Notificación Anual de Cambios para 2015

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1 Easy Choice Best Plan (HMO) ofrecido por Easy Choice Health Plan, Inc. Notificación Anual de Cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Easy Choice Best Plan (HMO). El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y los beneficios del plan. Este folleto explica acerca de los cambios. Usted tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios a su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. El Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. 本 資 訊 免 費 提 供 其 它 語 言 版 本 如 需 更 多 資 訊, 請 聯 繫 我 們 的 客 戶 服 務 部, 電 話 是 (TTY 用 戶 請 撥 打 ) 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 客 戶 服 務 代 表 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 客 戶 服 務 部 也 為 不 說 英 語 的 人 士 提 供 免 費 口 譯 服 務 H5087_CA026769_WCM_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2014 CA5012CMB60709S_0614

2 2 이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 자세한 내용은 당사의 고객 서비스부 전화 번으로 문의하십시오. (TTY 사용자 번화 번호는 번입니다). 업무 시간은 월요일~금요일 8 a.m. ~ 8 p.m. 입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는 월요일~일요일 8 a.m. ~ 8 p.m. 사이에 담당자와 통화할 수 있습니다. 또한 고객 서비스부에서는 영어 이외의 언어를 사용하는 사람들을 위해 무료 통역 서비스도 제공합니다. Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin liên lạc Ban Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số để biết thêm thông tin. (Những người sử dụng TTY nên gọi số ). Giờ giấc làm việc từ thứ Hai thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Từ ngày 1 tháng Mười đến 14 tháng Hai, các đại diện có sẵn từ thứ Hai Chủ nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Ban Dịch Vụ Khách Hàng cũng có dịch vụ thông dịch viên miễn phí dành cho người không nói được tiếng Anh. Este folleto también está disponible en diferentes formatos, incluido los discos compactos (CD) de audio y el sistema Braille. Por favor llame a Servicio al Cliente si necesita información sobre el plan en otro formato, (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Acerca de Easy Choice Best Plan (HMO) WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto menciona nosotros, nos o nuestro, se refiere a Easy Choice Health Plan, Inc. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere a Easy Choice Best Plan (HMO). Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de medicamentos de Medicare durante el Período de Inscripción Anual. Es importante que revise su cobertura ahora, para asegurarse de que ésta se adaptará a sus necesidades el próximo año.

3 3 Cosas importantes que debe hacer: Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para comprobar si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y en los costos para asegurarse de que serán adecuados para usted el próximo año. Consulte las Secciones 1.1, 1.2 y 1.5 para información sobre los cambios en los beneficios y los costos de nuestro plan. Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta para comprobar si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos será adecuada para usted el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Compruebe si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Y los hospitales y otros proveedores que usted consulta? Consulte la Sección 1.3 y 1.4 para información sobre nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias. Piense en sus costos generales del cuidado de la salud. Cuánto pagará en gastos de bolsillo por los servicios y los medicamentos con receta que usted utiliza regularmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo son los costos totales en comparación con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si usted está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer en Easy Choice Best Plan (HMO): Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil - no necesita hacer nada. Si no hace ningún cambio antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de Consulte la Sección 3.2 para aprender más sobre sus opciones.

4 4 Resumen de costos importantes para 2015 La siguiente tabla compara los costos de 2014 y 2015 para Easy Choice Best Plan (HMO) en varias áreas importantes. Por favor tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de esta Notificación Anual de Cambios y revisar la Evidencia de Cobertura adjunta para comprobar si otros cambios en los beneficios o en los costos le afectan. Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor o menor que este monto. Consulte la Sección 1.1 para detalles. Monto máximo de gastos de bolsillo Esto es lo máximo que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para detalles). $0.00 $0.00 $6,700 $6,700 Visitas al consultorio del médico Visitas de cuidado primario: $0 por visita Visitas a especialistas: $0 por visita Visitas de cuidado primario: $5 por visita Visitas a especialistas: $25 por visita

5 5 Internaciones en hospitales Incluye servicios de cuidado agudo para pacientes internados, de rehabilitación para pacientes internados y otros tipos de servicios de hospital para pacientes internados. El cuidado en hospital para pacientes internados comienza el día en que usted es formalmente admitido en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a recibir el alta es su último día como paciente internado. copago de $50 por día por los días 1 a 5 $0 de copago por día por los días 6 a 90 El costo compartido se aplica por admisión. copago de $200 por día por los días 1 a 5 $0 de copago por día por los días 6 a 90 $0 de copago por días de hospital adicionales. Sin límite al número de días cubiertos por el plan. El costo compartido se aplica por admisión. Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para detalles). Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial: Medicamento de Nivel 1: preferido: NA estándar: $0.00 Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial: Medicamento de Nivel 1: preferido: $0.00 estándar: $8.00

6 6 Medicamento de Nivel 2: preferido: NA estándar: $10.00 Medicamento de Nivel 3: preferido: NA estándar: $45.00 Medicamento de Nivel 4: preferido: NA estándar: $95.00 Medicamento de Nivel 5: preferido: NA estándar: 33 % Medicamento de Nivel 2: preferido: $7.00 estándar: $25.00 Medicamento de Nivel 3: preferido: $39.00 estándar: $45.00 Medicamento de Nivel 4: preferido: $89.00 estándar: $95.00 Medicamento de Nivel 5: preferido: 33 % estándar: 33 %

7 7 Notificación Anual de Cambios para 2015 Tabla de contenido Piense sobre su cobertura de Medicare para el próximo año...2 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año... 8 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual... 8 Sección 1.2 Cambios en su monto máximo de gastos de bolsillo...8 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores... 9 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Sección 1.5 Cambios en los beneficios y los costos de los servicios médicos Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 2 Otros cambios SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir...21 Sección 3.1 Si desea permanecer en Easy Choice Best Plan (HMO)...21 Sección 3.2 Si desea cambiar de plan SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan...22 SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta SECCIÓN 7 Preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de Easy Choice Best Plan (HMO)...24 Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare... 25

8 8 Sección 1 Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año Sección 1.1 Cambios en la prima mensual Prima mensual (Usted también debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare). $0.00 $0.00 Su prima mensual del plan será mayor si usted debe pagar una multa por inscripción tardía. Si usted tiene ingresos más altos, es posible que tenga que pagar un monto adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Su prima mensual será menor si usted recibe Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos con receta Sección 1.2 Cambios en su monto máximo de gastos de bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten cuánto paga usted por gastos de bolsillo durante el año. Este límite se llama monto máximo de gastos de bolsillo. Una vez que usted alcanza el monto máximo de gastos de bolsillo, en general no debe pagar nada más por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año.

9 9 Monto máximo de gastos de bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (tales como los copagos) se consideran para su monto máximo de gastos de bolsillo. Sus costos por medicamentos con receta no se consideran para su monto máximo de gastos de bolsillo. $6,700 $6,700 Una vez que usted ha pagado $6,700 en gastos de bolsillo por servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B, usted no pagará nada por los servicios cubiertos dentro de la red por la Parte A y la Parte B por el resto del año calendario. Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores Hay cambios en nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año. Un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de Proveedores y Farmacias por correo. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias para 2015 para ver si sus proveedores pertenecen a nuestra red. Es importante que usted sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay diversas razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que resumimos a continuación: A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le proveamos un acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le notificaremos con al menos 30 días de anticipación que su proveedor dejará nuestro plan, para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades de cuidado de la salud.

10 10 Si usted está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para garantizar que así sea. Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo administrado adecuadamente, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si usted se entera de que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a buscar un nuevo proveedor y a administrar su cuidado. Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que usted paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si son dispensadas en una de las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con un costo compartido preferido, que pueden ofrecerle un costo compartido más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias dentro de la red. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de Proveedores y Farmacias por correro. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias para 2015 para ver qué farmacias pertenecen a nuestra red. Sección 1.5 Cambios en los beneficios y los costos de los servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el próximo año. La siguiente información describe estos cambios. Para detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de Cobertura para 2015.

11 11 SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS Internaciones en hospitales copago de $50 por día por los días 1 a 5 $0 de copago por día por los días 6 a 90 El costo compartido se aplica por admisión copago de $200 por día por los días 1 a 5 $0 de copago por día por los días 6 a 90 $0 de copago por días de hospital adicionales. Sin límite al número de días cubiertos por el plan. Cuidado de la salud mental para pacientes internados Centro de Enfermería Especializada (SNF) copago de $50 por día por los días 1 a 5 $0 de copago por día por los días 6 a 90 El costo compartido se aplica por admisión por día por los días 1 a 20 $100 de copago por día por los días 21 a 100 El costo compartido se aplica por período de beneficios El costo compartido se aplica por admisión copago de $300 por día por los días 1 a 3 $0 de copago por día por los días 4 a 90 El costo compartido se aplica por admisión por día por los días 1 a 20 $ de copago por día por los días 21 a 100 El costo compartido se aplica por período de beneficios

12 12 SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Visitas de cuidado primario Visitas a especialistas Servicios quiroprácticos Visita al quiropráctico cubierta por Medicare Servicios de podiatría Visita de podiatría cubierta por Medicare Visita de podiatría de rutina Otros servicios profesionales (tales como profesional de enfermería, asistente de médico o especialista en enfermería clínica) Servicios de psiquiatría Sesión individual Sesión grupal Cuidado de la salud mental para pacientes ambulatorios Sesión individual Sesión grupal copago de $10 por 1 visita cada 6 meses copago de $5 copago de $20 por 1 visita cada 6 meses copago de $40 copago de $30 copago de $40 copago de $30

13 13 Cuidado por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Sesión individual Sesión grupal Cuidado en hospital para pacientes ambulatorios Servicios quirúrgicos Servicios no quirúrgicos Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC). Servicios de ambulancia copago de $50 copago de $15 copago de $100 copago de $40 copago de $30 0 copago de $30 copago de $150 copago de $275 Cobertura a nivel mundial (para emergencia o cuidado urgentemente necesario) si es admitido en un hospital. copago de $65 No hay un monto máximo para el cuidado de emergencia o urgente a nivel mundial. El copago es el mismo que el mencionado anteriormente en caso de admisión al hospital copago de $65 Hay un monto máximo de cobertura de $25,000 para el cuidado de emergencia o urgente a nivel mundial.

14 14 Cuidado urgentemente necesario Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Terapia ocupacional Visita de terapia física, ocupacional y/o del lenguaje y el habla Rehabilitación cardíaca En el consultorio de un médico En un hospital para pacientes ambulatorios Rehabilitación pulmonar En el consultorio de un médico En un hospital para pacientes ambulatorios Servicios y suministros médicos para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero Usted paga el 20% del costo total Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Pruebas de diagnóstico básicas (tales como pruebas de alergia) Pruebas de diagnóstico avanzadas (tales como pruebas de esfuerzo cardíaco) copago de $30 copago de $30 copago de $20 copago de $50

15 15 Radiología de diagnóstico avanzada (por ejemplo, resonancia magnética) SERVICIOS ADICIONALES Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare Servicios de la audición Exámenes de la audición cubiertos por Medicare (exámenes de diagnóstico de la audición únicamente) Servicios de la visión Examen ocular cubierto por Medicare (para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos) Artículos de venta libre Servicio de transporte médico sin carácter de emergencia (a/desde los lugares aprobados por el plan) copago de $50 Usted paga el 20% del costo total Los artículos de venta libre no están cubiertos por 48 viajes de ida o vuelta cada año Usted paga el 20% del costo total Usted recibe $7 cada mes para artículos de venta libre aprobados a través del servicio de pedidos por correo. El servicio de transporte médico sin carácter de emergencia no está cubierto.

16 16 Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Cambios en las reglas básicas para la cobertura de la Parte D del plan A partir del 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos puedan ser cubiertos por el beneficio de la Parte D, los CMS requerirán que sus médicos y otros profesionales que expiden recetas acepten Medicare o presenten a los CMS documentación que indique que están calificados para expedir recetas. Cambios en nuestra Lista de Medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Lista de Medicamentos. Una copia de nuestra Lista de Medicamentos se incluye en este sobre. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de Medicamentos, que incluyen cambios en los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para comprobar si tendrán alguna restricción. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, usted puede: Trabajar junto con su médico (u otro profesional que le recete) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los miembros actuales pueden solicitar una excepción antes del próximo año y nosotros le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de apoyo del profesional que le receta). Si aprobamos su solicitud, usted podrá obtener su medicamento al comienzo del nuevo año del plan. Para aprender qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicio al Cliente. Encuentre un medicamento diferente que cubramos. Usted puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. En algunos casos, cubriremos por única vez un suministro temporal. (Para aprender más sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura). Durante el tiempo en que reciba el suministro temporal de un medicamento,

17 17 usted debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Mientras tanto, usted y su médico deberán decidir qué hacer antes de que se acabe el suministro temporal de su medicamento. Tal vez pueda encontrar un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda actuar con la misma eficacia para usted. Puede consultar la lista de medicamentos en nuestro sitio web o llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Usted y su médico también pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que continúe cubriendo el medicamento. Usted puede solicitar una excepción por adelantado para el próximo año y le daremos una respuesta antes de que el cambio entre en vigencia. Hay ciertos requisitos que usted debe cumplir, así que para aprender qué debe hacer para solicitar una excepción consulte la Evidencia de Cobertura incluida en el envío por correo con esta Notificación Anual de Cambios. Consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). Si recibió una excepción favorable a la lista de medicamentos durante 2014, tal vez no necesite obtener una nueva excepción a la lista de medicamentos en En el momento de la aprobación, le indicamos en la notificación de aprobación por cuánto tiempo es válida la autorización. Cambios en los costos de medicamentos con receta Nota: Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda Adicional ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta (también llamado Suplemento sobre el subsidio por bajos ingresos o Suplemento LIS ), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si usted recibe Ayuda Adicional y no recibió este inserto con este paquete, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el Suplemento LIS. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la Sección 7.1 de este folleto.

18 18 Hay cuatro etapas de pago de medicamentos. Cuánto pagará por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la cual está. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2, de su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de las etapas). La información a continuación muestra los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (La mayoría de los miembros no alcanzan las otras dos etapas la Etapa de Intervalo sin Cobertura o la Etapa de Cobertura para Catástrofes. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de Cobertura adjunta). Cambios en la Etapa de Deducible Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Debido a que no tenemos un deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted. Debido a que no tenemos un deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted. Cambios en sus copagos en la Etapa de Cobertura Inicial Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial Su costo por un suministro para un mes en una farmacia de la red: Su costo por un suministro para un mes en una farmacia de la red: Durante esta etapa, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos): estándar: Usted paga $0.00 preferido: Usted paga NA Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos): estándar: Usted paga $8.00 preferido: Usted paga $0.00

19 19 Los costos de esta fila corresponden a un suministro para un mes (30 días) cuando usted obtiene su receta en una farmacia de la red. Para información sobre los costos por un suministro a largo plazo o por recetas del servicio por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5, de su Evidencia de Cobertura. Cambiamos el nivel de algunos de los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos. Para comprobar si sus medicamentos han sido trasladados a un nivel diferente, búsquelos en la Lista de Medicamentos. Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos): estándar: Usted paga $10.00 preferido: Usted paga NA Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos): estándar: Usted paga $45.00 preferido: Usted paga NA Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos): estándar: Usted paga $95.00 preferido: Usted paga NA Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos): estándar: Usted paga $25.00 preferido: Usted paga $7.00 Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos): estándar: Usted paga $45.00 preferido: Usted paga $39.00 Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos): estándar: Usted paga $95.00 preferido: Usted paga $89.00

20 20 Nivel 5 (Medicamentos específicos): estándar: Usted paga el 33 % del costo total. preferido: Usted paga NA del costo total. Una vez que el costo total de sus medicamentos haya alcanzado $2,850, usted pasará a la próxima etapa (Etapa de Intervalo sin Cobertura). Nivel 5 (Medicamentos específicos): estándar: Usted paga el 33 % del costo total. preferido: Usted paga el 33 % del costo total. Una vez que el costo total de los medicamentos haya alcanzado $2,960, usted pasará a la próxima etapa (Etapa de Intervalo sin Cobertura). Cambios en las Etapas de Intervalo sin Cobertura y de Cobertura para Catástrofes Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos - la Etapa de Intervalo sin Cobertura y la Etapa de Cobertura para Catástrofes - son para personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los miembros no alcanzan la Etapa de Intervalo sin Cobertura o la Etapa de Cobertura para Catástrofes. Para información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de Cobertura. Sección 2 Otros cambios Medicamentos con receta de la Parte D: Suministro de un mes (excluido el cuidado a largo plazo) 31 días 30 días

21 21 Medicamentos con receta de la Parte D: Suministro de tres meses (excluido el cuidado a largo plazo) 93 días 90 días Sección 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en Easy Choice Best Plan (HMO) Para permanecer en nuestro plan, no debe hacer nada. Si usted no se ha inscrito en un plan diferente o no cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como miembro de nuestro plan para Sección 3.2 Si desea cambiar de plan Esperamos que el próximo año siga siendo miembro de nuestro plan, pero si desea cambiar de plan para 2015, siga estos pasos: Paso 1: Aprenda sobre sus opciones y compárelas Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare, -- O-- Puede cambiar a Original Medicare. Si usted cambia a Original Medicare, deberá decidir si desea unirse a un plan de medicamentos de Medicare y si desea comprar una póliza suplementaria de Medicare (Medigap). Para aprender más sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2). También puede encontrar información sobre los planes en su área utilizando el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). Allí, usted puede encontrar información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para los planes de Medicare.

22 22 Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Su inscripción en Easy Choice Best Plan (HMO) será cancelada automáticamente. Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Su inscripción en Easy Choice Best Plan (HMO) será cancelada automáticamente. Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, usted debe: Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su inscripción. Comunicarse con Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se incluyen en la Sección 7.1 de este folleto). - o - Comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que su inscripción sea cancelada. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4 Fecha límite para cambiar de plan Si desea cambiar a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de En qué otros momentos del año se puede hacer un cambio? En ciertas situaciones, también se permiten cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, los que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos y aquellos que se mudan fuera del área de servicio tienen permitido hacer un cambio en otros momentos del año. Para más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de Cobertura. Si usted se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no le gusta el plan que ha elegido, puede cambiar a Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2, de la Evidencia de Cobertura.

23 23 Sección 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se llama Programa de Consejería y Defensa del Seguro de Salud (HICAP) El Programa de Consejería y Defensa del Seguro de Salud (HICAP) es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales. Los asesores del Programa de Consejería y Defensa del Seguro de Salud (HICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. También pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca de cómo cambiar de plan. Usted puede llamar al Programa de Consejería y Defensa del Seguro de Salud (HICAP) al Sección 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta Usted puede calificar para recibir ayuda para pagar sus medicamentos con receta. Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta. Si usted califica, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que califiquen no tendrán un intervalo sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para comprobar si califica, llame: Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día/los 7 días de la semana; A la oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes entre las 7 a.m. y 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

24 24 Asistencia de costo compartido para medicamentos con receta para personas con VIH/SIDA? El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el programa ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos para el VIH que puedan salvar vidas. Las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida la prueba de residencia en el estado y la condición de paciente con VIH, bajos ingresos según lo definido por el estado, y la condición de persona sin seguro o con un seguro insuficiente. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para asistencia de costo compartido para recetas a través de Departamento de Salud Pública de California, Oficina del SIDA al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Para información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, por favor llame a Departamento de Salud Pública de California, Oficina del SIDA al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Sección 7 Preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de Easy Choice Best Plan (HMO) Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Por favor llame a Servicio al Cliente al (TTY únicamente, llamen al ). Estamos disponibles para atender llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a estos números son gratis. Lea su Evidencia de Cobertura para 2015 (contiene los detalles acerca de los beneficios y costos del próximo año) Esta Notificación Anual de Cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para detalles, consulte la Evidencia de Cobertura para 2015 de Easy Choice Best Plan (HMO). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que usted debe seguir para obtener servicios cubiertos y medicamentos con receta. Una copia de la Evidencia de Cobertura se incluye en este sobre.

25 25 Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de Medicamentos). Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información acerca del costo, la cobertura y las calificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área utilizando el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información acerca de los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos)). Lea Medicare y Usted 2015 Usted puede leer el manual Medicare y Usted Cada año durante el otoño, este folleto se envía por correo a las personas con Medicare. Tiene un resumen de los beneficios de Medicare, los derechos y protecciones, y las respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

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