Traumatismo renal: manejo radiológico y hallazgos en imagen.

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1 Traumatismo renal: manejo radiológico y hallazgos en imagen. Poster no.: S-0789 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 M. Alfageme Zubillaga, C. Cortés León, T. Fontanilla Echeveste, R. M. Ruiz Peralbo, I. Rivera campos, C. de La Rosa Ruiz ; Majadahopnda/ES, Majadahonda/ES, Madrid/ES Palabras clave: Trauma, Hemorragia, Agudo, Procedimiento diagnóstico, Agente de contraste-intravenoso, Ultrasonidos, TC, Arteriografía con catéter, Riñón, Abdomen DOI: /seram2014/S-0789 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Valorar las distintas técnicas radiológicas, su aplicación en urgencias y establecer pautas para el manejo de los pacientes con traumatismo renal, así como revisión de los hallazgos radiológicos, su clasificación e implicaciones terapeúticas y en el pronóstico de estos pacientes. Revisión del tema INTRODUCCION: El traumatismo renal es frecuente en el paciente politraumatizado produciéndose en al menos el 10% de los traumatismos abdominales. También se considera traumatismo renal a las lesiones iatrogenicas producidas en procedimientos diagnóstico-terapeúticos (litotricia, biopsia, etc). Lo más frecuente es que se trate de lesiones menores. En ocasiones se asocian a lesiones en otros órganos lo que en algunos casos puede hacer que pasen desapercibidas. El avance de las técnicas de imagen ha conseguido que se pueda realizar un manejo conservador en la mayoría de los traumatismos renales. MECANISMO DE LESION: Desde el punto de vista anatómico, el riñón es un órgano retroperitoneal muy protegido por las estructuras que lo rodean: costillas, musculatura (psoas, cuadrado lumbar...) peritoneo y grasa. Hay que tener en cuenta que los niños están menos protegidos por tener menos grasa y musculatura. Es importante recordar que los uréteres están fijos a nivel de la unión ureterovesical y ureteropiélica, lo que tiene implicaciones en el tipo de lesiones que se pueden producir según el impacto. Traumatismo cerrado, los más frecuentes (ej. accidentes de tráfico, precipitación, etc) en los cuales la lesión de produce por impacto directo o por desaceleración rápida, en este último caso se suelen producir lesiones en el pedículo y en las zonas de unión ureterovesical y ureteropiélica. Página 2 de 32

3 Penetrante (ej. herida por arma blanca, yatrogenia) son menos previsibles, en general más graves y afectan con más frecuencia al sistema excretor. EXPLORACIONES RADIOLOGICAS: La exploración de elección para la evaluación del traumatismo renal es la TC con contraste intravenoso (CIV) que clasifica las lesiones en cinco grados. Dicha clasificación permite realizar un planteamiento terepéutico y de vigilacia, así como planificar futuros controles radiológicos en el seguimiento de estos pacientes. Como técnicas alternativas al TC con CIV disponemos de la ecografía y especialmente la ecografía con contraste, que puede ser de gran utilidad en determinados pacientes (alergia a contrastes yodados, insuficienia renal, sospecha de lesión organoespecífica en pacientes jóvenes, control de lesiones ya documentadas...). La urografía intravenosa apenas tiene indicación hoy en día en el momento de urgencia y la arteriografía normalmente se realiza tras el TC con CIV en general para realizar tratamiento endovascular. ECOGRAFIA: Las principales ventajas de esta técnica son su disponibilidad, no ser invasiva, ser portátil, es especialmente útil en pacientes inestables en los que se puede realizar técnica FAST. Las desventajas son que es una técnica explorador dependiente en que la calidad de la imagen obtenida varía en función de la ventana, y que la localización retroperitoneal de los riñones los hace menos accesibles. Tampoco permite discernir entre líquido libre vs contenido hemático y no podemos valorar la función renal. Hay que tener en cuenta que aparte de la ecografía basal contamos con contrastes ecográficos que aportan mucha más información. Indicaciones de ecografía con contraste en el traumatismo renal: Fig. 1, 14, 15, 21 y 22. Seguimiento de lesiones ya documentadas. Sospecha de traumatismo leve sin lesión en otros órganos Sospecha de lesión tras procedimiento diagnóstico terapeúrico (biopsia renal, litotricia etc...) Pacientes con alergia a contrastes yodados. En estos casos se puede realizar un TC basal y completar el estudio con ecografía con contraste dirigida al órgano con sospecha de lesión, en este caso el riñón. Página 3 de 32

4 Los hallazgos que nos aporta la ecografía con contraste fundamentalmente se basan en defectos de perfusión: Laceraciones: bandas hipocaptantes que alcanzan la superficie cortical. Contusiones: áreas hipoecogénicas e hipocaptantes con bordes mal definidos. Hematomas: áreas de ausencia de realce, si hay hemorragia activa se puede ver extravasación de burbujas. Lesiones hipocaptantes isquémicas en los casos de lesión en el pedículo vascular. ARTERIOGRAFIA: Es una prueba invasiva y por lo tanto conlleva más riesgos. Primero siempre se ha de realizar angio TC. Hoy en día en la mayoría de los casos se emplea para tratamiento o en caso de dudas diagnósticas en el TC. En lesiones de arteria renal es fundamental la rapidez en el tratamiento, se estima que pasadas más de 4h la viabilidad del riñón es muy escasa. Cada vez se realiza un tratamiento más conservador por lo que la arteriografía juega un papel muy importante tanto para embolizar en caso de hemorragia activa como para tratar complicaciones diferidas (pseudoaneurismas, hemorragias diferidas, fístulas arteriovenosas etc). PRUEBA DE ELECCION: ANGIO TC Es la prueba que más información nos va dar. Es una prueba rápida y accesible. Permite clasificar las lesiones en el traumatismo renal. Va a aportar información anatómica y funcional. Va a permitir valorar lesión de la vía excretora. Aporta información necesaria para un tratamiento mediante intervencionismo posterior. Se recomienda realizar el sigiente protocolo: fases basal, arterial, venosa y excretora, en esta última es recomendable realizar estudio de baja dosis para disminuir la radiación. GRADOS DE LESION SEGUN LA AAST (American Association for de surgery of trauma) basados en los hallazgos de angio TC. Página 4 de 32

5 GRADO TIPO DE LESION DESCRIPCION GRADO I Contusión renal Hematuria micro o macroscópica sin lesión renal macroscópica. Pequeñas contusiones subcapsulares no expansivas. Hematoma Pequeño hematoma subcapsular sin laceración asociada. GRADO II Hematoma Laceración Hematoma perirrenal o hematomas confinados a retroperitoneo (no expansivo). Laceraciones corticales menores de 1cm y que no afectan al sistema colector (no extravasación de orina). GRADO III Laceración Laceraciones corticales mayores de 1cm pero que no afectan al sistema colector. GRADO IV Laceración Laceraciones corticomedulares que sí afectan a sistema colector. Lesiones vasculares Lesiones segmentaria de la arteria o vena renal con hematoma contenido, con laceración vascular parcial o trombosis vascular. GRADO V Laceración Riñón catastrófico, estallido renal. Lesión vascular Completa avulsión o trombosis de arteria y/o vena renal principal. Página 5 de 32

6 Avanzar un grado en caso de lesiones bilaterales hasta grado III. LESIONES GRADO I: Fig. 2,3,4. Son el tipo de lesión más frecuente. Incluyen las contusiones y los hematomas subcapsulares sin laceración asociada. Contusiones: Son áreas hipodensas mal definidas, salvo que contengan material hemático en cuyo caso pueden ser hiperdensas. Es importante diferenciarlas de infartos por las implicaciones que conllevan. Hematomas subcapsulares: son colecciones hiperdensas entre parénquima y cápsula que pueden tener efecto de masa y no realzan tras administrar civ. LESIONES GRADO II: Fig 5. Hematomas perirrenales sin expansión, limitados a retroperitoneo. Hiperdensos, mal delimitados. Entro el riñón y la fascia. Se puede ver engrosamiento de la fascia lateroconal, compresión de colón, desplazamiento renal. Laceraciones menores de 1cm de profundidad que no afecten al sistema colector. Imágenes hipodensas. Lineales o irregulares. No realzan tras CIV. LESIONES GRADO III: Fig 6 y 7, 8, 9 y 10 Similar a grado II pero con más de 1cm de profundidad y sin llegar a afectar a sistema colector. No extravasación de orina. LESIONES GRADO IV: Fig. 11, 12, 13, 14 y 15. Página 6 de 32

7 Laceraciones que atraviensan el parénquima renal hasta llegar a afectar al sistema colector. Afectación vascular segmentaria, con hemorragia contenida. Infartos segmentarios sin laceraciones parenquimatosas asociadas: trombosis, disección o laceración de arteria capsular accesoria o ramas segmentarias de arteria intrarrenal. Zonas hipodensas bien delimitadas con base periférica que no realzan tras CIV. Extravasación de orina al espacio perirrenal. LESIONES GRADO V: fig 16, 17 y 18. Estallido renal/riñón catastrófico: Avulsión parcial o total de unión urteropélvica. Es importante definirla ya que el manejo del paciente es diferente. Las zonas donde más frecuentemente de localiza esta lesión es a nivel de la unión ureterovesical y la unión ureteropiélica. Lesiones a nivel del pedículo: trombosis/devascularización de arteria y/o vena renal. En este caso puede faltar hematuria. Los hallazgos que podemos encontrar en este tipo de lesiones son: Áreas isquémicas con ausencia de realce. Nefrograma retrasado/ no excreción de contraste intravenoso. La presencia de una colección parahiliar aunque el riñón realce adecuadamente nos debe hacer sospecha la posibilidad de lesión a nivel del pedículo. Hemorragia importante/sangrado activo Daño pedículo 5%. Más frecuente oclusión arterial Mecanismo lesional: desaceleración brusca Ausencia de realce con contorno normal: lesión en arteria. Se puede observar opacificación retrógrada de vena renal izquierda desde la vena cava. Página 7 de 32

8 "Cortical rim sing": delgado realce capsular o subcapsular por vasos colaterales: capsulares, peripélvicos, periureterales. Puede tardar 8h tras el traumatismo en visualizarse. Se suele producir en traumatismos importantes por lo que es frecuente su asociación a otras lesiones. Venoso: asociados a lesión arterial o parenquimatosa. Trombo en la luz, edema, nefromegalia, nefrograma y excreción retrasdos. Sospecha: hematoma subcapsular o perirrenal circunferencial o medial. Otros hallazgos: Pseudoaneurisma: Imagen redondeada, circunscrita dentro de parénquima o en el senos de una laceración. Realza en fase arterial y se va volviendo isoatenuante en fase retardada. Hay que realizar una fase tardía para diferenciar hemorragia activa. Complicaciones: Hemorragia tardía. HTA Disección de la arteria renal. PACIENTES CON PATOLOGIA RENAL PREEXISTENTE: Mayor riesgo de complicaciones en caso de traumatismo renal. La severidad de síntomas puede ser desproporcionada en relación al traumatismo ya que las lesiones pueden ser mayores de lo esperado. Mas frecuente en niños. Menos protección anatómica de lor riñones. La presencia de quistes, sobre todo si son de gran tamaño predispone a complicaciones hemorrágicas. En caso de presentar anormalidades en unión ureteropélvica o estenosis existe más riesgo de complicaciones nivel de la vía excretora y de hidronefrosis. Otras patologías preexistentes como litiasis, ectopias o trasplante deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar a estos pacientes. En el caso de tumores, también las complicaciones pueden ser mayores. En el caso de angiomiolipomas está descrito el Síndrome de Wünderlich que consiste en una hemorragia tras un pequeño traumatismo o incluso sin él. Fig 19. LESIONES POR IATROGENIA: Producidas tras procedimientos diagnóstico-terapeúticos: biopsia, litotricia, nefrostomías, etc. En estos casos la ecografía gana protagonismo ya que en la mayoría Página 8 de 32

9 de los casos las exploraciones van dirigidas a un área anatómica en concreto pudiendo ser adecuadamente estudiadas con ecografía con contraste. Fig. 20 y 21. Los hallazgos más frecuentes: Hematoma perirrenal. Laceración. Daños vasculares. Fistula arteriovenosa. Pseudoaneurisma. COMPLICACIONES TRAUMATISMO RENAL: Se producen entre 3-33% de los casos. Se dividen en: Tempranas: primer mes. Extravasación urinaria: más frecuente (grado IV). Urinoma, infección, absceso, sepsis, hemorragia tardía. Puede ser necesario tratamiento con stent, nefrostomia, drenaje colecciónes. Hemorragia tardía: 2-3 semanas. Más frecuente en traumatismos penetrantes (grado V), tras manejo conservador. Puede ser contenida. Pseudoaneurisma (que se puede manifestar como hematuria). Fístula arterio venosa. Tardías: Tras 4 semanas. HTA: primeros 34 meses tras traumatismo. La causa es alteración vascular producida por el traumatismo. Hematomas subcapsulares crónicos. Hidronefrosis. Cálculos. Pielonefritis crónica. MANEJO DEL PACIENTE: Lesiones asociadas: en el traumatismo renal grave es frecuente que existan lesiones en otros órganos que habrá que tener en cuenta en el manejo del paciente. Objetivo en el manejo en el traumatismo renal: Página 9 de 32

10 Control hemorragia. Mantener la función renal y diuresis. Evitar extravasación de orina e infección. Conservador: Los métodos diagnósticos (angio TC disponible en urgencias) y terapeúticos a través de arteriografía y la vigilancia estrecha de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos han permitido realizar un manenjo más conservador evitando en muchos casos las cirugía y en consecuencia evitar nefrectomías. Obtener un buen resultado funcional. Manejo conservador monitorizando al paciente en UCI y controlando la evolución mediante pruebas de imagen. 5-10% de estos pacientes requieren cirugía a pesar de todo. Es muy importante el diagnóstico temprano de la lesión arterial ya que el límite establecido para poder revascularizar el riñón con éxito es un máximo de 4h. CUANDO REALIZAR CONTROLES RADIOLOGICOS: En los traumatismos a partir de grado IV se recomienda realizar control radiológico 24-48h tras ingreso si se ha decidido realizar manejo conservador sobre todo si existe extravasación urinaria. Cuando existen comorbilidades, lesiones en otros órganos cambios en la evolución clínica, sospecha de complicaciones. En muchos casos se podrán realizar controles con ecografía sin/con contraste. CUANDO ES NECESARIA LA CIRUGÍA: Hemorragia con inestabilidad y lesiones en otros órganos. Hematoma más allá de retroperotineo. Avulsión completa de unión uretero-pélvica. Extravasación urinaria no controlada. 50% o más del parénquima desvitalizado. Lesiones en otros órganos. Images for this section: Página 10 de 32

11 Fig. 1: Paciente con traumatismo renal derecho y alergia a contrastes yodados. En TC basal de riñón derecho no se ven claramente focos de contusión. Ante sospecha clínica se decide realzar ecografía con contraste. En el vídeo de muestra como se seleciona programa. Se graba durante los primeros 90 sg. En fase arterial hay una captación homogénea pero en fase venosa se evidencia una zona heterogénea con defectos de captación en relación con focos contusivos. Página 11 de 32

12 Fig. 2: Hematoma subcapsular renal izquierdo. En TC basal se identifica un aumento de tamaño de riñón izquierdo. Página 12 de 32

13 Fig. 3: Paciente anterior. En estudio en fase arterial se identifica hematoma subcapsular renal izquierdo. Página 13 de 32

14 Fig. 4: Paciente anterior estudio en fase venosa. Se trata de traumatismo renal tipo I. Página 14 de 32

15 Fig. 5: Angio TC fase arterial. Traumatismo renal tipo II. Laceración renal derecha menor de 1cm y hematoma subcapsular. Página 15 de 32

16 Fig. 6: Angio TC fase arterial. Traumatismo grado III. Presenta varias laceraciones en riñón izquierdo mayores de 1cm y hematoma peri y para renal que desplazan a riñón. Página 16 de 32

17 Fig. 7: Paciente anterior en fase tardía en la que no se observa extravasación de contraste de la vía urinaria confirmando que se trata de un traumatismo grado III. Página 17 de 32

18 Fig. 8: Angio TC fase arterial. Traumatismo renal grado III. Laceración mayor de 1cm en región interpolar inferior de riñón izquierdo sin afectación de la vía. Página 18 de 32

19 Fig. 9: Paciente anterior. TC fase excretora. Reconstrucción sagital. Laceración con dos trayectos que no llega a afectar a sistema colector. Página 19 de 32

20 Fig. 10: Paciente anterior, en TC de control 48h después del inicial de evidencian defectos de repleción en pelvis renal y uréter en relación con coágulos. Página 20 de 32

21 Fig. 11: TC con CIV. Fase corticomedular. Traumatismo renal por caída de bicicleta. Traumatismo renal tipo IV. Fractura de polo superior de riñón derecho, asocia importante hematoma peri y pararrenal. Página 21 de 32

22 Página 22 de 32

23 Fig. 12: Paciente anterior. MPR sagital. Fase nefrográfica. Se evidencia un hematoma heterodenso y fractura del polo superior del riñón derecho. Fig. 13: Paciente anterior. Reconstrucción MIP, se identifica un pequeño foco de hemorragia activa en hilio renal derecho. Página 23 de 32

24 Fig. 14: Paciente anterior ecografía basal y con contraste. Separación del polo superior (PS) y hematoma en el lecho de fractura y perirrenal *. Página 24 de 32

25 Fig. 15: Paciente anterior. Tres meses después el hematoma ha disminuido mucho de tamaño. Se demuestra perfusión del polo superior, pero también cambios atróficos. Página 25 de 32

26 Fig. 16: Angio TC en fase arterial en paciente con traumatismo por accidente de moto. Traumatismo grado V. Se demuestra ausencia de captación de contraste en ambos riñones secundaria a disección de ambas arterias renales. Página 26 de 32

27 Fig. 17: Paciente anterior. VR donde se observa la falta de opacificación de ambas arterias renales. Página 27 de 32

28 Fig. 18: Paciente anterior. En arteriografía terapéutica se consiguió revascularización parcial de arteria renal derecha. Página 28 de 32

29 Fig. 19: Paciente con traumatismo renal leve e intenso dolor en fosa renal izquierda. En TC de observa la presencia de lesion heterodensa que alterna zonas hiperdensas con zonas con densidad grasa. Se observa afectación de la grasa y fascia perirrenales. Tras CIV se observan áreas con captación que alternan con áreas hipodensas. Diagnóstico: patología hemorragia aguda en el seno de lesión previa(angiomiolipoma. Página 29 de 32

30 Fig. 20: Paciente con dolor intenso tras litotricia extracorpórea. Se realizó ecografía evidenciando imagen subcapsular anecogénica. Página 30 de 32

31 Fig. 21: Paciente anterior. Se completa el estudio con ecografía con contraste confirmando el diagnóstico de hematoma subcapsular. Página 31 de 32

32 Conclusiones Al igual que en otras áreas, los hallazgos radiológicos son la clave en el manejo de los pacientes. Aunque la prueba de elección en el diagnóstico y seguimiento del traumatismo renal es el angiotc otras pruebas como la ecografía, especialmente la ecografía con contraste, pueden ser de gran ayuda en determiandos pacientes y en determinadas circunstancias. EL AngioTC permite hacer un diagnóstico preciso clasificando el tipo de traumatismo y en base a esto planificar una acitud terapeútica y de seguimiento. La arteriografía hoy en día es menos importante en el diagnóstico ya que esa labor se realiza con TC pero tiene un papel muy relevante en el caso de traumatismos graves y en las complicaciones ya que la tendencia es realizar un manejo conservador intentando evitar la cirugía y de esta forma las nefrectomías. Bibliografía Kidney in Danger: CT Findings of Blunt and Penetrating Renal Trauma. Raquel Cano Alonso, Susana Borruel Nacenta, Patricia Diez Martinez, Angel Sanchez Guerrero, Carlos Garcia Fuentes. RadioGraphics, 2009, Vol.29: EAU Guidelines on Urological Trauma. Thomas H. Lynch, Luis Martínez-Piñeiro, Eugen Plas, Efraim Serafetinides, Levent Türkeri, Richard A. Santucci, Markus Hohenfellner. European Urology 2005, Volume 47, Issue 1, Pages Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma 1 1,* subcommittee.r.a. Santucci, H. Wessells, G. Bartsch, J. Descotes, C.F. Heyns, J.W. McAninch, P. Nash, F. Schmidlin. BJU International. Volume 93 Issue 7, pages , May Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. Buckley, Jill C. MD, FACS; McAninch, Jack W. MD, FACS. Journal of TraumaInjury Infection & Critical Care. January Volume 70 - Issue 1 - pp Página 32 de 32