DR. JUAN FRANCISCO BENALCAZAR FREIRE CIRUJANO VASCULAR QUITO-ECUADOR

Transcripción

1 DR. JUAN FRANCISCO BENALCAZAR FREIRE CIRUJANO VASCULAR QUITO-ECUADOR

2 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DR. JUAN BENALCAZAR FREIRE CIRUJANO VASCULAR

3 CONCEPTO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ES UNA MANIFESTACION CLINICA DE LA ATEROESCLEROSIS, SE CARACTERIZA POR ESTENOSIS U OBSTRUCCIONES DE LA LUZ ARTERIAL DEBIDO A PLACAS DE ATEROMA QUE PROVOCAN CAMBIOS HEMODINAMICOS A NIVEL DEL FLUJO SANGUINEO QUE SE TRADUCE EN DISMINUCION DE PRESION DE PERFUSION Y DAN LUGAR A ISQUEMIA DE LOS TEJIDOS. * ESTA DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA DIABETES

4 EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

5 Los diabéticos corren un mayor riesgo de padecer EAP grave y tienen cinco veces más probabilidades de sufrir una amputación. El riesgo de perder una extremidad a causa de la EAP aumenta con la edad. Los mayores de 65 años tienen de dos a tres veces más probabilidades de sufrir una amputación. M.H. Criqui, Peripheral Arterial Disease Epidemiological Aspects, ( Enfermedad arterial periférica: aspectos epidemiológicos ) Vascular Medicine 6 (3 suplementos) (2001): 3-7. B.S. Graves et al, Trends in Hospital Utilization: United States, , ( Tendencias en el uso hospitalario: Estados Unidos ) National Center for Health Statistics (Centro Nacional de Estadísticas sobre la Salud). VitalHealth Statistics 13:124 (1996).

6 Los hombres que padecen EAP tienen dos veces más probabilidades de sufrir una amputación que las mujeres que también la padecen. Los grupos raciales y étnicos que corren mayor riesgo de sufrir una amputación son: los afroamericanos, los hispanoamericanos, los nativos norteamericanos, puesto que corren un mayor riesgo de padecer diabetes y enfermedades cardiovasculares. B.S. Graves et al, Trends in Hospital Utilization: United States, , ( Tendencias en el uso hospitalario: Estados Unidos ) National Center for Health Statistics (Centro Nacional de Estadísticas sobre la Salud). VitalHealth Statistics 13:124 (1996). E.B. Jude et al, Peripheral Arterial Disease in Diabetic and Nondiabetic Patients, ( La enfermedad arterial periférica en pacientes diabéticos y no diabéticos ) Diabetes Care 24 (2001):

7 DIABETES X4 FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ISQUEMIA CRITICA DE LOS MIs L.Norgren, Hiatt W.R., Dormandy J.A., INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II) Eur. J. Vasc 2007

8 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN DIABETICOS CARACTERISTICAS: - ENFERMEDAD ARTERIAL MAS DIFUSA Y MÁS DISTAL. - GENERALMENTE ASINTOMÁTICA, POR NEUROPATÍA ASOCIADA. - MAYOR PROGRESIÓN A ISQUEMIA CRÍTICA. - MAYOR FRECUENCIA DE ISQUEMIA SUBAGUDA O AGUDA. - ES MÁS PREVALENTE Y PREDICE MAYOR MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR RAZONES: AUMENTA TROMBOXANO, FIBRINÓGENO Y PAI. INCREMENTO DE TNF E IL6. PROVOCA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. INACTIVACIÓN DEL ON. DISMINUYE LA SÌNTESIS DE ON. AUMENTA EL ESTRÉS OXIDATIVO (ROS). DETERIORA EL PRECONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO. FAVORECE APOPTOSIS DEL MIOCARDIOCITO Diabetes 1;1076,2002

9 RELACION ENTRE: % PREVALENCIA DE EAP NIVELES DE GLUCOSA Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

10 RELACION ENTRE: % PACIENTES CON EAP 1 Criqui MH et al. Circulation. 1985; 71: Meijer WT et al. Aretriocler Thromb Vas Biol. 1998; 18: EDAD Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

11 En el estudio PARTNERS, del total de pacientes en los que se realizó el cribado de enfermedad vascular, sólo un 13% presentaba una EAP aislada, sin otra manifestación de enfermedad cardiovascular. En el 32% de los pacientes coexistía bien enfermedad coronaria, bien enfermedad cerebrovascular, y un 24% tenía afectación de los 3 territorios. Por otro lado, la principal causa de muerte tardía en los pacientes con EAP es la cardiopatía isquémica (hasta un 50% de las muertes en pacientes con EAP). Hirsch A, Criqui M, Treat-Jacobson D, Regensteiner J, Creager M, Olin J, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:

12 ENFERMEDAD ARTERIAL ENFERMEDAD ARTERIAL CEREBRAL 16.6% ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA 44.6% 8.4% 1.6% 4.7% 1.2% ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA 4.7% L.Norgren, Hiatt W.R., Dormandy J.A., INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II) Eur. J. Vasc 2007

13 RELACION ENTRE: % SOBREVIDA DE PACIENTES EVERIDAD DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Y SOBREVIDA

14 MORTALIDAD EN EL ECUADOR ENFERMEDAD 2003 ENFERMEDAD 2009 ENF. CARDIACAS (INSUFICIENCIA CARDIACA Y PARO CARDIACO) ENF. CEREBROVASCULARES DIABETES MELLITUS NEUMONIA 4 ENF. ISQUEMICAS DEL CORAZON ENF. HIPERTENSIVAS DIABETES MELLITUS FUENTE: INEC 1 ENF. CEREBROVASCULARES 2 ACCIDENTES TRANSPORTE TERRESTRE ENFERMEDAD HIPERTENSIVAS INFLUENZA-NEUMONIA 5 ENF. ISQUEMICA DEL CORAZON 3 4 6

15 RELACION ENTRE: DIABETES, AMPUTACION Y MORTALIDAD Mortalidad

16 CLASIFICACION DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

17 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Diabetes Care, 26, , 2003

18 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA - ARTERIA NORMAL - ASINTOMATICO - PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO Diabetes Care, 26, , 2003

19 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA - ARTERIA NORMAL - ASINTOMATICO - PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO - ESTENOSIS MAYOR AL 60% - CLAUDICACION INTERMITENTE Diabetes Care, 26, , 2003

20 Diabetes Care, 26, , 2003 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA - ARTERIA NORMAL - ASINTOMATICO - PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO - ESTENOSIS MAYOR AL 60% - CLAUDICACION INTERMITENTE TROMBO - ESTENOSIS MAYOR AL 80% - ISQUEMICA CRITICA

21 CLASIFICACION ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA FONTAINE RUTHERFORD ESTADIO CLINICA GRADO CATEGORIA CLINICA I ASINTOMATICO 0 0 ASINTOMATICO IIa IIb CLAUDICACION MINIMA CLAUDICACION DE MODERADA A SEVERA I 1 CLAUDICACION MINIMA I 2 CLAUDICACION MODERADA I 3 CLAUDICACION SEVERA III IV DOLOR ISQUEMICO REPOSO II 4 ULCERA O GANGRENA III 5 III 6 DOLOR ISQUEMICO EN REPOSO LESION MENOR LESION MAYOR L.Norgren, Hiatt W.R., Dormandy J.A., INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II) Eur. J. Vasc 2007

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23 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA CLASIFICACIÓN DE LERICHE Y FONTAINE ESTADIO I: asintomático. ESTADIO II: claudicación intermitente.» a: dolor a > 150 m.» b: dolor a < 150 m. ESTADIO III: dolor de reposo. ESTADIO IV: lesiones isquémicas. TRATAMIENTO CLINICO TRATAMIENTO QUIRURGICO

24 Leng GC, Fowkes FG, The Edinburgh Claudicayion Questionnaire: an improved version of the Who/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992; 45: INTERROGATORIO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE (CUESTIONARIO EDIMBURGO) A) Siente dolor en alguna pierna al caminar? B) Este dolor también lo siente cuando está de pie o sentado? C) Siente dolor en pantorrillas? D) Siente dolor cuando camina cuesta arriba o rápido. E) Siente dolor cuando camina normalmente o sobre una superficie lisa. F) Este dolor desaparece cuando camina? G) Qué hace cuando el dolor aparece? H) Qué sucede con el dolor cuando se detiene?

25 SENSIBILIDAD DE LOS INTERROGATORIOS DE CLAUDICACION INTERMITENTE

26 Diehm C et al Atheroesclerosis 2004; 127:

27 CAUSAS DE SEUDO-CLAUDICACION METATARSALGIA GONATROSIS COXARTROSIS NEURITIS DEL CIATICO POPLITEO EXTERNO SINDROME DE LA COLA DE CABALLO ESPONDILOLISTESIS DESGARROS MUSCULARES Jurado Jose., VALORACION DE LAS EXPLORACIONES HEMODINAMICAS EN ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR. BARCELONA 1998

28 DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

29 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DIAGNOSTICO: _ INTERROGATORIO. EXAMEN FISICO. DOPPLER INDICE TOBILLO/BRAZO EXAMENES COMPLEMENARIOS

30 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DIAGNOSTICO: _ INTERROGATORIO. EXAMEN FISICO. DOPPLER INDICE TOBILLO/BRAZO EXAMENES COMPLEMENARIOS

31 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA INTERROGATORIO: - ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES - ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: a) TIEMPO DE ENFERMEDAD b) TIPO DE TRATAMIENTO c) CONTROLES Y RESULTADO

32 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DIAGNOSTICO: _ INTERROGATORIO. EXAMEN FISICO. DOPPLER INDICE TOBILLO/BRAZO EXAMENES COMPLEMENARIOS

33 EXPLORACION CLINICA Nivel de evidencia I Aspecto de la pierna y del pie: pie frio, piel fina y brillante, cambios de coloración espontáneo y con el cambio de posición (rubor de dependencia), callosidades, deformidades, fisuras grietas, eczema y dermatitis, atrofia del tejido celular subcutáneo, varices, ausencia de pulsos. Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, varus, garra, martillo Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado, supinado, atrofia de la musculatura intrínseca.

34 EXPLORACION DE PULSOS

35 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DIAGNOSTICO: _ INTERROGATORIO. EXAMEN FISICO. DOPPLER INDICE TOBILLO/BRAZO EXAMENES COMPLEMENARIOS

36 EFECTO DOPPLER ULTRASONIDO EMITIDO ULTRASONIDO REFLEJADO Jurado Jose., VALORACION DE LAS EXPLORACIONES HEMODINAMICAS EN ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR. BARCELONA 1998

37 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA INDICE T/B NORMAL HUMERAL T. POSTERIOR PRESION SISTOLICA 120 mmhg INDICE T/B = 1 PRESION SISTOLICA 120 mmhg

38 CRONOLOGIA DE LA PLACA ATEROESCLEROTICA

39 CRONOLOGIA DE LA PLACA ATEROESCLEROTICA

40 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA - ARTERIA NORMAL - ASINTOMATICO -PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO - INDICE TOBILLO/BRAZO DE 1.1 A ESTENOSIS MAYOR AL 60% - CLAUDICACION INTERMITENTE - INDICE TOBILLO /BRAZO DE 0.9 A 0.4 TROMBO - ESTENOSIS MAYOR AL 80% - ISQUEMICA CRITICA - INDICE TOBILLO/BRAZO MENOR al 0.4 Diabetes Care, 26, , 2003

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47 Se evaluaron 493 casos, de los que 174 eran diabéticos (35%) y 321 no diabéticos (65%). Sólo un 16% presentó un riesgo bajo según la ecuación de Framingham. Del total de la muestra, el índice tobillo-brazo fue <0,9 en el 27,4% (el 37,9% de los diabéticos y el 21,3%, de los no diabéticos). En el análisis multivariable, los parámetros que se asociaron con un índice tobillo-brazo <0,9 fueron: la edad, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia. Conclusión: En una proporción elevada de pacientes con riesgo cardiovascular intermedio o alto se detecta enfermedad arterial periférica asintomática. El índice tobillo-brazo debería medirse sistemáticamente en enfermos con riesgo vascular. L.MANZANO. Valor de la determinación del índice tobillo-brazo en pacientes de riesgo vascular sin enfermedad aterotrombótica conocida: estudio VITAMIN Revista Española de Cardiología, Volume 59, Issue 7, Pages

48 Se evaluó a pacientes (un 58% varones), con una edad media de 66,2 años, de los cuales el 61% presentaba diabetes. Del total de la muestra, el ITB fue menor de 0,9 en el 26,19%, sin diferencias entre diabéticos (26,22%) y no diabéticos (26,15%). En el análisis multivariante, los parámetros que se asociaron a un ITB menor de 0,9 fueron: la edad, la macroalbuminuria, el consumo de tabaco y el sedentarismo. Se objetivó una relación significativa entre las categorías de riesgo establecidas por la fórmula SCORE y el ITB. Conclusión: La determinación del ITB permite reclasificar en alto riesgo a una significativa proporción de pacientes sin enfermedad arterial previa conocida. El ITB debe incluirse en la evaluación sistemática del riesgo vascular, al menos en los pacientes con diabetes o una puntuación SCORE del 3% o mayor. L. Manzano a,, J. Mostaza, C.Suárez, M. Redondo, P. Valdivielso.. Et al. Value of the ankle-brachial index in cardiovascular risk stratification of patients without known atherotrombotic disease. MERITO study

49 Conclusión: La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB). En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía. Cuando se compara a enfermos con EAP con controles de igual edad, la incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5% en controles y del 2,5% en los pacientes con EAP Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33:S1-S75

50 RELACION ENTRE: % SOBREVIDA DE PACIENTES MORTALIDAD Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA AÑOS

51 INDICACIONES DE INDICE TOBILLO / BRAZO TODOS LOS PACIENTES CON SINTOMAS VASCULARES EN LAS PIERNAS PACIENTES ENTRE LOS 50 A 69 AÑOS CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS (PARTICULARMENTE DIABETICOS Y FUMADORES) TODOS LOS PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS, INDEPENDIENTE DE LOS FACTORES DE RIESGO (NIVEL DE EVIDENCIA A) L.Norgren, Hiatt W.R., Dormandy J.A., INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II) Eur. J. Vasc 2007

52 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DIAGNOSTICO: _ INTERROGATORIO. EXAMEN FISICO. DOPPLER INDICE TOBILLO/BRAZO EXAMENES COMPLEMENARIOS

53 ECO-DOPPLER COLOR ARTERIAL VENTAJAS: - REPETIBLE - ECONOMICO - NO INVASIVO - NO NECESITA DE CONTRASTE DESVENTAJAS: - OPERADOR DEPENDIENTE Rutherford R., CIRUGIA VASCULAR. Capitulo 66, Madrid 2006

54 ANGIO - TAC Es útil como estudio para la localización anatómica y el grado de estenosis en la enfermedad arterial periférica. Grado de Recomendación II (Nivel de evidencia B) Es considerado como sustituto de la Angiorresonancia en aquellos pacientes en quienes esté contraindicada Grado de Recomendación II (Nivel de evidencia B)

55 ANGIO-RESONANCIA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Útil para diagnosticar la localización anatómica y el grado de estenosis de la EAP. Grado de Recomendación I (Nivel de evidencia A) Se indica en pacientes con EAP, candidatos para intervención endovascular. Grado de Recomendación I (Nivel de evidencia A)

56 ANGIOGRAFIA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA PRESENCIA DE SIGNOS DE ATEROESCLEROSIS DIFUSA PRESENCIA DE RED COLATERAL TROMBO EN PUNTA DE LAPIZ Detallada Información de la anatomía arterial y es recomendada para la evaluación de pacientes con EAP cuando se contempla una revascularización. Grado de Recomendación I (Nivel de evidencia B)

57 ALGORITMO DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

58 L.Norgren, Hiatt W.R., Dormandy J.A., INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II) Eur. J. Vasc 2007 PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO ALGORITMO DIAGNOSTICO INDICE TOBILLO / B/RAZO > < 0.9 LABORATORIO VASCULAR SINTOMAS DE CLAUDICACION TEST DE EJERCICIO RESULTADOS NORMALES NO ENFERMEDAD ARTERIAL RESULTADOS ANORMAL ANORMAL DEL INDIICE T/B POST EJERCICIO NORMAL POST EJERCICIO INDICE T/B EVALUACION DE OTRAS CAUSAS ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

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61 TRATAMIENTO CLINICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA TRATAMIENTO ESTADIO I BASADO EN LA EVIDENCIA

62 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN EL ESTADIO I - CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO - ACTIVIDAD FISICA - TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

63 CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO - Dejar de fumar - LDL menor que 100mg por decilitro y en los de alto riesgo menos de 70 mg por decilitro - Presión sanguínea, Para pacientes con diabetes o con falla renal, una presión sistólica menor de 130mmHg y diastólica de 80mmHg; - Hemoglobina glicosilada menor que de 7% en pacientes diabéticos. (nivel de evidencia IA) Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC-AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of interventional Radiology, and the ACC-AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation National Heart, Lung, and Blood institute; Society for Vascular Nursing; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J. American College Cardiology 2006; 47:

64 BENEFICIOS SISTEMICOS DEL EJERCICIO FISICO Años Mejora la sobrevida DISMINUCION DE LA PRODUCCION PAI 1 FALOIA E. et al. EATING WEIGHT DISORD 2000 Perdida de peso DISMINUCION SINTESIS DE TNF, INTERLEUCINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO DE ANGIOTENSINOGENO Y DE LA HORMONA RESISTINA XV CONGRESO PARAMERICANO DE ENDOCRINOLOGIA 2000 GAVITH J, GOBY A, RISSANENT. SYNERGY MEDICAL EDUCATION UK 1998

65 BENEFICIOS SISTEMICOS DEL EJERCICIO FISICO INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTEINA LIPASA TISULAR Y CIRCULANTE CONSENSO LATINOAMERICANO DE OBESIDAD % - 15% + 10% - 5% - 5 mmhg - 8 mmhg INCREMENTO DE LA SINTESIS, PRODUCCION Y FUNCIONALIDAD DE LA PROTEINA GLUT 4, ESTIMULACION DE LA ACTIVIDAD ENZIMATICA DE LA HEXOQUINASA II, DISMINUCION DE LA OXIDACION DE ACIDOS GRASOS LIBRES FAVORECIENDO LA GLUCOLISIS POYNTEN A, CHISHOLM D. DIAD VOICES 2001 DISMINUCION ENDOGENA DE LA ACTIVIDAD DE LOS SISTEMAS NERVIOSO SIMPATICO Y RENINA / ANGIOTENSINA FALOIA E., et al. EATING WEIGHT DISORD 2000

66 BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO - INCREMENTO DE LA FLUIDEZ DE LA SANGRE Ernst E, Matrai: Intermittent claudication, exercise, and blood rheology. Circulation 76: , INCREMENTO DE LA CAPACIDAD OXIDATIVA DE LAS CELULAS MUSCULARES QUE ORIGINA AUMENTO DE LA EFICIENCIA DEL METABOLISMO Ernst E, Fialka V: a review of the clinical effetiveness of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med 153: , ECONOMIA DE LA TECNICA DE MARCHA EN LA CUAL LOS PACIENTES APRENDEN A VALERSE MAS DE LOS MUSCULOS NO ISQUEMICOS Mcgrae M, McCarthy W: claudicaciòn intermitente, evolución natural.4: MEJORA LA CIRCULACION ARTERIAL COLATERAL Ernst E, Fialka V: a review of the clinical effetiveness of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med 153: , 1993

67 TRATAMIENTO CLINICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA TRATAMIENTO: CLASE I 1.- PROGRAMA SUPERVISADO DE EJERCICIO FISICO COMO TRATAMIENTO INICIAL (NIVEL DE EVIDENCIA A) 2.- DEBE SER PLANIFICADO POR UN MINIMO DE 30 A 45 mtos. AL MENOS 3 VECES POR SEMANA POR UN MINIMO DE 12 SEMANAS (NIVEL DE EVIDENCIA A) CLASE IIb 1.- LA UTILIDAD DE UN PROGRAMA NO SUPERVISADO NO ESTA BIEN ESTABLECIDO ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006

68 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN EL ESTADIO I - CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO - ACTIVIDAD FISICA - TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

69 ACIDOACETILSALICILICO

70 ACIDO ARAQUIDONICO X CICLOOXIGENASA PROSTACICLINA PGH2 PGG2 TROMBOXANO A2 VASODILATACION ANTIAGREGACION VASOCONSTRICCION PROAGREGACION Castillo J, Martinez E,. Trombosis, fármacos antitrombóticos. Barcelona 1995

71 CLOPIDOGREL

72 GLICOPROTEINA IIb/IIIa UNION AL FIBRINOGENO ESTABILIZACION Y AGREGACION PLAQUETARIA INCREMENTO DE LA SECRECION PLAQUETARIA ADP ADP X CLOPIDOGREL P2Y1 P2Y12 GLICOPROTEINAS Estimula INHIBICION ADENILCICLASA Kan PCA, Netrery CM, The tienopyridine derivates, pharmacology an clinical developments. Anaesthesia 2003; 58: Disminución de AMP c

73 Conclusión: En el meta análisis antiplatelet trialists` collaboration de 189 ensayos de fármacos antiplaquetarios, participaron más de pacientes, de los cuales eran sujetos diabéticos El tratamiento antiagregante con aspirina reduce el riesgo de muerte de origen cardiovascular en torno a un 15-20%, y el riesgo de infarto de miocardio (IM) y de accidente cerebrovascular (ACV) no fatales en alrededor de un 30-35% de pacientes con angina inestable, sospecha de IM agudo, o antecedente de IM, ACV o episodio isquémico cerebral transitorio. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:

74 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN EL ESTADIO I - Todos los pacientes con EAP sintomáticos con o sin historia de otras enfermedades cardiovasculares deben recibir antiagregantes plaquetarios a largo plazo para reducir la morbi - mortalidad. (nivel de evidencia IA) Norgren L, Hiatt WR. Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of peripheral Arterial Disease (TASC II). Europe J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33: Suppl: S1-S75

75 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN EL ESTADIO I El ASA es eficaz en pacientes con EAP que tienen también evidencia clínica de otras enfermedades cardiovasculares (coronaria y/o carotidea) (nivel de evidencia A). El Clopidrogrel es eficaz para reducir los eventos cardiovasculares en un subgrupo de pacientes con EAP sintomática, con o sin otra evidencia clínica de enfermedad cardiovascular (nivel de evidencia B). Norgren L, Hiatt WR. Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of peripheral Arterial Disease (TASC II). Europe J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33: Suppl: S1-S75.

76 Gracias

77 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ESTADIO II

78 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN EL ESTADIO II - CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO - ACTIVIDAD FISICA - TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

79 Dawson DL, Am J Med 2000,109: Estudio comparativo de Eficacia y Seguridad Cilostazol vs. Pentoxifilina y Placebo (24 semanas) Randomizados Pentoxifilina n=232 Cilostazol n= 227 Placebo n= 239 * SE EVALUO DISTANCIA MAXIMA CAMINADA (DMC) DISTANCIA LIBRE DE DOLOR (DLD) 3.2 k/h Pendiente 10 SIN DIFERENCIAS ENTRE LOS 3 GRUPOS EN CUANTO A EDAD, PESO, CO-MORBILIDADES Y OTROS FACTORES DE RIESGO

80 METROS INCREMENTADOS EN LA DE DISTANCIA MAXIMA CAMINADA (DMC) Y DISTANCIA LIBRE DE DOLOR (DLD) CILOSTAZOL PENTOXIFILINA PLACEBO DMC (metros) DLD (metros) 107* ** 74* 57 *P < **P < Dawson DL, Am J Med 2000,109:

81 % DE CAMBIO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP) EN EL PACIENTE DIABÉTICO: % DE CAMBIO DE DISTANCIA MAXIMA CAMINADA Y DISTANCIA LIBRE DE DOLOR Cilostazol 100 mg Pentoxifilina 1200 Placebo SEMANAS Dawson DL, Am J Med 2000,109:

82 META-ANALISIS DE RESULTADOS DE OCHO TRABAJOS RANDOMIZADOS CILOSTAZOL VS PLACEBO Y VS PENTOXIFILINA DISTANCIA MAXIMA CAMINADA (DNC) * DISTANCIA LIBRE DE DOLOR (DLD) n: CONCLUSIONES: El incremento de la DMC fue significativamente mayor con cilostazol que Pentoxifilina (50% vs 38%) y vs Placebo (50% vs 21%). La DMC y DLD fue significativamente mayor, con cilostazol * 100 mg que 50 mg (50%vs 44 y 67% vs 60% respectivamente). El aumento de DMC y DLD fue mayor en los pacientes que completaron las 24 semanas de tratamiento (67% y 87%) Thompson PD y cols meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. An J Cardiol 2002; 90:

83 META-ANALISIS DE RESULTADOS DE OCHO TRABAJOS RANDOMIZADOS CILOSTAZOL VS PLACEBO Y VS PENTOXIFILINA EVENTOS ADVERSOS: Cefalea (CILOSTAZOL 26 %, PENTOXIFILINA 11%). Diarrea (CILOSTAZOL 11% Y CON LA PENTOXIFILINA 8%). ABANDONO del TRATAMIENTO: PENTOXIFILINA 27% CILOSTAZOL 21% PLACEBO 14% Thompson PD y cols meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. An J Cardiol 2002; 90:

84 META-ANALISIS n: OBJETIVO: examinar efectos del cilostazol sobre la distancia caminada máxima, distancia libre de dolor y la calidad de vida y comparar con el placebo RESULTADOS: - Incremento de la distancia caminada máxima y la distancia caminada máxima libre de dolor mejoro con la administración de cilostazol que con el placebo CONCLUCION: * El cilostazol incrementa significativamente la distancia caminada y la calidad de vida comparado con los tratados con placebo Regensteiner JG y cols, Effect of cilostazol on treadmill walking, community-based walking ability, and health-relted quality of life in patients with intermittent claudication due to peripheral arterial disease: meta-analysis of six randomizad controlled trials J Am Geriatr Soc 2002; 50:

85 CILOSTAZOL

86 TRATAMIENTO CLINICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE PRESENTACION 50 o 100 mg POSOLOGIA: VIDA MEDIA /- 4.4 HORAS CIRCULA UNIDA A LA ALBUMINA EN UN 95 A 98% SU VIA DE ELIMINACION ES RENAL PRINCIPALMENTE Woo SK et al.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling of the antiplatelet and cardiovascular Effects of cilostazol in healthy humans. Clin Pharmacol Ther; 2002, 71 (4):

87 TRATAMIENTO CLINICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE ADENOSINA MECANISMO DE ACCION: CILOSTAZOL INHIBICION DE LA FOSFODIESTERASA 3 FDE AMPc ELEVACION INTRACELULAR DEL AMPc ADENOSINA CILOSTAZOL INHIBE LA CAPTACION DE ADENOSINA Woo SK et al.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling of the antiplatelet and cardiovascular Effects of cilostazol in healthy humans. Clin Pharmacol Ther; 2002, 71 (4):

88 BENEFICIOS ADICIONALES: AUMENTO DE LOS NIVELES DE HDL SERICO Y REDUCCION DE LOS NIVELES DE TRIGLICERIDOS. Takazakura E, Ohsawa K, Hamamatsu K. Efect of cilostazol on serum lipid levels in diabetic patients. Jpn phamacol ther. 1989;17: Elam MB, Heckman J, Crouse JR, Humminghake DB, et al. Effect of the novel antiplateletagent cilostazol on plasma lipoproteins in patients with intermittent caludication. Aterioscler Thromb VascBiol. 1998; 18: MEJORA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Nakaya Y, Ninami A,Sakamoto S, Niwa Y, et al. Cilostazol, a phosphodiesterase inhibitor, improves insulin sensivity in the Otsuka long-evans Tokushima Fatty rat, a model of spntaneous. Diabetes Obes Metab 1999;1:37-41 AUMENTO PRODUCCION DE OXIDO NITRICO Omi H, Okayama N, Shimizu M, et al. Cilostazol high glucose-mediated endothelial-neutrophil adhesion by decreasing adhesion molecule expression via NO poduction. Microvasc Res. 2004; 68: POTENTE EFECTO ANTI-ATEROESCLEROTICO Pearce L, Ghosh J, Counsell A, Serracino F. cilostazol and peripheral arterial disease. Expert opin pharmacother. 2008;9: PRODUCE REGRESION DE LA ATEROESCLEROSIS CAROTIDEA EN DIABETICOS Katacami N, Kim YS, Kawamori R, Yamasaki Y. El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa, induce regresión de la ateroesclerosis de la carótida en pacientes con diabetes tipo 2. Circulation Vol 121

89 TRATAMIENTO CLINICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE OTRAS INDICACIONES: PREVENCION SECUNDARIA POSTERIOR A PROCEDIMIENTOS DE REVASCULARIZACION POST STENT O ANGIOPLASTIA PERCUTANEA CORONARIA PREVENCION SECUNDARIA PARA EL INFARTO CEREBRAL Woo SK et al.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling of the antiplatelet and cardiovascular Effects of cilostazol in healthy humans. Clin Pharmacol Ther; 2002, 71 (4):

90 TRATAMIENTO CLINICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE CONTRAINDICACIONES: INSUFICIENCIA CARDIACA HEMORRAGIA EMBARAZO PERIODO DE LACTANCIA Woo SK et al.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling of the antiplatelet and cardiovascular Effects of cilostazol in healthy humans. Clin Pharmacol Ther; 2002, 71 (4):

91 CLAUDICACION INTERMITENTE CLASE I TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: 1.- CILOSTAZOL A DOSIS DE 100 mg cada 12 horas MEJORA LOS SINTOMAS Y LA DISTANCIA DE LA MARCHA (EN AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA) (NIVEL DE EVIDENCIA A) 2.- ENSAYO TERAPEUTICO CON CILOSTAZOL DEBE SER CONSIDERADO EN TODO PACIENTE CON CLAUDICACION DE MIs (EN AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA) (NIVEL DE EVIDENCIA A) ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006

92 CLAUDICACION INTERMITENTE PENTOXIFILINA CLASE IIb 1.- A DOSIS DE 400mg TID, PUEDE SER CONSIDERADO DE SEGUNDA LINEA AL CILOSTAZOL (NIVEL DE EVIDENCIA A) 2.- SU EFECTIVIDAD CLINICA NO ESTA BIEN ESTABLECIDA ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006

93 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE ESTADIOS II BASADO EN LA EVIENCIA

94 INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA CLAUDICACION INTERMITENTE - FRACASO A LA TERAPIA FARMACOLÓGICA Y EL EJERCICIO - PRESENCIA DE UNA DISCAPACIDAD GRAVE, O LIMITACIÓN QUE IMPOSIBILITE EL TRABAJO NORMAL DEL PACIENTE - LA MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN DEBERÁ SER TAL QUE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TENDRÍA UN BAJO RIESGO Y ALTA PROBABILIDAD DE ÉXITO A LARGO PLAZO Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC-AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of interventional Radiology, and the ACC-AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation National Heart, Lung, and Blood institute; Society for Vascular Nursing; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J. American College Cardiology 2006; 47:

95 INDICACION DE TRATAMIENTO CLINICO EN PACIENTES CON INDICACION DE CIRUGIA - PACIENTES CON CLAUDICACIÓN DE MODERADA A SEVERA QUE NO RESPONDEN A LA TERAPIA CON EJERCICIOS Y TIENEN CONTRAINDICACIÓN PARA CIRUGÍA (CONVENCIONAL Y / O ENDOVASCULAR) SE RECOMIENDA EL USO DE CILOSTAZOL 100 mg VO BID (NIVEL DE EVIDENCIA IA) Geerts WH et al. Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest

96

97 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN LOS ESTADIOS III y IV DE FONTAINE BASADO EN LA EVIENCIA

98 ISQUEMIA CRITICA - ESTADIO III Y IV DE FONTAINE - INDICE TOBILLO BRAZO < PRESION A NIVEL DE TOBILLO < 50 mmhg - PRESION A NIVEL DIGITAL < 30 mmhg

99 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA GRADO II ESTADIO III FONTAINE CATEGORIA 4 DE RUTHERFORD DOLOR ISQUEMICO EN REPOSO Luz arterial Indice tobillo / brazo de 0.4

100 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ESTADIO IV FONTAINE ULCERA O GANGRENA Luz arterial Indice tobillo / brazo de < 0.4

101 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA GRADO III CATEGORIA 5 DE RUTHERFORD LESION MENOR Luz arterial Indice tobillo / brazo de < 0.4

102 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA GRADO III CATEGORIA 6 DE RUTHERFORD LESION MAYOR Luz arterial Indice tobillo / brazo de < 0.4

103 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

104 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ULCERA VENOSA: PRESENCIA O NO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR NO CLAUDICACION INTERMITENTE PULSOS PRESENTES ULCERA NO DOLOROSA LOCALIZADOS EN TERCIO INFERIOR CARA INTERNA DE PIERNA FONDO DE ULCERA CON GRANULACION CAMBIOS TROFICOS (DERMATIITIS OCRE, ECZEMA, EDEMA) PIEL TEMPERATURA NORMAL EDEMA: CASI SIEMPRE

105 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ULCERA ARTERIAL SIEMPRE PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ANTECENTE DE CLAUDICACION INTERMITENTE PULSOS DISMINUIDOS O AUSENTES ULCERA DOLOROSA LOCALIZACION A NIVEL DE DEDOS O SITIOS DE PRESION. FONDO NECROTICO O SUCIO. PRESENCIA DE CAMBIOS TROFICOS (DISMINUCION DE VELLO, ATROFIA MUSCULAR Y DE UÑAS) PIEL: FRIA, PALIDA EDEMA: NO

106 ISQUEMIA CRITICA

107 SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY / INTERNATIONAL SOCIETY FOR CARDIOVASCULAR SURGERY 2006 CLASIFICACION GRADOS DE ISQUEMIA CLASE I EXTREMIDAD VIABLE CLASE II EXTREMIDAD CON VIABILIDAD AMENAZADA CLASE III ISQUEMIA IRREVERSIBLE CLASE IIa AMENAZA NO INMEDIATA CLASE IIb AMENAZA INMEDIATA

108 Rutherford R., CIRUGIA VASCULAR. Capitulo 67, Madrid 2006 MANEJO DE LA ISQUEMIA CRITICA CLASE I EXTREMIDAD VIABLE CLASE II VIABILIDAD AMENAZADA CLASE III ISQUEMIA IRREVERSIBLE HEPARINIZACION ANGIOGRAFIA SEMIPROGRAMADA EXAMENES HEPARINIZACION ANGIOGRAFIA URGT. AMPUTACION FIBRINOLISIS TRATAMIENTO QUIRURGICO FIBRINOLISIS CIRUGIA REVASCULARIZACION FIBRINOLISIS ANTICOAGULACION

109 TRATAMIENTO CON ANGIOPLASTIA

110 TRATAMIENTO CON ANGIOPLASTIA

111 ANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA PROCEDIMIENTO TRANS OPERATORIO BYPASS FEMORO-POPLITEO ALTO ANGIOGRAFIA TRAS - OPERATORIA

112 RESULTADOS INMEDIATOS POST-REVASCULARIZACION ANTES DEL TRATAMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO

113 ISQUEMIA CRITICA CON EXTREMIDAD NO VIABLE L.Norgren, Hiatt W.R., Dormandy J.A., INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II) Eur. J. Vasc 2007

114 Costo - efectividad El cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las guías han demostrado, ser costoefectivas, con ahorros del orden de 20 a dólares por año de vida ganados. Además de demostrar ser muy eficientes en disminuir la muerte y la discapacidad.

115 Solano Estevan. Que hacer ante un problema vascular. ARTERIOPATIAS PERIFERICAS. España, pag: ACTITUD DEL MEDICO FRENTE A LA ISQUEMIA AGUDA NO DEBE: - PERDER TIEMPO - ELEVAR LA EXTREMIDAD - APLICAR CALOR - TRATAMIENTO MEDICO X SI DEBE: APROXIMACION DIAGNOSTICA EXTREMIDAD EN DECLIVE PROTECCION DEL PIE HEPARINA IV Y/O HBPM EVACUACION INMEDIATA

116 RECOMENDACIÓN: El reconocimiento e identificación de la población en riesgo, permite planear estrategias y líneas de acción diagnostica, terapéutica y de prevención, para disminuir la alta mortalidad por diabetes en el país. Para ello necesitamos políticas gubernamentales con intervenciones preventivas individuales.

117 GRACIAS

118