ILEO BILIAR: CUÁNDO DEBEMOS SOSPECHARLO?

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1 ILEO BILIAR: CUÁNDO DEBEMOS SOSPECHARLO? Autores: Padrón Rodríguez N, Cebrián Valencia L, Pintado Rivas P, Menal Muñoz P. Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. de contacto del autor principal: ANTECEDENTES PERSONALES Alergia a ácido acetilsalicílico. Hipertiroidismo. Intervenida quirúrgicamente de cataratas y glaucoma. HISTORIA CLÍNICA Paciente mujer de 91 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por presentar cuadro de dolor abdominal difuso tipo cólico con aumento del perímetro abdominal de unos dos días de evolución que ha ido empeorando. El dolor se acompaña de anorexia, vómitos e Pág. 1 de 6 intolerancia oral. No asocia fiebre ni aumento del número de deposiciones. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Toma de constantes: Afebril. Tensión arterial: 94/50 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 109 lpm. Saturación de oxígeno: 99%. 2. Exploración física: Consciente y orientada con ligeros signos de deshidratación y subictericia conjuntival. No hay focalidad neurológica. 3. Auscultación cardiaca: Rítmica a 100 lpm. 4. Auscultación pulmonar: Buena ventilación global. 5. Exploración de abdomen: Blando y depresible, doloroso a la palpación en región periumbilical y flanco derecho. No se palpan masas ni visceromegalias. Abdomen timpanizado con peristaltismo disminuido. No hay signos de irritación peritoneal. 6. Tacto rectal: Heces blandas en ampolla rectal. No se palpa fecaloma. No productos patológicos.

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: hemoglobina: 14,8 g/dl, hematocrito: 46,1%, VCM: 85,8 fl, Leucocitos: 12 x 10 3 /mm 3, neutrófilos: 73,8%, linfocitos:12,4%, plaquetas: 391 x 10 3 /mm 3 Bioquímica: glucosa basal: 269 mg/dl, urea: 1,48 g/l, creatinina: 2,56 mg/dl, sodio: 135 meq/l, cloruro: 88,2 meq/l. Gasometría venosa: ph: 7,38 po 2 : 27mmHg, pco 2 :40 mmhg, HCO 3 : 22,6 mmhg, calcio iónico: 1,1 mmol/l, anion GAP: (k+): 21,1 mmol/l, L-lactato basal: 5,6 mmol/l. Estudio de coagulación: sin alteraciones salvo discreta elevación del fibrinógeno: 543 mg/dl. Rx tórax: Ateromatosis aórtica calcificada. Sin alteraciones parenquimatosas de evolución aguda significativas. Rx abdomen simple: Distensión difusa de asas de intestino delgado, que presentan contenido líquido en su interior. Se puede identificar en fosa iliaca derecha imagen radiopaca redondeada compatible con cálculo localizado en íleon. Discreta neumobilia. (Figura 1). Ecografía de abdomen: Neumobilia y distensión de asas de intestino delgado Pág. 2 de 6 con abundante contenido líquido. No se aprecia líquido libre peritoneal. Sin hallazgos ecográficos destacables en porciones accesibles de bazo, páncreas, ambos riñones, vejiga y grandes vasos abdominales (Figura 2). TAC abdominal: Se realiza el estudio sin contraste intravenoso debido a la cifra elevada de creatinina sérica. Derrame pleural bilateral de escasa cuantía con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. Hernia de hiato. Neumobilia de predominio en lóbulo hepático izquierdo. Vesícula biliar colapsada con aire en su interior. Importante distensión gástrica y de asas de intestino delgado hasta porciones distales de íleon, con abundante contenido líquido en su interior y conservando integridad parietal. En el interior de asas distales de íleon se visualizan dos litiasis calcificadas, una de un tamaño aproximado de 38 mm localizada en fosa iliaca derecha y otra de unos 28 mm ubicada en hipogastrio. Hallazgos que sugieren cuadro obstructivo de delgado por íleo biliar. No se aprecia líquido libre peritoneal. Resto de la exploración sin hallazgos destacables. (Figuras 3 y 4).

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Dentro del diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en urgencias, en este caso, se trata de un dolor de instauración paulatina sin una clara localización, acompañado de distensión del abdomen y vómitos sin asociar fiebre ni diarrea. Estos signos nos orientan como primera opción hacia un cuadro obstructivo intestinal. La radiografía simple de abdomen nos muestra afectación de asas de delgado. La obstrucción del intestino delgado es un cuadro clínico frecuente que ocurre secundario a una obstrucción mecánica o funcional (íleo paralítico). El íleo paralítico o adinámico se caracteriza por una distensión difusa de asas de delgado y de colon sin presentar un punto de transición 1, por lo que en este caso no lo sospechamos. Causas de obstrucción intestinal mecánica de delgado: Lesiones extrínsecas: brida o adherencia, hernia externa e interna, tumor extrínseco, absceso, aneurisma, hematoma, endometriosis. Lesiones intrínsecas: tumor intrínseco (adenocarcinoma, tumor carcinoide, linfoma, tumor GIST), lesión inflamatoria (enfermedad de Crohn, tuberculosis, gastroenteritis eosinofílica), lesión vascular Pág. 3 de 6 (enteropatía por radiación, isquemia), hematoma (traumatismo, anticoagulantes, trombocitopenia) Invaginación: adherencia, tumor. Lesiones intraluminales: cálculo biliar, bezoar, cuerpo extraño. La causa más frecuente es la presencia de adherencias (75%) seguido por las hernias y las neoplasias 2. EVOLUCIÓN Ante los hallazgos descritos se propone cirugía urgente que se realiza bajo anestesia general encontrándose un íleo biliar secundario a dos cálculos localizados en íleon. Se realiza enterotomía y extracción de ambos cálculos. En el posoperatorio inmediato presenta episodio de melenas autolimitado por el que precisa transfusión de dos concentrados de hematíes y tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Posteriormente se decide el alta médica por mejoría clínica. DIAGNÓSTICO FINAL Íleo biliar con presencia de dos cálculos biliares de gran tamaño localizados en íleon. DISCUSIÓN El íleo biliar es una complicación rara de la colecistitis crónica, con frecuencia infra

4 diagnosticado, y que se asocia a importantes complicaciones. La edad media de aparición son los años. Los síntomas propios de esta entidad son poco específicos y hasta un tercio de los pacientes no tiene clínica previa de patología biliar. La duración habitual de los síntomas es de uno 4-8 días, debido a que el cálculo puede moverse y quedarse anclado en un tramo más distal 3. El cálculo normalmente erosiona la vesícula biliar y entra directamente en el duodeno a través de una fístula. El cálculo responsable suele tener un tamaño superior a 2,5 cm y suele pasar por un tramo largo de intestino hasta que queda impactado con mayor frecuencia en íleon distal. El diagnóstico de obstrucción intestinal se basa en los signos clínicos, la historia clínica y los hallazgos de las pruebas de imagen. La radiografía simple de abdomen sigue siendo la exploración de imagen inicial en estos pacientes debido a su accesibilidad y bajo coste 2. La triada clásica de la radiografía de abdomen es: obstrucción intestinal, neumobilia y localización aberrante de cálculo biliar 4. La ecografía es útil para la demostración de la piedra impactada, una colelitiasis residual, neumobilia y la visualización de distensión de asas intestinales, especialmente cuando presentan abundante contenido líquido. Se pueden utilizar también estudios con contraste radiopaco o enteroclisis con Pág. 4 de 6 radiología simple o TC en obstrucciones de bajo grado. La TC es en la actualidad la prueba diagnóstica más utilizada para la evaluación preoperatoria de la obstrucción del intestino delgado, con una sensibilidad del 90-96% y una especificidad del 96% 5. Los modernos TC multidetector con reconstrucción multiplanar son todavía más efectivos, permitiendo una demostración temprana de la estrangulación. En la actualidad, es considerada la mejor técnica para determinar los pacientes que requieren intervención quirúrgica inmediata 4. La obstrucción completa de intestino delgado puede producir edema de la mucosa, isquemia y si no se trata a tiempo infarto y perforación. El tratamiento de la obstrucción aguda, completa o de alto grado requiere cirugía urgente. La obstrucción parcial puede ser tratada de forma conservadora inicialmente salvo que exista una lesión acompañante que requiera cirugía 2. El íleo biliar requiere laparotomía de urgencia para extraer los cálculos. BIBLIOGRAFÍA 1. Jaffe T, Thompson WM. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology Jun; 275(3):

5 2. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, Yokoyama K, Nagata T, Takahashi M, Murata K, Sakamoto T. Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Radiographics 2001 Mar-Apr;21(2): Summerton S, Hollander A, Stassi J, Rosenberg H, Carroll S. US Case of the day. RadioGraphics 1995: Rigler LG, Bormann CN, Noble JF. Gallstone obstruction: pathogenesis and roentgen manifestations. JAM 1941:117: Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics 2009 Mar- Apr;29(2): IMÁGENES Fig1.- Radiografía simple de abdomen panorámica en decúbito supino en la que se aprecia distensión de asas de intestino delgado difícilmente reconocibles debido a que están replecionadas de líquido. Se aprecia neumobilia y voluminoso cálculo en fosa iliaca derecha. Fig2.- Ecografía de abdomen en la que se aprecia distensión de asas de intestino delgado repletas de contenido líquido. Pág. 5 de 6

6 Fig3: TC sin contraste en el que se aprecia litiasis cálcica de unos 38 mm localizada en íleon. Fig 4: TC sin contraste en el que se aprecia neumobilia y distensión gástrica. Pág. 6 de 6