Comportamiento del médico y del paciente con respecto al tabaco

Transcripción

1 Comportamiento del médico y del paciente con respecto al tabaco Regina Dalmau González-Gallarza Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca Hospital de Cantoblanco Servicio de Cardiología, Hospital Universitario la Paz

2 Comportamiento del médico

3 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel

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5 Predictores independientes de consejo para prevenir el tabaquismo en IAM n = 9041 Am Heart J 2007; 154:

6 Actitud frente al tabaquismo después de un episodio CV % , Alemania Bélgica Bulgaria Croacia Chipre Eslovenia España Finlandia Francia Federación Rusa Grecia Holanda Hungía Irlanda Italia 19. Reino Unido Letonia 20. Rep. Chec. Lituania 21. Rumania Polonia 22. Turquía 34,6 Consejo verbal Consejo escrito EUROASPIRE III Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009; 16: n = Fumadores 1/3 14,3 Prescripción farmacológica o recomendación de ayuda

7 Encuesta a Cardiólogos franceses 8% eran fumadores activos (1,3% en EEUU). 96% recogían el estatus de fumador. 43% preguntaban sobre el tabaquismo pasivo. 85% recomendaban el cese. 5% proporcionaban seguimiento para el cese. 85% reconocían no haber recibido ningún tipo de formación en el abordaje del tabaquismo. <40% estaban dispuestos a participar en programas de formación. Menor implicación entre cardiólogos fumadores. Aboyans, Arch Cardiovasc Dis 2009; 102:

8 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel

9 Por qué tratar el tabaquismo en cardiópatas?

10 ü Porque reduce la mortalidad. Conclusión: dejar de fumar se asocia a una sustancial reducción de la mortalidad de cualquier causa en pacientes con CI. Esta reducción es independiente de la edad, sexo, y tipo de evento. 3

11 Reducción de mortalidad en cardiopatía isquémica Aspirina 15% IECA 23 % BB 23 % Estatinas 29 % Dejar de fumar 36% OR de reducción de reinfarto no fatal del 32% respecto a los que siguen fumando

12 Ø Porque es coste efectivo Thrombolytic th. AAS CABG/PCI Statins (4S) BBL post MI Cardiac Rehab post AMI Post AMI ACE-inh smoking cessation program, low risk CAD smoking cessation program, high risk CAD The cardiologist and smoking cessation. Aboyans, Victor; Thomas, Daniel; Lacroix, Philippe Cost per life year gained Current Opinion in Cardiology. 25(5): , September DOI: /HCO.0b013e32833cd4f7

13 Muertes evitadas en la población sana según el control de los FR Reimbursement ( ) millions 99 millions Avoidable deaths (number) 24, Deixar Smoking de cessation fumar Unal B et al. BMJ 2005;331:1 6. Colesterol reduction Blood Pressure reduction

14 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel JACC vol. 51, (2), 2008:

15 ü Porque es un estandar de calidad asistencial Joint commission on accreditation of health care organizations Tobacco use screening/in patients >18 yrs Tobacco use treatment provided or offered/ smoker patients Tobacco use treatment provided or offered at discharge/ smoker patients Tobacco use assessing status after discharge/ smoker patients discharged

16 Por qué tratar el tabaquismo en cardiópatas? Porque es la medida terapéutica más costo-efectiva para reducir la morbimortalidad a largo plazo en pacientes con cardiopatía.

17 Interacción entre factores de riesgo HTA TABACO DM DL LET IT BE

18 Tabaco y DM El tabaquismo es un factor independiente de aparición de DM tipo 2. Diabetes Care 2005 Oct; 28(10): Aumento sustancial del riesgo de complicaciones macro y microvasculares. Diabetes Care 1999; 22:1887. El tabaquismo se asocia a aumento de colesterol total y VLDL, disminución de HDL y mayor resistencia a la insulina. Lancet 1992; 339:1128 Peor control glucémico en fumadores. Mayor riesgo de IR terminal, y mayor mortalidad en fumadores tras la entrada en HD. Diabetes Care 1996; 19:625.

19 Tabaco e HTA Deterioro de función renal más rápido. Am J Kidney Dis 2000;35:687 Mayor incidencia de hipertensión en fumadores de >15 cig/d. J Am Coll Cardiol 2007; 47:1150 Aumento de la rigidez arterial que persiste hasta una década después del cese. Hypertension 2007;49:981 Tabaco+HTA: riesgo de ictus 20 veces mayor que normotensos no fumadores. Jama. 1995;274:

20 Perfil lipídico del fumador < HDL < Apo A > TG > VLDL > proporción de partículas de LDL densas y pequeñas.

21 Barreras del médico Fumar es una elección personal y un hábito. Escasa probabilidad de éxito terapéutico. Falta de tiempo. Imposibilidad de seguimiento. Tengo otras prioridades. Es una adicción. En qué % de pacientes alcanzamos A1c, LDL, TA óptimos? Consejo mínimo. Derivar a MAP o consultas especializadas.?

22 Recomendaciones para ayudar a dejar de fumar al paciente cardiológico en tres minutos. Elaborado por el Grupo de Trabajo de tabaco de la Sociedad Española de Cardiología, Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación. 27 de Marzo de 2011 El objetivo de este documento es suministrar una directriz muy simple con los mínimos necesarios para ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes, con idea de promover un abordaje sistemático del tabaquismo en cardiología.

23 Informe de seguimiento al MAP Estimado colega, El paciente con diagnóstico de Fumador de paquetes al día desde hace años que fuma el primer cigarrillo a los min de levantarse, ha establecido la siguiente fecha para dejar de fumar y está recibiendo tratamiento con desde el día a dosis de Te ruego que, en la medida de lo posible, realices el seguimiento del paciente dentro de 2 y 12 semanas. Es importante para la salud del paciente que sus familiares, amigos y compañeros no fumen en su entorno, ya que el humo de los cigarrillos inhalado de forma pasiva aumenta el riesgo de un nuevo episodio cardiovascular.

24 Consejo mínimo Puede darse en 30 segundos. Debe darse a TODOS los fumadores. Debe ser claro, conciso. Recomendar el cese total. Debe vincularse a la enfermedad del paciente. OR 1,74, IC 95% 1,48-2,05 Cochrane database syst. Review 2004

25 Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies). Farmaco Odds Ratio Vareniclina 2mg/d 3 TSN parches 2,3 TSN spray 2,3 TSN chicles (14 s) 2,2 Vareniclina 1mg/d 2,1 Bupropion 2 Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. Reunión Anual US de la Department Sección de Hipertensión Arterial of - Health Madrid 6-7 Mayo and 2011 Human Services, May 2008.

26 Comportamiento del paciente

27 Factores que motivan el intento % Hombre Mujer 0 Razones de salud Demasiado caro Eur Heart J. 2006; 27: Decisión Consejo por Profesional de salud Embarazo

28 Paciente hospitalizado Paciente más receptivo, más motivado. Se ve obligado a mantenerse abstinente durante el ingreso. Mayor percepción de los daños que causa el tabaco sobre su salud.

29 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel Asociar TSN 47% frente a placebo Arch Intern Med. 2008;168(18): % abstinencia 6-12 m > Efecto en ingresos por

30 Es necesaria la implementación de un programa estructurado de abordaje del tabaquismo en los servicios de Cardiología de los hospitales. El ingreso de causa CV es una ocasión de oro para iniciar una intervención sobre tabaquismo. Debe implicarse a otros miembros del staff en el abordaje (enfermería). Debe realizarse un seguimiento.

31 Solo ante el peligro Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel

32 Paciente ambulante ga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel

33 Barreras del paciente Haga clic para modificar el estilo de texto Gran capacidad adictiva de la nicotina. Segundo nivel Es una actividad placentera. Tercer nivel Miedo a la ganancia ponderal. Cuarto nivel Falta de apoyo en el entorno Quinto nivel personal. Cambios de estado de ánimo. Coste del tratamiento. Dejar de fumar es fácil, yo lo he dejado un montón de veces Mark Twain

34 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel Coste medio de los tratamientos para dejar de fumar 300 (3 meses) 4 paquete 20 cig/d 120

35 - 46% ingresos por IAM Plos Medicine, Dec 2010, vol 7; issue 12

36 Haga clic para modificar el estilo de texto del patrón Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel Archives of Internal Medicine 2008; 168 (18): % de abstinencia a los 6 meses. -63% en pacientes remitidos a unidades de RHC, 69% en programas hospitalarios de cese tabáquico (p<0,001). -menor abstinencia en pacientes con síntomas depresivos (OR 0,57)

37 -Programa de Rehabilitación Cardiaca, Htal La Paz: 420 pacientes tras SCA (enero 2009-octubre 2010). -83,7% varones.

38 Perfil de riesgo del fumador con CI, RHC La Paz Fumadores No fumadores p Edad 54,2 61,8 <0,0001 varón 85% 78% DM tipo 2 22,6% 28,9% HTA 46,3% 68,4% <0,0001 Sedentario 63,3% 57,9% Obesidad 29,7% 36,8% Sobrepeso 44% 56% Dislipemia 63% 63%

39 Perfil metabólico del fumador con CI, RHC La Paz Fumadores No fumadores p Colest. Total mg/dl 172,6 167,8 HDL mg/dl 35,7 42,7 0,003 LDL mg/dl 112,1 102,6 0,03 TG mg/dl 156,5 139,9 HDL <35 mg/dl 55% 43% TG >150 mg/dl 40% 28% P. Abd >88 mujer 68% 64% P. Abd >102 varón 36% 42% IMC 27,5 28,4

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41 Haga clic para modificar el estilo de tex Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel 40% de DE 72% fumadores 18% exfumadores 48%

42 Haga clic para modificar el estilo de texto del Segundo nivel Tercer nivel Cuarto nivel Quinto nivel

43 RESULTADOS Distribución de FR según la edad. Nº de FR 70 a a 3.03 Niveles de TG 191 mg/dl en jóvenes vs 128 mg/dl en mayores de 70 años

44 -Paciente muy motivado, la mayoría de las veces se siente capaz de dejarlo sin tratamiento. -Los pacientes que tienen necesidad de tratamiento son pacientes con una dependencia física más fuerte, y presenta mayor % de recaída a los 6m. 13,8% recae 61,5% recaen

45 Resultados -37% de mujeres recaen. -25% de varones recaen. -38% de los pacientes que abandonaron el PRC o que asistieron a programas no presenciales recaen a los 6 meses.

46 Predictores de recaída P Paq/año 0,008 FEVI 0,2 Edad 0,9 IMC 0,6 sexo 0,07 Fármacos <0,01 Abandono prog. <0,01 Consumo de otras sustancias. Cuadros ansioso-depresivos. Entorno estresante (paro, estrés familiar, problemas laborales ). Ganancia ponderal. Pobre percepción de enfermedad.

47 Conclusiones cómo mejorar el abordaje del tabaquismo en cardiópatas?

48 Promover la formación en el abordaje del tabaquismo. Favorecer el desarrollo de unidades especializadas de tabaquismo, preferiblemente multidisciplinares. No desaprovechar el ingreso hospitalario como ocasión de oro para iniciar un intento de cese. Promover que se financien los tratamientos. Coordinar las acciones en el manejo intra y extrahospitalario.

49 Todo fumador debería ser animado por los profesionales sanitarios a abandonar cualquier hábito tabáquico

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51 Charlas en grupo Valoración basal: -Hª tabáquica. -Actitud ante el cese. -Síntomas de abstinencia. -Necesidad de tto. Consultas individuales sucesivas Valoración al final del programa (10-12 sem) Cooximetría Valoración a los 6 meses Cooximetría Valoración al año (telefónica)

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