COLANGIOCARCINOMA: "el feo"

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1 COLANGIOCARCINOMA: "el feo" Poster no.: S-0907 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Núñez Miguel, I. Jimenez Cuenca, R. Petruzzella Lacave, M. A. Udaondo Cascante, L. Casadiego Matarranz, R. D. Gomez Mora; Valladolid/ES Palabras clave: Abdomen, TC, Neoplasia DOI: /seram2012/S-0907 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivo docente Los objetivos planteados en esta revisión son: - Reseñar los factores de riesgo y epidemiológicos, asi como la clasificación morfológica del colangiocarcinoma. - La descripción de las formas radiológicas de presentación del colangiocarcinoma presentando diferentes casos recogidos en nuestro servicio. - Mostrar las manifestaciones radiológicas del colangiocarcinoma según su localización anatómica. Revisión del tema El colangiocarcinoma es el segundo tumor hepático primario más frecuente después del hepatocarcinoma. Es un adenocarcinoma que se origina en el epitelio de los ductos biliares; pueden ser bien, moderada o pobremente diferenciados, y contienen abundante estroma fibroso. Representa entre un 10-20% de los cánceres hepáticos,según series, representando menos del 3% de los tumores gastrointestinales. La prevalencia varía dependiendo del área geográfica en la que nos encontremos, así en los países del Sudeste Asiático se han encontrado el mayor número de casos. La edad típica de presentación es entre los 50 y 70 años, los factores de riesgo tienen en común la inflamación crónica de la vía biliar, siendo algunos de ellos: Hepatolitiasis Infecciones parasitarias de la vía biliar (tremátodos), endémicas en Asia Colangitis esclerosante primaria (10% de pacientes, 1,5% al año) Alteraciones congénitas del árbol biliar (enfermedad de Caroli, quistes de colédoco, fibrosis hepática congénita) Exposición a tóxicos (Thorotrast, alcohol) Infección viral (VHC, VHB, VIH, VEB) Poliposis familiar Diabetes Mellitus Página 2 de 14

3 La mayoría de los pacientes presentan un grado avanzado de la enfermedad en el momento de su diagnóstico y su modo de presentación clínica más habitual es el síndrome constitucional y la ictericia. La prueba inicial de elección ante un paciente con ictericia obstructiva es la ECOGRAFÍA, sin embargo en la mayoría de los casos se aprecia dilatación de via biliar sin objetivar la causa. El TC tiene alta fiabilidad para determinar el nivel de obstrucción, además es útil para valorar la enfermedad metastásica en el mismo estudio. En nuestro centro, el protocolo incluye un primer estudio sin contraste intravenoso y un estudio TC dinámico en fase arterial, venosa y tardía. La COLANGIOGRAFÍA, tiene una mayor resolución espacial para mostrar la vía pancreatobiliar, aunque invasiva. La COLANGIO-RM, posee alta fiabilidad diagnóstica para determinar tanto el nivel como la causa de obstrucción. Anatómicamente clasificamos los diferentes tipos intrahepático, hiliar y extrahepático Fig. 1 on page 5 de colangiocarcinoma en INTRAHEPATICOS Pueden ser clasificados según su patrón de crecimiento en tres tipos: 1) formador de masas, 2) periductal, 3) intraductal. Fig. 2 on page 6 1. Formador de masa: Suelen presentarse como una masa homogénea de borde irregular bien definido. Se asocia a dilatación segmentaria de los conductos intrahepáticos y puede presentar retracción capsular y englobar estructuras vasculares.fig. 3 on page 7 En el TC los vemos como lesiones hipodensas con realce irregular periférico precoz (áreas con crecimiento activo) que posteriormente en las fases más tardías se hace centrípeto y mantenido (el grado de captación en la fase tardía está en relación con la cantidad de estroma fibroso, habitualmente localizado en el centro del tumor).fig. 5 on page 8 Ecográficamente son masas hipoecoicas cuando son inferiores a 3 cm y pueden ser hiperecogénicas si son mayores a 3cm.Fig. 6 on page 9 Página 3 de 14

4 En RM se comporta como una masa intrahepática variablemente hiperintensa en T2 e hipo/isointensa en T1 con ténue realce periférico y en fases tardías tras la administración de contraste paramagnético.fig. 7 on page 9 2. Periductal infiltrativo: Presenta crecimiento a lo largo de un conducto biliar dilatado o estrechado, sin formar masas. Este crecimiento es menos frecuente en los intrahepáticos que en los hiliares. En las diferentes técnicas de imagen se verá un engrosamiento periductal difuso, con un estrechamiento irregular que suele provocar una dilatación biliar proximal y presenta un mayor realce de contraste en comparación al parénquima hepático. Fig. 8 on page 9 3. Intraductal: se han descrito cinco patrones de crecimiento: - Dilatación ductal difusa con masas polipoideas multifocales - Dilatación ductal difusa sin masa visible - Dilatación ductal localizada con una masa intraluminal - Dilatación ductal con material de partes blandas en su interior que puede realzar Fig. 9 on page 10 - Estenosis focal con dilatación distal sin masa visible HILIAR Aproximadamente representan del 50% de los colangiocarcinomas. Suelen ser lesiones de pequeño tamaño, cerca de la bifurcación del conducto hepático, que provocan dilatación biliar intrahepática con vía extrahepática de calibre normal. Fig. 10 on page 10 Presenta captación tardía de contraste. En función de su patrón de crecimiento diferenciamos varios subtipos: 1) infiltrante, 2) exofítico y 3) polipoideo. 1. Infiltrante: es el más frecuente de los tres y como hemos descrito anteriormente, se muestra como un engrosamiento de la pared ductal que oblitera la luz, provoca una dilatación biliar proximal. Fig. 11 on page 11 Página 4 de 14

5 2. Exofítico: se manifiesta como una masa de baja atenuación con realce periférico siendo difícil de diferenciar del colangiocarcinoma intrahepático. 3. Polipoideo representa una masa de densidad partes blandas intraductal e hipodensa/ hipointensa en comparación al parénquima hepático. Así mismo, podemos clasificarlos en función de su localización y la afectación de los conductos hepáticos, conocida como la clasificación de Bismuth- Corlette.Fig. 12 on page 11 EXTRAHEPATICO Son aquellos colangiocarcinomas que afectan al conducto biliar extrahepático. Según su patrón de crecimiento pueden ser infiltrativos o polipoideos. 1. Infiltrativos: engrosamiento mural hipercaptante que provoca una estenosis focal o cambio de calibre del conducto extrahepático con dilatación ductal proximal.fig. 13 on page 12 Fig. 14 on page Polipoideos: masa de baja intensidad/densidad intraluminal que provoca dilatación ductal proximal.fig. 15 on page 13 Images for this section: Página 5 de 14

6 Fig. 1: Clasificación anatómica del colangiocarcinoma: intrehepático (amarillo), hiliar (azul), extrahepático (naranja) Página 6 de 14

7 Fig. 2: Clasificación del colangiocarcinoma según su patrón de crecimiento Fig. 3: Masa polilobulada hipodensa en el estudio sin contraste (a) que capta progresivamente conraste en la fase venosa (b) y en la fase tardía (c) se aprecia retención del contraste en las áreas de estroma fibroso. Página 7 de 14

8 Fig. 4: TC de abdomen con contraste en fase portal: Reconstrucción coronal donde vemos una lesión hipodensa compatible con un colangiocarcinoma que engloba la rama portal izquierda Fig. 5: Lesión hipodensa situada en LHI, con extensiones digitiformes, que capta contraste de forma periférica en la fase arterial (a) definiéndose una región central hipodensa en la fase venosa (b) que realza en la fase tardía (c). Página 8 de 14

9 Fig. 6: Lesión hipoecogénica mal delimitada situada en LHI, que provoca dilatación distal de radicales biliares intrahepáticos. Fig. 7: RM del mismo paciente que en la figura 4: lesión en el LHI con dilatación de vía biliar periférica; hipointensa en secuencia T1 (a), con relace periférico en la fase arterial (b) y realce central en fase tardía (c) Página 9 de 14

10 Fig. 8: Cortes axiales de RM: secuencia potenciada en T2 (a) y secuencia con contraste en fase venosa (b), donde vemos dilatación de un canalículo biliar periférico con señal hipertensa periductal (flecha blanca) que realza tras la introducción de contraste (cabezas de flecha). Fig. 9: TC abdominal con contraste intravenoso: imágenes axiales en fase arterial (a) y venosa (b), reconstrucción coronal (c), donde observamos dilatación de canalículos biliares intrahepáticos (flechas amarillas) y una masa de partes blandas que realza en el interior del colédoco proximal. Página 10 de 14

11 Fig. 10: RM con contraste, colangiorm y CPRE donde se observa una severa dilatación biliar intrahepática por estenosis filiforme en la confluencia de ambos hepáticos y afectación también del hepático común, compatible con un tumor de Klatskin. Fig. 11: Colangiocarcinoma hiliar infiltrante: Imágenes axiales de RM en secuencias T2 (a) y con contraste paramagnético (b), donde vemos una marcada dilatación de vía biliar intrahepática. No se identifica colédoco proximal, objetivando su porción suprapancreática e intrapancreática de calibre normales. No se aprecian lesiones expansivas en hilio hepático ni realces patológicos. Imágenes de colangiorm (c) y CPRE (d) donde se confirma la dilatación de vías biliares intrahepáticas, con estenosis en la confluencia de varios conductos a nivel hiliar. Página 11 de 14

12 Fig. 12: Tipo I: tumor distal a la bifurcación del conducto hepático común. Tipo II: tumor que afecta a la bifurcación pero no afecta los conductos hepáticos principales derecho ni izquierdo. Tipo III: tumor que afecta a los conductos hepáticos derecho o izquierdo. Tipo IV: tumor que afecta a los conductos hepáticos secundarios o terciarios o tumor multicéntrico Fig. 13: Imágenes axiales de RM en secuencias potenciadas en T2 (a y b) y coronal (c) donde vemos una marcada dilatación de la vía biliar intrahepática (a) y extrahepática (B), mostrando el conducto colédoco a nivel distal un stop brusco sin visualizar una clara masa. Fig. 14: Imágenes axiales de RM con contraste (a y b) y reconstrucción de colangiorm (c), donde vemos los mismos hallazgos descritos en la figura anterior, y aunque sutilmente se aprecia un engrosamiento de las paredes del colédoco en su porción Página 12 de 14

13 más distal, con dudoso realce en las secuencias postcontraste más tardías. Sugiere un colangiocarcinoma de vía biliar distal con crecimiento infiltrante, periductal. Fig. 15: Imágenes axiales de TC con contraste en fase venosa (a y b) y reconstrucción coronal (c) donde observamos dilatación de canalículos biliares (flecha negra), y una ocupación del colédoco distal por una imagen de densidad de partes blandas(flechas amarillas) con realce tras la introducción de contraste (mayor en fase tardía). Página 13 de 14

14 Conclusiones El diagnóstico precoz del colangiocarcinoma es un reto debido a sus diferentes apariencias morfológicas y de imagen. La clasificación morfológica es útil en la interpretación de los hallazgos radiológicos y en la comprensión de su comportamiento. La ecografía juega un papel de sospecha diagnóstica, ya que es la primera prueba que se realiza. El TC y RM son las técnicas radiológicas de elección para la caracterización con un alto grado de fiabilidad del colangiocarcinoma. Página 14 de 14