PROYECTO EMBLEMÁTICO ACCIÓN NUTRICIÓN

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1 PROYECTO EMBLEMÁTICO ACCIÓN NUTRICIÓN Julio

2 PROYECTO EMBLEMÁTICO ACCIÓN NUTRICIÓN 1. DATOS INICIALES DEL PROYECTO 1.1. Tipo de solicitud de dictamen: Solicitud de dictamen de prioridad 1.2. Nombre del proyecto: Proyecto Emblemático Acción Nutrición CUP: Entidad ejecutora: Subsecretaría de Gestión y Eficiencia Institucional 1.4. Entidad operativa desconcentrada: No aplica 1.5. Ministerio Coordinador: No aplica 1.6. Sector, Subsector y tipo de inversión Macro Sector: Social Sector: Protección social y familiar Subsector: Atención Primera Infancia (Código A0703) Plazo de ejecución: El proyecto tendrá una duración de 36 meses Monto: ,59 USD (trece millones setecientos setenta mil dólares de USA, recursos fiscales) 2. DIAGNÓSTICO Y PROBLEMA 2.1. Descripción de la situación actual del sector, área o zona de intervención y de influencia para el desarrollo del proyecto Históricamente, la forma en que crecen (bien o mal) las niñas y los niños, reflejan las condiciones socio-culturales y económicas de los países y las familias y son un buen indicador del nivel de desarrollo y bienestar de la sociedad en su conjunto. La desnutrición infantil entendida como el retraso del crecimiento de niños y niñas menores de cinco años, se evidencia en su escaso progreso de peso y/o talla, que se espera para su edad La desnutrición es el resultado de la ingesta insuficiente y continuada de alimentos así como la carencia de micronutrientes en la dieta diaria para satisfacer las necesidades de energía y nutricionales, por ejemplo la anemia por falta de hierro. La desnutrición, explica el 35% de las muertes en niñas y niños menores de 5 años y en este sentido, enfocar los esfuerzos de políticas, programas, proyectos y servicios de atención y desarrollo infantil integral para resolver los problemas de malnutrición en la primera infancia es vital para el país. 2

3 El proyecto tiene por finalidad articular la acción de MSP, MIES, MINEDUC, MAGAP y MIDUVI para que sus servicios concurran eficazmente y atiendan o prevengan situaciones de malnutrición de niñas y niños con desnutrición crónica infantil. En el Ecuador, los problemas de nutrición más preocupantes en niñas y niños de 0 a 5 años son la desnutrición crónica (baja talla para la edad) y la anemia (bajos niveles de hemoglobina en sangre) El más reciente estudio realizado en el Ecuador sobre la malnutrición infantil es la "Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT" realizada por el Ministerio de Salud Pública y el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos INEC en el año 2012 permite identificar los principales problemas de malnutrición infantil, la desnutrición crónica, la deficiencia de micronutrientes y el sobrepeso y obesidad infantil (como un problema creciente). Gráfico No.1: Ecuador, evolución de la desnutrición crónica infantil de niños/as de 0-5 años de edad ,2 33,6 25, Fuente: DANS 1986, ENDEMAIN 2004, ENSANUT 2012 Elaboración: MSP-ENSANUT Cuadro No.1: Evolución anual de la desnutrición crónica por períodos Período años transcurridos Reducción % reducción anual años -6.6 ppt 0, años -8.4 ppt 1,1 Fuente: DANS 1986, ENDEMAIN 2004, ENSANUT 2012 Elaboración: MCDS En los cuadros No.2 y 3 se observa que la desnutrición crónica infantil se redujo del 40,2% al 25,2% entre 1986 y el Los datos disponibles permiten observar sin embargo, dos etapas diferentes. Entre 1986 y el año 2004 transcurren 18 años y la Desnutrición Crónica Infantil - DCI se reduce 6 puntos porcentuales a un ritmo promedio de 0,4 puntos por año. En los 8 años que median entre el 2004 y el 2012, la DCI se reduce en 8,4 puntos al 1.1% anual promedio, es decir, un poco más del doble que en el período anterior. Estos datos reflejan de algún modo, el impacto de la inversión del Gobierno Nacional actual en servicios de salud, vivienda, agua y crecimiento económico. Como se mencionó anteriormente, la DCI no es el único problema de salud nutricional que las niñas y niños sufren. En el siguiente cuadro se puede observar que la prevalencia de sobrepeso/obesidad en las niñas y niños menores de 5 años es del 8,5 %. La situación se agrava en la población a partir de los 5 años de vida. De 5 a 11 años afecta a un tercio de las niñas y niños y llega a representar los dos tercios de la población mayor a 19 años. 3

4 prevalencia Gráfico No.2 Prevalencia de sobrepeso y obesidad por grupo de edad ,8 29,9 26,0 8,5 0-5 años 5-11 años años años edad Fuente: ENSANUT 2012-MSP-INEC Elaboración: MSP-ENSANUT Gráfico No.3 Deficiencia de micronutrientes en niños/as menores de cinco años Deficiencia de micronutrientes Concentración por deficiencia nutricional 25, 28, 17, Fuente: ENSANUT 2012 Elaboración: MSP-ENSANUT Otra dimensión de la malnutrición de niñas y niños en el Ecuador se refiere a la deficiencia de micronutrientes. En el gráfico 5 se observa que aproximadamente un cuarto de los niños/as los niños/as sufre deficiencia de hierro, zinc o vitamina A. En la tabla se presentan los números estimados de niños/as que sufren estas deficiencias. Apenas el 40% de los niños/as no sufre ninguna DCI o cualquiera de las deficiencias de micronutrientes. En el siguiente cuadro se puede observar que la desnutrición crónica infantil afecta a niñas y niños en todos los quintiles de ingreso, pero con mayor rigor a los ubicados en quintiles de extrema pobreza y pobreza. 4

5 Gráfico No.4 Prevalencia de DCI por quintil de ingreso Fuente: ENSANUT 2012 En el siguiente cuadro se caracteriza a la población objetivo de acuerdo a la prevalencia y concentración de la DCI de acuerdo a sus principales determinantes sociales. Es importante presentar la diferencia entre prevalencia y concentración. La primera presenta la magnitud de la DCI con respecto al grupo de referencia y la segunda con respecto al total de la población de niñas y niños. La importancia de esta diferencia se observa en el caso de la DCI en el área urbana y rural. La prevalencia de DCI es mayor en las zonas rurales del país, pero el mayor número de niñas y niños con DCI están en ciudades, aunque la prevalencia sea menor. En este sentido, la DCI afecta en mayor medida a las niñas y niños que nacen en zonas rurales, cuyas madres tienen menores niveles de educación, en viviendas con pisos de tierra y con bajo acceso a agua segura. No existen diferencias significativas en la manera cómo afecta la DCI a niñas y niños. Con respecto a la concentración, se puede observar que la mayoría de niñas y niños con DCI se encuentran en ciudades. No se encuentran diferencias importantes entre prevalencia y concentración por pobreza. En los dos casos la DCI afecta a los más pobres. Cuadro No.2 Población objetivo: características sociales Categoría Prevalencia Concentración Área Urbano 23,1 64,9 Rural 29,6 35,1 Nivel de instrucción (madre) Sin instrucción formal 40,8 3,9 Hasta primaria 33,3 43,9 Hasta secundaria 22,0 42,3 Superior/postgrado 15,1 9,9 Sexo (hijo) Hombre 25,7 51,7 Mujer 24,4 48,3 5

6 Categoría Prevalencia Concentración Material predominante del piso Duela, parquet, tablón, piso flotante 24,4 8,0 Tabla sin tratar 28,2 18,7 Cerámica, baldosa, vinil o mármol 18,1 17,5 Ladrillo o cemento 25,7 46,3 Caña 35,5 1,0 Tierra 42,4 8,2 Otro, cual 18,2 0,3 De dónde obtienen el agua De red pública 24,3 77,6 De pozo 24,7 8,2 De río, vertiente, acequia o canal 35,0 9,7 De carro repartidor 19,0 3,2 Otro (agua lluvia, albarrada) 37,8 1,3 El agua que toman los miembros del hogar La beben tal como llega al hogar 30,8 45,2 La hierven 24,9 36,3 Le ponen cloro 23,4 2,5 La filtran 10,6 0,3 Compran agua purificada 16,8 15,8 Quintil económico Q1(Pobre) 36,6 39,4 Q2 28,3 25,2 Q3(Intermedio) 19,7 16,0 Q4 17,6 11,9 Q5(Rico) 13,7 7,5 Pobreza por NBI Pobre extremo 35,8 24,7 Pobre no extremo 28,2 35,3 No pobre 19,4 40,0 Fuente: ENSANUT Identificación, descripción y diagnóstico del problema: En los niños y niñas menores de cinco años la desnutrición se relaciona directamente con las condiciones en las que se desarrolló el embarazo de la madre y con el cuidado desde el nacimiento La encuesta ENDEMAIN 2004 revela que el 20 por ciento de las madres NO fueron conscientes de lo inadecuado del peso de su hijo al nacer. El estudio de Insuficiencia Nutricional en el Ecuador (BM 2007, en base a ENDEMAIN 2004) estimó que un aumento del 20% de conocimiento en la evaluación de sus hijos al nacer reduciría 5,6% la 6

7 tasa de desnutrición crónica, en tanto que un aumento del 8 por ciento en los ingresos generaría una reducción de alrededor el 2,5 por ciento en la malnutrición. La desnutrición crónica es el doble en los niños que nacieron en la casa o los hijos de madres que no recibieron controles de salud prenatales; así mismo, la desnutrición crónica es superior en aproximadamente un 36 % en aquellos niños que no asistieron a controles postnatales, al igual que en los hijos de madres que no recibieron asesoría nutricional. Por otra parte, hay brechas y desigualdades que se requiere corregir en los primeros años de vida de niñas y niños, considerando que la etapa del embarazo y los primeros 24 meses de vida representan la ventana de oportunidad más importante para prevenir daños irreversibles en el desarrollo intelectual, emocional y social que determinarán las oportunidades a futuro de esos niñas y niños. El retardo en talla es mayor en el quintil más pobre 36.5% vs 13.8% en el quintil más rico. En los primeros 5 meses de vida el retardo en talla alcanza 9.5%, y aumenta dramáticamente entre 6 y 11 meses a 19.9%, justo cuando se inicia la alimentación complementaria a la leche materna (ENSANUT 20012) La prevalencia de desnutrición crónica es casi el doble en niños y niñas indígenas que en mestizos (42.3% vs 24.1%). Las prevalencias más altas en DCI se concentran en la Sierra Central: Chimborazo (48,8%), Bolívar (40,8%), Tungurahua (35,2%); Cañar (35,1%); Santa Elena (37,3%) y el Cantón Pichincha de Manabí (75%) En cuanto a la anemia, a nivel nacional según la ENSANUT 2012 cerca de 1 de cada 4 niñas y niños de 0 a 5 años la padece en el Ecuador, siendo más pronunciada al cumplir el primer año edad en donde 6 de cada 10 niños se ve afectado por este problema. Además, la pobreza y la instrucción de la madre o la etnia de pertenencia son factores que están fuertemente asociados a este problema. Por otro lado, durante los últimos años, existen varias tendencias negativas que se vinculan con la desnutrición, así por ejemplo, la lactancia materna, que es una práctica fundamental para asegurar una adecuada nutrición y protección contra enfermedades en los primeros meses de vida se redujo. De acuerdo a la DEIN 2010, la lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida) se redujo en un 16% respecto a los valores registrados en Esta tendencia se da principalmente en las ciudades y en la Costa, datos que se ratifican en la ENSANUT 2012 La Estrategia Emblemática Acción Nutrición (liderada por el MCDS) realizó un análisis de las variables que determinan la desnutrición crónica infantil, para definir las acciones que modifiquen esta problemática. Los resultados del análisis fueron que las variables que determinan la desnutrición crónica infantil en el Ecuador son: i) Salud sexual y reproductiva: Número de personas dentro del hogar, número de controles prenatales, edad promedio de las madres (mayor edad de la madre menor riesgo), ii) Hábitos de consumo e higiene: bebe agua purificada, iii) Hábitat saludable: piso de tabla sin tratar y piso de tierra o caña, tubería dentro del hogar, iv) Nivel de ingreso y educación: ingreso per cápita, escolaridad de la madre. En este contexto, la estrategia emprendió conjuntamente con los ministerios que la conforman (en el marco de sus competencias) acciones que permitan institucionalizar procesos y mejorar aquellos 7

8 existentes a fin de modificar los determinantes identificados. Si bien se ha avanzado, se debe considerar que los efectos de estas acciones son de largo plazo, dado que abordan problemas de carácter estructural. Tras la revisión de investigaciones internacionales, se definió generar intervenciones de corto plazo y alto impacto, las mismas que se desprenden de trabajo realizado por Bhutta en The Lancet Maternal and Child Nutrition Series en 2013, considerando que al alcanzar el 90% de cobertura se reduce la desnutrición crónica en 20% (en el mismo grupo poblacional). Cabe mencionar que las intervenciones planteadas son factibles para el contexto nacional. Diseño de paquete emergente de alto impacto en familias que presentan niñas y niños con alto riesgo de desnutrición crónica infantil (Estrategia de corto plazo). Las intervenciones que se identifican de los casos internacionales a través del análisis de Bhutta se dividen en a) intervenciones para control de salud y nutrición óptima durante el embarazo, b) control de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones y alimentación adecuada de Recién nacidos, niñas y niños de 0 a 59 meses c) suplementación con micronutrientes a niños y niñas en riesgo de desnutrición, y d) prevención y manejo de desnutrición aguda Para la erradicación de la desnutrición se debe universalizar las prestaciones contempladas en la estrategia de corto plazo y generar intervenciones orientadas a modificar los determinantes de la desnutrición, es decir aquellas variables que son causas de carácter estructural. 2.3 Línea base del proyecto: El proyecto INTI-Acción Nutrición tenía como objetivo: "Reducir la prevalencia de desnutrición crónica de niños y niñas menores de 5 años y en mujeres embarazadas, con énfasis en áreas con tasas de desnutrición priorizadas". El modelo de gestión del proyecto contempló que el MCDS transfiera fondos a MSP, MINEDUC, MIES, MIDUVI para la ejecución de intervenciones específicas para la prevención y atención de la desnutrición crónica infantil. De este modo se crearon "proyectos INTI" en los ministerios mencionados. MCDS era por lo tanto, responsable de metas de cobertura de servicios de salud, agua, saneamiento, vivienda dirigidos a familias con niñas y niños afectados por desnutrición crónica infantil. Otra característica importante de este proyecto es que estaba focalizado a 303 parroquias con elevada prevalencia de desnutrición crónica infantil, la mayoría situadas en la Sierra Centro del Ecuador. Los principales componentes y resultados del proyecto fueron: Componente 1: Brindar servicios básicos de agua potable, saneamiento, soluciones habitacionales e infraestructura a hogares, unidades de desarrollo infantil integral y centros de educación inicial. El proyecto a través de MIDUVI dotó de servicios básicos de agua potable y saneamiento a hogares. Componente 2: Institucionalizar y operativizar los componentes y actividades de acción nutrición como política pública a nivel nacional orientada a erradicar la desnutrición infantil. El proyecto se propuso con este componente capacitar a técnicos del MCDS y de los Ministerios de línea en los procedimientos de un sistema de información de las actividades del proyecto. El proyecto 8

9 implementó un sistema de información (diseñado por FAO) para registrar el cumplimiento de las actividades de Acción Nutrición de los Ministerios en territorio en las zonas priorizadas. Componente 3: Asegurar el acceso a servicios de salud, nutrición y educación inicial para el desarrollo infantil integral a niños/as menores de 5 años, mujeres embarazadas y madres en período de lactancia. El Ministerio de Inclusión Económica y Social MIES, a través de su sistema de Centros de Desarrollo Infantil para el Buen Vivir, CIBVs y de la modalidad "Creciendo con Nuestros Hijos", CNH, acogió niños/as menores de 5 años en centros de desarrollo infantil. El Ministerio de Educación acogió a niños/as de 3 a 5 años en centros de educación inicial. En las zonas priorizadas, mujeres embarazadas participaron en servicios de atención prenatal, parto y postnatal del MSP. En las mismas zonas, niños/as fueron atendidos por el programa "Desnutrición cero" de MSP con servicios de salud preventiva y curativa de la desnutrición. Componente 4: Mejorar el acceso y consumo de alimentos saludables de las familias intervenidas. MAGAP implementó parcelas agroecológicas con familias. Realizó huertos escolares en 400 escuelas y en 344 Centros Integrales del Buen Vivir, CIBVs. Componente 5: Facilitar el acceso a programas edu-comunicacionales (nutrición, salud y desarrollo infantil). A través de los servicios de consejería de los servicios de salud de primer nivel del MSP padres y madres fueron capacitados en módulos de cultura de crianza de los niños/as. Los técnicos de los servicios de CIBVs y CNH en las zonas priorizadas fueron capacitados en alimentación saludable. El total de técnicos que recibió esta capacitación fue de El Ministerio de Educación alfabetizó personas durante este período. En diciembre del 2012, el proyecto INTI se modifica en su modelo de gestión cuando el Gabinete Social de la fecha, decide ampliar la cobertura del programa a todo el país y ya no únicamente a las parroquias priorizadas. Este cambio consistió en que las acciones de prevención y atención de la malnutrición infantil ya no se ejecuta a través de proyectos específicos en cada Ministerio, sino que debe formar parte de los productos y servicios que ofrecen regularmente en sus unidades de atención. Como corolario, desde enero del 2013 los fondos para las actividades de erradicación de la DCI se acreditan directamente a los respectivos Ministerios. El rol del MCDS se enfoca a formular la política pública, coordinar los Ministerios de línea, ejecutar y coordinar actividades nacionales de comunicación, el desarrollo de sistemas de información y la implementación de estudios y evaluaciones. En junio del 2013 el MCDS presenta una estrategia y metas basadas en estos lineamientos que fueron aprobadas por el Presidente de República en el Gabinete Presidencial del 18 de octubre del 2013 y que sustentan este proyecto. 9

10 Gráfico No. 5 ÁRBOL DE PROBLEMAS Mayor pobreza Baja calidad de vida Incremento de costos en salud y educación Productividad reducida Incremento de enfermedades crónicas Mayor ausentismo escolar Bajo rendimiento escolar Elevada morbilidad Desnutrición crónica (baja talla para la edad) CAUSAS EFECTOS 10

11 En concordancia con las estrategias de corto y largo plazo para la erradicación de la desnutrición crónica infantil, es necesario articular intervenciones que incidan sobre las casusas inmediatas, subyacentes y estructurales (niño, hogar y comunidad) para asegurar que el impacto en la reducción de la prevalencia de DCI sea sostenible. En base a la ENSANUT, los indicadores de línea de base, sobre los que actuará el proyecto son: Desnutrición crónica infantil: 25,3% niñas y niños menores de 5 años Deficiencia de hierro (Anemia): 25,7% niñas y niños menores de 5 años 2.4 Análisis de oferta y demanda: Oferta El programa plantea prevenir y erradicar la desnutrición crónica infantil en niñas y niños de 0 a 5 años de edad a través de los siguientes servicios: Control de salud de la mujer embarazada que incluye suplementación con micronutrientes, consejería nutricional adecuada y pertinente, así como su captación en etapas tempranas del embarazo Prácticas de nutrición integradas a la atención del parto institucional que incluye el pinzamiento oportuno del cordón, apego precoz y lactancia en la primera hora posparto Control de salud del niño, mínimo 6 controles en el primer año Lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses Consejería para alimentación complementaria apropiada a partir de los 6 meses Monitoreo de crecimiento y desarrollo que incluye inmunizaciones completas, particularmente para rotavirus y neumococo y Suplementación con micronutrientes (hierro, zinc y Vit. A) Servicios de primera infancia (CIBV, CNH, Educación inicial) sensibles a la nutrición que incluyen consejería y asesoría en salud y nutrición, suplementación con micronutrientes, formación de hábitos de alimentación complementaria, higiene de los alimentos y estimulación temprana Servicio de acompañamiento familiar (Plan Familia) y corresponsabilidad en salud y nutrición(bono de Desarrollo Humano) Mejoramiento de la vivienda y saneamiento ambiental que incluye pisos de tierra, baños, agua segura para el consumo humano y alcantarillado El principal reto del programa es generar un modelo de atención que logre la concurrencia oportuna de todos estos servicios en los territorios y a las familias donde sus niños/as sufren de desnutrición o están en riesgo que ocurra. En el siguiente cuadro se presentan los principales programas que se articularán para el fin mencionado. 11

12 Cuadro No. 3 Oferta de servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil INSTITUCIÓN PROGRAMA COBERTURA AL 2014 MIES MSP Plan familia Bono de Desarrollo Humano -BDH Centros infantiles del Buen Vivir CIBV Creciendo con Nuestros Hijos CNH Primer nivel de atención familias en extrema vulnerabilidad NN < 5 años de hogares del BDH NN entre 0 y 36 meses 0,68 atenciones por niña o niño de control de niña y niño sano MINEDUC Educación Inicial NN entre 37 y 59 meses Fuente: MIES, MIDUVI, MINEDUC, MSP El Plan Nacional del Buen Vivir se propone erradicar la desnutrición crónica infantil para el Con este fin los servicios del Estado se enfocan al 60% más pobre de niñas y niños, que es la meta de cobertura de servicios de desarrollo infantil de MIES y de MSP. Demanda Población de referencia Cuadro No.4 Población de referencia del proyecto Acción Nutrición año meses Niños Niñas Total niñas y niños Mujeres embarazadas Recién Nacidos Fuente: INEC, Proyecciones de población Las poblaciones de referencia del proyecto son todas las niñas y niños entre 0 y 59 meses de edad, que de acuerdo a las proyecciones de población del INEC, en el 2015 suman niñas y niños y las mujeres embarazadas, que de acuerdo a las mismas proyecciones suman Para fines prácticos el número de embarazadas coincide con el de niñas y niños recién nacidos. 12

13 Población demandante potencial y efectiva En el punto anterior se pudo observar que la desnutrición crónica afecta significativamente a los quintiles superiores de ingreso, cuarto y quinto. Sin embargo, las familias de esta población acceden preferentemente a servicios privados de salud y tienen recursos que le permiten mejorar sus hábitos de consumo y condiciones de hábitat con una participación menor de servicios estatales. La estrategia de educomunicación que este proyecto implementará a nivel nacional y a toda la población, le permitirá a la población de estratos superiores de ingresos o no pobres, acceder a la información nutricional necesaria para mejorar sus hábitos de consumo alimentario que puedan estar incidiendo negativamente en el desarrollo de sus niñas y niños. Por este motivo, la estrategia intersectorial de Acción Nutrición prioriza los servicios estatales directos de prevención y atención de la malnutrición al 60% más pobre de niñas y niños donde la probabilidad de desnutrición crónica es mayor y las familias no tienen los recursos necesarios para acceder a bienes o servicios que les permitan superar la malnutrición. En el siguiente cuadro se presenta la estimación al 2015 de las niñas y niños. Cuadro No.5 Población de referencia del proyecto Acción Nutrición año 2015 TOTAL (0-59 meses) TOTAL (POBRES NBI) Niños Niñas TOTAL Fuente: INEC, Proyecciones de población Proyección de la demanda La demanda proyectada entre los años 2015 y 2017 se presenta en el siguiente cuadro: Cuadro No.6 Población de referencia del proyecto Acción Nutrición año Población 0-5 años Población 0-5 años (pobre NBI) Fuente: Proyecciones de población INEC Corresponde a las niñas y niños en pobreza por NBI para cada año. 13

14 Estimación del déficit o demanda insatisfecha (oferta demanda) La atención en salud de MSP es el principal servicio de prevención y atención de la malnutrición. A partir de este servicio, se refieren a las niñas y niños a los servicios de desarrollo infantil de MIES y de agua y saneamiento de MIDUVI. MSP no cuenta con un sistema de información que permita calcular el número de niñas y niños atendidos por malnutrición. Registra únicamente las atenciones brindadas. Debido al hecho que la población no presenta su cédula no es posible determinar a qué número de niñas y niños corresponde cada atención, dado el hecho que puede recibir varias. Esta situación no permite estimar la brecha de atenciones y cobertura de los servicios dirigidos a la erradicación de la malnutrición. Sin embargo, se puede calcular la concentración del servicio en función del protocolo de MSP que estipula un número mínimo de atenciones por año y con respecto al total de niñas y niños que deberían recibir el servicio. Es decir la población infantil pobre por NBI calculada anteriormente. Al dividir el número de niñas y niños que debieron ser atendidos en el 2013 para el número de atenciones registradas por MSP se obtiene que concentración promedio de atenciones de prevención (o "control de niño sano") es de 0,68 muy por debajo del protocolo que contempla 3 anuales. Asimismo, las atenciones por desnutrición son al menos 4 y el promedio es de menos de una. Cuadro No.7 Concentración de atenciones de nutrición y prevención en niñas y niños menores de 5 años Servicios de salud de 1er Nivel MSP 2013 (sistema RDACCA) Atenciones 2013* Concentración atenciones 2013* protocolo Niños entre 1 a 5 años- Desnutrición ,72 4 Niños entre 1 a 5 años- Prevención ,68 3 Fuente: MSP, RDACCA 2013 La brecha de atenciones supone en los dos casos triplicar y cuadriplicar, respectivamente, la concentración del servicio de salud. 2.5 Identificación y caracterización de la población objetivo En el siguiente cuadro se caracteriza la población objetivo del proyecto por las principales formas de malnutrición sobre las que el proyecto interviene: Cuadro No.8 Población objetivo del proyecto por forma de malnutrición POBLACION OBJETIVO niñas y niños TOTAL Población de niñas y niños

15 PRINCIPALES FORMAS DE MALNUTRICION Niñas y niños con retardo en talla (DCI) (25,3%) Niñas y niños con anemia (25,7%) Niñas y niños con sobrepeso y obesidad (8,6%) Fuente: INEC proyecciones de población, ENSANUT (prevalencias de malnutrición) 2.6 Ubicación geográfica e impacto territorial Cuadro No.9 Población objetivo: características sociales Categoría Prevalencia Concentración Área Urbano 23,1 64,9 Rural 29,6 35,1 Fuente: ENSANUT 2012 Como se mencionó anteriormente, la prevalencia de la DCI es más elevada en las zonas rurales, sin embargo el mayor número de niñas y niños, la concentración, está en las ciudades. Hasta el momento, el énfasis de la política pública en malnutrición infantil estaba dirigido a las zonas rurales. El proyecto debe mantener las acciones en estas zonas pero producir además una intervención sostenida en las ciudades para lograr la meta de erradicación de la desnutrición. En el cuadro No.10 se presenta la prevalencia de desnutrición crónica por zona de planificación. Se puede observar que ninguna tiene una prevalencia de DCI menor al 18%, muy lejos de la meta nacional de reducir la DCI al 3%. Por este motivo, se justifica ejecutar este proyecto a nivel nacional. Se debe recordar también que la malnutrición afecta a toda la población, incluso a la de mayores ingresos. Cuadro No.10 Prevalencia de DCI por zona de planificación Zonas de Planificación Desnutrición Crónica 1 25,31% 2 21,99% 3 32,96% 4 18,05% 5 26,73% 6 30,21% 7 23,66% 8 19,84% 9 22,41% Promedio Nacional 25,00% Fuente : ENSANUT

16 3. ARTICULACION CON LA PLANIFICACIÓN 3.1 Alineación objetivo estratégico institucional El proyecto está alineado con el objetivo No.3 "Mejorar la calidad de vida de la población", política 3.3 "Garantizar la prestación universal y gratuita de los servicios de atención integral de salud" a la que corresponde la meta No.3.3 "Erradicar la desnutrición crónica en niñas y niños menores de dos años". 3.2 Contribución del proyecto a la meta del PNBV alineada al objetivo estratégico institucional El PNBV se ha propuesto erradicar la desnutrición crónica infantil hasta el En cuadro siguiente se presenta la meta anualizada. El proyecto se propone articular a las instituciones para lograr la meta y además cuenta con la delegación del MCDS para coordinar a las instituciones en esta meta. Por este motivo es corresponsable con MSP, MIES, MINEDUC, MAGAP de los resultados alcanzados. Bajo la premisa de que la estrategia de corto plazo atiende a la totalidad de los niños y niñas empadronados en el Registro Social y así como a los Recién Nacidos del país, se realizó el modelamiento de la variación de la desnutrición crónica infantil. El mismo que parte del supuesto derivado de la evidencia empírica internacional de que al atender al 90% de la población de mujeres gestantes como de niñas y niños menores de 5 años, logra bajar el 20% de la prevalencia de desnutrición. Dado que se cuenta con una estimación inicial de la prevalencia de desnutrición crónica en niñas y niños menores de 5 años del Registro social (37%), así como de aquellos. que no están empadronados con esa herramienta (32%), se modeló la reducción de la desnutrición y se estimó una reducción de la desnutrición crónica en el país de 2,2 puntos porcentuales. Cuadro No.11 Estimaciones en base a Proyecciones del Registro Social Total de niños de 0-5 años para el Estimación de niños con desnutrición crónica al Proyección de niños de la base del RS visitados a julio Estimación de niños con desnutrición crónica identificados por visitas a domicilio Estimación erradicación desnutrición crónica (20%) por Aplicación de intervenciones de alto impacto % sobre la tasa de desnutrición nacional 2,22% Adicionalmente, se estimó el número de niñas y niños nacidos con bajo peso, en base a las proyecciones poblacionales y la actual tasa contenida en los registros administrativos correspondientes a Así, se estimó la recuperación de peso con tres escenarios de éxito: 20%, 16

17 50% y 100%. Los resultados indican un impacto de la estrategia de entre 2,5 y 3,72 puntos porcentuales sobre la prevalencia nacional de la desnutrición crónica, al ser agregado al impacto del paquete de corto plazo mencionado previamente: Cuadro No.12 Escenario: 20% éxito sobre niños recién nacidos Estimación niños nacidos vivos para el total de niños con bajo peso al nacer (Fuente Registros Administrativos) % estimado de niños con bajo peso al nacer 8,99% Estimación erradicación desnutrición crónica por Aplicación del modelo de atención focalizada al 20% de éxito % representación impacto sobre el total de niños desnutridos Ecuador 1,19% % sobre la tasa de desnutrición nacional 0,30% Impacto en la tasa nacional de desnutrición crónica por aplicación de la estrategia 2,52% Cuadro No.13 Escenario: 50% éxito sobre niños recién nacidos Estimación niños nacidos vivos para el total de niños con bajo peso al nacer (Fuente Registros Administrativos) % estimado de niños con bajo peso al nacer 0 Estimación erradicación desnutrición crónica por Aplicación del modelo de atención focalizada al 50% de éxito % representación impacto sobre el total de niños desnutridos Ecuador 0 % sobre la tasa de desnutrición nacional 0,75% Impacto en la tasa nacional de desnutrición crónica por aplicación de la estrategia 2,97% Cuadro No.14 17

18 Conclusiones Si bien la estrategia de corto plazo es un mecanismo para generar una rápida reducción de la desnutrición crónica, la incidencia de ésta sobre la prevalencia nacional tiene sus límites y, para que ésta sea sostenible, se requiere intervenciones sobre sus determinantes estructurales (estrategia de largo plazo) Las intervenciones o prestaciones de corto plazo, iniciarán por la población en mayores condiciones de vulnerabilidad (Registro Social y Recién Nacidos), pues en este grupo poblacional es en el que existe mayor riesgo de desnutrición. Las prestaciones de corto plazo deberán universalizarse en el futuro. En el país existen varios actores que deben interactuar para la reducción de la desnutrición. Si bien el sector salud tiene un rol primordial, los GAD municipales, el MINEDUC, MAGAP, MIES entre otros, son fundamentales para la erradicación de la misma. 4. MATRIZ DE MARCO LOGICO 4.1 Objetivo general y objetivos específicos Objetivo general o propósito: Contribuir a la erradicación de las principales formas de malnutrición infantil a través del diseño e implementación de mecanismos de política pública y coordinación interinstitucional, nacional y local Objetivos específicos o componentes Escenario: 100% éxito sobre niños recién nacidos Estimación niños nacidos vivos para el total de niños con bajo peso al nacer (Fuente Registros Administrativos) % estimado de niños con bajo peso al nacer 9,0% Estimación erradicación desnutrición crónica por Aplicación del modelo de atención focalizada al 100% de éxito % representación impacto sobre el total de niños desnutridos Ecuador 5,9% % sobre la tasa de desnutrición nacional 1,50% Impacto en la tasa nacional de desnutrición crónica por aplicación de la estrategia 3,72% 1. Generar mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado. 2. Fomentar acciones intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo, cuidado y disponibilidad de alimentos y suplementos 18

19 3. Promover la articulación intersectorial para mejorar las condiciones del hábitat que inciden en la situación nutricional de niñas y niños: agua, saneamiento y materiales de vivienda 4.2 Indicadores de resultado A continuación se establecen los indicadores de resultado del proyecto junto con la meta establecida para finales del año Erradicar la desnutrición crónica infantil en menores de 5 años al 3% de prevalencia hasta el Contar con un modelo de gestión interinstitucional que integra los bienes, servicios, regulaciones, sistemas de gestión e informáticos necesarios en cada institución del Estado relacionada con la prevención y erradicación de la desnutrición, de modo que permita la concurrencia oportuna y efectiva de los bienes y servicios necesarios que requieran los niños/as menores de cinco años y las mujeres embarazadas para prevenir o superar situaciones de desnutrición. Alcanzar la cobertura de atención de servicios de salud al 100% de niñas y niños que participan en servicios de desarrollo infantil. 19

20 4.3 Matriz de marco lógico RESUMEN NARRATIVO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS FIN: Erradicación de la desnutrición crónica de niñas y niños entre 0 y 5 años de edad Reducción de la prevalencia de desnutrición crónica infantil al 3% (menores de cinco años) hasta el 2017 Encuesta ENSANUT 2012, INEC-MSP Encuesta ECV 2014 Estimación en base a sistemas de información administrativos MSP, MIES. Se asignan recursos necesarios para la ejecución de la estrategia de corto y largo plazo. RESUMEN NARRATIVO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS PROPÓSITO: Contribuir a la erradicación de las principales formas de malnutrición infantil a través del diseño e implementación de mecanismos de política pública y coordinación interinstitucional, nacional y local Política Pública de Malnutrición Infantil institucionalizada. 100% de niñas y niños que participan en servicios de desarrollo infantil reciben servicios de salud para prevenir y atender la malnutrición infantil. Anualmente, 50% de RN con bajo peso al nacer se recuperan en los primeros 6 meses de vida. Documentos de protocolos de atención de salud y desarrollo infantil incluyen procedimientos de prevención y atención de casos de malnutrición infantil. Implementación del MAIS cumple la planificación estipulada por el MSP hasta el Implementación exitosa del Registro de Nacido Vivo COMPONENTE COMPONENTE 1: ACCESO A SERVICIOS Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE Al 2017, 90% de mujeres embarazadas que asisten a centros del sistema de salud pública tienen adecuado número de controles prenatales. MEDIOS DE VERIFICACIÓN Registros administrativos MSP, MIES, MINEDUC SUPUESTOS Implementación del MAIS cumple la planificación estipulada por el MSP hasta el MIES y MINEUDC cuentan con 20

21 y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado. Al 2017, 90% de mujeres embarazadas que asisten a centros del sistema de salud pública reciben suplementación con hierro y Ac. fólico Al 2017, 90% de NN menores de 2 años con adecuado control de salud, crecimiento y desarrollo para su edad Al 2017, 90% de niñas y niños menores de 2 años con suplemento de micronutrientes recursos para ampliar la oferta de los servicios ACTIVIDADES PRESUPUESTO MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS 1.1 Generar los mecanismos interinstitucionales para incrementar la cobertura, concentración y calidad de los servicios de salud de: (i) control prenatal, (ii) control de la niña y niño sano entre 0 y 59 meses (CyD; inmunizaciones) edad, intra y extramural (iii) suplementación con micronutrientes en mujeres embarazadas y NN menores de 5 años. 1.2 Generar los mecanismos interinstitucionales en MAGAP- IPA-MSP y MIES para fortalecer la calidad de los servicios de CIBV y EI en: (i) calidad y cobertura de la alimentación, (ii) monitoreo salud nutricional. 1.3 Articular MSP con MIES para fortalecer los servicios de acompañamiento familiar (PF y CNH) para la prevención de la DCI para identificar alertas tempranas y referencia para la atención y consejería en nutrición de las niñas y niños entre 0 y 5 años de edad. Ampliar cobertura de niñas y niños menores de un año , , ,00 Cédula presupuestaria: rubro devengado. Cédula presupuestaria: rubro devengado. Cédula presupuestaria: rubro devengado. Se cuenta con los recursos para generar los espacios de planificación intersectorial en los territorios. MIES cuenta con los recursos para ampliar cobertura e insumos para mejorar calidad MIES cuenta con los recursos para ampliar cobertura de PF y CNH 21

22 1.4 Fortalecer las herramientas técnicas e informáticas para el registro de información de: a) la situación nutricional y acceso a servicios de niñas y niños de MSP, MIES, MINEDUC, MAGAP y MIDUVI; b) Registro de Nacido Vivo y c) Ficha familiar e interconectar al RIPS de MCDS. 1.5 Producir información cuantitativa y cualitativa sobre la malnutrición de niñas y niños entre 0 y 5 años de edad, para la retroalimentación de la Estrategia Acción Nutrición 1.6 Asesorar a MSP, MIES, MINEDUC y MAGAP para que generen herramientas de focalización de servicios para la prevención y erradicación de la desnutrición crónica infantil. 1.7 Evaluación y análisis de las experiencias y resultados de la implementación del proyecto INTI y Acción Nutrición. 1.8 Diseñar y apoyar la implementación de un modelo de gestión interinstitucional que integre los bienes, servicios, regulaciones, y sistemas necesarios en cada institución del Estado relacionada con la prevención y erradicación de la desnutrición, de modo que permita la concurrencia oportuna y efectiva de los bienes y servicios necesarios que requieran los niños/as menores de cinco años y las mujeres embarazadas para prevenir o superar situaciones de desnutrición , , ,59 N/A N/A Cédula presupuestaria: rubro devengado. Cédula presupuestaria: rubro devengado. Cédula presupuestaria: rubro devengado. Sistemas de información de MSP, MIES,MINEDUC, MAGAP, MIDUVI han sido desarrollados y en funcionamiento MCDS dispone de presupuesto para realizar los estudios Ministerios se conectan al Registro Social hasta el 2015 MCDS dispone de presupuesto para realizar los estudios MCDS cuenta con los recursos necesarios para mantener un equipo técnico e insumos necesarios para realizar las actividades de coordinación intersectorial y traspaso de competencias COMPONENTE COMPONENTE No.2 HÁBITOS CONSUMO Y CUIDADO INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE Al 2017, reducción en 15% de la prevalencia de anemia nacional, con línea de base los MEDIOS DE VERIFICACIÓN ENSANUT 2012 ECV 2014 Encuesta anual de prevalencia de DCI y anemia, SUPUESTOS Familias mejoran sus ingresos y hábitos de consumo 22

23 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo, cuidado y disponibilidad de alimentos y suplementos datos de ENSANUT 2012 representatividad nacional ACTIVIDADES 2.1 Articular MSP, MAGAP-IPA, MIES y SENPLADES para diseñar y poner en operación un sistema nacional de alimentación complementaria y suplementos de micronutrientes a niñas, niños y mujeres embarazadas, en base a protocolos del MSP. 2.2 Asistir a MAGAP en la focalización de alternativas de producción de autoconsumo en familias localizadas en territorios de alta prevalencia de desnutrición y en la formación de sus técnicos en el discurso básico de la malnutrición y referencia de casos a servicios de MSP. 2.3 Fortalecer la calidad e integración de los servicios de consejería nutricional de MSP, MIES, GADS en: (i) homologar los contenidos de la consejería nutricional, (ii) catalogar y evaluar los principales sistemas existentes, (iii) actualizar/desarrollar metodologías de consejería para los diferentes públicos (profesionales de los servicios, madres/familiares, niñas y niños) y oferentes del servicio de consejería 2.4 Generar una estrategia educomunicacional intersectorial de alcance nacional y territorial para: (i) promover prácticas saludables en nutrición, y (ii) transformar patrones culturales nocivos para la salud y nutrición. PRESUPUESTO , ,00 N/A MEDIOS DE VERIFICACIÓN Cédula presupuestaria: rubro devengado Cédula presupuestaria: rubro devengado Cédula presupuestaria: rubro devengado SUPUESTOS MAGAP-IPA cuenta con el presupuesto para la producción y distribución de alimentos complementarios MAGAP cuenta con presupuesto para promover producción de autoconsumo Ministerios cuentan con el presupuesto necesario para producir los materiales de consejería MCDS cuenta con el presupuesto necesario para las campañas de comunicación 23

24 COMPONENTE INDICADORES VERIFICABLES OBJETIVAMENTE MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS COMPONENTE 3: HÁBITAT SALUDABLE Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para mejorar las condiciones de hábitat que inciden en la situación nutricional de niñas y niños: agua, saneamiento y materiales de vivienda Al 2017, reducción del 31,25% al 25% de las viviendas de personas del Registro Social con piso de tierra, caña o madera sin tratar Al 2017, reducción del 13,39% al 7,13% de las viviendas de personas del Registro Social con letrina o sin servicio higiénico Registros administrativos MIDUVI MIDUVI cuenta con recursos necesarios ACTIVIDADES 3.1 MCDS articula a BEDE y MIDUVI, a través del Registro Social para priorizar mejora de viviendas (pisos de tierra) y provisión de sistemas de saneamiento y agua potable en zonas de alta prevalencia de desnutrición crónica infantil PRESUPUESTO MEDIOS DE VERIFICACIÓN N/A SUPUESTOS BEDE y MIDUVI se conectan al Registro Social hasta el Anualización de las metas de los indicadores del propósito Cuadro No. 15 Anualización de las metas del propósito Indicador de propósito Unidad de medida % de niñas y niños Interacción entre que participan en servicios de servicios de desarrollo infantil y desarrollo infantil servicios de salud reciben servicios de para prevención y salud para prevenir atención de y atender la malnutrición malnutrición infantil Recuperación de niños y niñas recién nacidos con bajo peso al nacer % de recién nacidos con bajo peso al nacer que se recuperan en los primeros 6 meses de vida. Meta propósito Ponderación % 60 25% 50% 100% 50% 40 50% 50% 50% 24

25 5. ANALISIS INTEGRAL 5.1 Viabilidad técnica Descripción de la ingeniería del proyecto COMPONENTE No.1: Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado. Las principales acciones contempladas para mejorar el acceso a servicios de prevención y atención de salud nutricional de niñas y niños son: Incremento de cobertura por búsqueda activa: Al momento se atienden a niñas y niños en los servicios de desarrollo infantil de MIES y MINEDUC. El proyecto promoverá la búsqueda activa de los restantes a través de: (i) referencia de todas las niñas y niños recién nacidos de hospitales y maternidades a unidades de primer nivel, para monitoreo por visita domiciliaria. Esto representa niñas y niños, (ii) búsqueda domiciliaria de niñas y niños en riesgo de malnutrición de acuerdo a un índice calculado en base al Registro Social , y los niños y niñas no registrados en ninguna de las dos formas anteriores, por visita domiciliaria en zonas de alta prevalencia de DCI. Interconexión de sistemas de información: Se completarán los esfuerzos de asistencia técnica que MCDS se realizan al momento para mejorar la calidad de la información que cada Ministerio produce con respecto a la malnutrición infantil o sus determinantes: Cuadro No.16 Sistemas de información que registran información de salud nutricional de servicios de prevención y atención de niñas y niños y Ministerio operador Ministerio Sistema MSP RDACAA (registro de atenciones) SIVAN (vigilancia nutricional) MIES Sistema información nutricional CIBV-CNH SIMIES MINEDUC SICENEI (nutrición niñas y niños en Educación Inicial) MIDUVI SIMIDUVI MCDS Registro Social 25

26 Fuente: MCDS Asistencia técnica a MIES y MAGAP-IPA: MCDS asiste a MIES y MAGAP para la transición de la competencia de la alimentación de niñas y niños del MIES y MINEDUC al MAGAP-IPA. Focalización de servicios: Si bien el proyecto tiene cobertura nacional, el Registro Social permite detectar a las niñas y niños con mayor riesgo de desnutrición. MCDS en base a la ENSANUT ha desarrollado un modelo estadístico que aplicado al Registro Social permite detectar las familias con niñas y niños en mayor riesgo de DCI. A través de la asistencia a los TICS de cada Ministerio, MCDS transferirá las bases de Registro Social y aplicativos para su uso en la detección de casos. Asistirá el diseño de aplicaciones para que esta información pueda ser utilizada por los ministerios en sus unidades de servicios a nivel territorial. Por otro lado, MCDS ha actualizado el mapa de prevalencia de DCI con la información de ENSANUT y el CPV 2010 y provee a los Ministerios con información de prevalencia de DCI hasta parroquia. Evaluación de la estrategia: No se ha realizado hasta el momento una evaluación de la estrategia nacional de erradicación de la malnutrición en el país. Alguno de sus componentes está al momento siendo evaluado como el proyecto "Nutrición Cero" por parte de SENPLADES. MIES realiza una evaluación con métodos cualitativos del consumo del suplemento de micronutrientes Chispaz. MCDS realizará una programación integrada intersectorial hasta el 2017 de las investigaciones, estudios y evaluaciones que MSP, MIES, MCDS, MINEDUC y MAGAP-IPA. MCDS realizará los siguientes estudios: o Evaluación de línea de base de percepciones sobre salud nutricional de niñas y niños entre 0 y 5 años de edad. o Evaluación bianual de las atenciones en salud nutricional de niñas y niños en unidades de Primer Nivel de MSP. (Este estudio tiene el fin de contar con información de recuperación de casos de malnutrición, en vista que SISALUD no estará listo hasta el 2017) o Evaluación de medio término de Acción Nutrición (fines de 2015) o Evaluación final de Acción Nutrición (fines de 2017) Institucionalización del modelo de gestión y atención en salud: El proyecto asistirá a MSP, MIES, MINEDUC y MIDUVI en la institucionalización de las acciones y protocolos de sus servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil, en un modelo de atención y gestión. Este modelo se desarrollará como una consultoría que sistematice las acciones y modelos que se aplican al momento, revisión crítica de las acciones que se han realizado en los últimos 7 años y modelos exitosos internacionales. La propuesta final de este trabajo será un modelo institucional para la gestión y atención de la malnutrición infantil. El modelo actual es insuficiente, las 26

27 principales instancias de coordinación son el Proyecto Acción Nutrición de MCDS y en MSP es un "proceso" de la Dirección de Promoción de la Salud. Estas dos figuras no tienen la atribución legal de coordinar las acciones de otros Ministerios en los temas de malnutrición ni la institucionalidad suficiente para resolver las demandas técnicas ni de gestión de la política nacional de nutrición. COMPONENTE No.2 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo y disponibilidad de alimentos y suplementos Comunicación para la salud nutricional: Las actividades de este componente buscan integrar los productos comunicaciones y de consejería nutricional en un plan concertado entre MSP, MIES, MINEDUC a mediano plazo de cambio de valores y prácticas en torno a la salud y nutrición de las familias. Se evaluarán las políticas y los materiales comunicaciones, educativos y de capacitación que estas instituciones han aplicado hasta el momento. Paralelamente se realizará una línea de base de los valores y prácticas en torno a la salud y nutrición de la población ecuatoriana. Con estos insumos se realizará una campaña comunicacional continua hasta el fin del proyecto (diciembre del 2017). La campaña será nacional y territorial. COMPONENTE No.3 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para mejorar de las condiciones de hábitat que inciden en la situación nutricional de niñas y niños: agua, saneamiento y materiales de vivienda. El proyecto asistirá técnicamente a MIDUVI y BEDE para la focalización de sus proyectos de provisión de agua, saneamiento y mejoras a la vivienda (especialmente los pisos) en zonas de alta prevalencia de DCI. Para ello cuenta con la focalización en base al Registro Social, que permite identificar familias en riesgo y la actualización del mapa de prevalencia de DCI en base a ENSANUT 2012 y CPV 2012 para identificar territorios a nivel de parroquia Especificaciones técnicas En el siguiente cuadro se presentan las especificaciones técnicas de los servicios que contratará el proyecto. 27

28 Cuadro No.17 Especificaciones técnicas de los servicios COMPONENTE No.1 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado Talleres de trabajo con zonales MSP, MIES, MCDS, MAGAP: Los talleres se llevarán a cabo 2 veces al año en cada zona. El objetivo es reunir a los coordinadores zonales para que evalúen los resultados de atención a niñas y niños y programen el siguiente semestre. Talleres de trabajo con coordinadores, zonales de CNH y PF: Se realizarán 3 talleres dos veces al año con el fin de evaluar los resultados del semestre y programar el siguiente. Se reúne a los responsables zonales de CNH y Plan Familia. Talleres de trabajo con coordinadores, zonales de CIBV y EI: Se realizarán 3 talleres dos veces al año con el fin de evaluar los resultados del semestre y programar el siguiente. Se reúne a los responsables zonales de Educación Inicial (EI) del MINEDUC y los Centros Infantiles del Buen Vivir (CIBV) de MIES. Estudio bianual de cobertura y concentración de servicios nutrición: El estudio tiene por objeto estimar los resultados de concentración y cobertura de los servicios de salud dirigidos a la malnutrición infantil. El estudio se realizará a una muestra de unidades de primer nivel de MSP y de historias clínicas de niñas y niños atendidos. COMPONENTE No.2 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo y disponibilidad de alimentos y suplementos Consultoría diseño sistema nacional de alimentación complementaria: Este estudio tiene por fin diseñar los complementos y suplementos que deban recibir por parte del Estado la población de niñas y niños entre 0 y 5 años de edad de acuerdo al consumo efectivo de alimentos. Este estudio supone coordinar con SENPLADES y su estudio de diseño de la política de autosuficiencia alimentaria hasta el Impresión del manual Creciendo Sano: El manual está dirigido a madres, padres y tutores/as de niñas y niños que han nacido en servicios del Estado. El objetivo es brindar información de pautas de nutrición adecuada para 0 a 5 años de edad, desarrollo infantil, higiene, seguridad en el hogar. Se entregará en el Centro de Salud de modo que se realice el control de salud de los primeros 7 días y se genera el compromiso y mecanismo para que el niño o niña se realice 5 controles más en el primer año de su vida Campaña educomunicacional (producción pauta): El objetivo de esta campaña es cambiar los conocimientos y prácticas de las familias en cuanto a la nutrición y cuidado de las niñas y niños entre 0 y 5 años. Supone la producción de piezas para TV nacional y local, piezas de radio, acciones BTL a nivel nacional, eventos por los días de la nutrición y lactancia materna, y la contratación de la pauta nacional y local. Los temas principales son: atención y nutrición prenatal, lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria, alimentación saludable, fortificación casera de alimentos, higiene, controles de salud. En vista que las piezas con nuevas ya que están enmarcadas en la Estrategia Nacional de Primera Infancia, la recomendación es pautar al menos 4 meses cada pauta por año. 28

29 5.2 VIALIBILIDAD FINANCIERA FISCAL Metodologías utilizadas para el cálculo de la inversión total, costos de operación y mantenimiento e ingresos El proyecto por su naturaleza no genera ingresos, sin embargo, se valoran los costos y beneficios de su ejecución Identificación y valoración de la inversión total, costos de operación y mantenimiento e ingresos Inversión Los principales rubros de inversión de acuerdo a los componentes son: COMPONENTE No.1: Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado Inversión total componente No.1: ,59 USD Principales inversiones: El componente contempla invertir en consultorías para desarrollar el modelo de atención y gestión intersectorial, en el equipamiento de instrumentos clave para la detección y atención de la malnutrición de niñas y niños, en la evaluación de la estrategia y sus principales componentes, en el desarrollo de sistemas de información integrados de todos los servicios. Se propone también generar los espacios de programación territorial de aplicación del modelo para facilitar la gestión intersectorial a nivel de zona y distrito. COMPONENTE No.2 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo y disponibilidad de alimentos y suplementos Inversión total componente No.2: ,00 USD Principales inversiones: En este rubro se invierten los recursos necesarios para rediseñar el sistema nacional de alimentación complementaria y suplementación de micronutrientes, la mejora de la calidad y cobertura de la alimentación de niñas y niños en servicios del Estado para menores de 5 años, y en el desarrollo e implementación de campañas nacionales de educomunicación y consejería nutricional. COMPONENTE No.3 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para mejorar de las condiciones de hábitat que inciden en la situación nutricional de niñas y niños: agua, saneamiento y materiales de vivienda. Inversión total componente No.3: 0,00 USD Principales inversiones: En este rubro no existen inversiones desde el proyecto, puesto que consiste únicamente en articulación intersectorial a nivel estratégico, táctico y operativo 29

30 Costos operación Para la operación de este proyecto se tiene previsto cubrir el salario de un Gerente a nivel de Asesor 3 y un/a técnica nivel SP7, mas costos de movilización para seguimiento territorial. Ingresos Este proyecto por su naturaleza no produce ingresos. Vida útil Se contempla el funcionamiento del proyecto por tres años: 2015, 2016 y Flujo financiero fiscal Cuadro No.18 Flujo Financiero FLUJO NETO DE CAJA INVERSIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN INGRESOS 0,00 0,00 0,00 0,00 COSTOS DE OPERACIÓN , , ,5 INVERSION ( ,59) , , , , , ,5 FLUJO NETO DE CAJA INVERSIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN INGRESOS 0,00 0,00 0,00 0,00 COSTOS DE OPERACIÓN , , ,5 INVERSION ( ,59) , , , , , , Indicadores financieros fiscales Cuadro No.19 Indicadores Financieros INDICADORES FINANCIEROS TASA DE DESCUENTO 12% VAN = + (flujo neto de caja año 0/(1+12%)^año 0 TIR 0% VAN ( ,40) 30

31 5.3 VIABILIDAD ECONOMICA Metodología utilizada para el cálculo de la inversión total, costos de operación, mantenimiento y beneficios La viabilidad económica del proyecto Acción Nutrición se calculó en función de los costos de atención de una de las formas de malnutrición que el proyecto se propone erradicar: la anemia infantil (0 a 59 meses de edad), bajo los siguientes supuestos: Se estima la población de niñas y niños afectada por anemia en función de la prevalencia calculada por ENSANUT 2012, que es del 25%, y se aplica a las proyecciones de población de niñas y niños entre 0 y 59 meses de edad del INEC en base al CPV Se estiman los costos de curación de la anemia por parte de servicios de salud del Estado en función de su Tarifario de Precios de Atenciones de Salud y a los costos del medicamento para anemia infantil, el hierro polimaltosado. De acuerdo a la norma, las niñas y niños se realizan una atención médica general "control del niño sano" y, si se detecta que sufren de anemia, deben realizar 3 visitas subsecuentes al médico para atención y monitoreo. Con respecto a los costos de mantenimiento, el presente proyecto realiza actividades de coordinación, comunicación e investigación, por tanto, no refiere la creación ni mantenimiento de infraestructura, por tanto, dichos costos no son tomados en cuenta en el cálculo de la viabilidad económica. Cuadro No.20 Parámetros de los costos de atención de la anemia PARAMETROS Costo control médico Número de controles anemia 16,82 USD 1 general, 3 subsecuentes Prevalencia de anemia (0-5 años) 25% (Ensanut 2012) Fuente: MSP, ENSANUT El cálculo de la inversión total para el proyecto fue determinado con base en los componentes de la Estrategia Acción Nutrición, los cuales están descritos en los numerales 5.1.1, y Los costos fueron determinados con base en precios referenciales de procesos de contratación subidos al portal de compras públicas que tienen similitud con los productos y servicios requeridos por el proyecto. 31

32 5.3.2 Identificación y valoración de la inversión total, costos de operación y mantenimiento, ingresos y beneficios Cuadro No.21 Valoración de la inversión DESCRIPCIÓN TOTAL COMPONENTE No.1 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado 1.1 Generar los mecanismos interinstitucionales para incrementar la cobertura, concentración y calidad de los servicios de salud de: (i) prenatal, (ii) control de la niña y niño sano entre 0 y 5 años edad, (iii) control de la niña y el niño sano que participa en servicios de CIBV, CNH y EI. 1.2 Generar los mecanismos interinstitucionales en MAGAP-IPA-MSP y MIES para fortalecer la calidad de los servicios de CIBV y EI en: (i) calidad y cobertura de la alimentación, (ii) monitoreo salud nutricional. 1.3 Articular MSP con MIES para fortalecer los servicios de acompañamiento familiar (PF y CNH) para la prevención de la DCI para identificar síntomas, factores de riesgo y referencia para la atención en nutrición de las niñas y niños entre 0 y 5 años de edad. Ampliar cobertura de niñas y niños menores de un año. Talleres de trabajo con zonales MSP, MIES, MCDS,MAGAP Talleres de trabajo con coordinadores, zonales de CIBV y EI Talleres de trabajo con coordinadores, zonales de PF y CNH Producir información cuantitativa y cualitativa sobre la malnutrición de niñas y niños entre 0 y 5 años de edad, para la retroalimentación de la Estrategia Acción Nutrición 1.7 Evaluación y análisis de las experiencias y resultados de la implementación del proyecto INTI y Acción Nutrición Estudio bianual de cobertura y concentración de servicios nutrición Evaluación de medio término a fines del 2015 y evaluación final en COMPONENTE No.2 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo y disponibilidad de alimentos y suplementos 2.1 Articular MSP, MAGAP-IPA, MIES y SENPLADES para diseñar y poner en operación un sistema nacional de alimentación complementaria y suplementos de micronutrientes a niñas, niños y mujeres embarazadas, en base a protocolos del MSP. 2.3 Fortalecer la calidad e integración de los servicios de consejería nutricional de MSP, MIES, GADS en: (i) homologar los contenidos de la consejería nutricional, (ii) catalogar y evaluar los principales sistemas existentes, (iii) actualizar/desarrollar metodologías de consejería para los diferentes públicos (profesionales de los servicios, madres/familiares, niñas y niños) y oferentes del servicio de consejería Consultoría diseño sistema nacional de alimentación complementaria Impresión del manual Creciendo Sano Generar una estrategia educomunicacional intersectorial de alcance nacional y territorial para: (i) promover prácticas saludables en nutrición, y (ii) transformar patrones culturales nocivos para la salud y nutrición. Campaña educomunicacional (producción pauta)

33 Cuadro No.22 Costos de operación Concepto Grupo de gasto Servicios por Contrato , , ,84 Aportes al Iess , , ,46 Decimotercer Sueldo , , ,82 Decimocuarto ,00 680,00 680,00 Fondos de reserva , , ,33 Horas extraordinarias ,2 2011,2 2011,2 Vacaciones , , ,88 Total gastos operación , , ,53 Ahorro Cuadro No.23 Costo del tratamiento de la anemia en los servicios de Salud del MSP TOTAL TOTAL niñas y niños 0-59 meses ,00 Niñas y niños con anemia (estimación) , , , ,75 atención médica (costo USD) , , , ,06 TOTAL TRATAMIENTO ANEMIA INFANTIL , , , ,06 Fuente: Proyecciones de Población INEC, ENSANUT (2012), MSP 33

34 5.3.3 Flujo económico Cuadro No.24 Flujo económico FLUJO NETO DE CAJA INVERSIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN BENEFICIOS VALORADOS TOTAL TRATAMIENTO ANEMIA INFANTIL , TOTAL BENEFICIOS VALORADOS , COSTOS DE INVERSIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO Inversión ,59 Costos de Operación y Mantenimiento , TOTAL COSTOS DE INVERSIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO , , , FLUJO NETO DE CAJA ( ,59) , VAN = + (flujo neto de caja año 0/(1+12%)^año 0 ( ,59) , VAN = SUMAR TODO VAN ANUALIZADO DESDE AÑO ,8 VAN = (12%;suma de flujo de caja desde el año 1)+flujo de caja del año ,79 TIR =TRI (SUMA FLUJO NETO DESDE AL AÑO 0 196,41% FLUJO NETO DE CAJA INVERSIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN OPERACIÓN BENEFICIOS VALORADOS TOTAL TRATAMIENTO ANEMIA INFANTIL , , ,0 TOTAL BENEFICIOS VALORADOS , , ,0 COSTOS DE INVERSIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO Inversión ,59 Costos de Operación y Mantenimiento , , ,5 34

35 TOTAL COSTOS DE INVERSIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO , , , ,5 FLUJO NETO DE CAJA ( ,6) , , ,5 VAN = + (flujo neto de caja año 0/(1+12%)^año 0 ( ,6) , , ,4 VAN = SUMAR TODO VAN ANUALIZADO DESDE AÑO ,8 VAN = (12%;suma de flujo de caja desde el año 1)+flujo de caja del año ,79 TIR =TRI (SUMA FLUJO NETO DESDE AL AÑO 0 196,41% Indicadores económicos (TIR, VAN) Cuadro No.25 Indicadores económicos INDICADORES VAN ,79 TIR 196,41% BENEFICIOS / COSTOS 321,80 BENEFICIOS ,7 COSTOS ,3 INDICADORES VAN ,79 TIR 196,41% BENEFICIOS / COSTOS 321,80 BENEFICIOS ,7 COSTOS ,3 5.4 Viabilidad ambiental y sostenibilidad social Análisis de impacto ambiental y de riesgos La ejecución de este proyecto se encuentra en Categoría 2: Proyectos que no afectan al medio ambiente, ni directa o indirectamente, por lo tanto, no requieren de un impacto ambiental Sostenibilidad social El proyecto se enmarca en una estrategia general que busca cambiar los hábitos de consumo alimentario del conjunto de ecuatorianos. De este modo se asegura que los cambios propuestos en la nutrición de los niños/as menores de cinco sean sostenibles socialmente. 35

36 La estrategia de cambios de hábitos de consumo alimentario contempla realizar un proceso continuo y sostenido de educomunicación y capacitación dirigido a la población de acuerdo a sus especificidades de edad, género, territorio y etnia. La capacitación y comunicación buscan que la población pase a demandar alimentos de calidad, producidos localmente y de acuerdo a las recomendaciones nutricionales del MSP. La inversión en lograr un estado nutricional adecuado en los cinco primeros años de vida de los niños/as, permite que alcancen un desarrollo físico, especialmente neurológico pleno. Es decir, invertir en la recuperación de niños/as que sufren desnutrición produce cambios definitivos en su vida. La estrategia trabaja de manera intensiva y de manera prioritaria con poblaciones rurales indígenas, poblaciones urbanas marginales caracterizadas por ser excluidas y con pocas oportunidades de acceder a la oferta pública de servicios. Las mujeres son participantes activas de la estrategia, tomándose en cuenta que son las que ejercen un rol fundamental en la alimentación y crianza de los/as niños/as. Por ello en el componente de educomunicación una actividad clave se refiere a la ampliación de sus capacidades a través de programas específicos de capacitación en temas de alimentación y nutrición y mejoramiento de su entorno. Estos factores redundarán en beneficios a largo plazo para ellas y sus familias. La estrategia se sustenta en un enfoque territorial, el mismo que contempla la definición de acciones a partir de las necesidades locales y el respeto a los valores de cada territorio. Es por ello que la implementación de actividades tendrá como punto de partida la participación activa de las comunidades involucradas y de las organizaciones públicas y privadas presentes en la zona. En el siguiente cuadro se identifican a las y los beneficiarios del programa de acuerdo a la priorización de grupos de atención según el artículo 35 de la Constitución del Ecuador. Se encuentran las niñas que pertenecen al 60% más pobre por NBI y las mujeres embarazadas, igualmente, el 60% más pobre. Cuadro No.26 Grupos de atención prioritaria que participan en el proyecto Acción Nutrición HOMBRES MUJERES Adolescentes Adulto mayor Edad infantil

37 Indígenas, afroecuatorianos, montubios Inmigrantes Migrantes Mujeres embarazadas Personas con discapacidad Personas en situación de riesgo Personas privadas de la libertad Personas con enfermedades catastróficas Víctimas desastres naturales Víctimas de maltrato infantil Víctimas de violencia doméstica o sexual Fuente: Proyecciones de población del INEC 6. FINANCIAMIENTO Y PRESUPUESTO ACCION NUTRICION PRESUPUESTO El presente proyecto realizará actividades de coordinación, comunicación e investigación, por tanto, las actividades del proyecto serán ejecutadas directamente por parte de MCDS, sin modelo de co-ejecución. 37

38 COMPONENTES / RUBROS 1.1 Generar los mecanismos interinstitucionales para incrementar la cobertura, concentración y calidad de los servicios de salud de: (i) prenatal, (ii) control de la niña y niño sano entre 0 y 5 años edad, (iii) control de la niña y el niño sano que participa en servicios de CIBV, CNH y EI. 1.2 Generar los mecanismos interinstitucionales en MAGAP-IPA- MSP y MIES para fortalecer la calidad de los servicios de CIBV y EI en: (i) calidad y cobertura de la alimentación, (ii) monitoreo salud nutricional. 1.3 Articular MSP con MIES para fortalecer los servicios de acompañamiento familiar (PF y CNH) para la prevención de la DCI para identificar síntomas, factores de riesgo y referencia para la atención en nutrición de las niñas y niños entre 0 y 5 años de edad. Ampliar cobertura de niñas y niños menores de un año. 1.5 Producir información cuantitativa y cualitativa sobre la malnutrición de niñas y niños entre 0 y 5 años de edad, para la retroalimentación de la Estrategia Acción Nutrición 1.7 Evaluación y análisis de las experiencias y resultados de la implementación del proyecto INTI y Acción Nutrición 1.8 Diseñar y apoyar la implementación de un modelo de gestión interinstitucional que integre los bienes, servicios, regulaciones, y sistemas necesarios en cada institución del Estado relacionada con la prevención y erradicación de la desnutrición, de modo que permita la concurrencia oportuna y efectiva de los bienes y servicios necesarios que requieran los niños/as menores de cinco años y las mujeres embarazadas para prevenir o superar situaciones de desnutrición GRUPO DE GASTO EXTERNAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO INTERNAS Crédito Cooperación Crédito Fiscales Autogestión A. Comunidad COMPONENTE No.1 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar la cobertura de los servicios para la prevención y atención de la malnutrición infantil con calidez y calidad, y de forma articulada entre las distintas entidades del Estado , , , , , , , , , , , ,59 COMPONENTE No.2 Generar e impulsar los mecanismos intersectoriales para incrementar el consumo de los nutrientes que niñas y niños requieren a través de la mejora de hábitos de consumo y disponibilidad de alimentos y suplementos 2.1 Articular MSP, MAGAP-IPA, MIES y SENPLADES para diseñar y poner en operación un sistema nacional de alimentación complementaria y suplementos de micronutrientes a niñas, niños , ,00 y mujeres embarazadas, en base a protocolos del MSP. 2.3 Fortalecer la calidad e integración de los servicios de consejería nutricional de MSP, MIES, GADS en: (i) homologar los contenidos de la consejería nutricional, (ii) catalogar y evaluar los principales sistemas existentes, (iii) actualizar/desarrollar , ,00 metodologías de consejería para los diferentes públicos (profesionales de los servicios, madres/familiares, niñas y niños) y oferentes del servicio de consejería 2.4 Generar una estrategia educomunicacional intersectorial de alcance nacional y territorial para: (i) promover prácticas saludables en nutrición, y (ii) transformar patrones culturales , ,00 nocivos para la salud y nutrición. TOTAL ,59 TOTAL 38

39 7. ESTRATEGIA DE EJECUCIÓN 7.1 Estructura operativa ALERTAS Niños/as 0-5 años Mujeres edad fértil (2) MSP: Atención en salud (1) MCDS: Levantamiento Registro Social Causas Resultados Antropometría Control embarazo Atención médica Monitoreo casos (3) MCDS: RIPS Sistema Información (4) MIES, MIDUVI, GADS, MINEDUC REFERENCIA DE CASOS Fuente y Elaboración: MCDS- AN 2013 En el gráfico se observa la estrategia o la forma de cómo el proyecto espera concretar la intersectorialidad en la reducción acelerada de la desnutrición infantil. Como se mencionó anteriormente, en la estrategia del 2007 al 2012 el sistema intersectorial para reducir la desnutrición no logró monitorear al conjunto de su población objetivo. Priorizó zonas de alta prevalencia (rurales especialmente) y de bajo número de niños/as. Dejó de lado zonas (especialmente urbanas) con un elevado número de niños/as desnutridos pero de baja prevalencia. El esquema propone aplicar la modalidad de búsqueda activa (MSP) anclada al Registro Social (MCDS) para monitorear la situación nutricional de niños/as menores de 5 años y mujeres en edad fértil. Se aprovechará el levantamiento del Registro Social para que MSP monitoree a esta población. A la población detectada MSP aplicará su protocolo de prevención y atención en salud y nutrición y control del embarazo. Los resultados de esta atención y la descripción de las causas que produjeron la desnutrición de los niños/as los reportará al Registro Integrado de Programas Sociales del MCDS para que refiera a estas familias a los servicios que permitan superar la situación de desnutrición. Por ejemplo, MIDUVI se deberá hacer cargo de dar soluciones de vivienda a estas familias. SENAGUA 39

40 y los municipios (con financiamiento de BEDE) alternativas de agua segura. El servicio articulador en territorio de los servicios será Plan Familia de MIES. Como se puede observar, el éxito de este sistema se basa en que los Ministerios generen e informaticen sus registros administrativos. 7.2 Arreglos institucionales y modalidad de ejecución Reducción de la desnutrición MSP: Atención en salud MIES: CIBV, alimentación, cuidado diario, Monitoreo, chispaz MIES: CNH, pautas de cuidado y alimentación, monitoreo MIES: BDH, CORRESPONSABILIDAD MIES: BDH, PLAN FAMILIA SEGUIMIENTO BEDE/GADS: agua, saneamiento MIDUVI/ SENAGUA: vivienda, agua saneamiento MINEDUC: educ inicial, alimentación Fuente y Elaboración: MCDS-AN 2013 El proyecto se sustenta en un enfoque intersectorial de responsabilidad compartida de los Ministerios del Área Social: MSP, MIDUVI, MIES, MINEDUC, MCDS. En el gráfico se observa el rol que cada Ministerio tiene en la provisión de servicios para que prevenir y recuperar los casos desnutrición infantil crónica. MSP: Su función es la detección y recuperación de casos de desnutrición y el control de embarazo de las mujeres. Debe además reportar las causas que ha identificado para las diferentes situaciones de desnutrición. De este modo se puede referir, a través de Plan Familia, a otros servicios (vivienda, agua, etc.). MIES: Los promotores de Plan Familia serán los encargados de hacer seguimiento a los casos detectados de desnutrición y referirlos a los servicios necesarios para superar esta situación. Por otro lado, sus servicios de cuidado diario y acogimiento alimentarán a los niños/as de acuerdo a las normas de calidad del MSP y en base a insumos nacionales. Por último, condicionará la entrega del 40