Solicitud para empleados de grupos pequeños

Transcripción

1 Solicitud para empleados de grupos pequeños (Use esta solicitud si su empleador ofrece beneficios de seguro de vida y discapacidad) Solicitud de cobertura Complete en su totalidad todas las secciones con tinta negra o azul. Las solicitudes incompletas se le devolverán para que las complete. Esto puede afectar la fecha de inicio de su cobertura. Grupos existentes: Para evitar demoras en el procesamiento de su solicitud, debe proporcionar los números correctos de grupo y subgrupo en la sección A (solicite estos números al empleador). También debe proporcionar el nombre completo del empleador en la sección B. Si su empleador ofrece planes de salud diversos, asegúrese de proporcionar el nombre del plan de salud que desea en la sección D. Renuncia de cobertura (no la solicita) Si no solicita ninguna cobertura, solo debe completar en su totalidad las secciones A, B, D y G. Instrucciones de presentación Si su empleador se presenta en la solicitud como nuevo grupo con Blue Cross and Blue Shield of Minnesota (Blue Cross), entregue la solicitud completa (incluso si está renunciado a toda cobertura) al agente o corredor de seguros del empleador o al representante de Ventas de Blue Cross. Si su empleador cuenta con cobertura grupal vigente con Blue Cross y usted solicita cobertura o la cambia, envíe la solicitud completa por correo postal a Blue Cross and Blue Shield of Minnesota, P.O. Box 64024, St. Paul, MN Asimismo, puede enviar su solicitud por fax a la compañía al Si su empleador cuenta con cobertura grupal vigente y usted está renunciando a la cobertura (no la solicita), entregue la solicitud al empleador. Su empleador debe conservar la solicitud como evidencia de que usted no deseaba la cobertura. Cómo comunicarse con nosotros Comuníquese con el agente o el corredor de seguros de su empleador para obtener asistencia o llame al o al número gratuito y uno de nuestros representantes de Blue Cross con gusto lo ayudará. Esta información también se encuentra disponible en otros formatos para personas con discapacidades, llamando al Servicio de Atención al Cliente al (651) (voz) o al (llamada gratuita), para (TDD) llame al (651) o al (TDD), o al 7-1-1, o mediante los números de acceso directo de Minnesota Relay al (TYY, voz, ASCII, dispositivo de audición), o al (voz a voz). Horario: 8 a.m. a 5 p.m. hora del centro, de lunes a jueves; de 9 a. m. a 5 p. m., hora del centro, viernes. Attention. If you want free help translating this information, call the above number. Atención. Si desea recibir asistencia gratuita para traducir esta información, llame al número que aparece más arriba. Por cuestiones relacionadas con legibilidad y accesibilidad, llame al o al F10149R02A (09/13) Blue Cross and Blue Shield of Minnesota y Blue Plus son licenciatarias independientes sin fines de lucro de Blue Cross and Blue Shield Association.

2 A Motivo de la solicitud 1. l Nuevo empleado l Nuevo grupo l Repetición de la contratación (fecha de la nueva contratación) l Renuncia de cobertura (si no la solicita, debe completar ÚNICAMENTE las secciones A, B, D y G) l Cambio de cobertura (detalles) l Inscripción especial (ante una inscripción especial debido a un evento que reúne los requisitos, complete y adjunte el formulario N.º F10162) 2. Si su empleador cuenta con cobertura grupal vigente con Blue Cross, proporcione los números de grupo y subgrupo: Salud Dental Vida Discapacidad a corto plazo Discapacidad a largo plazo grupo subgrupo grupo subgrupo grupo subgrupo grupo subgrupo grupo subgrupo Nombre y número del departamento (si corresponde) B Datos del empleado Nombre del empleador Ocupación o tareas Clasificación l Pertenece al sindicato l No pertenece al sindicato Fecha de empleo a tiempo completo (mm/dd/aaaa) Horas de trabajo semanales Número de teléfono preferido ( ) Nombre del empleado Apellido Número de Seguro Social Número de teléfono alternativo ( ) Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Dirección del empleado Sexo Estado civil legal: l Soltero l Casado asculino emenino Calle Ciudad Estado Código Postal Dirección de correo electrónico C Información de dependientes: enumere ÚNICAMENTE a los dependientes que solicitan cobertura. Use hojas adicionales, de ser necesario. Nombre Apellido Sexo Número de Seguro Social Parentesco Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) amiliares adicionales en la página adjunta D Selección de beneficios Su empleador decide qué beneficios están disponibles para los empleados. Los empleados deben solicitar cobertura para que los dependientes la reciban. Si no solicita cobertura, de todos modos debe completar esta sección y firmar la solicitud en la página 6. Marque las casillas correspondientes. SALUD Se solicita para: l Empleado l Cónyuge/Pareja de hecho l Hijos No la solicita para: l Empleado l Cónyuge/Pareja de hecho l Hijos SI SU EMPLEADOR OFRECE DIVERSOS PLANES DE SALUD, QUÉ PLAN DE SALUD SOLICITA? (nombre del plan) Si no la solicita para usted o un familiar, indique el motivo: l Grupo del cónyuge/cobertura de la pareja de hecho l Cobertura individual l Continuación de la cobertura grupal l Sin otra cobertura de salud edicare l Asistencia Médica (Medical Assistance) l Atención Médica de Asistencia General (General Assistance Medical Care) l TRICARE l Otro F10149R02A (09/13) Página 2 (Continúa en la página 3)

3 D Selección de beneficios: continuación DELTA DENTAL: Delta Dental es una compañía de seguro dental independiente que no proporciona productos ni servicios de Blue Cross. Delta Dental es exclusivamente responsable de la cobertura dental. La cobertura dental pediátrica es un beneficio de salud esencial que se exige en todos los planes de salud. Las tarifas se aplican al inscripto y los dependientes hasta los 18 años de edad mediante un contrato separado con Delta Dental. Los inscriptos, en nombre de todos sus dependientes, pueden optar por no recibir la cobertura dental pediátrica con prueba de intercambio: cobertura dental pediátrica certificada. DENTAL Se solicita para: l Empleado l Cónyuge/Pareja de hecho l Hijos Únicamente puede seleccionar no se solicita si actualmente tiene intercambio: cobertura dental pediátrica certificada. Comuníquese con su compañía de seguro dental para verificar los beneficios. DENTAL No se solicita para: l Empleado l Cónyuge/Pareja de hecho l Hijos Si no solicita cobertura para usted o un familiar, debe completar lo siguiente en su totalidad: Tiene actualmente un plan que ofrece cobertura dental pediátrica con prueba de intercambio: cobertura dental pediátrica certificada? l Sí l No Nombre de la compañía de seguro dental Número de póliza El plan de salud que seleccionó incluirá cobertura dental pediátrica mediante un contrato por separado con Delta Dental, y las tarifas se aplican al inscripto, el cónyuge y los dependientes hasta los 18 años de edad. USABLE LIFE: USAble Life es una compañía de seguro de vida independiente que no proporcina productos ni servicios de Blue Cross. USAble Life es exclusivamente responsable de la cobertura de los seguros de vida, AD&D y discapacidad. A. Empleado Vida/Muerte y Desmembramiento Accidental (AD&D) l Se solicita l No se solicita B. Vida para dependientes l Se solicita l No se solicita C. Discapacidad a corto plazo l Se solicita l No se solicita D. Discapacidad a largo plazo l Se solicita l No se solicita Complete si solicita beneficios de seguro de vida y/o discapacidad para el empleado: Salario anual $ Designación del beneficiario del seguro: la presente sección revocará cualquier designación de beneficiario existente que pudiera tener. Beneficiario Nombre completo Fecha de nacimiento Parentesco Proveedor Contingente E Cobertura de salud actual 1. Algún familiar que solicita cobertura ya cuenta con cobertura de Blue Cross Blue Shield of Minnesota? l Sí l No Nombre del familiar Número de identificación 2. En caso de que usted o algún familiar que solicita esta cobertura esté actualmente cubierto por Blue Cross o Delta Dental Desea cancelar esa cobertura? l Sí l No Si la respuesta es Sí, proporcione el nombre de la persona, el número de identificación, el número de grupo y la fecha de cancelación. 3. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Usted o algún familiar que figura en este plan tendrá otra cobertura médica o de salud cuando esta póliza entre en vigencia? Si la respuesta es Sí, posiblemente se comuniquen con usted para obtener más información. l Sí l No 4. INFORMACIÓN DE MEDICARE Están usted o su cónyuge/pareja de hecho cubiertos por la Parte A de Medicare (Hospital) o la Parte B (Médico)? l Sí (complete la siguiente sección) l No Empleado: Fecha de entrada en vigencia de la Parte A Fecha de entrada en vigencia de la Parte B Número de reclamación de Medicare Motivo de elegibilidad para Medicare: l Edad l Discapacidad l Insuficiencia renal en etapa final l Discapacidad e insuficiencia renal en etapa final Cónyuge/Pareja de hecho: Fecha de entrada en vigencia de la Parte A Fecha de entrada en vigencia de la Parte B Número de reclamación de Medicare Motivo de elegibilidad para Medicare: l Edad l Discapacidad l Insuficiencia renal en etapa final l Discapacidad e insuficiencia renal en etapa final F10149R02A (09/13) Página 3 (Continúa en la página 4)

4 F Información médica del empleado: solo complete esta sección si solicita cobertura de seguro de vida o discapacidad para empleados. Esta información solo se usa para determinar la elegibilidad para la cobertura de seguro de vida o discapacidad. NO PROPORCIONE NINGÚN TIPO DE INFORMACIÓN GENÉTICA, LO QUE INCLUYE INFORMACIÓN SOBRE ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES. No debe divulgar los análisis para detectar la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otros patógenos de transmisión hemática si dichos análisis se le realizaron a usted en el momento en que era: (1) un delincuente criminal o víctima de un delito por un delito informado a la policía; (2) miembro del personal de emergencias médicas que se sometió a los análisis por la prestación de servicios de emergencias médicas mientras estuvo empleado; (3) empleado de correccionales o recluso; o (4) paciente o empleado de un centro de detención. El término personal de emergencias médicas incluye a las personas empleadas para proporcionar servicios de emergencia médica fuera de hospitales, oficiales de policía con licencia, bomberos, paramédicos, técnicos en emergencias médicas, personal de enfermería con licencia, personal de patrullas de rescate u otras personas que se desempeñan como empleados o voluntarios en servicios de ambulancia que proporcionan servicios de emergencias médicas; miembros de patrullas de respuesta inicial organizadas y reconocidas formalmente por una subdivisión política en Minnesota; personal del laboratorio de criminología; otras personas que brindan asistencia o atención de emergencia en el lugar donde se produce una emergencia o en el transporte de a una persona lesionada para recibir atención médica, y que calificarían para recibir inmunidad en virtud de la ley del buen samaritano; y cualquier persona que, en el proceso de realizar un arresto civil, pueda haber recibido una exposición significativa. 1. Estatura actual: ft in Peso actual: lb Peso hace un (1) año: lb 2. En los últimos cinco (5) años, un miembro de la profesión médica le ha diagnosticado alguna de las siguientes afecciones o ha recibido tratamiento para estas: Sí No A. Cáncer, enfermedad relacionada con el cáncer o tumor benigno? l l B. Enfermedad del corazón o los vasos sanguíneos, trastornos de la sangre, hipertensión o accidente cerebrovascular? l l C. Insuficiencia renal o diabetes? l l D. Abuso de alcohol o drogas? l l E. Asma o trastornos pulmonares? l l F. Trastornos emocionales, alimentarios o del sistema nervioso, o trastornos de la salud mental? l l G. Úlceras, trastornos digestivos o del estómago? l l H. Artritis, trastornos en las articulaciones, los huesos o la espalda? l l I. Trastornos en el sistema urinario o el aparato reproductor? l l J. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o Complejo Relacionado con el SIDA, o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)? l l 3. Ha sido hospitalizado por algún motivo durante los últimos cinco años? l l 4. Ha consultado a un médico en el último año por algún motivo? l l 5. En los últimos cinco (5) años, ha recibido un diagnóstico o tratamiento por parte de un miembro de la profesión médica por alguna deficiencia o enfermedad no mencionada en las preguntas de la 2 a la 4? l l 6. Proporcione todos los detalles si las respuesta fue Sí a las preguntas de la 2 a la 5. Use hojas adicionales, de ser necesario. Escriba toda la información en letra de imprenta y use tinta negra o azul. Letra y número de pregunta Diagnóstico o detalles sobre la afección, el tratamiento o la medicación Fecha de aparición Fecha de recuperación Cantidad de días que permaneció en el hospital Nombre del médico o de la clínica F10149R02A (09/13) Página 4 (Continúa en la página 5)

5 7. Está actualmente tomando algún medicamento? Si No l l Nombre del medicamento y dosis Diagnóstico Fecha de inicio Fecha de finalización (si está en curso, indíquelo) Nombre del médico 8. En los últimos cinco (5) años, un profesional de atención médica le ha aconsejado que se realice una evaluación, un análisis o un Sí No tratamiento por una afección médica o mental que aún no se la haya realizado? l l Fechas y detalles 9. Está embarazada en este momento? Si la respuesta es Sí, indique la fecha probable de parto y describa cualquier complicación que haya Sí No experimentado, si espera un nacimiento múltiple o si tiene antecedentes de complicaciones respecto del embarazo. l l Fechas y detalles 10. Ha consumido tabaco o tabaco sin humo durante los últimos 12 meses? Si la respuesta es Sí, brinde detalles sobre el producto, Sí No la duración y la frecuencia de uso. l l Fechas y detalles 11. Se encuentra en trabajo activo en el momento en que presenta esta solicitud y ha estado trabajando activamente durante esa fecha Sí No los 31 días anteriores? l l Si la respuesta es No, brinde detalles: G Firma del empleado Lea esta sección, firme y feche la solicitud. Debe firmar esta sección incluso si no se inscribe en ninguna cobertura. Blue Cross, Delta Dental y USAble Life, en adelante La Compañía, actuarán según la información que usted proporcione en la presente solicitud. A los fines de la solicitud, comprendo y acepto que empleado se define únicamente como aquellas personas que están sujetas a la Ley de Contribución al Seguro Federal (Federal Insurance Contribution Act, FICA) y a otros impuestos de retención, y que prestan servicios a cambio de la compensación del empleador que figuran en la Sección B de esta solicitud. F10149R02A (09/13) Página 5 (Continúa en la página 6)

6 G Firma del empleado: continuación Acepto notificar a USAble Life por escrito sobre cualquier cambio en mi estado de salud entre la fecha en que se completa la presente solicitud y la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Cualquier cambio que se produzca durante este período debe describirse en una carta firmada por el empleado y proporcionada al Departamento de Suscripción. El no notificar a USAble Life sobre cualquier cambio en mis antecedentes médicos entre la fecha en que se completa la presente solicitud y la fecha de entrada en vigencia de la cobertura puede derivar en el rechazo de reclamaciones o la cancelación de la cobertura. En caso de que hubiere información errónea en la solicitud o no se proporcione información médica actualizada, USAble Life no puede usar la información errónea para cancelar la cobertura que ha estado en vigencia durante dos (2) años o más desde la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Para poder procesar su solicitud de cobertura de seguro de vida y discapacidad, es posible que solicitemos información personal sobre sus antecedentes médicos a otras personas. Autorizo y solicito que cualquier proveedor de atención médica o farmacia y organización que presta servicios relacionados con la farmacia proporcionen a USAble Life detalles completos de mis antecedentes médicos o registros farmacéuticos y acepten como válida una fotocopia de esta autorización y mi firma. Con respecto a la cobertura del seguro de vida o por discapacidad, comprendo que ninguna cobertura entrará en vigencia para mí ni para ningún dependiente elegible si no me encuentro en trabajo activo debido a una discapacidad total en la fecha de entrada en vigencia propuesta para mi cobertura o si alguno de los dependientes elegibles está totalmente discapacitado para esa fecha. Para poder procesar esta solicitud, La Compañía puede recopilar información personal sobre mí o los familiares que figuran en esta solicitud. La información recopilada por La Compañía o los agentes autorizados de La Compañía puede, en ciertas circunstancias, divulgarse a terceros sin autorización. Tengo derecho a consultar mis registros personales que La Compañía conserva y a corregir la información personal que La Compañía ha recopilado sobre mí o los familiares que figuran en esta solicitud. Si lo solicito, La Compañía proporcionará una notificación más detallada sobre las prácticas de información de La Compañía. La Compañía mantiene esta información confidencial, pero puede divulgarla si lo autorizo, o si las leyes estatales o federales permiten o exigen la divulgación sin autorización. A los fines de obtener información relacionada con esta solicitud, el restablecimiento o la modificación de los beneficios de la póliza, esta divulgación tiene validez siempre y cuando yo reciba seguro continuo por parte del asegurador. Tengo derecho a recibir una copia de cualquier divulgación que firme. Acepto que, si me inscribo en un producto que cuenta con ciertos proveedores designados, Blue Cross puede compartir mi nombre, dirección y números de teléfonos, así como también mis registros médicos y contables pasados, presentes y futuros con dichos proveedores designados respecto de los servicios que estos proveedores designados y otros proveedores de atención no relacionados con los proveedores designados me han prestado. Los proveedores designados pueden usar estos registros según sea necesario para manejar o coordinar mi atención y para mejorar la calidad de dicha atención. La Compañía se basa principalmente en la información proporcionada y la divulgación total de la información que figura en esta solicitud al tomar la decisión sobre si aceptarme a mí y a los familiares que figuran en esta solicitud para brindarnos cobertura. Reconozco la importancia de proporcionar información precisa y completa. Reconozco que debo responder todas las preguntas de la solicitud, incluso si yo o los familiares que figuran en esta solicitud ya tenemos cobertura o tuvimos cobertura anterior con La Compañía. Comprendo y acepto que el pago de una reclamación no impide a La Compañía tener el derecho a rechazar reclamaciones futuras o a tomar medidas que considere convenientes, lo que incluye la rescisión del contrato y la solicitud de reembolso de las reclamaciones ya pagadas. Acepto notificar a La Compañía de inmediato sobre cualquier cambio en mi información de inscripción o en la de mis familiares entre la fecha de la presente solicitud y la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. El no notificar a La Compañía sobre cualquier cambio en la información contenida en la presente solicitud puede derivar en el rechazo de reclamaciones, la rescisión del contrato o un ajuste en la prima. Si me la solicitan, acepto proporcionar la información adicional necesaria respecto de la elegibilidad de cualquier familiar que solicita cobertura. He leído las respuestas, las declaraciones y las instrucciones anteriores y expongo que son verdaderas y completas a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que La Compañía actuará según la información que he proporcionado en esta solicitud y que cualquier información falsa, omisión o información errónea presente en esta solicitud que afecte sustancialmente la elegibilidad de inscripción puede derivar en el rechazo de reclamaciones, la rescisión del contrato o un ajuste en la prima. Si esta solicitud se completa como solicitud electrónica o por Internet, ambas partes acuerdan realizar esta transacción por medios electrónicos. X X Fecha de la firma Firma del empleado F10149R02A (09/13) Página 6