Proceedings of the Congreso Ecuatoriano de Especialidades Veterinarias CEEV Nov , 2011 Quito, Ecuador

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1 Close this window to return to IVIS Proceedings of the Congreso Ecuatoriano de Especialidades Veterinarias CEEV 2011 Nov , 2011 Quito, Ecuador Reprinted in IVIS with the permission of CEEV

2 Claves en el diagnóstico de Hipotiroidismo Julio Lopez, DVM California Animal Hospital Los Angeles, CA, USA

3 Hipotiroidismo Canino Fisiolgía y metabolismo Patogenia y Epidemiología Signos Clínicos y Alteraciones Clinicopatológicas El Diagnóstico Tratamiento Moniterización Terapéutica

4 Hipotiroidismo Canino Signos clínicos ocurren cuando la producción de las hormonas tiroideas están reducidas

5 Fisiología y metabolismo Formadas en la glándula tiroides Tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) Formadas por aminoácidos que contienen yodo 100% de la T4 se origina de la tiroides 20% de la T3 se origina de la tiroides La mayor parte se forma por una conversión extratiroidea de T4 99% de T4 y T3 están conjugados con proteínas plasmáticas Globulina fijadora de hormonas tiroidea es la principal El T4 se une mas fuerte que T3

6 El eje hipotalamo hipofiso tiroideo La síntesis y secreción de T3/T4 están reguladas por modificaciones en la concentración circulante de tirotropina hipofisaria (TSH)

7 Fisiología y metabolismo Solo la hormona libre pasa al interior de las células para ejercer sus efectos biológicos T3 lo hace mas rápidamente y es 3 5 veces mas potente Se unen a receptores del núcleo Afectan la expresión de genes que codifican enzimas reguladoras

8 Fisiología y metabolismo Amplia variedad de efectos fisiológicos Aumentan el metabolismo y consumen de oxigeno Ejercen efectos inotropos y cronotropos positivos sobre el corazón Tienen efectos catabólicos sobre el musculo y tejido adiposo Estimulan la eritropoyesis Regulan la síntesis y degradación del colesterol Crecimiento y desarrollo de los sistemas neurológico y esquelético

9 Patogenia y Epidemiología La mayoría son resultado de una tiroiditis linfocítica (50%) o una atrofia idiopática Menos frecuente por causa de neoplasia Hipotiroidismo secundario es raro deficiencia de TSH de el hipófisis No se a documentado un caso de hipotiroidismo terciario Raramente congénito (cretinismo)

10 Patogenia y Epidemiología % de perros Edad media de 7 anos De 6 meses a 15 años Razas con mayor riesgo Golden retriever Doberman Pincher

11 Signos Clínicos Son varios y pueden ser inespecíficos y gradual Disminución del metabolismo causa: letargo torpeza mental ganancia de peso (40%) intolerancia al frio

12 Signos Clínicos Alteración cutánea (60 80%) Piel seca y descamada, seborrea alteración en calidad/color de la capa de pelo pioderma superficial alopecia bilateral y simétrica en zonas de roce lateral del tronco tórax ventral La cabeza y extremidades están bien Hiperqueratosis, Hiperpigmentacion Y Comedones Otitis

13 Signos Clínicos Mixedema coma es manifestación rara Mucinosis cutánea Engrosamiento sin fóvea de la piel especialmente de parpados, mejillas y frente Torpeza mental grave Hipotermia sin escalofrió Bradicardia

14 Signos Clínicos Hipotiroidismo Se sospecha cuando hay signos de disminución del metabolismo junto con trastornos dermatológicos

15 Signos Clínicos Sistema nervioso central y periférico Intolerancia al ejercicio/debilidad ataxia, tetraparesis o parálisis déficit de propiocepcion consciente reflejos medulares reducidos Disfunciones de nervios (facial, trigémino, vestibulococlear) Parálisis laríngea y megaesofago?

16 Signos Clínicos Alteraciones cardiacas Bradicardia sinusal Reducción de la función del ventrículo izquierdo Alteraciones oculares lipidosis corneal ulceras corneales uveítis

17 Alteraciones Clinicopatológicas Hemograma 30% anemia leve no regenerativa Perfil bioquímico 75% hipercolesterolemia 88% hipertrigliceridemia Puede ser parte de una poliendocrinopatia Origen inmunológico insuficiencia corticosuprarenal diabetes

18 El Diagnóstico Importante seleccionar adecuadamente los pacientes para evaluación de la función tiroidea El valor de las pruebas diagnosticas es mas elevado cuando la prevalencia de la enfermedad es alta Resultados falsos suben cuando la prueba se hace en perros sanos o de perros obesos sin otros signos

19 El Diagnóstico Excelente prueba Concentración de T4 total Dentro de los valores de referencia es eutiroideo Infrecuentemente Anticuerpos anti T4 causan nivel alto falso ocurre en < 2% de casos con sospechas de hipotiroidismo Si ocurre causa niveles mas alto que la referencia

20 El Diagnóstico Concentración de T4 total Baja No es especifica para un diagnostico de hipotiroidismo Puede ser normal en un individuo Resultado de un trastorno no tiroideo Secundario a la administración de otros medicamentos

21 El Diagnóstico Concentración de T4 libre No esta afectado por la concentración de proteínas Puede ser afectado por trastornos no tiroideos graves Se mide por diálisis de equilibrio (ED) Es técnica cara y larga No es afectada por los anticuerpos anti T4 radioinmunoanálisis simple de fase solida (análogo) Cuesta menos que ED

22 El Diagnóstico Concentración T3 total Menos precisa que TT4 Fluctúa fuera de valores de referencia mas que el TT4 Puede producir resultados falsos a causa de anticuerpos anti T3 Concentración de T3 inversa y libre No es útil clínicamente medir estos

23 El Diagnóstico Efecto de los fármacos Glucocorticoides causan un descenso rápido de TT4, ft4 y T3 Si es tratamiento menos de 3 semanas vuelven a niveles normales en una semana Sulfamidas, fenobarbital, clomipramina, furosemida, antiinflamatorios no esteroideos, propanolol

24 El Diagnóstico Concentración basal de tirotopina (TSH) Debe estar alto si el TT4 esta bajo Falta de retroalimentación negativa de parte de TT4 38 % peros hipotiroideos tienen nivel de TSH de referencia 7% 18% de peros eutiroideos tienen elevaciones de TSH Si simultáneamente hay TSH alta y el TT4 o ft4 están bajas la especificidad de la TSH para el diagnostico de hipotiroidismo se acerca al 100% No es común tener hipotiroidismo secundario o terciario

25 El Diagnóstico Prueba de respuesta TSH Prueba la reserva de la glándula tiroides No esta muy disponible y esta muy cara Unos perros tienen reacciones potencialmente mortales

26 El Diagnóstico Prueba de respuesta a TRH Para diferenciar hipotiroidismo primario de secundario Se administra TRH y se mide el T4 No da los resultados esperados Perros normales pueden tener resultados bajos

27 El Diagnóstico Anticuerpos antitiroglobulinicos (ATT) 36% 50% de los perros hipotiroideos tienen AAT Indicador de tiroiditis Menos de 5% falsos positivos No indica una alteración en la función Puede ocurrir una tiroiditis subclínica por años

28 El Diagnóstico Anticuerpos anti T3 y anti T4 (ACTT) Menor prevalencia que ATT Perros con hipotiroidismo 34% tienen Anticuerpos anti T3 15% tienen Anticuerpos anti T4 ACTT altos no son diagnósticos pueden mantener una reserva tiroidea suficiente

29 El Diagnóstico Biopsia Casi nunca es indicada Una tiroiditis linfocítica no indica nada sobre la función

30 Tratamiento L tiroxina (T4) Mantiene la regulación normal de la conversión de T4 a T3 reduce la posibilidad de hipertiroidismo yatrogeno no se recomienda T3 Posibilidad de hipertiroidismo Semivida mas corta, administración 3 veces al día Pueda ser indicado si hay problema de absorción GI

31 Tratamiento No se recomienda la administración de: extracto tiroideo deshidratado Tiroglobulina preparados tiroideos naturales Biodisponibilidad y la proporción de T4:T3 son variable

32 Dosis de T mg/kg cada 12 horas Ajustar la dosis dependiendo de las concentraciones de T4 Reducir a una ves al día: Si se remiten los signos clínicos el T4 esta dentro de los valores terapéuticos Medicina patentada variación en biodisponibilidad de productos géneros

33 Monitorización Terapéutica 4 a 8 semanas después de comenzar el tratamiento Concentración de T4 dentro de los valores de referencia inmediatamente antes de la administración de una dosis por encima de los valores de referencia después de 4 a 6 horas de la administración de una dosis (hasta 6 mcg/dl)

34 Monitorización Terapéutica Prueba de TSH Se puede usar si estaba alta inicialmente No puede distinguir concentración normal baja de una baja No se puede determinar una complementación excesiva

35 Monitorización Terapéutica Medir T4 sérica cada 6 8 semanas para los primeros 6 8 meses metabolismo de T4 cambia cuando se normaliza el metabolismo basal Cada 6 12 meses Si se cambia de marca medir a 4 8 semanas después del cambio Mayoría muestran buen control con 0.02 mg/kg una vez al día Individualizar según la respuesta clínica y monitorización terapéutica

36 Monitorización Terapéutica un incremento de la actividad 1 2 semanas perdida de peso 8 semanas Una capa de pelo normal puede tardar meses mejoría de la función miocardia 8 semanas 1 ano Después de iniciar el tratamiento Mejoría de los déficit neurológicos rápidamente 12 semanas

37 Fracaso del tratamiento diagnostico incorrecto El mas común Absorción insuficiente en los intestinos Culpa del dueño

38 Coma Mixedematoso Se debe administrar T4 intravenosa inicialmente Escasa absorción gastrointestinal por la hipomotilidad Fluidoterapia adecuada calentamiento pasivo apoyo respiratorio

39 Preguntas Frecuentes Cual es el valor de TT4? Si el TT4 esta normal (> 2.5 mol/l) es baja la posibilidad que el perro tenga hipotiroidismo Solo usando un valor bajo de TT4 para hacer la diagnosis puede causar un diagnosis erróneo

40 Preguntas Frecuentes El TT4 esta bajo, es seguro que este perro tiene hipotiroidismo? Reducido por varias medicinas y enfermedades Niveles bajos son normal en unos perros Conducir el examen de FT4 y TSH para estar mas seguro Re examinar en 6 8 semanas el nivel debe de seguir bajando y el perro debe de tener mas señas Empezar medicamento y re evaluar en 5 10 semanas usar criterio objetiva como el crecimiento de pelo, perdida de peso Si no responden no quiere decir que no son hipotiroideos Unos perros que no son hipotiroidismo les puede crecer el pelo

41 Preguntas Frecuentes Cual es el valor de medir el FT4? Se usa cuando hay un TT4 normal bajo Un TT4 y FT4 bajo confirman el hipotiroidismo en el 95%

42 Preguntas Frecuentes Cual es el significado de anticuerpos contra las hormona tiroidea? Causan elevaciones en el TT4 Presencia no quiere decir que tiene hipotiroidismo Se usa junto con FT4 y TSH para ayudar en el diagnostico FT4 y TSH son normal re examinen en 4 6 meses el FT4 porque el 20% pueden desarrollar hipotiroidismo en un ano Si el FT4 esta bajo y el TSH esta alto probablemente sea hipotiroidismo

43 Preguntas Frecuentes Cual es el valor de medir la TSH? Se espera que la TSH este elevada en perros con hipotiroidismo Falta de retroalimentación negativa por hormonas tiroideas 95% del hipotiroidismo es causa de disfunción de la glándula tiroidea 10% de perros normales ocon otras enfermedades pueden tener elevación en TSH 30% de perros con hipotiroidismo pueden tener valores normales TSH normal o bajo no quiere decir que no tiene hipotiroidismo Se usa en conjunta con el signo clínico, TT4 y FT4

44 Preguntas Frecuentes Como examino a un perro para hipotiroidismo si ya esta recibiendo tratamiento? Puede ser difícil Parar el medicamento No se sabe cuanto tiempo es necesario Medir el TT4/FT4 en un mes nivel normal bajo repetir en un mes

45 Preguntas? Proceedings of the Congreso Ecuatoriano de Especialidades Veterinarias CEEV Quito, Ecuador