Plan Cal MediConnect GUÍA PARA EL MIEMBRO PARA SUS BENEFICIOS DENTALES

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1 Plan Cal MediCnnect GUÍA PARA EL MIEMBRO PARA SUS BENEFICIOS DENTALES CONDADO: LOS ÁNGELES Bienvenid al prgrama dental del Plan Care1st Cal MediCnnect (Plan de Medicare-Medicaid) prprcinad pr el Plan Access Dental/Premier Access! Cm miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect, usted tiene beneficis dentales suplementaris adicinales. H0148_14_014_DEN_LAFinal_SPA Apprved

2 Estimad miembr: Bienvenid al prgrama dental del Plan Care1st Cal MediCnnect prprcinad pr el Plan Access Dental/Premier Access! Cm miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect, usted puede recibir beneficis dentales adicinales, cncids cm suplements. Care1st y el Plan Access Dental/Premier Access están uniend fuerzas para prprcinarle a usted el acces prtun y aprpiad a servicis dentales sin ningún cst adicinal para usted. Esta Guía para el Miembr cntiene infrmación sbre su plan de beneficis dentales. Para ver esta guía en el siti de Internet de Care1st, pr favr ingrese en: Pr favr, tenga en cuenta que ests dcuments n sn prueba de cbertura. En el Cndad de Ls Ángeles, usted puede tener acces a servicis dentales a través de la red del Plan Access Dental a través de la red de Denti-Cal. Pr favr, vea las pcines a cntinuación y siga las indicacines según sean pertinentes para usted. Esty inscrit en (sy miembr de) el Plan Access Dental. Pr favr, cnsulte a su dentista asignad a fin de tener acces a ls servicis. Tiene que traer cnsig su Tarjeta de Identificación del Plan Care1st Cal MediCnnect, para que el cnsultri del dentista pueda verificar su elegibilidad. Si tiene preguntas sbre su prveedr/cnsultri dental registrad de Access Dental, si le gustaría cambiar a su prveedr, pr favr cmuníquese al Plan Access Dental, usand la infrmación de servicis al cliente en la parte inferir de esta página. Para ver una lista cmpleta de dentistas de la red de Access Dental, pr favr cnsulte el Directri de Prveedres del Plan Care1st Cal MediCnnect. Este directri puede encntrarse en el siti de Internet del Plan Care1st Cal MediCnnect en > pase a la pestaña de Members (Miembrs) > seleccine la pción de Member Materials (Materiales para el Miembr). Para btener asistencia, puede cmunicarse a Servicis al Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect al (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00p.m., ls siete días de la semana. N esty inscrit en el Plan Access Dental y me gustaría afiliarme a éste. Si usted se afilia al Plan Access Dental para tener acces a servicis a través de su red de prveedres dentales, necesitará cmunicarse a Medi-Cal Managed Care Health Care Optins (Opcines de Atención Médica de Atención Administrada pr Medi-Cal) al , de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. Ls usuaris de TTY/TDD deben llamar al N esty inscrit en el Plan Access Dental. Qué tras pcines están dispnibles para recibir servicis dentales? Cnsulte a cualquier prveedr de la red de Denti-Cal, a fin de tener acces a ls servicis. Para encntrar un dentista, pr favr llame a Denti-Cal al Usted también puede ver una lista cmpleta de dentistas dispnibles en el siti de Internet de Denti-Cal en En el siti de Internet, seleccine la pestaña de Beneficiaries (Beneficiaris) en la parte superir de la página, y seleccine el primer enlace Help in lcating a Medi-Cal dentist (Ayuda para lcalizar a un dentista de Medi-Cal). Lueg, busque un prveedr, seleccinand el Plan de Beneficis Denti-Cal Medi-Cal Dental Prgram (Prgrama Dental de Medi-Cal Denti-Cal). Si usted tiene preguntas inquietudes, pr favr envíens un mensaje pr crre electrónic a CustmerService@premierlife.cm llámens al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. (hra del pacífic). Para las persnas cn prblemas del íd y del habla, llame a nuestra línea de TDD al La cnexión pr crre electrónic también puede encntrarse en nuestr siti de Internet baj la pción de Cntact Us (Cmuníquese cn Nstrs). El Plan Access Dental/Premier Access está dedicad a prprcinar a ls miembrs del Plan Care1st Cal MediCnnect ls beneficis necesaris para lgrar y mantener una buena salud ral. Le alentams a que cnsulte a su dentista regularmente. Esperams ansiss ayudarle a alcanzar sus metas de atención de salud ral. Atentamente, PLAN ACCESS DENTAL/PREMIER ACCESS (TDD: ) 1 P á g i n a

3 Yu can get this infrmatin fr free in ther languages. Call TTY users shuld call The call is free. Puede recibir esta infrmación sin carg en trs idimas. Llame al Ls usuaris de TTY deben llamar al La llamada es gratuita. 您 可 免 费 获 得 本 资 讯 的 其 他 语 言 版 本 请 致 电 免 费 电 话 , 听 障 及 语 障 人 士 请 致 电 您 可 免 費 獲 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 致 電 免 費 電 話 聽 障 及 語 障 人 士 請 致 電 Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք հեռախոսահամարներով: TTY օգտվողները պետք է զանգահարել : Զանգն անվճար է: អ ក ចយកព ត នន យឥតគ ត ថ ក ង ផ ង ទ ត កអ កដ រល ល TTY ល ទ រស ព លលខ រ ន គ ឥតគ តថ 본 정보를 무료로 다른 언어로 받아보실 수 있습니다 번으로 전화해 주십시오. TTY 사용자는 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다. Эту информацию вы можете получить бесплатно в переводе на другие языки. Позвоните по телефону Пользователи TTY должны позвонить Звонки по этому телефону бесплатные. Maaari ninyng makuha nang libre ang imprmasyn na it sa ibang mga wika. Tawagan ang Ang gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi Người sử dụng TTY nên gọi Cuộc gọi này được miễn phí. El Plan Médic Care1st es un plan de salud que cntrata tant a Medicare cm a Medi-Cal para que prprcinen beneficis de ambs prgramas a las persnas inscritas. Ésta n es una lista cmpleta. La infrmación de ls beneficis es un breve resumen, n una descripción cmpleta de ls beneficis. Para btener más infrmación, cmuníquese al plan lea el Manual para el Miembr. Es psible que apliquen limitacines, cpags y restriccines. Para btener más infrmación, llame a Servicis al Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect, lea el Manual para el Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect. Es psible que ls Beneficis, la Lista de Medicaments Cubierts, las redes de farmacias y prveedres y/ ls cpags cambien el 1º de ener de cada añ. Llame a Servicis al Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect al (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00p.m., ls siete días de la semana. La llamada es gratuita. 2 P á g i n a

4 Índice Preguntas Frecuentes (FAQs) del Miembr. Página 4 Lista de Beneficis.... Páginas 5-9 Lista de Servicis Cubierts... Páginas 5-8 Limitacines y Excepcines... Página 9 Infrmación de Cntact... Página Servici al Cliente del Plan Access Dental/Premier Access: Para las persnas cn prblemas del íd (TDD: ) 8:00 a.m. 6:00 p.m., lunes a viernes Siti de Internet: Servicis al Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect: Para las persnas cn prblemas del íd (TTY: 711) 8:00 a.m. 8:00 p.m., ls siete días de la semana Siti de Internet: 3 P á g i n a

5 Preguntas Frecuentes (FAQs) del MIEMBRO Qué beneficis dentales hay dispnibles? Cm parte del Plan Care1st Cal MediCnnect, usted puede recibir servicis dentales adicinales, que n están cubierts a través de Medi-Cal Dental. Para la lista de beneficis dispnibles, pr favr vea su Lista de Beneficis, a partir de la siguiente página de esta guía. Usted también puede encntrar esta guía en la Internet en: Cuáles sn alguns ejempls de servicis cubierts*? Crnas Cnducts radiculares (enddncias) Dentaduras pstizas parciales Puentes *Usted debe hablar sbre tdas las pcines de tratamient cn su Dentista, antes de que se presten ls servicis. A dónde pued ir para recibir ests beneficis dentales? Si usted está inscrit en (es miembr de) el Plan Access Dental, necesita cnsultar a su dentista asignad. Si aún n está inscrit, y le gustaría afiliarse, pr favr cmuníquese a Medi-Cal Managed Care Health Care Optins (Opcines de Atención Médica de Atención Administrada pr Medi-Cal) al , de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. Ls usuaris de TTY/TDD deben llamar al Si usted n está inscrit en el Plan Access Dental, puede cnsultar a cualquier prveedr de la red de Denti-Cal. Para btener infrmación sbre cóm ver la lista cmpleta de dentistas de la red de Access Dental y/ de ls dentistas dispnibles a través de Denti-Cal, pr favr cnsulte las indicacines en la página 2 de esta guía. Teng que pagar pr ests servicis? La mayría de ls servicis se le prprcinan a usted, sin cst algun. Si usted elige mejrar el material, entnces se le requerirá que pague ls csts adicinales de labratri. Pr favr, vea su Lista de Beneficis, a partir de la siguiente página. Tds ls beneficis cn un asterisc (*) sn aquélls que se cnsideran una mejra. Antes de aceptar cualquier carg y cbr, debe cmunicarse al servici al cliente del Plan Access Dental/Premier Access al (TDD: ), 8:00 a.m. 6:00 p.m., de lunes a viernes. Qué necesit mstrarle a mi dentista para saber que sy elegible? Si usted está inscrit en (es miembr de) el Plan Access Dental, muestre su tarjeta de Identificación del Plan Access Dental, pídale a su prveedr que ingrese en el siti de Internet ( éste puede llamar al para verificar la elegibilidad. Si usted n está inscrit en el Plan Access Dental, muéstrele a su dentista su Tarjeta de Identificación del Plan Care1st Cal MediCnnect, y hágale saber que usted es miembr de Premier Access Dental. Su Tarjeta de Identificación n indicará al Plan Premier Access; sin embarg, pueden llamar al si tienen preguntas sbre su elegibilidad. 4 P á g i n a

6 Lista de Beneficis El prgrama dental del Plan Care1st Cal MediCnnect prprcinad pr el Plan Access Dental/Premier Access A partir de la siguiente página se encuentra la lista de ls servicis dispnibles a usted baj su Plan Care1st Cal MediCnnect. La mayría de ls servicis se prprcinan sin cst algun para usted cm el miembr. Pr favr, tenga en cuenta que hay guías en la página 8 que indican las situacines en las que usted sería respnsable de algún pag. La mayría de ls servicis dentales cubierts requieren una autrización previa, a fin de que su prveedr preste ls servicis. Tdas las guías de prcesamient de prcedimients seguirán las guías de Denti-Cal enumeradas en el Manual para el Prveedr. La elegibilidad se determina pr Care1st y su inscripción en el Prgrama de Cal MediCnnect. Para tdas las preguntas cn respect a la inscripción y elegibilidad, pr favr cmuníquese a Servicis al Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect al (855) (TTY: 711). Se tiene que determinar que tds ls servicis dentales cubierts sn beneficis necesaris desde el punt de vista médic, cnsistentes cn las nrmas del ejercici dental recncidas prfesinalmente. Ls servicis dentales cubierts baj el Prgrama de Cal MediCnnect sn servicis pcinales que el plan médic incluye cm beneficis adicinales. Puest que ests servicis de Opción del Plan de Atención (Care Plan Optin CPO) n sn parte de ls beneficis cubierts de Medi-Cal hy en día, ests servicis n están sujets a ls prcess de reclams y apelacines de Medi-Cal (u trs pertinentes). Usted n recibirá una Tarjeta de Identificación dental pr separad para utilizar ests servicis. Su Tarjeta de Identificación del Plan Care1st Cal MediCnnect se utilizará para ayudar a verificar su elegibilidad. 5 P á g i n a

7 Códig Descripción Csegur de CDT Diagnóstics D0140 Evaluación ral limitada $0 D0180 Evaluación peridntal cmpleta $0 D0240 Intraral, placa clusal $0 D0273 Radigrafías de mrdida (Bitewings), 3 placas $0 Preventivs D1310 Cnsejs alimenticis para el cntrl de enfermedades dentales $0 D1320 Cnsejs sbre el tabac, para el cntrl/prevención de enfermedades $0 rales D1330 Instrucción de higiene ral $0 Restaurativs D2720 Crna, resina cn un metal de alta nbleza $0* D2721 Crna, resina cn una base predminantemente de metal $0 D2722 Crna, resina cn un metal nble $0* D2750 Crna, prcelana fundida a un metal de alta nbleza $0* D2751 Crna, prcelana fundida a una base predminantemente de metal $0 D2752 Crna, prcelana fundida a un metal nble $0* D2790 Crna, mlde cmplet de un metal de alta nbleza $0* D2791 Crna, mlde cmplet de una base predminantemente de metal $0 D2792 Crna, mlde cmplet de un metal nble $0* D2933 Crna prefabricada de acer inxidable cn una ventana de resina $0 D2950 Cimient del núcle, incluyend cualesquier perns $0 D2951 Retención de perns, pr diente, además de la restauración $0 D2953 Cada pste adicinal fabricad indirectamente, mism diente $0* Enddóntics D3110 Revestimient de pulpa, direct (excluyend la restauración final) $0 D3120 Revestimient de pulpa, indirect (excluyend la restauración final) $0 D3320 Bicúspide (excluyend la restauración final) $0 D3330 Mlar (excluyend la restauración final) $0 D3331 Tratamient de la bstrucción del cnduct radicular; n quirúrgic $0 D3332 Terapia enddóntica incmpleta, inperable $0 D3347 Nuev tratamient de terapia previa de cnduct radicular, bicúspide $0 D3348 Nuev tratamient de terapia previa de cnduct radicular, mlar $0 D3410 Apicectmía/cirugía periradicular; anterir $0 D3421 Apicectmía/cirugía periradicular, bicúspide $0 D3425 Apicectmía/cirugía periradicular, mlar $0 D3426 Apicectmía/cirugía periradicular, cada cnduct radicular adicinal $0 Peridóntics D4341 Graduación (scaling) peridntal y desbaste radicular, 4+ dientes/pr $0 cuadrante. D4342 Graduación (scaling) peridntal y desbaste radicular, 1-3 dientes/pr $0 cuadrante. D4355 Desbridamient de tda la bca (remueve acumulación de sarr alrededr $0 de ls dientes, pr debaj de las encías) D4381 Administración lcalizada de agentes antimicrbians/pr diente $0 D4910 Mantenimient peridntal $0 D4999 Prcedimient peridntal n especificad, pr infrme $0 Prótesis Dentales Remvibles (Dentaduras pstizas) 6 P á g i n a

8 D5211 Dentadura pstiza maxilar parcial (superir), cn base de resina $0 D5212 Dentadura pstiza mandibular parcial (inferir), cn base de resina $0 D5213 Dentadura pstiza maxilar parcial (superir), estructura de mlde de metal/base de $0 resina D5214 Dentadura pstiza mandibular parcial (inferir), estructura de mlde de $0 metal/base de resina D5421 Ajustar dentadura pstiza parcial, maxilar (superir) $0 D5422 Ajustar dentadura pstiza parcial, mandibular (inferir) $0 D5640 Reemplazar diente rt, pr diente $0 D5650 Agregar diente a una dentadura pstiza parcial existente $0 D5660 Agregar sujetadr a dentadura pstiza parcial existente $0 D5740 Revestir dentadura pstiza maxilar parcial (superir), en cnsultri $0 D5741 Revestir dentadura pstiza mandibular parcial, lista de verificación $0 Prótesis Dentales Fijas (Puentes) D6240 Puente, prcelana fundida a un metal de alta nbleza $0** D6241 Puente, prcelana fundida a una base predminantemente de metal $0* D6242 Puente, prcelana fundida a un metal nble $0** D6750 Crna, prcelana fundida a un metal de alta nbleza $0** D6751 Crna, prcelana fundida a una base predminantemente de metal $0* D6752 Crna, prcelana fundida a un metal nble $0** Extraccines y Cirugía Oral D7310 Alvelplastia (alisamient del saliente de la mandíbula) cn extraccines, $0 4+ dientes, pr cuadrante D7311 Alvelplastia cn extraccines, 1-3 dientes, pr cuadrante $0 D7320 Alvelplastia sin extraccines, 4+ dientes, pr cuadrante $0 D7321 Alvelplastia sin extraccines, 1-3 dientes, pr cuadrante $0 D7910 Sutura de recientes pequeñas heridas de un máxim de 5cm $0 Servicis Generales Adicinales D9310 Cnsultas, distintas a slicitar un dentista $0 7 P á g i n a

9 *Guías Si el benefici cubiert se mejra para incluir un metal nble de alta nbleza, el prveedr pdría cbrarle al miembr el cst adicinal de labratri del metal mejrad. La prcelana/resina fundida a crnas de metal en las muelas se cnsidera una mejra. Si se prprcina una prcelana/resina fundida a una crna de metal en una muela, el prveedr pdría cbrarle al miembr el cst adicinal de labratri de la prcelana/resina. La prcelana/resina fundida a crnas cn una base de metal se cnsidera un benefici cubiert para ls dientes anterires y bicúspides. Las restauracines de mldes cn una base de metal sn beneficis cubierts para las muelas. N se permiten más de ds (2) cuadrantes de graduación peridntal y desbaste radicular pr cita/pr día. ** Guías para Puentes y Crnas Clindantes Ls puentes fijs sól se cubren según se describe: Un puente fij anterir (prcelana fundida a una base predminantemente de metal) está cubiert después de la extracción reciente de un máxim de ds dientes anterires cuand: > Ess dientes extraíds sn ls únics dientes faltantes en el arc (aparte de ls tercers mlares), y; > Ls dientes adjunts inmediatamente adyacentes al/ a ls lugar/es de la extracción tienen una buena prgnsis. Ls códigs de prcedimient aprpiads para un puente fij anterir sn: > D6751: una crna adjunta para un de ls dientes al lad del espaci de la extracción > D6241: el diente reemplazad (puente) > D6751: una crna adjunta para el diente en el lad puest del espaci de la extracción. Si se actualiza el puente fij anterir cubiert para incluir un metal nble de alta nbleza, el prveedr pdría cbrarle al miembr el cst adicinal de labratri del metal mejrad. 8 P á g i n a

10 Limitacines: 1. Ls exámenes rales se limitan a un cada seis (6) meses cnsecutivs. 2. El mantenimient peridntal se cubre una vez cada seis (6) meses cnsecutivs. 3. Las crnas y ls puentes sn beneficis en el mism diente sól una vez cada cinc (5) añs, y cnsistentes cn las nrmas del ejercici dental recncidas prfesinalmente. 4. El reemplaz de dentaduras pstizas cmpletas y parciales se cubren una vez pr arc cada cinc (5) añs, except cuand n pueden hacerse funcinales a través del revestimient reparación. 5. Ls revestimients de las dentaduras pstizas se cubren ds (2) veces al añ, y sól cuand sn cnsistentes cn las nrmas del ejercici dental recncidas prfesinalmente. Exclusines: 1. Cualquier prcedimient que n se enumere específicamente cm un benefici cubiert. 2. El reemplaz de prótesis aparats perdids rbads, incluyend crnas, puentes, dentaduras pstizas parciales y cmpletas. 3. Cualquier tratamient slicitad, aparat hech, que n sea necesari para el mantenimient mejra de la salud dental, que sea para fines csmétics, a mens que se cubra de tra frma cm un benefici. 4. El tratamient rtdóntic. 5. Ls prcedimients que se cnsideran experimentales, el tratamient que invlucre implantes ls regímenes farmaclógics. 6. La cirugía ral que requiere el asentamient de fracturas dislcacines de huess. 7. La hspitalización. 8. La anestesia general, analgesia, sedación intravensa/intramuscular ls servicis de un anestesiólg. 9. El tratamient cmenzó antes de que el miembr fuera elegible, después de que el miembr ya n era elegible. 10. Ls prcedimients que se determina que n sn necesaris desde el punt de vista dental, cnsistentes cn las nrmas del ejercici dental recncidas prfesinalmente. 11. Ls aparats necesaris para aumentar las dimensines verticales restaurar la clusión. 12. Ls prcedimients, aparats restauracines para crregir un prblema dental cngénit, del desarrll inducid medicamente, incluyend, per n limitándse a: mifuncinal (pr ejempl terapia del habla), miesquelétic disfuncines de la articulación temprmandibular (pr ejempl ajustes/crreccines al hues facial). 13. El tratamient de malignidades, quistes neplasmas. 14. Cualquier servici prestad fuera del cnsultri dental asignad, a mens que el Plan Access Dental l autrice expresamente. 9 P á g i n a

11 Infrmación de Cntact Servici al Cliente del Plan Access Dental/Premier Access: Para las persnas cn prblemas del íd (TDD: ) 8:00 a.m. 6:00 p.m., de lunes a viernes Siti de Internet: Crre electrónic: CustmerService@premierlife.cm Servicis al Miembr del Plan Care1st Cal MediCnnect: Para las persnas cn prblemas del íd (TTY: 711) 8:00 a.m. 8:00 p.m., ls siete días de la semana Siti de Internet: P á g i n a