COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 011/14 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 28/02/2014 Hora (UTC) : 21:35 Notificado por : AERONAVE 2 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : UIR Madrid Clase : C Posición : Aproximadamente 3 NM al SW del VOR/DME NEA 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 1 Procedencia : LPPR Destino : LEBL Tipo de Avión : B738 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : --- ft Nivel de Vuelo : FL 340 ACAS : TA RA TIPO : DESCEND TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 2 Procedencia : LEXJ Destino : GCRR Tipo de Avión : B738 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Ascenso Altitud : --- ft Nivel de Vuelo : FL 346 ACAS : TA RA TIPO : CLIMB 011_14 Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos No hubo. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Tardía Causas de nivel 2: Factores Humanos; Personal de ATC. Otras: ACC Madrid da por hecho una ruta habitual para la aeronave CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : AIRPROX, Seguridad no garantizada Contribución de ATM : Directa Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Vulneración de la Separación Mínima. 011_14 Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la aeronave 2 ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 3 NM al SW del VOR/DME NEA en el UIR Madrid, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 volaba por la aerovía UN976 en curso al VOR/DME NEA establecida a FL 340. La aeronave 2 volaba por la aerovía UN864 en curso al VOR/DME NEA en ascenso a FL 370 a través de FL 236. Fig. 1 Posición de las aeronaves en la situación inicial Comunicaciones y trazas radar 21:27:15.- ACC Madrid instruye a la aeronave 2 a mantener FL 350 al alcanzar. 21:29:17.- RELEVO de controlador ejecutivo. 21:29:39.- La aeronave 1 notifica a ACC Madrid que mantiene FL 340 en curso al VOR/DME NEA. 011_14 Pág. 4

5 21: ACC Madrid informa a la aeronave 1 de la presencia de un tráfico a las once de su posición, que la cruzará de izquierda a derecha 3000 ft por debajo, a 30 NM y que se encuentra en ascenso a un nivel superior. Añade que la distancia mínima entre ambas aeronaves será de 6 NM en 2 minutos. 21:32:13.- ACC Madrid informa a la aeronave 2 de la presencia de un tráfico a las dos de su posición, que la cruzará de derecha a izquierda 2000 ft por encima y que la distancia mínima entre ambas aeronaves será de 6 NM en 2 minutos. 21:32:32.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 340 y a la aeronave 2 en ascenso a FL 350 a través de FL 322. Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 21:32:32 21:33:14.- ACC Madrid autoriza a la aeronave 2 a FL :33:31.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 340 y a la aeronave 2 en ascenso a FL 360 a través de FL 335. Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 21:33:31 011_14 Pág. 5

6 21:33:33.- ACC Madrid instruye a la aeronave 2 maintain 3 expedite through FL :33:58.- La aeronave 1 notifica que tiene un aviso TCAS RA. 21:34:00.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 340 y a la aeronave 2 en ascenso a FL 360 a través de FL 342. Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 21:34:00 21:34:11.- La aeronave 1 informa a ACC Madrid que reanuda su propia navegación procediendo al VOR/DME NEA y nivelando a FL :34:15.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 340 y a la aeronave 2 en ascenso a FL 360 a través de FL 346.En este momento se producen las distancias mínimas entre ambas aeronaves que fueron de 2,8 NM y 600 ft. Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 21:34:15 21:34:49.- La aeronave 2 informa a ACC Madrid que ha tenido un aviso TCAS RA por tráfico Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 2 se señala una vez autorizados a FL 370, ACC Madrid autorizó a mantener FL 350. ACC Madrid dio 011_14 Pág. 6

7 información de tráfico con una separación de 6 NM. Continua indicando que tenía al otro tráfico en su presentación TCAS y cuando se encontraban a través de FL330 tuvo un aviso TCAS TA. ACC Madrid autorizó a la aeronave 2 a ascender a FL 360 y a que aceleraran el ascenso. Al cruzar FL 344 tuvo un aviso TCAS RA para continuar ascendiendo. Después de la maniobra TCAS RA ACC Madrid autorizó a ascender a FL 370. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid se señala que ambos tráficos confluían en el VOR/DME NEA. Se calculó que se cruzarían con una distancia de 6,3 NM ya que se pensó que la aeronave 2 continuaba después del VOR/DME NEA hacia el punto ORBIS y, por tanto no era tráfico para la aeronave 1. ACC Madrid informó a ambos tráficos de la distancia del cruce que tendrían. Continúa indicando que al llegar al VOR/DME NEA, la aeronave 2 viró hacia la aeronave 1 posicionándose de frente y en ascenso a FL 340. Instruyó a la aeronave 2 que acelerase su ascenso y en ese momento saltó el aviso VAC. En el informe del controlador planificador de ACC Madrid se indica que el incidente se produjo momentos después del relevo del turno de la noche. La autorización de ascenso la dio el controlador ejecutivo saliente. Los tráficos se encontraban bajo control radar y bajo la supervisión del controlador ejecutivo entrante quien tenía medidos los tráficos y había informado a ambos. La separación inicial era adecuada por lo que atendió otras funciones de controlador planificador. El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que se encontraba en crucero a FL 340, ATC informó sobre un tráfico en ascenso que cruzaría por delante. El tráfico estaba a la vista y en la presentación TCAS. Aproximadamente a 5,5 NM al W del VOR/DME NEA, tuvo un aviso TCAS TA seguido de un aviso TCAS RA. Se siguieron las indicaciones y se informó a ATC. Después de descender 300 ft por debajo de FL 340 se escucho el mensaje clear of traffic por lo que la aeronave 1 ascendió a FL 340 y se informó a ATC. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo AIRPROX con Seguridad no garantizada y Severidad B. ACC Madrid autorizó a la aeronave 2 a ascender a FL 360, considerando que volaría una ruta diferente a la de su plan de vuelo, cuando la aeronave 1 mantenía FL 340 y volaba una ruta convergente. Una vez la aeronave 2 viró en el VOR/DME NEA, ACC Madrid instruyó a acelerar su ascenso sin poder evitar sendos avisos TCAS RA y la vulneración de las distancias mínimas prescritas. Pudo contribuir al incidente el hecho de que la mayoría de los tráficos que siguen esa ruta continúan rumbo S desde el VOR NEA, si bien la etiqueta radar del tráfico proporciona información al controlador sobre el punto de salida del sector. Por otro lado, ninguna de las aeronaves notificaron en tiempo y forma la activación de sus alertas TCAS RA y la posterior notificación de libre de tráfico. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 2,8 NM y 600 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 011_14 Pág. 7

8 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec011/14_01: Se recomienda a AENA que envíe el presente expediente [011/14] a la dependencia implicada [ACC Madrid] para que recuerde a su personal ATC que, al estudiar un posible conflicto en el entorno de un punto de afluencia de aerovías, se analicen las rutas de los tráficos afectados mediante las herramientas disponibles en la pantalla radar. Rec011/14_02: Se recomienda a la compañía de las aeronaves implicadas que envíe el resultado del presente expediente [011/14] a su departamento de formación para que se recuerde a sus tripulaciones la importancia de informar a ATC de las maniobras debidas a un aviso de resolución ACAS tan pronto como sea posible. En la medida que lo permita el volumen de trabajo de la tripulación de vuelo, según establece el Reglamento de la Circulación Aérea en su punto , notificarán sobre el RA a la dependencia ATC apropiada, incluyendo el sentido de toda desviación respecto de la instrucción o autorización vigente de control de tránsito aéreo, lo antes posible y con la fraseología adecuada, para que los controladores tengan completa información del movimiento de aeronaves bajo su control. 011_14 Pág. 8

9 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación () Informe de la aeronave 1 Informe de la aeronave 2 Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Informe del controlador planificador de ACC Madrid Informe del jefe de sala de ACC Madrid Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe de volumen de tráfico en el sector. Turnos de rotación en el sector. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid Datos Radar. Extracción del RCA. Extracción del AIP. Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 108/14. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 10, 11 Y 12 de Junio de 2014 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 011_14 Pág. 9

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