COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 131/12 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX UIR MADRID 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 06/11/2012 Hora (UTC) : 19:45 Notificado por : ACC Madrid / Aeronave 1 / Aeronave 2 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : UIR Madrid Clase : C Posición : Entre los puntos SURCO y RONCO 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LEBL Destino : LEBB Tipo de Avión : A320 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 288 ACAS : TA RA TIPO : Descend TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : LEBB Destino : LEVC Tipo de Avión : CRJ2 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Ascenso Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 296 ACAS : TA RA TIPO :? 131_12- Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire : Fraseología Imprecisa Factores Humanos; Personal de ATC Pilotos. Malentendido / Mala Interpretación en las Comunicaciones Orales. Causas relativas a Piloto Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. Nivel de Vuelo Asignado 3.2. Causas de nivel 2: No hay causas de nivel CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : AIXPROX; Seguridad No Garantizada Contribución de ATM : Directa Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Vulneración de la Separación Mínima.- Level Bust 131_12- Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Madrid y las aeronaves 1 y 2 han notificado un acercamiento entre estas últimas. Las aeronaves se encontraban entre los puntos SURCO y RONCO, en el UIR Madrid, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 volaba la aerovía UM601 en curso al punto RONKO manteniendo FL 290, en frecuencia de ACC Madrid Sector TZI. La Aeronave 2 volaba la misma aerovía con rumbo opuesto, en curso al punto SURCO y en ascenso a FL 300, en frecuencia de ACC Madrid Sector PAL Comunicaciones y trazas radar 19:37:43.- ACC Madrid Sector PAL pregunta a la Aeronave 2 en cuanto tiempo alcanzará FL 300 en ascenso. La Aeronave 2 responde a Sector PAL que tardará casi ocho minutos. 19:37:55.- Sector PAL pregunta a la Aeronave 2 cuánto tardará en alcanzar FL 280 ya que tiene un tráfico a FL 270 con el que se cruzaría en siete minutos y otro tráfico a FL 290. La Aeronave 2 responde a Sector PAL que en cinco minutos alcanzará FL :38:21.- Sector PAL instruye a la Aeronave 2 continúe ascenso a FL 280, establecido en cinco minutos o menos. La Aeronave 2 colaciona FL 280 en cinco minutos o menos. 19:40:55.- LÍNEA CALIENTE.- ACC Madrid Sector PAL coordina con ACC Madrid Sector TZI para que le transfiera la Aeronave 1 a FL 250 y le informa que la Aeronave 2 va a estar libre del tráfico que está a FL :41:20.- LÍNEA CALIENTE.- Sector TZI pregunta a Sector PAL si instruye a la Aeronave 1 a volar directa al punto DITOP. Sector PAL responde que no es necesario. 19:42:23.- Sector PAL transfiere a la Aeronave 2 a la frecuencia de Sector TZI. 19:42:41.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en ascenso a través de FL 270 y a la Aeronave 1 manteniendo FL 290 volando ambas aeronaves la aerovía UM601 con rumbos opuestos. 131_12- Pág. 4

5 AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 19:42:41 19:44:01.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en ascenso a través de FL 281 y a la Aeronave 1 manteniendo FL 290 volando ambas aeronaves la aerovía UM601 con rumbos opuestos. La distancia entre las aeronaves es aproximadamente 35 NM. AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 19:44:01 19:44:48.- LÍNEA CALIENTE.- Sector PAL pregunta a Sector TZI si ha instruido a la Aeronave 1 a descender debido a que dicho tráfico afecta a la Aeronave 2. Sector TZI responde que no. 131_12- Pág. 5

6 19:44:55.- Sector TZI instruye a la Aeronave 1 a virar inmediatamente a su derecha a HDG 350º. 19:45:11.- LÍNEA CALIENTE.- Sector TZI pregunta a Sector PAL si la Aeronave 2 estaba autorizada a ascender a FL 280. Sector PAL responde a Sector TZI afirmativamente. 19:45:13.- La Aeronave 2 notifica a Sector TZI que se encuentra en ascenso a FL 300. Sector TZI informa a la Aeronave 2 que estaba autorizada a FL280 y la instruye a incrementar su régimen de ascenso y a virar a su derecha a HDG 165º. La Aeronave 2 responde que vira por su derecha a HDG 155º. 19:45:26.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en ascenso a través de FL 292 y a la Aeronave 1 manteniendo FL 290 e iniciando viraje a su derecha volando ambas aeronaves con rumbos opuestos. La distancia entre las aeronaves es aproximadamente 7 NM. AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 19:44:01 19:45:29.- Sector TZI informa a la Aeronave 2 que tiene un tráfico en dirección opuesta a 6 NM de distancia. La Aeronave 2 notifica que tiene el tráfico a la vista. 19:45:31.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en ascenso a través de FL 294 volando la aerovía UM601 y a la Aeronave 1 manteniendo FL 289 virando a su derecha. La distancia entre las aeronaves es de 5,5 NM y 500 ft. 131_12- Pág. 6

7 Fig.4 Posición de las aeronaves a las 19:45:31 19:45:36.- La imagen muestra a la Aeronave 2 en ascenso a través de FL 296 volando la aerovía UM601 y a la Aeronave 1 en descenso a través de FL 288 virando a su derecha. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 4,4 NM y 800 ft. AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 19:45:36 131_12- Pág. 7

8 19:45:55.- Sector TZI informa a la Aeronave 1 que el tráfico que le está cruzando a las diez de su posición se trata de la Aeronave 2, la cual ha ascendido sin autorización. A continuación, la Aeronave 1 notifica a Sector TZI que ha tenido un aviso TCAS RA Descend Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aeronave 1 se señala que cuando volaba con HDG 300º manteniendo FL 290, ACC Madrid le instruyó repentinamente a virar a su derecha a HDG 330º con un tráfico en rumbo opuesto. A mitad del viraje tuvo un aviso TCAS RA Descend inicialmente y posteriormente Adjust Vertical Speed. Tuvo que descender hasta alcanzar casi FL 280 y encontrarse libre de tráfico. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de la Aeronave 2 se señala que cuando se encontraba autorizada a ascender a FL 300, ACC Madrid le preguntó el tiempo que tardaría en alcanzar dicho nivel. A continuación, fue instruida a alcanzar FL 280 en menos de 5 minutos, lo cual cumplió y continuó ascenso a FL 300. Después ACC Madrid le informó que estaba autorizada a ascender a FL 280 y fue instruida a virar a HDG 155º. Tuvo un aviso TCAS RA y a la vista al otro tráfico. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid y posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector TZI se indica que la Aeronave 2 se encontraba autorizada por ACC Madrid Sector PAL a ascender a FL 280. Sin embargo, la Aeronave 2 continuó ascendiendo a FL 300 sin autorización cuando la Aeronave 1 se encontraba establecida a FL 290 [con rumbo opuesto] por lo que tuvo que dar instrucciones de evasión. La Aeronave 1 notificó posteriormente que tuvo un aviso TCAS RA. En el Informe del Supervisor de ACC Madrid se indica que las condiciones operativas eran normales con sectores Teruel y Zaragoza integrados y volumen de tráfico medio. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector PAL se indica que, tras autorizar a la Aeronave 2 a FL 300, se comprobó que su ascenso podía tener problemas con dos tráficos que venían del FIR de Barcelona. Se dialogó con la Aeronave 2 y se enmendó la autorización, instruyendo mantener FL 280. La Aeronave 2 colacionó correctamente y se transfirió al Sector ZGZ con la indicación de FL 280 en el CFL. Cuando observó que la Aeronave 2 ascendía por encima del nivel autorizado, se contactó por línea caliente con Sector ZGZ para aclarar el asunto. Concluye indicando que Sector ZGZ confió en su autorización y la Aeronave 2 la ignoro continuando el ascenso. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo AIRPROX, con Seguridad No Garantizada y Severidad B. 131_12- Pág. 8

9 ACC Madrid Sector PAL enmendó la instrucción dada a la Aeronave 2 de ascender a FL 300 usando una fraseología imprecisa, por lo que dicha instrucción no fue entendida correctamente por la Aeronave 2. Como consecuencia, se produjo un acercamiento al cruzar la Aeronave 2 el nivel de vuelo de la Aeronave 1 que volaba la misma aerovía manteniendo FL 290 con rumbo opuesto. Ambas aeronaves tuvieron sendos avisos TCAS RA. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 4,4 NM y 800 ft. siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS:-- 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec131/12_01: Para evitar malentendidos entre Control y tripulaciones que puedan desencadenar una situación de peligro, se recomienda tanto a Aena como a las compañías, que recuerden a su personal, que se utilice siempre, escrupulosamente, la fraseología pertinente, de acuerdo a lo prescrito en el RCA. 131_12- Pág. 9

10 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1) Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 2) Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Madrid) Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector TZI. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector PAL. Informe del supervisor de ACC Madrid. Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Información del AIP: ENR Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n 100/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 7, 8 y 9 de Mayo de Mm SECRETARIA DE CEANITA Comisión de Incidentes 131J2- Pág. 10

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