Planong Cal MediConnect GABAY NA AKLAT NG MIYEMBRO PARA SA IYONG MGA BENEPISYO SA NGIPIN

Transcripción

1 Planong Cal MediConnect GABAY NA AKLAT NG MIYEMBRO PARA SA IYONG MGA BENEPISYO SA NGIPIN COUNTY: SAN DIEGO Maligayang pagdating sa Planong Care1st Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) na programa sa ngipin na ibinigay ng Access Dental Plan/Premier Access! Bilang miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect, mayroon kang karagdagang tulong na mga benepisyo sa ngipin.

2 Mahal naming Miyembro: Maligayang pagdating sa programa sa ngipin ng Planong Care1st Cal MediConnect Plan na ibinigay ng Access Dental Plan/Premier Access! Bilang miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect, makakatanggap ka ng karagdagang mga benepisyo sa ngipin, na kilala rin sa tawag na mga suplemento. Ang Care1st at Access Dental Plan/Premier Access ay nakikipagtambalan upang magbigay sa iyo ng nasa oras at angkop na paggamit ng mga serbisyo sa ngipin na walang dagdag na gastos sa iyo. Ang Gabay na Aklat ng Miyembro na ito ay may impormasyon sa iyong plano sa benepisyo sa ngipin. Para tingnan ang gabay na aklat sa website ng Care1st website, pakisuyong pumunta sa: Paki-tandaan na ang mga dokumentong ito ay hindi katibayan ng pagiging sakop. Para ma-access ang mga serbsiyo, pakisuyong bisitahin ang mga network provider ng Denti-Cal network. Para humanap ng dentist, pakisuyong tumawag sa Denti-Cal sa Maaari mo rin na tingnan ang kumpletong listahan ng available na mga dentist sa website ng Denti-Cal website sa Sa website, pindutin ang tab na Mga Benepisyaryo sa itaas ng pahina, at pindutin ang unang link na click Tumulong sa paghahanap ng dentist sa Medi-Cal. Then search for a provider, selecting Benefit Plan Denti-Cal Medi-Cal Dental Program. Kung mayroon kang anumang mga katanungan o alalahanin, pakisuyong mag- sa amin sa CustomerService@premierlife.com o tumawag sa amin sa , Lunes hanggang Biyernes sa pagitan ng mga oras na 8:00 a.m. at 6:00 p.m. PST. Para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita, tumawag sa aming TDD line sa Makikita rin ang konektang sa aming website sa ilalim ng Makipag-ugnayan sa Amin. Ang Premier Access ay dedikado sa pagbibigay ng Planong Care1st Cal MediConnect sa mga miyembro na may mga benepisyo na kailangan upang makamit at mapanatili ang mabuting kalusugan ng bibig. Hinihikayat ka namin na magpatingin sa iyong dentista sa regular na batayan. Inaasahan namin na makatulong sa iyo upang maabot ang iyong tunguhin sa pangangalaga sa kalusugan ng bibig. Sumasainyo, PREMIER ACCESS PLAN (TDD: ) 1 P a h i n a

3 Makukuha mo ang impormasyong ito ng libre sa ibang mga wika. Tumawag sa Ang mga user ng TTY ay dapat tumawag sa Libre ang tawag. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al Los usuarios de TTY deben llamar al La llamada es gratuita. يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانا في لغات أخرى. اتصل وال نطق ال سمع ض عاف (TTY) يجب على المستخدمين االتصال ب المكالمة مجانية. u v c th nh n th ng tin n y mi n ph ằng c c ng n ng kh c. y g i Người sử dụng TTY nên g i Cu c g i n y ư c mi n ph. Ang Planong Care1st Health ay planong pangkalusugan na nakakontrata sa Medicare at Medi-Cal para magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpapatala. Hindi ito kumpletong listahan. Ang impormasyon ng benepisyo ay isang maikling sumaryo, hindi kumpletong deskripsyon ng mga benepisyo. Para sa higit pang impormasyon tawagan ang plano o basahin ang Aklat na Gabay ng Miyembro. Ang mga limitasyon, mga copay, at mga pagbabawal ay ilalapat. Para sa higit pang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyo ng Miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect o basahin ang Aklat na Gabay ng Miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect. Ang mga Benepisyo, Listahan ng Sakop na Mga Gamot, parmasya, at mga network provider, at/o mga bayad na isinagawa ng benepisyaryo(copayments) ay babaguhin sa Enero 1 ng bawat taon. Tumawag sa Mga Serbisyo ng Miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect sa (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. 2 P a h i n a

4 Talaan ng Nilalaman Mga Madalas na Itinatanong ng Miyembro (Mga FAQ).. Pahina 4 Iskedyul ng Mga Benepisyo..... Pahina 5-9 Listahan ng Sakop na Mga Serbis.. Pahina 5-8 Mga Limitasyon at Eksepsyon... Pahina 9 Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan.. Pahina Customer Service ng Premier Access Plan: Para sa may kapansanan sa Pandinig (TDD: ) 8:00 a.m. 6:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes Website: Mga Serbisyo ng Miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect: Para sa may kapansanan sa Pandinig (TTY: 711) 8:00 a.m. 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo Website: 3 P a h i n a

5 Madalas na Mga Itinatanong ng MIYEMBRO (Mga FAQ) Anong mga benepisyo sa ngipin ang magagamit? Bilang bahagi ng Planong Care1st Cal MediConnect, makakatanggap ka ng karagdagang mga serbisyo sa ngipin, na hindi sakop sa pamamagitan ng Medi-Cal Dental. Para sa listahan ng mga benepisyong magagamit, paki-tingnan ang iyong Iskedyul ng Mga Benepisyo simula sa susunod na pahina ng gabay na aklat na ito. Makikita mo rin ang gabay na aklat na ito online sa: o o o o Ano ang ilang mga halimbawa ng sakop* na mga serbisyo? Mga Crown Mga Root Canal Hindi Buong Pustiso Mga Bridge * Dapat ninyong pag-usapan ng Dentista mo ang lahat ng mga opsyon sa paggagamot bago isagawa ang mga serbisyo. Saan ako pupunta para tumanggap ng mga benepisyong ito sa ngipin? Maaari kang bumisita sa alinmang mga network provider ng Denti-Cal. Para humanap ng dentist, pakisuyong tumawag sa Denti-Cal sa Maaari mo ring tingnan ang kumpletong listahan ng available na mga dentist sa website ng Denti-Cal website sa Sa website, pindutin ang tab na Mga Benepisyaryo sa ibabaw na pahina, at pindutin ang unang link Tumulong sa paghahanap ng dentist ng Medi-Cal. Pagkatapos ay maghanap ng provider, pumili ng Planong Benepisyo na Programa sa Ngipin ng Denti-Cal Medi-Cal. Dapat ko bang bayaran ang mga serbisyong ito? Karamihan sa mga serbisyo ay ibinibigay sa iyo ng walang bayad. Kung pinili mo na i-upgrade ang materyal, kung gayon ay kailangan mong magbayad ng para sa mga karagdagang gastos sa lab. Pakitingnan ang iyong Iskedyul ng mga Benepisyo simula sa susunod na pahina. Ang lahat ng mga benepisyo na may asterisko (*) ay ang mga itinuturing na upgrade. Bago sumang-ayon sa anumang mga pagsingil at babayaran, dapat mong tawagan ang serbisyo sa kustomer ng Access Dental Plan/Premier Access Plan sa (TDD: ), 8:00 a.m. 6:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Ano ang dapat kong ipakita sa dentista ko upang malaman na ako ay karapat-dapat? Ipakita ang ID Card mo ng Planong Care1st Cal MediConnect at ipaalam sa kanila na miyembro ka ng Premier Access Dental. Hindi makikita sa ID Card mo ang Premier Access Plan gayunman maaari silang tumawag sa kung mayroon silang mga katanungan tungkol sa pagiging karapat-dapat mo. 4 P a h i n a

6 Iskedyul ng Mga Benepisyo Ang programa para sa ngipin ng Planong Care1st Cal MediConnect na ibinibigay ng Premier Access Plan Simula sa susunod na pahina ay ang listahan ng mga serbisyong magagamit mo sa ilalim ng Planong Care1st Cal MediConnect. Karamihan sa mga serbisyo ay ibinibigay sa iyo ng walang bayad bilang miyembro. Paki-tandaan na may mga alituntunin sa pahina 8 na nagpapakita ng mga sitwasyon kung kailangan ka responsableng magbayad. Karamihan ng sakop ng mga serbisyo sa ngipin ay nangangailangan ng paunang awtorisasyon para maisagawa ng provider mo ang mga serbisyo. Ang lahat ng mga alituntunin sa proseso ng pamamaraan ay susunod sa mga alituntunin ng Denti-Cal na nakatala sa Gabay na Aklat ng Provider. Ang pagiging karapat-dapat ay tutukuyin ng Care1st at ang iyong pag-eenrol sa Programa ng Cal MediConnect. Para sa mga katanungan tungkol sa pag-eenrol at pagiging karapat-dapat paki-tawagan ang Mga Serbisyo ng Miyembro ng Planong Care1st Cal MediConnect sa (855) (TTY: 711). Ang lahat ng sakop ng mga serbisyo sa ngipin ay dapat tukuyin na medikal na kinakailangang mga benepisyo, kapareho ng propesyonal na kinikilalang pamantayan ng kasanayan sa pangangalaga sa ngipin. Ang mga serbisyo sa ngipin na sakop sa ilim ng Programang Cal MediConnect ay mga opsyonal na serbisyo na kabilang bilang karagdagang mga benepisyo ng planong pangkalusugan. Dahil ang mga serbisyo ng Care Plan Option (CPO) na ito ay hindi bahagi ng sakop na mga benepisyo ng Medi-Cal ngayon, ang mga serbisyong ito ay hindi sakop ng reklamong Medi-Cal (o iba pang naaangkop) at mga prosesong paghahabol. Hindi ka makakatanggap ng magkahiwalay na ID card para sa ngipin para gamitin ang mga serbisyong ito. Ang iyong ID Card sa Planong Care1st Cal MediConnect ay gagamitin para tumulong na suriin ang iyong pagiging karapat-dapat. 5 P a h i n a

7 CDT Code Deskripsyon Coinsurance D0140 Limitadong pagsusuri sa bibig Dyagnostik o D0180 Komprehensibong peryodontal na pagsusuri D0240 Intraoral, occlusal film D0273 Mga bitewing, 3 films Panlaban D1310 Pang-nutrisyong pagpapayo para sa pagpigil ng sakit ng ngipin D1320 Pagpapayo para sa tabako, pagpigil/pagsugpo ng sakit sa bibig D1330 Tagubilin sa bibig pangkalinisan Pagpapanumbalik D2720 Crown, resin na may mataas na kalidad ng metal * D2721 Crown, resin na may nangingibabaw na pundasyong metal D2722 Crown, resin na may mataas na metal * D2750 Crown, porselana na tinunaw sa mataas na kalidad ng metal * D2751 Crown, porselana na tinunaw sa nangingibabaw na pundasyong metal D2752 Crown, porselanang tinunaw sa mataas na metal * D2790 Crown, buong molde na may mataas na kalidad ng metal * D2791 Crown, buong molde ng nangingibabaw na pundasyong metal D2792 Crown, buong molde ng mataas na metal * D2933 Gawa ng hindi kinakalawang na asero na crown na may resin na bintana D2950 Binuong gitna, kabilang ang anumang mga aspili D2951 Pagpapanatili ng aspili, kada ngipin, karagdagan sa pagpapanumbalik D2953 Ang bawat karagdagan na hindi direktang ginawang poste, parehong ngipin * D3110 Endodontik Takip ng masa (pulp), direkta (kabilang oo ang huling pagpapanumbalik) D3120 Takip ng masa (pulp), hindi direkta (hindi kabilang ang huling D3320 pagpapanumbalik) Bicuspid (hindi kabilang ang huling pagpapanumbalik) D3330 Bagang (hindi kabilang ang huling pagpapanumbalik) D3331 Paggamot sa bara ng kanal ng ugat; walang operasyon D3332 Hindi kumpletong endodontic therapy, hindi mapanunumbalik D3347 Paggamot muli sa dating kanal ng ugat, bicuspid D3348 Paggamot muli sa dating kanal ng ugat, bagang D3410 Apikoektomya/periradikular na pag-oopera; sa unahan D3421 Apikoektomya/periradikular na pag-oopera, bicuspid D3425 Apikoektomya/periradikular na pag-oopera, bagang D3426 Apikoektomya/periradikular na pag-oopera, ea. karag. ugat Peryodontik D4341 Peryodontal na pagtutuklap at pagpapantay ng ugat, 4+ ngipin/kwad. D4342 Peryodontal na pagtutuklap at pagpapantay ng ugat, 1-3 ngipin/kwad. D4355 Buong bibig na pagtatanggal ng sirang tisyu (debridement) (pagtanggal ng nabuong dumi sa palibot ng ngipin, sa ibaba ng gilagid) D4381 Lokalisadong paghahatid ng laban sa mikrobyong agent/kada ngipin D4910 Peryodontal na pagpapanatili D4999 Hindi tiyak na periodontal na pamamaraan, sa pamamagitan ng report Natatanggal na Prostodontiko (Pustiso) 6 P a h i n a

8 D5211 Hindi buong pustiso sa panga (itaas), may pundasyong resin D5212 Hindi buong pustiso sa sihang (ibaba), may pundasyong resin D5213 Hindi buong pustiso sa panga (itaas), katawang metal na molde/ may D5214 pundasyong Hindi buong pustiso resin sa sihang (ibaba), katawang metal na molde/ may pundasyong resin D5421 Pagaayos ng hindi buong pustiso, panga (itaas), D5422 Pagaayos ng hindi buong pustiso, sihang (ibaba), D5640 Pagpapalit ng mga sirang ngipin, bawat ngipin D5650 Pagdagdag ng ngipin sa ginagamit na hindi buong pustiso D5660 Pagdagdag ng kawit sa ginagamit na hindi buong pustiso D5740 Pagpapalit ng aporo ng hindi buong pustiso sa panga (itaas), sa gilid ng D5741 upuan Pagpapalit ng aporo ng hindi buong pustiso sa sihang, tseklis Permanenteng Prostodontiks (Mga Bridge) D6240 Pontik, porselana na tinunaw sa mataas na kalidad ng metal ** D6241 Pontik, porselana na tinunaw sa nangingibabaw na pundasyong metal * D6242 Pontik, porselanang tinunaw sa mataas na metal ** D6750 Crown, porselana na tinunaw sa mataas na kalidad ng metal ** D6751 Crown, porselana na tinunaw sa nangingibabaw na pundasyong metal * D6752 Crown, porselanang tinunaw sa mataas na metal ** Pagbubunot ng Ngipin at Pag-oopera sa Bibig D7310 Alveoloplasty (pagpapakinis sa gulod ng panga) may bunot, 4+ ngipin, D7311 kuwadrante Alveoloplasty na may bunot, 1-3 ngipin, kuwadrante D7320 Alveoloplasty na walang bunot, 4+ ngipin, kuwadrante D7321 Alveoloplasty na walang bunot, 1-3 ngipin, kuwadrante D7910 Pagtahi sa bagong maliit na sugat na hanggang 5sm Nauugnay na Pangkalahatang Mga Serbisyo D9310 Konsultasyon, bukod sa paghiling ng dentista 7 P a h i n a

9 * Mga Alituntunin: Kapag ang sakop na benepisyo ay naka-upgrade kabilang ang mataas o mataas na kalidad na metal, sisingil ang provider sa miyembro ng karagdagang gastos sa lab ng naka-upgrade na metal. Ang porselana/resin na tinunaw sa metal na mga crown sa mga bagang ay itinuturing na upgrade. Kapag ang porselana/resin na tinunaw sa metal na crown sa bagang ay ibinigay, ang provider ay sisingil sa miyembro ng karagdagang gastos sa lab ng porselana/resin. Ang porselana/resin na tinunaw sa pundasyong metal na mga crown ay sakop ng mga benepisyo para sa unahan at bicuspid na mga ngipin. Ang pagpapanumbalik ng pundasyong metal na molde ay sakop ng mga benepisyo para sa mga bagang. Hindi hihigit sa dalawang (2) kuwadrante ng peryodontal na pagtutuklap at pagpapantay ng ugat kada appointment/kada araw ang pinahihintulutan. ** Mga Alituntunin sa mga Pontik at mga Abutment Crown Ang mga permanenteng bridge ay sakop lamang katulad ng inilalarawan: Ang unahang permanenteng bridge (porselanang tinunaw sa nangingibabaw na pundasyong metal) ay sakop pagkatapos ng kamakailangang pagbunot ng hanggang dalawang unahang ngipin kung: > Ang mga binunot na ngipin na iyon bukod tanging mga ngipin na nawawala sa arko (bukod sa ika-3 mga bagang), at; > Ang pagkakabit agad ng mga ngipin sa katabing (mga) lugar ng binunutan ay may mahusay na pagpapagaling. Ang angkop na mga code sa paggamot para sa unahang permanenteng bridge ay ang mga: > D6751: isang nakakabit na crown para sa isang ngipin sa tabi ng espasyo ng binunutan. > D6241: ang pamalit na ngipin (pontik) > D6751: isang nakakabit na crown para sa isang ngipin sa kabilang gilid ng espasyo ng binunutan. Kung ang sakop ng unahang permanenteng bridge ay ini-update kabilang ang mataas o mataas na kalidad ng metal, sisingilin ng provider ang miyembro ng karagdagang gastos sa lab ng ini-upgrade na metal. 8 P a h i n a

10 Mga Limitasyon: 1. Ang mga pagsusuri sa bibig ay sakop isang beses bawat anim (6) na sunod-sunod na buwan. 2. Ang peryodontal na pagpapanatili ay sakop isang beses sa bawat anim (6) na sunod-sunod na buwan. 3. Ang mga crown at pontik ay mga benepisyo sa parehong ngipin lamang isang beses sa bawat lima (5) taon, at kapareho ng propesyonal na kinikilalang pamantayan ng kasanayan sa pangangalaga sa ngipin. 4. Ang pagpapalit ng buo o hindi buong pustiso ay sakop isang beses sa bawat lima (5) taon,maliban kung hindi sila magagamit sa pamamagitan ng pagpapalit ng aporo o pagkukumpuni. 5. Ang pagpapalit ng aporo ng pustiso ay sakop dalawang (2) beses kada taon, at kapareho lamang ng propesyonal na kinikilalang pamantayan ng kasanayan sa pangangalaga sa ngipin. Mga pagbubukod: 1. Anumang pamamaraan na hindi tiyak na nakatala bilang sakop na benepisyo. 2. Pagpapamit ng nawala o ninakaw na prostetiko o mga aparato kabilang ang mga crown, mga bridge, hindi buong pustiso at buong pustiso. 3. Anumang paggamot na hiniling, o aparatong ginawa, alinman sa hindi kailangan sa pagmamantini o pagpapabuti ng kalusugan sa ngipin, o para sa pagpapagandang layunin maliban kung sakop bilang benepisyo. 4. Ortodontikong paggamot. 5. Mga pamamaraan na itinuturing na pangeksperimento, paggamot sangkot ang pagtatanim o parmakolohikong regimen. 6. Pag-oopera sa bahagi ng bibig na nangangailangan ng pagsasaayos ng mga bali sa buto o paglinsad ng buto. 7. Pagpapaospital. 8. Pangkalahatang pagpapamanhid, pantanggal ng kirot, para sa ugat/para sa kalamnan na pagpapakalma o mga serbisyo ng anestesista. 9. Paggamot na nagsimula bago maging karapatdapat ang miyembro, o pagkatapos na hindi na maging karapat-dapat ang miyembro. 10. Mga pamamaraan na tinukoy na hindi kinakailangan sa ngipin na kapareho ng propesyonal na kinikilalang pamantayan ng kasanayan sa pangangalaga sa ngipin. 11. Mga aparato na kailangan upang pataasin ang patayong mga dimensyon o pagpapanumbalik ng harang. 12. Mga pamamaraan, mga aparato, o pagpapanumbalik upang iwasto ang likas, pagunlad o nagmula sa medikal na kapansanan sa ngipin, kabilang ngunit hindi limitado sa: paggana ng kalamnan (myofunctional) (hal.terapwetika sa pananalita), kalamnan ng buto myoskeletal, o hindi tamang paggana ng hugpungan sa sentido at panga (hal. pag-aayos/pagwawasto ng buto sa mukha. 13. Paggamot sa mga mga nakamamatay na sakit, mga suron,o neoplasma. 9 P a h i n a

11 Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan Serbisyo sa Kustomer ng Premier Access Plan: Para sa may Kapansanan sa Pandinig (TDD: ) 8:00 a.m. 6:00 p.m., Monday through Friday Website: Mga Serbisyo ng Miyembro sa Planong Care1st Cal: Para sa may Kapansanan sa Pandinig (TTY: 711) 8:00 a.m. 8:00 p.m., seven days a week Website: 10 P a h i n a