INFORME AUDITORIA Nº A11/ 002

Transcripción

1 INFORME AUDITORIA Nº A11/ 002 MATERIA A AUDITAR: Cumplimiento del Protocolo sobre Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos. AUDITOR RESPONSABLE: Dra. Margarita Samamé Martin (Médico Unidad de Calidad), Sandra Pino, Nataly Zúñiga. FECHA: Enero 2011 ANTECEDENTES El Plan de Auditoría Interna del Hospital San Juan de Dios y la Acreditación de Calidad que establece una Auditoría al cumplimiento del Manejo de Fichas Clínica de Sistema de Registros Clínicos, con el objeto de cumplir con los estándares establecidos en dicha Norma. OBJETIVO GENERAL Fiscalizar el cumplimiento a los estándares mínimos, de carácter general, establecidos en la normativa vigente y al Sistema de Acreditación establecidos en el D.S. Nº 15, de 2007, del Ministerio de Salud. OBJETIVO ESPECÍFICO Revisar los antecedentes necesarios, en este caso fichas clínicas, con el fin de verificar el porcentaje de cumplimiento del Protocolo de Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos. Auditoría Nº A11/002 Página 1 de 8

2 ALCANCE DE LA AUDITORÍA La presente auditoría abarcó una muestra de 180 fichas clínicas correspondiente a hospitalizados de los Servicios de Hemodinamia, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Urgencia, Policlínicos cirugía, Policlínico medicina, Policlínico Pediatría, Unidad de Paciente Critico y Unidad Cirugía Ambulatoria. METODOLOGÍA La metodología utilizada en esta auditoría fue en base a la realización de encuestas en distintas Unidades del Hospital, mediante una hoja de trabajo entregada por el Área de Auditoría. La encuesta se aplicó el día 17 de enero de 2011 a los servicios antes mencionados. La encuesta se aplicó a un 20% de las fichas clínicas de pacientes hospitalizados, las muestras por servicio varían entre las 10 y 20 fichas revisadas. En cuanto al número de pacientes hospitalizados el día en que se aplicó la muestra, corresponde a los siguientes: Día Nº Hospitalizados 17 de Enero de Total Pacientes Hospitalizados 452 Total fichas revisadas hospitalizados: 90 fichas clínicas. Auditoría Nº A11/002 Página 2 de 8

3 En el caso de las fichas clínicas de consultas ambulatorias se revisaron entre 5 y 20 fichas por policlínico y 5 en el caso de Unidad de Cirugía Ambulatoria, al contrario de nuestro informe anterior, no podemos conocer el porcentaje de fichas revisadas dado que a la fecha de emisión de este informe la unidad de estadística no contaba con toda la información de pacientes atendidos de forma ambulatoria, esta información se encontraría disponible desde el 10 de Febrero de 2011 Total fichas revisadas ambulatorias: 90 fichas clínicas. LIMITACIONES En el desarrollo de la presente auditoría se presentaron las mismas situaciones que en nuestra auditoria anterior: - En el caso de las fichas correspondientes al Policlínico, la mayoría de ellas se encontraban constituidas por carátula y hoja de atención sin ningún antecedente adicional del paciente. - La legibilidad de las fichas, impide en algunos casos verificar el correcto cumplimiento del protocolo. - En los pacientes hospitalizados la mayoría de las fichas clínicas no poseían carátulas y/o eran Tripales que están constituidos sólo por el evento específico de atención y carecen de los antecedentes de atenciones anteriores. - Se encontraron fichas las cuales no tenían ningún antecedente previo, lo que no permitía determinar si el paciente se trataba de un paciente nuevo, o de un nuevo tomo de ficha. Auditoría Nº A11/002 Página 3 de 8

4 RESULTADO Resultado esperado: - Excelente 90% - 100% de cumplimiento - Aceptable 75% -89% de cumplimiento - Crítico 0% -74% de cumplimiento Se revisaron un total de 180 Fichas Clínicas, que se detallan en la siguiente tabla. Servicio Nº de Fichas Medicina 10 Cirugía Adulto 20 Ginecología 20 Pediatría 20 UPC 20 Policlínico cirugia 20 Policlínico medicina 20 Policlínico pediatría 20 Hemodinamia 5 UCA 5 Urgencia 20 Total Fichas Revisadas 180 Del total de fichas revisadas no existe ninguna ficha que cumpla con el protocolo al 100%. De acuerdo a lo anterior, el resultado obtenido es Crítico y no cumple con el umbral definido en el protocolo. HALLAZGOS Para el análisis de la documentación, se realizó una medición del cumplimiento del protocolo por ítem, que corresponde a los registros mínimos por contenido; por ficha y por Servicio encuestado, detectando los siguientes hallazgos: Auditoría Nº A11/002 Página 4 de 8

5 Según lo indicado por el Protocolo de Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos, el porcentaje de cumplimiento debe ser del 100%, tomando esto como referencia, ninguna de las fichas seleccionadas cumple a cabalidad con el protocolo, lo que representa el 0% de la muestra seleccionada. En el caso de la medición por Servicio se detectó que ninguno de estos cumple a cabalidad con el protocolo, sin embargo los Servicios de Pediatría y Ginecología, representan un mayor cumplimiento del protocolo a nivel total de fichas revisadas, alcanzando un 93,5% y 92% respectivamente, mientras que el Servicio que obtiene el menor porcentaje de cumplimiento a nivel total de fichas revisadas, al igual que en la revisión anterior, es la Unidad de Cirugía Ambulatoria (UCA) con un 38.9% de cumplimiento a nivel total de fichas revisadas. Al analizar los resultados obtenidos por Materia se puede visualizar que la Materia del protocolo que más se cumple corresponde a la evolución diaria del paciente hospitalizado con un 93,1% de cumplimiento, y dentro de esta es el ítem de Tratamiento farmacológico e indicaciones el más alto con un 93,9%. A su vez, la Materia del protocolo que menos cumple está relacionado con la Carátulas de las fichas, el porcentaje de cumplimiento para este Ítem corresponde a un 13,5%. Las carátulas son emitidas por el Sistema Tracker sin toda la información exigida por Protocolo. Auditoría Nº A11/002 Página 5 de 8

6 No existe una hoja independiente destinada al registro de los cuidados del paciente realizados por las matronas, en el Servicio de Ginecología y Obstetricia. Se detectaron fichas clínicas ilegibles (30,2%), cabe señalar que la ficha deber ser leída y entendida por cualquier usuario que requiera información del paciente. Si comparamos los resultados obtenidos con el informe correspondiente a la revisión del mes de julio, obtenemos los siguientes resultados Cuadro Comparativo Servicio Jul-10 Ene-11 Pabellón 63,5% no se midió Aro 71,8% no se midió Quirúrgico 73,5% no se midió Ginecología 69,2% 92,0% Cirugía 70,0% 75,1% Uci 85,1% 75,0% Uciq 88,3% no se midió UCA 58,3% 38,9% UCO 89,3% no se midió STI 85,0% no se midió Medicina hospitalizados 80,2% 90,9% Pabellón 65,9% no se midió Pediatría 81,4% 93,5% Neonatología 90,7% no se midió Poli pediatría 79,4% 80,9% Poli cirugía 67,2% 49,7% Poli medicina 84,2% 65,2% Urgencia 86,9% 89,0% Hemodinamia no se midió 70,9% Fichas revisadas Auditoría Nº A11/002 Página 6 de 8

7 Lo que deja en evidencia que hay servicios en que no se han tomado las medidas necesarias para mejorar y dar cumplimiento con el Protocolo. Por otra parte Servicios como Ginecología, Cirugía, Medicina, Pediatría, y Urgencia han mejorado su indicador de cumplimiento del protocolo, sin embargo en esta oportunidad ninguna ficha cumple en su totalidad con el Protocolo. CONCLUSIONES De acuerdo al resultado esperado y los resultados obtenidos podemos concluir que el Protocolo de Fichas Clínica de Sistema de Registros Clínicos, no se cumple, y que en contraste con la auditoria anterior en que 3 fichas clínicas cumplían con el Protocolo a cabalidad en esta revisión ninguna ficha cumple con el Protocolo. Un 69,8% de las fichas son legibles lo que evidencia una leve mejoría frente al 62,3% de legibilidad detectada en las fichas revisadas en Julio del No todas las fichas clínicas cuentan con la totalidad de la historia clínica del paciente. SUGERENCIAS Se sugiere insistir en impartir las instrucciones pertinentes a objeto de dar cumplimiento al protocolo, aprobado mediante la Resolución Exenta Nº 3175 de fecha 30 de Noviembre de 2009, el que también se encuentra disponible en la página Web del Hospital. Auditoría Nº A11/002 Página 7 de 8

8 Instruir al personal nuevo sobre la aplicación del Protocolo de Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos. Insistir en realizar las gestiones necesarias que permitan efectuar una modificación a la impresión de las carátulas por Tracker, en la Unidad de Archivo. Lo que permitiría emitir las carátulas con todos los antecedentes solicitados por el protocolo (Nombre completo del paciente, cédula de identidad, edad, domicilio y previsión social). Las fichas clínicas son utilizadas y manejadas por diversas personas que intervienen en el proceso de atención del paciente, es por esto que es necesario insistir en que la información contenida en ella sea legible para cualquier persona y no solo para el autor del escrito. Además de que todas las intervenciones en la atención del paciente deben quedar registradas en su historial y a su vez de manera legible. SRTA. CAROLINA ESTURILLO VIVAR UNIDAD DE CALIDAD SRTA. NATALY ZÚÑIGA ASTORGA AUDITORA INTERNA DR. NELSON PARRA ROZAS MÉDICO AUDITOR Auditoría Nº A11/002 Página 8 de 8