Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 098/15 [AIRPROX] Fecha del incidente 22/10/2015

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 098/15 [AIRPROX] Fecha del incidente 22/10/2015 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1. Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 2. Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEZL. Informe de la aeronave 1. Informe del controlador local de TWR LEZL. Informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla. Informe del controlador planificador de ACC Sevilla. Informe del Jefe de Sala de ACC Sevilla. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Turnos de rotación controladores ACC Sevilla. Gráfica de volumen de tráfico ACC Sevilla. Gráfica de volumen de tráfico TWR LEZL. Informe meteorológico. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Sevilla. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEZL. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 LEZL-VAC Informe RAT. 098_15 Pág.2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 22/10/2015 Hora (UTC): 11:48 Notificado por: Condiciones meteorológicas: AERONAVE 1 / AERONAVE 2/ TWR LEZL VMC Espacio aéreo: CTR LEZL Clase: D Localización: Aproximación a la RWY 09 de LEZL Unidades ATS: 1. TWR LEZL 2. ACC Sevilla DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LEZL Destino: LEZL Modelo de avión: C295 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Prueba TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: LEGA Destino: LEGA Modelo de avión: S76 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Vuelo de Estado Tipo de vuelo: Militar 098_15 Pág.3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEZL, la aeronave 2 y la aeronave 1 han notificado un acercamiento entre éstas. Las aeronaves se encontraban en aproximación a la RWY 09 de LEZL, en el CTR de LEZL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba realizando tomas y despegues en la RWY 09 de LEZL. La aeronave 2, realizando un vuelo local LEGA-LEGA y procedente de LEMO, solicitó a ACC Sevilla realizar una aproximación ILS a la RWY 09 de LEZL. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves 098_15 Pág.4

5 4.3. Comunicaciones y trazas radar 11:41:43.- Sector APN autoriza a la aeronave 2 a ILS de la RWY 09 de LEZL. 11:41:49.- La imagen muestra a la aeronave 1 orbitando en viento en cola de la RWY 09 de LEZL a 1200 ft mientras la aeronave 2 mantiene HDG 310º antes de virar al tramo de base derecha de la misma pista. La distancia entre ambas es de 5 NM y 800 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 11:41:49 11:43:43.- La aeronave 1 notifica haber terminado una maniobra de 360º y solicita toma final. TWR LEZL la instruye a proceder a final de la RWY 09 de LEZL. 11:44:25.- TWR LEZL pregunta a APP quién es la aeronave _15 Pág.5

6 11:44:29.- La imagen muestra a la aeronave 1 manteniendo rumbo S para proceder a tramo de base izquierda de la RWY 09 de LEZL mientras la aeronave 2 se encuentra establecida en el LOC de la misma pista. La distancia entre ambas es de 2,2 NM y 600 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 11:44:29 11:44:35.- Sector APN transfiere a TWR LEZL a la aeronave 2. 11:44:35.- LÍNEA CALIENTE - TWR LEZL pregunta a Sector APN sobre la aeronave 2. Sector APN responde que suponía que tenía ficha de dicha aeronave. 11:44:40.- TWR LEZL instruye a la aeronave 1 a virar inmediatamente a su izquierda y le proporciona información de la aeronave 2 a 3NM y 1300 ft en descenso y en final de la RWY 09 de LEZL. 11:44:55.- La imagen muestra a la aeronave 1 manteniendo rumbo S mientras la aeronave 2 se encuentra establecida en el LOC de la RWY 09 de LEZL. En este momento se producen las distancias mínimas, siendo 0,8 NM y 100 ft. 098_15 Pág.6

7 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 11:44:55 11:45:01. Llama la aeronave 2 a TWR LEZL y ésta le da información del tráfico aeronave 1 a 1 NM al NE de su posición. 11:45:25.- LÍNEA CALIENTE - TWR LEZL informa a Sector APN que le va a transferir a la aeronave no coordinada (aeronave 2). Sector APN responde que la instruya a virar por su derecha a rumbo S y que mantenga 500 ft AGL. 11:45:39.- La aeronave 1 notifica que mantiene presente rumbo. TWR LEZL responde que orbite en presente posición, ya que está intentando sacar a la aeronave 2 de la aproximación a la RWY 09 de LEZL. 11:46:16.- TWR LEZL informa a la aeronave 2 de los tráficos que le afectan y la instruye a virar inmediatamente por su derecha y mantener 500 ft AGL. 11:47:00.- instruye a la aeronave 1 a entrar en viento en cola izquierda de la RWY09de LEZL Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de la aeronave 1 se señala que se encontraba realizando tomas y despegues en la RWY 09 de LEZL. Tras el viraje a base, TWR LEZL le informó de otra aeronave no identificada y le instruyó a virar por su izquierda. Durante este viraje tuvo un aviso TCAS TA y se incorporó al tramo de viento en cola para posteriormente realizar una maniobra de 360º a su derecha hasta que pudieron sacar al tráfico no identificado de la zona. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 2 se señala que era un vuelo de instrucción, que había realizado una aproximación ILS a la RWY20 de LEMO y que se encontraba procediendo al punto TENDU para realizar una aproximación ILS a la RWY 09 de LEZL. Indica que cuando se encontraba en las proximidades de la 4 DME del ILS fue transferida a TWR LEZL. Al llamar a TWR LEZL, fue informada de la presencia de otra aeronave al N del campo y realizando tomas y despegues y ATC le preguntó si tenía a la vista a dicha aeronave, percatándose 098_15 Pág.7

8 seguidamente de su presencia. Indica que TWR LEZL le instruyó a virar por su derecha y proceder hacia el S y manteniendo 500 ft. En el informe del controlador local de TWR LEZL se indica que se encontraban varias aeronaves realizando maniobras en las inmediaciones de LEZL. Entre éstas, la aeronave 1 se encontraba realizando tomas y despegues. Posteriormente, cuando la aeronave 1 se encontraba virando a base izquierda de la RWY 09 de LEZL, observó en su pantalla la presencia de otra aeronave de la que no disponía información alguna. Seguidamente, instruyó a la aeronave 1 a virar por su izquierda debido a la presencia de dicho tráfico. Añade que la aeronave 1 notificó un aviso TCAS TA mientras realizaba el viraje a su izquierda. TWR LEZL llamó a ACC Sevilla para preguntar por la aeronave 2 y le respondió que la había transferido a TWR LEZL. En ese momento, llamó la aeronave 2 a TWR LEZL y ésta le proporcionó información de tráfico. La aeronave 2 notificó que tenía a la aeronave 1 a la vista y que solicitaba realizar una pasada baja y proceder al punto VIBAS. TWR LEZL informó a la aeronave 2 de que no se encontraba coordinada y la instruyó a virar inmediatamente por su derecha y mantener 500 ft. TWR LEZL añade que ACC Sevilla le informó de que el controlador ejecutivo no le había emitido ficha ni le había coordinado las intenciones ni la estimada de la aeronave 2 debido a una alta carga de trabajo. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 098_15 Pág.8

9 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 11:41 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Comunicaciones/coordinación Unidad 2 Coordinación externa / Sector civil colateral No hubo 11:43 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 2 FACTOR DESCRIPTIVO Detección de conflictos No hubo 11:44 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 2 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de aproximación Conflictivo 11:44 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 2 Separación inadecuada FACTOR DESCRIPTIVO Transferencia de tráfico Conflictivo 098_15 Pág.9

10 FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 098_15 Pág.10

11 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Detección y resolución de conflictos Separación inadecuada Autorización errónea de ATC CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 100 H (NM) 0,8 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 4 098_15 Pág.11

12 7. CONCLUSIONES FALTA DE COORDINACIÓN DE AERONAVE EN FINAL Y POSTERIOR AIRPROX CON AERONAVE EN TRAMO DE BASE A LA MISMA PISTA ACC Sevilla Sector APN autorizó a la aeronave 2 a completar la aproximación ILS de la RWY 09 de LEZL para realizar una baja aproximación, sin coordinar con TWR LEZL Ésta, que no tenía conocimiento de la aeronave 2 al no disponer de ficha de progresión del vuelo, previamente había autorizado a la aeronave 1 a proceder a final de la misma pista lo que provocó que ambas aeronaves volaran con rumbos convergentes. Posteriormente, Sector APN transfirió tarde y en conflicto a la aeronave 2 con TWR LEZL. Cuando TWR LEZL detectó la presencia de la aeronave 2, instruyó a la aeronave 1 a virar por su izquierda para evitar el acercamiento con la aeronave 2 y coordinó con Sector APN. Posteriormente instruyó a la aeronave 1 a orbitar y a la aeronave 2 a virar por su derecha. 098_15 Pág.12

13 Pudo influir en el incidente el hecho de que la etiqueta de la aeronave 2 apareciera en color blanco en la pantalla del controlador de TWR LEZL al tratarse de un sobrevuelo. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,8 NM y 100 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: (SERA 8005 a) (SERA 8010) (SERA 8005 b) (SERA 8005 c) EUROPEA: SERA 7001 PROCEDIMIENTOS: LoA entre LECS y TWR LEZL pto D.2.1 AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEZL VAC 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Directora de Seguridad Operacional de FerroNATS. Ministerio de Defensa. Estado Mayor del Aire. La oficina de seguridad en vuelo de la compañía AERONAVE 1. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec098/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [098/15] a la dependencia implicada [ACC Sevilla] para que recuerde a su personal ATC la importancia de cumplir con lo establecido en la Carta de Acuerdo entre ACC Sevilla y TWR LEZL en lo relativo a coordinación y transferencia de tráficos. Rec098/15_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [098/15] a la dependencia implicada [ACC Sevilla] con el objeto de que evalúen y refuercen, en su caso, los procedimientos establecidos para verificar que se ha producido la transferencia de tráficos con TWR, como pudiera ser la posibilidad de establecer un procedimiento de transferencia silenciosa entre dependencias, u otras medidas. 098_15 Pág.13

14 Rec098/15_03: Se recomienda a ENAIRE que incida en su personal ATC la práctica que consiste en la modificación de la ruta del plan de vuelo, incluyendo puntos de aquellas dependencias que vayan a recibir tráficos no previstos en su ruta inicial de plan de vuelo, para prevenir situaciones como la descrita en este expediente [098/15]. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 120/16. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 2 y 3 de Febrero de 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 098_15 Pág.14