QUE APORTA LA GENÉTICA EN EL ESTUDIO DE LAS PÉRDIDAS GESTACIONALES?

Transcripción

1 QUE APORTA LA GENÉTICA EN EL ESTUDIO DE LAS PÉRDIDAS GESTACIONALES? AUTOR: Joaquín Rueda, Universidad Miguel Hernández, Unidad de Genética Clínica Vistahermosa, Alicante INTRODUCCION Entre las causas de pérdida gestacional, en especial si se trata de abortos de repetición (AR), las genéticas juegan un papel importante. Las mujeres o parejas que sufren un aborto esperan de los profesionales una posible explicación del proceso, lo que supone identificar las causas del mismo, y un pronóstico y la posibilidad de minimizar los riesgos de recurrencia en siguientes gestaciones. Un 70% de las fecundaciones que se producen en ciclos naturales no llegan a nacer, fundamentalmente a expensas de las pérdidas que se producen en las primeras semanas del desarrollo embrionario, de modo que sólo un 40% de las concepciones se mantiene más allá de la semana 3. Esto es así debido a alteraciones que se producen en la meiosis y, sobre todo, por la aneuploidía embrionaria que surge como consecuencia de que el control del ciclo celular de las blastómeras es menos exigente, desde el punto de vista molecular, que en células somáticas. En el momento actual todavía el 45-50% de los abortos de repetición son idiopáticos, aunque con una influencia genética importante, pues son 6 veces mas frecuentes en hermanas de mujeres con abortos recurrentes que en población general, el riesgo se incrementa con el número de pérdidas, y generalmente en una pareja las pérdidas suelen ser en la misma edad gestacional. El objetivo de este resumen es revisar los conocimientos actuales, basados en la evidencia, sobre la utilidad clínica de las distintas exploraciones genéticas en pérdidas gestacionales ANOMALIAS CROMOSOMICAS EN ABORTOS Hasta el 50% de los abortos y hasta el 70% de los del primer trimestre presentan anomalías cromosómicas que afectan de distinto modo a los diferentes cromosomas: así, en el aborto precoz se pueden ver alteraciones de cualquiera de los cromosomas, excepto del 1, mientras que en abortos tardíos, las alteraciones mas frecuentes ocurren en los cromosomas 13, 18 y 21. Las anomalías más frecuentemente encontradas en abortos, tanto únicos como de repetición, son las trisomías (50-55%), seguidas de la monosomía del cromosoma X (20%), las poliploidías (20%) y, por último, las anomalías estructurales (2-5%). 1

2 Cariotipo vs microarray La preparación de células para estudio del Cariotipo en restos abortivos precisa de un cultivo celular que puede no obtenerse (fallo de cultivo) hasta en el 30% de las ocasiones, debido a que pueden ser abortos retenidos o a ineficientes mecanismos de obtención de la muestra; así mimo puede haber contaminación por células maternas, de modo que el resultado, en este caso, no refleja la realidad citogenética del aborto. El desarrollo de los microarray (de CGH o SNP) permite obviar algunos de estos problemas y, sobre todo, mayor rapidez y resolución, pues detecta alteraciones en desbalance submicroscópicas, lo que acontece en el 15% de los abortos. Como inconvenientes, el microarray no detecta poliploidías y existen variantes tipo CVN de significado desconocido. En todo caso, el estudio citogenético con cariotipo y/o microarray se ha demostrado coste-efectivo. Pronóstico en abortos idiopáticos En los casos de pérdida gestacional única, el feto aneuploide supone un mejor pronóstico en la siguiente gestación, pues la aneuploidía, en ausencia de causas en los progenitores, suele ser un acontecimiento biológico esporádico. En Abortos de Repetición existe, como se comentaba en la Introducción, una prevalencia en familias (6 veces mas que en controles) y un riesgo incrementado según el número de pérdidas gestacionales: 24% tras una pérdida, 32% tras dos abortos y 53% tras cinco o más. Los factores que incrementan el riesgo de recurrencia en AR son: antecedentes de aborto con citogenética normal, aborto de primer trimestre o pre-término, infertilidad y edad materna (en especial la edad para el caso de trisomías de autosomas). CAUSAS GENETICAS EN PROGENITORES Alteraciones cromosómicas constitucionales Estas alteraciones son responsables del 5% de los AR. Suelen ser alteraciones cromosómicas estructurales equilibradas. En el 85% de las ocasiones son translocaciones, bien recíprocas (58%) o robertsonianas (27%); éstas últimas con mejor pronóstico (43% de nacido sano frente a 16% en translocaciones recíprocas). Algunas translocaciones robertsonianas tienen mas riesgo: la translocación entre dos cromosomas 21 origina que la mitad de los gametos son nulisómicos, con el resultado de embriones no viables y la otra mitad, disómicos, con el resultado de que todos los embriones tendrán trisomía 21. El 10% de los AR por anomalías citogenéticas en progenitores lo son por inversiones, que si son paracéntricas originas gametos no viables y si son pericéntricas pueden tener poca importancia si el tamaño no excede el 30% de la longitud del cromosoma. No hay que olvidar que algunas inversiones se consideran variantes cromosómicas sin traducción clínica: inv(2)(p11q12), in(9)(p12q13). 2

3 Alteraciones monogénicas constitucionales Hay distintas enfermedades genéticas, de herencia mendeliana, que favorecen la aparición de abortos de repetición, entre las que podemos contar la talasemia major, la osteogénesis imperfecta y el grupo de las distrofias musculares; estas enfermedades son de baja prevalencia y herencia recesiva. También algunas enfermedades ligadas a X, como algunas hidrocefalias, están implicadas en pérdidas gestacionales. Por ello es importante que en casos de AR se realice una cuidada historia familiar, con reconstrucción del árbol genealógico familiar de tres generaciones. Variantes genéticas en Abortos Repetición idiopáticos Los polimorfismos genéticos o variantes tipo SNP son cambios de una sola base en la secuencia del ADN que están presentes en mas del 1% de la población. Algunas de estas variantes se han relacionado con el riesgo a padecer determinadas enfermedades o intervienen en el metabolismo de los fármacos, por lo cual su estudio nos permite realizar una medicina más precisa e individualizada. Hasta la fecha se han descrito cerca de 500 variantes en 187 genes relacionadas con abortos de repetición idiopático. Son genes implicados en la respuesta inmune, angiogénesis, coagulación, metabolismo, sistema endocrino o regulación de la función vascular. Se ha encontrado una asociación positiva entre 13 genes y AR (F2, F5, KIR, IL10, VEGFA, TNF, etc), pero las cifras de Odds ratio son bajas y también lo es la credibilidad epidemiológica de los datos y, por tanto, su utilidad clínica es muy baja o inexistente en el momento actual. Los mecanismos por los que estos genes podrían influenciar en el aborto de repetición son poco conocidos y tampoco conocemos el efecto de las variantes génicas si aparecen en el varón. Cuando estos puntos se esclarezcan, es posible que se encuentre la utilidad clínica del estudio de los polimorfismos genéticos en AR. Trombofilias hereditarias La trombofilia es la predisposición genética a padecer tromboembolismo venoso. La relación entre hipercoagulabilidad y trombofilia hereditaria en abortos de repetición es un asunto que ha obtenido resultados contradictorios en los estudios realizados en los últimos años. El factor V Leiden, la protrombina y las proteínas C y S juegan un papel fundamental en la cascada de la coagulación que lleva a la activación del fibrinógeno para formar la fibrina. Se ha publicado que el cambio c.1691g>a en el gen F5 se asocia a mayor riesgo de AR en portadoras heterocigotas, aunque el riesgo absoluto de pérdida fetal en las mismas es bajo (4,2%). Las mujeres portadoras del cambio c.20210g>a en el gen F2 confiere un riesgo absoluto de pérdida fetal del 0,5% en heterocigotas y del 2-3% en homocigotas. Ninguno de los dos cambios se relaciona con preeclampsia. Las proteínas C y S se necesitan para activar los factores V y VII y su déficit provocaría hipercoagulabilidad. Pero se ha comprobado que en mujeres sin historia de tromboembolismo venoso (TEV), el riesgo de pérdida fetal, aún 3

4 teniendo déficit en prt C y prt S es del 0,1-0,8%. Si hay antecedentes de TEV, el riesgo se incrementa considerablemente (hasta el 7%). La proteína antitrombina inactiva el factor Xa y la trombina y, por tanto, regula las fases finales de formación del trombo. Su deficiencia provoca una coagulopatía severa, incrementando el riesgo de TEV, pero la mutación es de muy baja prevalencia (1/2500). Por último, la enzima metiltetrahidrofolato reductasa es necesaria para el metabolismo del ácido fólico y también se ha relacionado con AR. Sin embargo, las variantes en el gen MTHFR son muy prevalentes en la población. Aunque es cierto que las mujeres con variantes en estos genes tienen mas prevalencia de AR, en el momento presente hay suficiente evidencia científica como para afirmar que no se ha establecido una asociación cierta entre hipercoagulabilidad o ésta es muy leve. Las variantes en estos genes relacionadas con AR son comunes en la población general y la mayor parte de las mujeres portadoras tienen gestaciones normales. Es por esto que tanto la ACOG como la ASRM No recomiendan su estudio como screening en mujeres con AR, y la SEF lo ve posible, con recomendación grado C, pero hay que tener en cuenta que dicha recomendación es del año 2007, antes de conocer los meta-análisis que cuestionan la asociación entre trombofilias hereditarias y aborto de repetición. En el momento actual, los criterios indican que debe realizarse estudio de trombofilias hereditarias en mujeres con antecedentes personales de TEV, en aquellas que presentan historia familiar de TEV siempre que estén en riesgo, teniendo en cuenta el tipo de herencia autosómico dominante, y en mujeres con pérdidas fetales tardías. En todo caso, hasta la fecha No se ha demostrado la utilidad del estudio de paneles grandes, recomendándose, en el caso de que esté indicado el estudio, lo siguiente: F5 (c.1691g>a), F2 (c.20210g>a), niveles de proteínas C y S y valorar antitrombina III debido a la baja prevalencia. Alteraciones cromosómicas en gametos de individuos con cariotipo normal Es bien conocida la relación entre aneuploidía ovocitaria y edad de la mujer, de modo que a los 35 años, la mitad de los ovocitos son cromosómicamente anómalos y esta cifra crece, paulatinamente, llegando caso al 80% a los 43 años. En el caso del varón, se conocen las consecuencias de la aneuploidía espermática sobre el proceso reproductivo, donde se ha documentado la relación entre FISH de espermatozoides alterada y disminución de tasas de implantación y embarazo, incremento del número de ciclos de ICSI fallidos y aumento de la tasa de abortos. Recientemente se han publicado diversos artículos que indican la utilidad pronóstica del estudio de FISH de espermatozoides en abortos de repetición idiopáticos en especial si el varón tiene un seminograma normal, pues en el 45% de los casos se demuestra una alteración de la meiosis. 4

5 SCREENING GENETICO PREIMPLANTACION PARA REDUCIR EL RIESGO DE ABORTOS DE REPETICION Si alguno de los progenitores es portador de anomalías cromosómicas estructurales, es clara la utilidad del DGP para la selección de embriones con cromosomas equilibrados, como también en el caso de enfermedades monogénicas. En los últimos años se ha utilizado el Screening Genético Preimplantación (SGP) con biopsia de preferencia en estadío de blastocisto y estudio de todos los cromosomas mediante array o NGS, para diferentes indicaciones en patología reproductiva. Por vez primera, la ASRM (Practice Comitee, en prensa) indica que el SGP para técnicas de reproducción asistida, puede obtener tasas elevadas de recién nacido vivo e incremento de procesos con transferencia única. Hasta la fecha, los resultados de SGP muestran una reducción de la tasa de abortos en pacientes con abortos de repetición idiopáticos. Sin embargo, los estudios son muy escasos y no permiten, en estos momentos, la generalización de la técnica para este propósito. CONCLUSIONES Las recomendaciones vigentes de las sociedades científicas se exponen a continuación, aunque hay que llamar la atención acerca del año en el que fueron realizadas: SEF (2007): no hay consenso en comenzar los estudios tras el 2º o 3 er aborto. Se recomienda cariotipo en progenitores y se indica que puede ser válido estudiar FISH de espermatozoides, hacer SGP o cambio de gametos. Así mismo, se indica que las trombofilias pueden ser causa de aborto. ASRM (2012): comenzar el estudio tras el 2º aborto y realizar cariotipo en progenitores y cariotipo en restos abortivos. ESHRE (2006): estudiar cariotipo de progenitores y de restos abortivos y trombofilias en el contexto de la investigación. Es inminente la aparición de unas nuevas recomendaciones en AR. A la luz de los actuales conocimientos y evidencias, podemos realizar las siguientes recomendaciones de estudios genéticos en pérdidas gestacionales: 1-Comenzar el estudio tras el segundo aborto 2-Realizar cariotipo y/o microarray en restos abortivos 3-Estudiar el cariotipo de ambos progenitores 4-Realizar un árbol genealógico adecuado y si se detecta un patrón mendeliano, investigarlo 5-Estudiar trombofilias (F2, F5 y niveles de proteínas C y S) si hay antecedentes en la mujer o clara implicación familiar de tromboembolismo venoso, y en pérdidas gestacionales tardías 6-Realizar FISH de espermatozoides en abortos de repetición idiopáticos, en especial si el varón tiene seminograma normal 7-SGP tiene resultados prometedores pero los datos para su recomendación rutinaria son aún insuficientes. 5

6 Bibliografía: - Ata B, Urman B. Thrombophilia and assited reproduction technology. Any detrimental impact or unnecessary overuse?. J Assit Reprod Genet 2016, 33: Davenport WB, Kutteh WH. Inherited Thrombophilias and Adverse Pregnancy Outcomes. A Review of Screening Patterns and Recommendations. Obstet Gynecol Clin N Am 2014, 41: Diejomaoh MFE. Recurrent Spontaneous Miscarriage is Still a Challenging Diagnostic and Therapeutic Quagmire. Med Princ Pract 2015, 24(suppl 1): Hodes-Wertz B, Grifo J, Ghadir S, Kaplan B, Laskin CA, Glassner M, Munne S. Idiopathic recurrent miscarriage is caused mostly by aneuploid ambryos. Fertl Steril 2012, 98: Hyde KJ, Schust DJ. Genetic Considerations in Recurrent Pregnancy Loss. Cold Spring Harb Perspect Med 2015;5:a Pereza N, Ostojic S, Kapovic M, Peterlin B. Systematic review and metaanalysis og genetic association studies in idiophatic recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril 2016, 107: Rajcan-Separovic E. Chromosome microarrays in human reproduction. Hum Reprod Update 2012, 18: Ramasamy, R, Scovell JM, Kovac JR, Cook PJ, Lamb D, Lipschiltz LI. Fluorescence in situ hybridization detects increased sperm aneuploidy in men with recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2015, 103: Segawa T, Kuroda T, Kato K, Kuroda M, Omi K, Miyauchi O, Watanabe Y, Okubo T, Osada H, Teramoto S. Cytogenetic analysis of the retained product of concepción after missed abortion following blastocyst transfer: a retrospective, large-scale, single-centre study. RBMOnline 2017, 34: Vaiarelli A, Cimadomo D, Capalbo A, Orlando G, Sapienza F, Colamaria S, Palagiano A, Bulleti C, Rienzi L, Ubaldi FM. Pre-implantation genetic testing in ART: who will benefit and what is the evidence?. J Assist Reprod Genet 2016, 33: