Vasculares. > Dolor profundo en flanco. > Fiebre, Leucocitosis, > Hematuria. > Náuseas, Vómitos, > No hay insuficiencia renal pues queda otro riñón

Transcripción

1 Capítulo... [Nefropatías vasculares] 8 NEFROPATÍAS Vasculares 8.1. TROMBOEMBOLISMO de la ARTERIARENAL Trombosis La causa más frecuente es por traumatismos o lesiones de desaceleración. Otras causas son Aterosclerótica, displasias, vasculitis, aneurismas o exploraciones vasculares Embolia La más frecuente CARDÍACA (fibrilación auricular, infarto, endocarditis). Otras menos frecuentes: Embolia desde las arterias renales, Embolia Grasa, Embolia Gaseosa, INFARTO RENAL Dolor profundo en flanco. Fiebre, Leucocitosis, Hematuria. Náuseas, Vómitos, No hay insuficiencia renal pues queda otro riñón funcionante. Si es Bilateral g IRA Oligúrica. Alta Mortalidad. En el Infarto se elevan los Enzimas. Por Orden g Transaminasas (AST). LDH (más fiable). Fosfatasa Alcalina. La TAC helicoidal puede ser una buena prueba inicial. La prueba de confirmación es la Arteriografía Renal (triángulo de hipoperfusión). La ecografía es normal. ( 89 )

2 07 nefrología y urología Tromboembolismo de la arteria renal Isquemia Trombosis Embolia Dolor Leucocitosis LDH, FA, AST Función renal conservada Flujo Hematuria Aldosterona ( 90 ) Aguda: El tratamiento de elección es la intervención percutánea endovascular con: ~ Trombolisis, trombectomía o endoprótesis. En caso de no ser posible, se puede valorar la fibrinólisis sistémica. El paciente debe estar anticoagulado, sobre todo si la situación de base (fibrilación auricular) lo justifica. Se recomienda el tratamiento enérgico de la HTA (IECAs). Bilateral: Médico o Quirúrgico (resultados similares).

3 Capítulo... [Nefropatías vasculares] 8.2. ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA de las ARTERIAS RENALES (NefropATía Aterotrombótica) Se produce por Microtrombos de Colesterol procedentes de las grandes arterias. Típicamente se produce en ancianos con Arteriosclerosis generalizada. Es más frecuente en pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial. Generalmente después de Cirugía Aórtica, cardíaca o exploración vascular invasiva. Valores máximos de creatinina a los 7-10 días. ~ En contra de los 3-4 días en la insuficiencia renal por contraste. Útil para el diagnóstico diferencial. Puede también aparecer por el uso de anticoagulantes o trombolíticos, o espontáneamente. Los microémbolos quedan enclavados en pequeñas arterias y arteriolas. Deterioro asintomático de la Función Renal repentina o gradual (horas, días, ): Microhematuria. Proteinuria leve. Leucocituria, Eosinofiluria. HTA. Puede haber hipocomplementemia. Manifestaciones extrarrenales: Livedo reticularis, gangrena digital. Émbolos retinianos. Dolor abdominal, isquemia intestinal. 351_ Paciente de 70 años que hace 2 semanas fue sometido a una coronariografía, acude al hospital por aparición de lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, elevación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de 1g/24 h, hipocomplementemia y microhematuria y leucocituria en el sedimento urinario. Cuál es el diagnóstico más probable?: 1) Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva. 2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica. 3) Síndrome hemolíticourémico. 4) Enfermedad ateroembólica. 5) Glomerulonefritis membrano-proliferativa. ( 91 )

4 07 nefrología y urología Nefropatía ateroembólica [Bilateral] Fallo renal progresivo Microémbolos [ateroesclerosis] [exploración invasiva] Hematuria Eosinofiluria Leucocituria Proteinuria Manifestaciones extrarrenales Livedo reticularis Émbolos retinianos Dolor abdominal, isquemia intestinal Émbolos de Colesterol en Retina o Biopsia Renal o cutánea. Placas de color naranja brillante en las arterias retinianas. La Ecografía o Arteriografía no son diagnósticas. No hay tratamiento eficaz, sólo sintomático y cambiar anticoagulación por heparinas de bajo peso molecular TROMBOSIS de la VENA RENAL SÍNDROME NEFRÓTICO Lo más característico es su aparición sobre un síndrome nefrótico: Nefropatía Membranosa. Glomerulonefritis Mesangio-Capilar. Amiloidosis. Antes se decía que la trombosis venosa era causa de síndrome nefrótico. Hoy se acepta que sólo es consecuencia. OTRAS CAUSAS Estados de Hipercoagulabilidad. Traumatismo (cinturón de seguridad). Compresión Extrínseca (procesos retroperitoneales). En estos casos se suele asociar a trombosis de cava. ( 92 )

5 Capítulo... [Nefropatías vasculares] Invasión por Carcinoma (renal, páncreas, gástrico). Deshidratación en Lactantes. Embarazo o Anticonceptivos Orales. AGUDA Niños. Deterioro de la Función Renal. Si es una trombosis bilateral o sobre síndrome nefrótico previo. Fiebre, Dolor lumbar, Leucocitosis, Hematuria. Posible: Infarto Hemorrágico y Rotura renal. Aumento del Tamaño del Riñón afecto por limitación del retorno venoso. Varicocele izquierdo. CRÓNICA Sobre Síndrome Nefrótico previo. Puede sospecharse por: Embolia Pulmonar recidivante. Hipertensión arterial. Aumento de la Proteinuria y/o Deterioro de la Función Renal. Radiografía y ecografía. Aumento de tamaño de la silueta renal. Pruebas de elección Puede hacerse el diagnóstico definitivo con ECO doppler, RMN, TC con contraste. Las de mayor rendimiento, aunque más cruentas son la cavografía y Venografía Renal Selectiva (falta de jets de venas renales). Urografía intravenosa: Muescas en el uréter por la circulación colateral a nivel de plexos venosos periuretrales. Anticoagulantes Profilaxis del embolismo pulmonar. Si hay embolismos de repetición se coloca un filtro de cava. Fibrinolíticos. Aumento tamaño Dolor Leucocitosis Fiebre Trombosis bilateral [sme. nefrótico] Función renal conservada Hematuria Sme. Nefrótico Hipercoagulabilidad Otras causas Trombosis venosa renal Fracaso renal ( 93 )

6 07 nefrología y urología 8.4. ESTENOSIS de la ARTERIA RENAL Responsable del 2-5% de las Hipertensiones arteriales. Ateromatosis Ancianos, diabéticos, hipertensos. La estenosis suele ser: Proximal. Unilateral. Displasia Fibromuscular Jóvenes Mujeres. Distal. Bilateral. Imagen en collar de perlas. Otras causas Vasculitis, Aneurismas, disección aórtica, neurofibromatosis, etc. Hipertensión arterial con hipopotasemia y alcalosis. Ya que el riñón afectado aumenta su producción de renina, motivando un estado de hiperaldosteronismo secundario. La renina elevada nos sirve para diferenciarlo del hiperaldosteronismo primario (ver Endocrinología). Ayudan también a la sospecha diagnóstica: Síntomas de Insuficiencia Vascular en otros órganos. Auscultación de Soplo Epigástrico. Si la estenosis es Bilateral Insuficiencia Renal Progresiva. En las estenosis severas el mantenimiento del filtrado glomerular depende de la vasoconstricción de la arteriola eferente por la angiotensina II, por lo que el bloqueo farmacológico de la síntesis de ésta provoca deterioro de la función renal brusco. Sospecha clínica: Paciente con hipertensión que al ser tratado con IECAs desarrolla fracaso renal: Casi seguro es una estenosis bilateral de las arterias renales. 299_ Paciente de 70 años de edad que, tras detectársele cifras elevadas de tensión arterial, comienza a tratarse con Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA). A los pocos días presenta insuficiencia renal aguda. Qué diagnóstico, de entre los siguientes, es el más probable?: 1) Glomerulonefritis aguda. 2) Insuficiencia renal postrenal. 3) Necrosis tubular aguda. 4) Estenosis bilateral de las arterias renales. 5) Síndrome nefrótico. PRUEBAS DE IMAGEN Radiografía simple: g Riñón enfermo de menor tamaño. Urografía intravenosa (poco usada): g El riñón afecto: ~ Tarda más en captar el contraste. ~ Tarda más en eliminarlo. Estenosis Arteria Renal. ( 94 )

7 Capítulo... [Nefropatías vasculares] Ecografía - Doppler. g La prueba inicial de elección. Medición del flujo renal isotópico con DTPA- Tc99. g Retraso en la eliminación del contraste. g Mayor retraso aún tras administrar captopril. Angiografía-RMN con gadolinio. g Prueba de confirmación que sustituye a las anteriores más cruentas (arteriografía). Arteriografía Renal Bilateral o angiografía por sustracción digital (DIVAs): g Confirma el diagnóstico y ayuda a plantear el tratamiento. g Determinación de Renina: se hace en ambos riñones. g El Riñón Afecto produce más renina que el sano significativamente si: ~ Renina Riñón Afecto / Renina en Riñón Sano 1 5. PRUEBAS FUNCIONALES Poco usadas Prueba del CAPTOPRIL g Sensibilidad y Especificidad 95%. g Actividad de renina plasmática (ARP) muy elevada tras administrar captopril (mucho más que en HTA esencial). En sujetos normales, también aumenta la ARP tras Captopril, pero en menor cuantía. El test es positivo si: ~ La ARP es mayor de 12 ng/ml/hora. ~ Aumento absoluto de la ARP mayor de 10 ng/ml/hora. ~ Aumento en más del 150%. DiagnóSTico definitivo de la estenosis de la arteria renal PRUEBAS MÁS USADAS PARA EL DE ESTENOSIS ARTERIAL RENAL PACIENTES CON ALTO RIESGO ANGIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN DIGITAL (PATRÓN ORO) PACIENTES CON RIESGO BAJO - MODERADO ECOGRAFÍA DOPPLER - DÚPLEX ANGIOGRAFÍA POR RMN ANGIOGRAFÍA POR TAC MÉDICO» INDICACIONES Estenosis menor del 60%. Buen control de la tensión arterial. Revascularización contraindicada.» FÁRMACOS Inhibidores del ECA o inhibidores de ARA-II si la estenosis es Unilateral. ~ Contraindicados en la Bilateral. intervencionista Como norma general: el tratamiento intervencionista supera al tratamiento médico.» ANGIOPLASTIA Se suele hacer angioplastia con colocación de una endoprótesis. Mejor en: ~ Lesiones localizadas. ~ Lesiones NO Calcificadas. ~ Da mejores resultados en jóvenes. Con Angioplastia hay más posibilidades de reestenosis. ( 95 )

8 07 nefrología y urología QUIRÚRGICO Si fracasa la angioplastia. Estenosis mayor del 99%. Afectación del ostium NECROSIS CORTICAL Se trata de una rara complicación. Enfermedades con CID sobre todo las Obstétricas: Abruptio placentae. Feto Muerto Retenido. Preeclampsia-Eclampsia. Anuria, Insuficiencia Renal, Hematuria. Elevación de la LDH. Es al riñón lo que el IAM al corazón. Difícil recuperación; Las que sobreviven quedan con hipertensión arterial. Se sospecha por el contexto clínico. Fracaso renal con hematuria y elevación de LDH. Radiología: Calcificaciones. Aparecen 3 a 8 semanas después del cuadro. ECO/TAC El de la Insuficiencia Renal. nefroangioesclerosis. Consultar pdf on-line SÍNDROMES TROMBÓTICOS MICROANGIOPÁTICOS (S.H.U. y P.T.T.). Consultar pdf OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES del RIÑÓN. Consultar pdf RESUMEN DE NEFROPATÍAS VASCULARES: DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO LDH: Tromboembolismo renal unilateral. DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO LDH + FRACASO RENAL: Tromboembolismo en riñón único - Necrosis Cortical. SÍNDROME NEFRÓTICO + AUMENTO DE PRO- TEINURIA + DOLOR + HEMATURIA + AUMENTO SILUETA RENAL + VARICOCELE + EMBOLIA PULMONAR: Trombosis Venosa. FRACASO RENAL AGUDO TRAS ARTERIOGRAFÍA + EOSINOFILURIA: Nefropatía ateroembólica. HIPERTENSIÓN + SILUETA RENAL PEQUEÑA + GRAN AUMENTO DE RENINA TRAS CAPTOPRIL: Estenosis de la arteria renal. HIPERTENSIÓN + FRACASO RENAL AGUDO TRAS CAPTOPRIL: Estenosis bilateral de la Arteria renal. ( 96 )