NMB 54,2%

11 Estándar Oportunidad de mejora Evaluar portafolio de servicios y el número de profesional adecuado para garantizar la prestación de servicios. Recursos humanos Construcción de modelos de manejo y supervisión de personal en entrenamiento. Documentación de cumplimiento de modelos. Evaluación y mapa de riesgos laborales por cargos y servicios. Planes de control y mitigación. Manejo de residuos hospitalarios En áreas de atención de pacientes con procedimientos (laboratorio, urgencias, quirófanos) los son pisos impermeables, sólidos, de fácil limpieza, uniformes, con nivelación. Paredes y muros son impermeables, sólidos y resistentes. Uso de manual de bioseguridad con un capítulo exclusivo para el manejo de residuos hospitalarios, material contaminado y riesgo biológico. Existencia de zonas de lavado diferentes y exclusivas para el lavado de material de aseo, lavado de material médico, aseo de personal médico y aseo de pacientes. Zona de procedimientos médicos definidos en los servicios, zonas exclusivas y demarcadas. Infraestructura Área específica para depósito y almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos y bio sanitarios. Señalizado. Acceso restringido. Cubierto y protegidos de aguas lluvias. Ventilación. Paredes lisas y lavables. Elementos de control de vectores. Áreas de suministros médicos independientes, demarcadas, con condiciones de seguridad y restricción de circulación. Áreas de circulación de residuos y material biosanitario son señalizadas y se cuenta con equipo adecuado para su transporte. Los elementos de recolección son seguros y adecuados para el tipo de material. Urgencias y hospitalización: Área de lavado de material contaminado y preparación de material independientes, con restricción de circulación y demarcadas. Urgencias y hospitalización: Puesto de enfermería garantiza monitorización de pacientes o sistema de llamado para todas las camillas y pacientes. Urgencias y hospitalización: Espacio para baño y cambios de bebes en

12 los servicios, especialmente en las áreas de atención de pediatría. Urgencias: sala de rehidratación oral y sala de infección respiratoria aguda, aislados, delimitados, lavamanos independiente, muebles y camillas de fácil limpieza. Mantenimiento preventivo y reparación en equipos de acuerdo a las sugerencias del proveedor. Programa de mantenimiento preventivo y calibración de equipos. Contratación de metrología con entidad certificada. Dotación y mantenimiento Equipo de reanimación con contenidos básicos, mínimo uno por sala o piso. Dotación de equipos por cada piso o servicio de acuerdo al servicio. Cirugía: mesas quirúrgicas, máquinas de anestesia, monitores de signos vitales, aspiradores, camillas, equipos de reanimación, desfibriladores, salas de recuperación. Urgencias: camillas con estribos y frenos de seguridad, aspiradores, monitores de signos vitales, carros de paro. Listado de medicamentos con principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial. Medicamentos y dispositivos médicos Listado de dispositivos médicos con nombre genérico, marca del dispositivo, presentación comercial, registro sanitario, vida útil y clasificación del riesgo. Programa de fármaco y tecno vigilancia. Normas y control del reuso de dispositivos médicos. Fechas de dispositivos, medicamentos y reactivos vigentes. Procesos prioritarios Historia clínica y registros médicos Estándar completo sin documentación, evidencias y socialización. Mapa de procesos, procedimientos, actividades, guías, protocolos, manuales y políticas. Historia clínica para cada paciente, proceso de apertura, orden institucional, contenidos y formatos aprobados por la dirección. Procedimientos para uso de historia única institucional. Procedimiento de consentimiento informado. Garantía de condiciones de seguridad y continuidad de la información médica de cada paciente. Registros, tarjetas de triage y clasificación de heridos.

13 Referencia y contra referencia Seguimiento a riesgo Diseño y aplicación de Flujos de pacientes en urgencias. Diseño y aplicación de procesos para remisión de paciente: destinos, flujos, sistema de comunicaciones, medios de transporte, guías de referencia de pacientes. Procesos de referencia interna de pacientes en cada servicio. Vehículos con cumplimiento de requisitos de personal y equipos. Indicadores de procesos, con fichas y seguimiento. Procesos de identificación y seguimiento a riesgos. Seguimiento a indicadores de acceso, oportunidad, seguridad y pertinencia. Indicadores de seguridad del paciente. Comités institucionales de historia clínicas, vigilancia epidemiológica, calidad y seguridad de la atención, ética médica, investigación y docencia. Indicadores de satisfacción del usuario, quejas y reclamaciones general y por servicios. Indicadores específicos por cada servicio ofertado. MEJORAMIENTO CONTINUO Este grupo de estándares evalúa el desarrollo de un programa de auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención, sustentadas en la gestión por procesos y la toma de decisiones sustentada en la información. Tabla 4. Resumen de mejoramiento continúo. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN ELEMENTOS GENERALES 110 NBB 44,0% ESTRUCTURA POR PROCESOS 60 NBB 17,6% EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE LOS RESULTADOS CLINICOS 80 NMB 50,0% EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE LA 50 NMB 50,0% ADECUACION DE LA UTILIZACION MEJORAMIENTO EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE LA CONTINUO CALIDAD EN LA DIMENSIÓN 40 NBB 20,0% INTERPERSONAL RUTA CRITICA 165 NBB 27,5% COMITES INSTITUCIONALES 150 NMB 50,0% ACCIONES DE AUDITORIA 30 NBB 10,0% SUBTOTAL 685 NBB 30,4%

14 Estándar Oportunidad de mejora Los comités de calidad no documentan sus acciones y no se evidencian en las dinámicas de la atención y prestación del servicio. Elementos generales de programa de calidad No se evidencia política de calidad No se evidencia valoración de las necesidades del usuario. No se evidencia ni documentan las acciones de la coordinación de calidad. No se evidencian las acciones del programa de calidad. Estructura por procesos Evaluación y mejoramiento de los resultados clínicos Evaluación y mejoramiento de la adecuada utilización Evaluación y mejoramiento de la calidad en la dimensión interpersonal. Ruta crítica de construcción de programa de calidad Comités institucionales Acciones de auditoría Mapa de procesos, caracterización de procesos y procedimientos, identificación de clientes, identificación de productos, indicadores de seguimiento, flujogramas de procedimientos. Evaluación de guías y protocolos, programa de eventos adversos, análisis de morbimortalidad, análisis de eventos adversos y causa efecto, programa de infecciones. Protocolos de revisión de la estancia hospitalaria, estudio de cancelación de cirugía, monitoreo de paciente consultador, evaluación de utilización de medicamentos, evaluación de listas en espera. Análisis de la satisfacción de los usuarios, valoración de las necesidades de los usuarios, sistema de quejas y reclamaciones, análisis de incidentes durante la atención. Autoevaluación de condiciones, definición de prioridades, definición de calidad, medición de desempeño de los procesos, planes de mejoramiento, ejecución de planes de acción, evaluación de mejora, aprendizaje. Si fallan los estándares anteriores y no se evidencia una cultura organizacional basada en la calidad de la atención, la seguridad del paciente y la satisfacción de los usuarios se consideran que los comités no cumplen sus objetivos. No se evidencia acciones permanentes preventivas, de seguimiento y coyunturales.

15 CALIDAD EN LA ATENCIÓN Evalúan estándares máximos de calidad en la atención del paciente, la seguridad de la atención y la satisfacción del paciente. Tabla 5. Resultados de estándares de calidad de la atención. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN CALIDAD DE LA ATENCION ASISTENCIALES 456 NBA 45,6% AMBIENTE FISICO 264 NMB 50,8% DIRECCIONAMIENTO 336 NMB 60,0% GERENCIA 244 NBA 43,6% GERENCIA DE LA INFORMACION 264 NMB 60,0% GERENCIA DEL RECURSO HUMANO 336 NMB 60,0% SUBTOTAL 1900 NMB 52,2% Todos los estándares evaluados se encuentran en condiciones de construcción, capacitación o ejecución en todas las áreas. En otras palabras, solo se han realizado los enfoques e implementación pero aun no se evidencian la generación de información de resultados, la medición sistemática, las tendencias de resultados positivos, la comparación con las mejores prácticas. Están en un proceso inicial de construcción de modelos de atención basados en estándares máximos de calidad. CONTROL ESTRATÉGICO Evalúa la capacidad de la institución para convertir el control interno en una cultura organizacional de autoevaluación y mejoramiento. Tabla 7. Cuadro resumen de estándares de control estratégico. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN CONTROL ESTRATEGICO AMBIENTE DE CONTROL 288 NMB 77,8% DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO 180 NBA 54,5% ADMINISTRACION DE RIESGOS 400 NMB 52,6% SUBTOTAL 868 NMB 59,5%

16 AMBIENTE DE CONTROL Estándar Oportunidad de mejora Son consultados los servidores sobre sus necesidades de capacitación, a través de encuestas o reuniones de trabajo. La capacitación recibida contribuye al desarrollo de conocimientos y capacidades para un mejor desempeño en el puesto de trabajo. Desarrollo del talento humano La entidad adopta y ejecuta programas de bienestar social laboral. La entidad adopta un plan de incentivos pecuniarios y no pecuniarios La entidad cuenta con mecanismos internos y/o con apoyo externo para la selección de servidores del nivel gerencial. Existen mecanismos de publicidad y difusión de las prácticas de gestión del talento humano. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Estándar Oportunidad de mejora Los empleados y colaboradores conocen la misión de la entidad Planes y programas Los empleados y colaboradores conocen la visión de la entidad. Los empleados y colaboradores participan en la construcción de los planes de gestión anual. Existe coherencia entre los objetivos del plan de gestión anual y las necesidades de la ciudadanía. Se ajustan los planes de gestión anual con base en los resultados del seguimiento. Modelo de operación por procesos Estructura Los procesos y procedimientos de la organización están documentados y estandarizados. Los procesos fueron levantados y estandarizados con la participación del equipo de la institución. Los procesos y procedimientos son de conocimiento de toda la organización. Los documentos de Procesos y procedimientos están disponibles en cada área. Se formulan planes de mejoramiento con plazos definidos y se verifica su cumplimiento. La estructura organizacional actual permite cumplir las funciones que le

17 organizacional asignan la Constitución y/o la ley a la entidad. La estructura organizacional se adapta a los cambios del entorno (político, económico y social). La estructura organizacional garantiza la cobertura de servicios a todos las partes interesadas. Están definidos los niveles de autoridad para tomar las decisiones requeridas en cada proceso. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO Estándar Oportunidad de mejora Se identifican las oportunidades y amenazas generadas por el entorno, con base en el análisis de información externa y el análisis estratégico elaborado para el diseño de los planes y programas Contexto estratégico Se aplica una metodología apropiada para el análisis del contexto estratégico de la entidad Se cuenta con la participación de servidores públicos de los diferentes niveles en el análisis del contexto estratégico Existen procesos de autoevaluación permanente que verifiquen la validez del contexto estratégico con la ocurrencia de riesgos en la operación de la entidad? La metodología de identificación de riesgos se aplica en todos los niveles que conforman el modelo de operación por procesos de la entidad Administración del riesgo Se describen adecuadamente cada uno de los riesgos que afectan el desempeño de los macroprocesos, procesos, subprocesos y actividades Se definen en forma precisa los efectos de cada riesgo en el modelo de operación (mapa de procesos) donde éste podría materializarse Se identifican y describen de forma precisa las causas de los riesgos Análisis de riesgo Se aplica la metodología de análisis de riesgos en todos los niveles que conforman el modelo de operación por procesos (mapa de procesos) de la entidad Se encuentran bien definidos los criterios para determinar la gravedad de los riesgos Es coherente la evaluación de riesgos con la realidad de la entidad Valoración del La metodología de Valoración de Riesgos se aplica en todos los niveles que conforman el Modelo de Operación (mapa de procesos) de la Entidad

18 riesgo Existe coherencia entre los criterios utilizados para priorizar los macroprocesos, procesos, subprocesos, actividades y sus respectivos riesgos La Valoración de Riesgos favorece el cumplimiento de objetivos de los demás elementos constitutivos del componente Administración de Riesgos Las Políticas de Administración de Riesgos son coherentes con los lineamientos normativos y legales que rigen a la Entidad Política administración del riesgo Las Políticas de Administración de Riesgos se adaptan a las características y naturaleza de la Entidad y contemplan los posibles riesgos a que puede estar sujeta su gestión La alta dirección está comprometida con la definición y acatamiento de las Políticas de Administración de Riesgos Las Políticas de Administración de Riesgos se aplican en todos los niveles y por parte de todos los empleados y colaboradores de la Entidad Existen parámetros que obligan a la revisión periódica de las Políticas de Administración de Riesgos y su adaptación a las diferentes circunstancias que puede atravesar la Entidad CONTROL DE GESTIÓN Evalúa la capacidad de la institución para autoevaluar su gestión basada en la calidad de la atención y la satisfacción de sus pacientes, empleados y proveedores. Tabla 8. Resumen de resultados de control de gestión. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN CONTROL DE GESTION ACTIVIDADES DE CONTROL 400 NMB 58,8% INFORMACION 240 NMA 66,7% COMUNICACIÓN PUBLICA 260 NMB 61,9% SUBTOTAL 900 NMB 61,6% ACTIVIDADES DE CONTROL Estándar Controles Oportunidad de mejora La alta dirección está comprometida con la definición y divulgación de controles

19 Todos los empleados y colaboradores conocen y entienden el sentido de la inclusión de los controles preventivos, detectivos, de protección y correctivos en las actividades que cada uno de ellos debe llevar a cabo para lograr los propósitos institucionales Están establecidas las decisiones a tomar o las acciones a realizar en caso ineficiente de los controles Están definidos los parámetros que obliguen a la revisión periódica y adaptación de los Controles a las diferentes circunstancias que puede atravesar la Entidad Manual de procedimientos El manual de procedimientos incluye los Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos, las políticas de Desarrollo del Talento Humano, los Planes y Programas y las Políticas de Administración de Riesgos En el Manual de procedimientos se incluyen los normogramas de los procesos Existen procesos de divulgación y capacitación tendientes a fortalecer el uso del Manual de procedimientos GESTIÓN ESTRATÉGICA Evalúa la capacidad del hospital para la construcción de un desarrollo sostenible como producto de la planeación estratégica, su modelo de atención y la gestión por procesos. Tabla 9. Resumen de resultados de gestión estratégica. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN GESTION ESTRATEGICA PLANEACION ESTRATEGICA 285 NMB 62,0% MODELO DE CONTRATACION 330 NAB 86,8% PLAN DE MERCADEO 85 NBA 25,0% MODELO DE ATENCION 180 NMB 50,0% GESTION POR PROCESOS 90 NBB 25,0% SUBTOTAL 970 NMB 51,1% GESTIÓN ADMINISTRATIVA Evalúa la capacidad del hospital para el mejoramiento de su recurso humano, la protección del medio ambiente y la gestión financiera como elementos claves de su desarrollo.

20 GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN GESTION ESTRATEGICA GESTION ADMINISTRATIVA GESTION DE LA PRESTACION PLANEACION ESTRATEGICA 285 NMB 62,0% MODELO DE CONTRATACION 330 NAB 86,8% PLAN DE MERCADEO 85 NBA 25,0% MODELO DE ATENCION 180 NMB 50,0% GESTION POR PROCESOS 90 NBB 25,0% SUBTOTAL 970 NMB 51,1% GESTION HUMANA 340 NMB 58,6% GESTION AMBIENTAL 85 NMB 50,0% GESTION FINANCIERA 266 NMB 63,3% SUBTOTAL 691 NMB 59,1% GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 190 NMB 50,0% GESTION DE LA CALIDAD DE LA ATENCION 180 NBB 30,0% GESTION DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO 140 NMB 50,0% SUBTOTAL 510 NBA 40,5% GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN Evalúa la capacidad de la institución para garantizar un desarrollo sostenible sustentado en la seguridad del paciente, la calidad de la atención y la información y atención al usuario. GRUPO COMPONENTE CALIFICACIÓN GESTION DE LA SEGURIDAD DEL 190 NMB 50,0% PACIENTE GESTION DE LA CALIDAD DE LA GESTION DE LA 180 NBB 30,0% ATENCION PRESTACION GESTION DE INFORMACION Y 140 NMB 50,0% ATENCION AL USUARIO SUBTOTAL 510 NBA 40,5%

21 CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en la evaluación del desarrollo organizacional de los hospitales muestran una construcción de una red de servicios de salud en etapas medias de desarrollo, con instituciones con niveles básicos para la prestación de los servicios de salud. Las principales debilidades identificadas en la Red de Servicios de Salud evaluada son: 1. Condiciones mínimas de atención: - Infraestructura: el hospital no cuenta con espacios completamente seguros para la atención del paciente, no son adecuados para el desplazamiento interno de los pacientes, no son adecuados para el desplazamiento de personas discapacitadas, los niveles de hacinamiento de pacientes confieren alto riesgo para la atención. - Recurso Humano: si bien existe una garantía de los requerimientos del recurso humano para los servicios y las oficinas encargadas de este cumplen con los actuales requerimientos contractuales y de norma, las condiciones de estructura, organización y jerarquía no garantizan la gestión adecuada de los servicios y un mejoramiento de la atención sostenible en el tiempo. - Medicamentos y dispositivos médicos: las actuales condiciones y dinámicas de atención de los servicios farmacéuticos no garantizan seguridad en los procesos de dispensación, trazabilidad, suministro y adherencia en el manejo de los medicamentos e insumos médicos. - Procesos prioritarios: no se evidencia una estructura organizacional basada en la construcción, implementación, gestión y mejoramiento de procesos y procedimientos que garantizan la calidad y resultados finales de la prestación de los servicios en las diferentes áreas. - Referencia y contra referencia de pacientes: no existe una dinámica clara en la acciones de referencia y contra referencia de pacientes tanto a nivel interno de los hospitales como en la red de servicios. Las fallas en la oportunidad de los servicios y su capacidad de respuesta puede encontrar explicaciones en esta debilidad. Las fallas en la gestión de las camas, las estancias prolongadas y la no gestión de los eventos adversos afecta la capacidad de respuesta de las instituciones y por tanto de la res de servicios.

22 - Seguimiento a riesgo: es imposible mejorar un servicio cuando no se identifican las fallas; este es el punto clave para garantizar condiciones de seguridad en la atención a los pacientes. La actual capacidad de los hospitales para identificar, mitigar y gestionar sus riesgos es reducida. No se evidencia un modelo de atención basado en la seguridad del paciente y la gestión del riesgo. 2. Calidad de la atención: - Elementos básicos: no se evidencia la construcción de un modelo de atención sustentado en estándares máximos de calidad. El equipo de calidad del hospital ha alcanzado la mitad de los logros necesarios en la cultura organizacional para lograr una atención con excelentes resultaos clínico, mínimos riesgos para el paciente y la mayor satisfacción posible. No se ha logrado la construcción completa de una cultura de la calidad en la atención en salud. - Ambiente físico: no se cumplen por completo los requerimientos de comodidad y seguridad en el ambiente hospitalario para la atención de los pacientes. SI bien algunos servicios tienen mejores condiciones que otros, se espera que el desarrollo del hospital sea homogéneo de acuerdo a la priorización de necesidades. No puedo construir nuevas áreas o servicios si los actuales no cumplen con las condiciones mínimas de servicio a no ser que reemplacen a las existentes. Otro elemento básico y fundamental es el manejo inadecuado de los residuos sólidos y biológicos y contaminados. Ninguno de los hospitales cumple con las condiciones mínimas de generación en la fuente, recolección, almacenamiento y disposición final. - Gerencia: la cultura de la calidad debe ser parte evidente, perceptible y tangible desde la planeación estratégica, los planes operativos y las políticas generadas desde la alta dirección. La calidad del servicio, la seguridad del paciente, la satisfacción de los usuarios, su familia, la comunidad y los empleados deben ser el eje central de desarrollo de las instituciones. Lamentablemente esto no es tangible. - Gerencia de la información: los actuales sistemas de información de la institución están sustentados en la captura de los datos y el procesamiento de la información, pero esta información no es usada para generar

23 conocimiento que fortalezca la toma de decisiones gerenciales. El actual sistema de información tiene falencias de usuario de información. Se asocia a este punto que los actuales niveles de comunicación con la comunidad y el paciente son ineficientes. 3. Mejoramiento continuo: las actuales acciones y dinámica de atención del hospital no garantizan procesos de mejoramiento continuo de la calidad atención dada la debilidad en los soportes de estructuras de procesos y procedimientos, el uso de las capacidades instaladas y la oferta de servicios, las necesidades y expectativas de sus trabajadores y colaboradores, las rutas críticas de construcción de sistemas de garantía de la calidad y los resultados de las acciones de los comités institucionales. 4. Control estratégico: si bien el hospital tienen oficina de control interno que cumplen con los requisitos y requerimientos de norma, el control interno es la capacidad de la institución de autogobernarse, estrategia que debe evidenciarse desde la alta dirección, pasando por los jefes de servicio y finalmente en el novel operativo. Sin embargo, el control interno se evidencia solo como un elemento punitivo y de vigilancia. No hace parte integral del direccionamiento estratégico. Además, uno de los elementos fundamentales que se espera es la administración de los riesgos, no solo de los resultados. Las instituciones deben estar en capacidad de identificarlos y gestionarlos siendo muchos más eficientes y logrando mejores resultados. 5. Gestión estratégica, administrativa y de la prestación del servicio: no se evidencian todos los elementos de un proceso de gestión y planeación del desarrollo organizacional. Existen falencias en las actividades de construcción, documentación, socialización, capacitación, medición de resultados, información de resultados, procesos de mejorar, evaluación de resultados de los procesos de mejora y finalmente generación de conocimientos que modifica la dinámica de atención. Las actuales acciones y actividades están siendo realizadas de manera independiente y no como parte integral de una gestión de la institución.

24 No podemos identificar por completo las estructura de los modelos de atención, los procesos institucionales, la gestión del recurso humano, la gestión financiera, la gestión de la seguridad del paciente, la gestión de la calidad de la atención y la gestión de la información y atención del usuario. 6. Red de Servicios de salud: las condiciones actuales en la dinámica de la atención, los modelos de atención evidenciados, las debilidades en el control y la gestión de los servicios y las instituciones, la toma de decisiones gerenciales no sustentada en la información, las debilidades en la valoración de las necesidades de la comunidad y los usuarios, el desarrollo de oferta no alineados con objetivos comunes y las debilidades en la calidad del servicio y la seguridad del paciente muestran una estructura de red de servicios de salud básica, solo se alcanzan niveles iniciales de desarrollo. Existen deficiencias evidentes en las instituciones evaluadas en elementos considerados básicos para garantizar una atención en salud con condiciones mínimas de riesgo para los pacientes y que se convierten en puntos inmediatos de intervención: - La construcción/mejora e implementación de modelos de atención sustentados en la calidad, la seguridad del paciente y la satisfacción del paciente. - La construcción/mejora e implementación de una cultura organizacional basada en la satisfacción del paciente, su familia y la comunidad. - La construcción/mejora e implementación de programas de auditoría de la calidad y el mejoramiento continuo. - La construcción/mejora e implementación de programas de gestión seguridad del paciente. - La construcción/mejora e implementación de programas de gestión salud ocupacional. - La construcción/mejora e implementación de programas de gestión de residuos sólidos, biológicos y contaminados. - La construcción/mejora e implementación de un sistema de información gerencial para la toma de decisiones.

25 Muchas de las oportunidades de mejora identificadas están determinadas por fallas en la documentación de las actividades, la medición de resultados, la instauración de planes de mejoramiento, la medición de resultados y la socialización. Estos elementos son estructuras básicas en modelos de atención sustentados en adaptar prácticas exitosas de calidad en servicios de salud a nivel internacional con estándares básicos de desarrollo. FIN DE INFORME.