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1 en Diabetes Tipo 2

2 Estimado/a Dr./Dra. En la permanente búsqueda de generar un servicio diferenciado, Gador en Cardiometabolismo, desarrolló en dos fascículos un material de consulta dirigido a médicos clínicos y especialistas como cardiólogos, ginecólogos, geriatras, entre otros. En esta primer entrega encontrará información actualizada, concisa y objetiva sobre aspectos clínicos y terapéuticos de la diabetes tipo 2. La principal fuente de referencia fue la comunicación de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) Standards of Medical Care in Diabetes, publicada en enero de 2012, en la prestigiosa revista Diabetes Care (2012 vol 35, supl 1). Confiamos en que el presente material sea de utilidad en su práctica diaria para el manejo de sus pacientes diabéticos. Gador en Cardiometabolismo Compromiso Argentino Editado y revisado por: Dra. Carla Musso Médica, egresada de la UBA Endocrinóloga, título otorgado por el Ministerio de Salud de la Nación Especializada en Diabetes, Escuela de Graduados Sociedad Argentina de Diabetes Investigadora Clínica National Institutes of Health (NIH), EE.UU. Coordinadora Departamento Metabolismo de Hidratos de carbono y lípidos, SAEM Secretaria Sociedad Argentina de Diabetes Versión original en portugués Dr. Augusto Pimazoni Netto CREMESP Coordinador del Grupo de Educación y Control de Diabetes del Hospital de Riñón e Hipertensión de la Universidad Federal de San Pablo y del Centro de Diabetes del Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

3 Índice Página 1 Qué es la diabetes mellitus (DM)? 2 Cuál es la clasificación etiológica de la DM? 3 Cuáles son los síntomas de la DMT2? 4 Cuándo se debe sospechar DMT2 para que se indiquen los exámenes diagnósticos? 5 Cuáles son los tests de laboratorio comúnmente utilizados para el diagnóstico y/o el control de la DM? 6 Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de la DMT2? 7 Cómo interpretar los resultados de la glucemia en ayunas para el diagnóstico de DMT2? 8 Cómo interpretar los resultados del test de tolerancia oral a la glucosa para el diagnóstico de la DMT2? 9 A qué se denomina prediabetes? 10 La presencia de prediabetes es potencialmente una condición de riesgo similar al de la diabetes? 11 A qué se llama síndrome metabólico? 12 Cuáles son las consecuencias del síndrome metabólico? 13 Cuáles son los conceptos de resistencia insulínica y de insuficiencia insulínica y como pueden ser evaluadas? 14 Cómo puede orientar la conducta terapéutica el conocimiento de la fisiopatología de la DMT2? 15 Cuáles son las condiciones que justifican la realización de tests de detección para DMT2 en individuos adultos asintomáticos?

4 Página 16 En niños y adolescentes también puede ocurrir la DMT2? 17 Cómo influye la genética en la manifestación de la DM? 18 Es posible prevenir o retardar la aparición de la DMT2? 19 Qué es el automonitoreo domiciliario de la glucemia? 20 Cuál es la frecuencia recomendada de los tests de glucemia en el automonitoreo domiciliario? 21 Cuál es el significado clínico de la glucemia en ayunas? 22 Cuál es el significado clínico de la glucemia postprandial? 23 Qué es la hemoglobina glicosilada (HbA 1C )? 24 Cuál es la correlación entre los niveles de HbA 1C y los niveles medios diarios de glucemia? 25 Cuáles son los niveles normales de hemoglobina glicosilada? 26 Cómo fue definido el limite máximo del valor de HbA 1C para la prevención de las complicaciones de la diabetes? 27 Cuáles son las metas de laboratorio para la caracterización de un buen control glucémico? 28 Cuáles son los objetivos clínicos y de laboratorio no glucémicos que deben ser alcanzados en el tratamiento de la DMT2 y de las enfermedades asociadas? 29 Cuáles son las complicaciones agudas y crónicas de la DM mal controlada? 30 Cuáles son las enfermedades frecuentemente asociadas a la DMT2?

5 1 Qué es la diabetes mellitus (DM)? La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crónica de la diabetes mellitus está asociada con complicaciones, disfunciones e insuficiencia de varios órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. En el desarrollo de la diabetes mellitus están involucrados varios procesos patogénicos desde la destrucción de las células beta del páncreas (productoras de insulina) por mecanismos autoinmunes hasta las anormalidades que resulten de la resistencia a la acción de la insulina. 2 Cuál es la clasificación etiológica de la DM? La clasificación etiológica de la DM incluye decenas de tipos de diabetes relacionados con problemas autoinmunes, de secreción o de acción periférica de la insulina, defectos genéticos de la función de las células beta, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedad pancreática exócrina, endocrinopatías, efecto colateral de medicamentos, infecciones u otros síndromes genéticos asociados a la DM. La gran mayoría de casos de DM se resume en dos amplias categorías etiopatogénicas: diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) anteriormente conocida como diabetes juvenil o insulinodependiente y diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), también conocida como diabetes del adulto o diabetes no insulinodependiente. En la práctica clínica, cerca del 90% de los casos son DMT2; y el 10% DMT1. Por lo general, los clínicos no especializados son responsables de la atención de la gran mayoría de los casos (cerca del 70% 80%) de DMT2, mientras que los endocrinólogos y nutricionistas son generalmente responsables de la casi totalidad de casos de DMT1 en función de la complejidad del tratamiento. 6

6 3 Cuáles son los síntomas de la DMT2? En relación con el diagnóstico de la DMT2 el primer concepto importante para tener en cuenta es que en la gran mayoría de los casos la DMT2 se instala y progresa con el tiempo sin manifestar algún síntoma importante sugestivo de la enfermedad. Por esta razón, la DMT2 puede evolucionar por varios años provocando graves complicaciones crónicas sin que el paciente presente síntoma alguno y sin que el médico menos adiestrado sospeche la presencia de la DMT2. Clásicamente, los síntomas indicadores de diabetes son los siguientes: poliuria, polidipsia y polifagia (conocidos como el grupo de los polis ); asociados con una inexplicable pérdida de peso. 4 Cuándo se debe sospechar DMT2 para que se indiquen los exámenes diagnósticos? Los síntomas clásicos anteriormente mencionados son suficientemente claros para hacer sospechar al médico la presencia de DMT2. Entretanto, ante la ausencia de síntomas el médico debe sospechar el diagnóstico de diabetes con la presencia de algunos factores de riesgo para la enfermedad, tales como: Edad >45 años. Exceso de peso (Índice de Masa Corporal [IMC] >27). Antecedente familiar de diabetes. Hipertensión arterial >140/90 mm Hg. Colesterol HDL 35 mg/dl. Triglicéridos 250 mg/dl. Historia de macrosomía o diabetes gestacional. 7

7 5 Cuáles son los tests de laboratorio comúnmente utilizados para el diagnóstico y/o el control de la DM? En forma resumida, los tests de laboratorio más comúnmente utilizados para el diagnóstico y el control de la DM son los siguientes: Glucemia en ayunas: Nivel de glucosa sanguínea después de un ayuno de 8 a 12 horas. Test de tolerancia oral a la glucosa: También llamado test de sobrecarga a la glucosa. El paciente recibe una carga de 75 g de glucosa en ayunas y se determina el valor de la glucemia en intervalos fijos hasta 2 horas post ingesta. Glucemia postprandial: Nivel de glucosa sanguínea medida a las 2 horas post prandial. Test de la hemoglobina glucosilada (HbA 1C ): La hemoglobina HbA 1C también conocida como hemoglobina glucosilada o glucohemoglobina refleja los niveles medios de la glucemia de 2 a 3 meses anteriores a la realización del test. Recientemente, el test de la HbA 1C comenzó a ser recomendado, no sólo para el seguimiento sino también para el diagnóstico de diabetes. Los niveles superiores al 6.5% serían un indicio contundente de la presencia de diabetes. Dado que en nuestro país existe gran variabilidad metodológica para determinar la HbA 1C, este aún no se acepta como método diagnóstico. 6 Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de la DMT2? Los criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de la DMT2 pueden ser resumidos de la siguiente manera: Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable) + glucemia casual 200 mg/dl (realizada a cualquier hora del día, independientemente de las comidas); = O = Glucemia en ayunas 126 mg/dl; = O = Glucemia de 2 horas 200 mg/dl en el test de tolerancia oral a la glucosa. Nota: En ausencia de hiperglucemia inequívoca estos criterios deben ser confirmados por la repetición de estas pruebas otro día. La tercera sugerencia (test de tolerancia oral a la glucosa) no debe ser recomendada para el uso clínico de rutina. 8

8 7 Cómo interpretar los resultados de la glucemia en ayunas para el diagnóstico de DMT2? La interpretación de los resultados de la glucemia en ayunas para el diagnóstico de DMT2 son los siguientes: Glucemia <100 mg/dl: Normal. Glucemia mg/dl: Glucemia alterada en ayuno (IFG = Impaired Fasting Glucose); una condición también denominada prediabetes. Glucemia 126 mg/dl: Diagnóstico provisorio de diabetes. La confirmación diagnóstica se realiza repitiendo otra glucemia, si esta fuera <126 mg/dl se debe realizar test de tolerancia oral a la glucosa. 8 Cómo interpretar los resultados del test de tolerancia oral a la glucosa para el diagnóstico de la DMT2? La interpretación de los resultados del test de tolerancia oral a la glucosa para el diagnóstico de DMT2 son los siguientes: Glucemia de 2 horas* <140 mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa. Glucemia de 2 horas mg/dl: Tolerancia alterada a la glucosa (IGT = Impaired Glucose Tolerance). Glucemia de 2 horas >200 mg/dl: Diagnóstico de diabetes. *Glucemia realizada 2 horas postingesta de la sobrecarga oral de 75 g de glucosa 9 A qué se denomina prediabetes? Prediabetes es un término adoptado en 2002 por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) que sugirió una nueva definición para este término que antes no tenía su caracterización clínica adecuadamente definida. Según esta nueva definición de la ADA, la prediabetes es una condición que ocurre cuando los niveles glucémicos de un individuo están por encima de los parámetros considerados normales, pero no están lo suficientemente elevados para caracterizar un diagnóstico correcto de diabetes. Considerando la interpretación de los resultados de la glucemia en ayuno y el test de tolerancia a la glucosa, los pacientes clasificados como prediabéticos serían los que presenten una glucemia alterada en ayunas (glucemia entre mg/dl) o una tolerancia alterada a la glucosa (glucemia entre mg/dl). 9

9 10 La presencia de prediabetes es potencialmente una condición de riesgo similar al de la diabetes? Los pacientes portadores de glucemia alterada en ayunas (IFG) y/o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) actualmente son considerados portadores de prediabetes. Esto significa que presentan un riesgo relativamente alto para el desarrollo de diabetes. En ausencia de embarazo, la IFG y la IGT no son entidades clínicas estructuradas, pero sí son factores de riesgo para el futuro desarrollo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Además, estas condiciones están asociadas al llamado Síndrome Metabólico, caracterizado por obesidad (especialmente abdominal y visceral), dislipidemia con altos niveles de triglicéridos o bajos niveles de colesterol HDL e hipertensión. 11 A qué se llama síndrome metabólico? El síndrome metabólico es un conjunto de signos y síntomas que frecuentemente aparecen asociados y que tienen en común la presencia de resistencia a la insulina que se caracteriza por la existencia de una alta concentración de insulina sérica en presencia de concentraciones normales o aumentadas de glucosa sanguínea. En octubre de 2009 varias entidades médicas, entre ellas la IDF (International Diabetes Federation) y otras entidades nacionales e internacionales ligadas a la cardiología estandarizaron los parámetros necesarios para la caracterización del síndrome metabólico, cuyos criterios diagnósticos pasaron a ser los siguientes: Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico. Presencia de, al menos, 3 de los siguientes criterios: Glucemia en ayunas aumentada o tratamiento farmacológico para hiperglucemia Presión arterial elevada o tratamiento farmacológico para hipertensión arterial ColHDL disminuido o tratamiento farmacológico para elevar esa fracción Triglicéridos aumentados o tratamiento farmacológico para hipertrigliceridemia Perímetro abdominal aumentado 100 mg/dl PAS 130 mm Hg y/o PAD 85 mm Hg 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres 150 mg/dl Hombres 94 cm Mujeres 80 cm Tabla 1 10

10 12 Cuáles son las consecuencias del síndrome metabólico? En forma resumida, las consecuencias del síndrome metabólico son las siguientes: Intolerancia a la glucosa con falla progresiva de las células beta (DMT2). Niveles aumentados de ácido úrico. Hipertensión arterial. Mayor tendencia a la hipercoagulación (trombosis). Mayor riesgo para aterosclerosis. Disminución del efecto vasodilatador del óxido nítrico. Anovulación crónica e hiperandrogenismo (síndrome de ovario poliquístico). Dislipidemia: aumento de triglicéridos y de lipoproteínas LDL densas, con bajos niveles de colesterol HDL. Las consecuencias clínicas de las alteraciones producidas por el síndrome metabólico son, entre otras: el riesgo aumentado de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, aneurismas e insuficiencia vascular periférica. 13 Cuáles son los conceptos de resistencia insulínica y de insuficiencia insulínica y como pueden ser evaluadas? La hiperglucemia de la diabetes es causada por la asociación de dos defectos cuya participación porcentual en los niveles de glucemia varía conforme al tiempo de evolución de la enfermedad. El proceso de resistencia a la insulina es generalmente el que primero aparece, pudiendo estar presente hasta 10 años antes del diagnóstico. En esta fase, la acción fisiológica periférica de la insulina estará alterada, razón por la cual los niveles de insulina circulante estarán más altos que los niveles fisiológicos. La insuficiencia insulínica se manifiesta por una progresiva declinación de la función de las células beta del páncreas, productoras de insulina. En forma llamativa, este tipo de defecto puede estar presente varios años antes del diagnóstico de la DMT2, y muchas veces esa pérdida corresponde al 50% de la actividad normal de las células beta al momento del diagnóstico. 11

11 Evolución de la resistencia a la insulina y de la deficiencia insulínica durante la evolución de la DMT2 Perfil de la resistencia y de la insuficiencia insulínica en la evolución de la diabetes Función de las células beta (%) Bergenstal RM. In: DeGroot LJ, et al. Endocrinology Philadelphia: W.B. Saunders; p Falla de las células beta Duración de la diabetes (años) 30 Resistencia a la insulina Nivel de insulina endógena Cuadro 1 14 Cómo puede orientar la conducta terapéutica el conocimiento de la fisiopatología de la DMT2? En la DMT1 sucede la interrupción absoluta de la secreción de insulina y, por lo tanto, el único tratamiento disponible es la reposición de la insulina que dejó de ser producida. En la DMT2 los mecanismos de resistencia a la insulina y de insuficiencia insulínica ocurren simultáneamente en un mismo paciente apenas variando la intensidad de cada uno de estos procesos. Por lo tanto, el conocimiento de la fisiopatología de la DMT2 puede orientar la conducta terapéutica con opciones farmacológicas dirigidas específicamente a combatir la resistencia a la acción de la insulina o la insuficiencia de producción de la insulina endógena, tal como se muestra en siguiente cuadro: Opciones de tratamiento de la diabetes de acuerdo con la fisiopatología en la DMT1 y en la DMT2 DM1 DM2 Ausencia de insulina Resistencia insulínica + Insuficiencia insulínica Agentes antidiabéticos orales Tratamiento insulínico Cuadro 2 12

12 15 Cuáles son las condiciones que justifican la realización de tests de detección para DMT2 en individuos adultos asintomáticos? La DMT2 permanece frecuentemente sin diagnosticar hasta que se manifiestan los síntomas de las complicaciones. Cerca del 40%50% de la población diabética no sabe que porta la enfermedad. Por eso, los tests de detección están plenamente justificados en los individuos que presenten mayor riesgo de enfermedad según los criterios establecidos para la detección de individuos adultos asintomáticos, los cuales están resumidos a continuación: Los tests de detección de la DMT2 deben ser considerados en todos los individuos con edad 45 años, particularmente en sujetos con IMC 25. Si los resultados son normales los tests deben repetirse cada 3 años. Los tests de detección para DMT2 deben ser considerados en individuos con edad <45 años, con exceso de peso (IMC 25) que presenten factores de riesgo adicionales, tales como: Inactividad física. Familiar de 1 er grado con diabetes. Miembros de una población étnica de alto riesgo (raza negra, latinos y asiáticos). Mujeres que hayan dado a luz a recién nacidos de alto peso (>4 kg). Mujeres que hayan presentado diabetes gestacional. Presencia de hipertensión ( 140/90 mm Hg). Niveles de colesterol HDL <35 mg/dl y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dl. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Diagnóstico anterior de glucemia alterada en ayunas o de tolerancia alterada a la glucosa. Presencia de otras condiciones clínicas asociadas con resistencia insulínica (Acantosis nigricans). Historia de enfermedad vascular. 16 En niños y adolescentes también puede ocurrir la DMT2? En la última década aumentó en forma dramática la incidencia de la DMT2 en niños y adolescentes, principalmente en función de estilos de vida cada vez más inadecuados en términos dietéticos y falta de actividad física. Las recomendaciones para los tests diagnósticos en niños son las siguientes: Exceso de peso: IMC >percentilo 85 para edad y sexo; peso para la altura por encima del percentilo 85 o peso >120% del ideal para la altura). 13

13 Más, por lo menos, dos de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de DMT2 en familiares de 1 er o 2º grado. Raza y etnicidad: raza negra, latinos y asiáticos. Signos de resistencia insulínica o condiciones asociadas con resistencia insulínica (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia o síndrome de ovario poliquístico). Los tests de detección deben ser realizados en estos pacientes cada 2 años, siendo la glucemia en ayunas el test más indicado. 17 Cómo influye la genética en la manifestación de la DM? Los patrones de herencia genética son diferentes tanto para la DMT1 como para la DMT2. Los estudios en gemelos homocigotos de DMT1 mostraron una concordancia de hasta el 50%; o sea, en el 50% de los casos de gemelos homocigotos la enfermedad aparece en los dos individuos. En relación con los DMT2, el concepto actual es que se trata de una enfermedad hereditaria: Entre el 35% y el 50% de los pacientes con DMT2 tiene familiares también diabéticos, en comparación con un valor del 15% para individuos sin enfermedad. Cuando se evalúa la presencia de DMT2 en los padres de portadores de la enfermedad se constata la presencia de diabetes en el 10%30% de los padres, en comparación al 1%6% de los controles sanos. En gemelos homocigotos la concordancia de la enfermedad es del 45%96%, en comparación al 3%37% en individuos sin diabetes. 18 Es posible prevenir o retardar la aparición de la DMT2? Innumerables investigadores en todo el mundo han evaluado la posibilidad de prevenir o retardar la aparición de la DMT2. Varios estudios han sido conducidos, tanto en términos del impacto de las modificaciones positivas del estilo de vida como del impacto de las intervenciones farmacológicas. Estudios bien controlados demostraron que las modificaciones 14

14 del estilo de vida exigen esfuerzos sustanciales para que se consiga alcanzar resultados apenas modestos en términos de reducción de peso y mejoría de la actividad física. Dichas modificaciones fueron suficientes para promover una reducción importante en la incidencia de la DMT2. En términos de intervención farmacológica, la metformina fue capaz de reducir en un 31% el riesgo de diabetes, en cuanto que la acarbosa redujo ese riesgo en un 32% y las glitazonas en un 56%. A pesar de estos resultados promisorios, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) considera que, solamente la metformina esta indicada como tratamiento farmacológico preventivo, teniendo en cuenta que los otros fármacos presentan problemas de efectos adversos, costos y falta de adherencia de los pacientes al tratamiento preventivo. Es importante resaltar que pérdidas modestas de peso corporal (5%10%), asociadas a participación en actividades físicas regulares, son capaces de promover grandes beneficios en términos de control metabólico y reducción del riesgo cardiovascular. 19 Qué es el automonitoreo domiciliario de la glucemia? Para evaluar si el tratamiento de la DM esta siendo bien realizado, es fundamental conocer los niveles de glucemia en diversas horas del día. Como la glucemia varia prácticamente de minuto a minuto, el paciente puede estar bien controlado en determinados horarios y mal controlado en otros. Los efectos nocivos de la hiperglucemia dependen del tiempo de exposición de los órganos blanco (riñones, ojos, nervios, vasos sanguíneos, etc.) a los niveles elevados de glucosa sanguínea. De esta forma, si el tratamiento no fuera el adecuado, o el control glucémico no es alcanzado, los órganos blanco estarán sujetos al efecto toxico de la hiperglucemia prolongada. Si el paciente depende del laboratorio clínico tradicional para evaluar el grado de control glucémico, no conseguirá saber en forma efectiva si esta bien o mal controlado durante las 24 horas del día. Además de esto, los tests de laboratorio son realizados casi exclusivamente en ayunas, no aportando información valiosa sobre los niveles de glucosa postprandiales. Los monitores portátiles de glucosa sanguínea (glucómetros) pueden ofrecer resultados precisos de glucemia con apenas una pequeña gota de sangre y en apenas algunos segundos permiten la 15

15 evaluación de los niveles de glucosa sanguínea en ayunas, preprandial y postprandial. Se debe resaltar que los tests de glucosa en orina no ofrecen información suficiente para evaluar y orientar el buen control de la DM. 20 Cuál es la frecuencia recomendada de los tests de glucemia en el automonitoreo domiciliario? La frecuencia recomendada de los tests de glucemia depende del grado de control y de la condición clínica de cada paciente. La determinación del llamado perfil glucémico es una necesidad en ciertas situaciones especiales, cuando un análisis de control glucémico de 24 horas es fundamental para la evaluación del tratamiento. La tabla siguiente muestra una propuesta de frecuencia que puede ser adoptada cada vez que un determinado perfil glucémico sea necesario. Perfil glucémico: Frecuencias sugeridas de los tests de glucemia conforme a la situación clínica I. Fase inicial de evaluación del control glucémico: Primeros 3 a 5 días de instaurado el tratamiento o hasta lograr estabilidad glucémica Situación clínica Inicio del tratamiento diabetes tipo 1 (insulina) Inicio del tratamiento diabetes tipo 2 (agentes orales y/o insulina) Ajuste en la dosis del medicamento Cambio de medicación (Introducción/Exclusión de cualquier medicamento) Estrés clínico y quirúrgico (infecciones, cirugías, etc.) Terapia con drogas diabetogénicas (corticosteroides) Episodios de hipoglucemias graves HbA 1C elevada con glucemia en ayunas normal Frecuencia de tests 5 a 6 controles diarios 1 control diario: agentes orales 2 a 3 test controles diarios: insulina Los controles de glucemia deben realizarse de acuerdo a la situación clínica y HbA 1C en diferentes horarios tales como: Tests preprandiales: antes del desayuno, del almuerzo y de la cena O Tests postprandiales: 2 horas después del desayuno, 2 horas después del almuerzo y 2 horas después de la cena II. Fase de mantenimiento en la evaluación del control glucémico Tests adicionales para los pacientes del tipo 1 o del tipo 2 requiriendo insulina: Hora de dormir Madrugada (cerca de las 3 de la mañana) Situación clínica Condición clínica estable. Baja variabilidad en los resultados de los tests de glucemia, con HbA 1C normal Frecuencia de tests Tipo 1: mínimo 3 controles diarios Tipo 2 insulinorequirientes: por lo menos 1 control diario en diferentes horarios Condición clínica estable. Alta variabilidad en los resultados de los tests de glucemia, con HbA 1C fuera del objetivo terapeutico *adaptado de acuerdo a Opiniones y Recomendaciones SAD Tipo 1: 35 controles diarios Tipo 2 con antidiabéticos orales: por lo menos 1 control diario, en diferentes horarios. Tipo 2 con insulina: 2 controles diarios en diferentes horarios Tabla 2 Cuando el control glucémico es estable o cuando no hubiese alteración en el tratamiento, la necesidad de tests de glucemia disminuye bastante, pudiendo estar restringida a algunos pocos tests por semana, en horarios diferentes. 16

16 21 Cuál es el significado clínico de la glucemia en ayunas? La glucemia en ayunas es un excelente instrumento para la evaluación de niveles adecuados de la insulina basal circulante. La insulina basal es aquella necesaria durante las 24 horas del día para permitir que el organismo desempeñe sus funciones metabólicas usuales. Los niveles de insulina basal corresponden a aproximadamente el 50% de las necesidades diarias totales de insulina, ya sea en individuos normales como en portadores de diabetes. El otro 50% de las necesidades insulínicas están dados por la llamada insulina prandial, o sea, aquella insulina extra que sirve para cubrir las necesidades metabólicas correspondientes a la ingesta de alimentos. Los niveles de glucemia en ayunas tienen un impacto significativo en los niveles medios diarios de glucemia. 22 Cuál es el significado clínico de la glucemia postprandial? Los niveles de glucemia postprandial son el resultado de la ingesta calórica total correspondiente a una comida. Los niveles elevados de glucemia postprandial están relacionados a un aumento del riesgo cardiovascular, teniendo un impacto también significativo sobre la glucemia media diaria. El control de la glucemia postprandial pasa necesariamente por medidas dietéticas y por medidas farmacológicas que están dirigidas, específicamente a controlar los niveles de glucosa sanguínea que ocurren después de las comidas. Entre las opciones farmacológicas específicamente designadas a controlar la glucemia postprandial están los medicamentos que retardan la absorción de carbohidratos o que estimulan la producción endógena de insulina por el páncreas solamente durante un periodo de 1 a 3 horas después de su administración. Para los casos más resistentes se dispone de insulinas de acción rápida y de análogos de insulina de acción ultrarrápida. 23 Qué es la hemoglobina glicosilada (HbA 1C )? La glucosa circulante se liga a algunas proteínas del organismo, en una proporción que es directamente proporcional a los niveles de glucemia, en un proceso conocido como glicación. Una de las proteínas a la cual la glucosa se une es la hemoglobina, el pigmento rojo que da color a la sangre. La hemoglobina unida a la glucosa pasa a denominarse glicohemoglobina o hemoglobina glicosilada, también conocida por las siglas A1C o HbA 1C. Cuanto mayores son los niveles de glucosa circulante, mayor será el porcentual de unión de esa glucosa con la hemoglobina y por lo tanto, mayor será el valor de HbA 1C. Los resultados del test de HbA 1C se expresan en porcentaje, indicando el 17

17 porcentual de hemoglobina que se encuentra ligada a glucosa. Los tests de HbA 1C tienen una característica interesante: su resultado refleja los niveles medios diarios de glucemia ocurridos en los últimos 2 a 3 meses anteriores al test, diferenciándose de los tests usuales de glucemia, los que reflejan los niveles de glucosa en el momento exacto de la realización del test. Para hacer una comparación didáctica, podemos decir que el test de glucemia corresponde a nuestro saldo actual, en lenguaje bancario, en cuanto que el test de HbA 1C representa nuestro saldo medio de los últimos 2 a 3 meses anteriores al test. 24 Cuál es la correlación entre los niveles de HbA 1C y los niveles medios diarios de glucemia? Las correlaciones entre los niveles de HbA 1C y los correspondientes valores de la glucemia media estimada fueron recientemente revisadas de acuerdo con el estudio ADAG. Esas correlaciones se encuentran resumidas en la tabla próxima. Correlación entre los niveles de HbA 1C y los correspondientes valores de glucemia media estimada* Nivel de HbA 1C (%) Interpretación Faja de resultados normales Meta para el tratamiento de acuerdo con la ADA Acción o modificación terapéutica sugerida Glucemia correspondiente al nivel de la media de 24 horas (mg/dl) (*) = Los resultados de la glucemia capilar tienen valores del 10%15% menores que los resultados de glucosa plasmática. La mayoría de los medidores de la glucemia capilar han sido calibrados para la lectura de resultados de glucosa plasmática Tabla 3 25 Cuáles son los niveles normales de hemoglobina glicosilada? En la población sana y no diabética, el rango de normalidad para HbA 1C es de 4% a 6%, teniendo siempre en mente que valores por encima de 7% exigen reevaluación del control glucémico general del paciente y de su esquema terapéutico. 18

18 IMPORTANTE: los niveles límites de 7% para la recomendación de acción terapéutica en la DM se refiere a métodos de laboratorio rastreables o equivalentes al método de laboratorio de determinación de HbA 1C utilizados durante el estudio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial). Al analizar el resultado de un test de HbA 1C de cualquier paciente, es fundamental saber cual fue el método de laboratorio utilizado para verificar si ese método en particular es identificable al método del DCCT. Para consultar si el método utilizado es o no identificable al del DCCT, se debe acceder al tópico Certified Methods/Labs UPDATED 11/09 en el sitio de NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) 26 Cómo fue definido el limite máximo del valor de HbA 1C para la prevención de las complicaciones de la diabetes? El estudio DCCT evaluó, entre otras cosas, la correlación entre los diferentes niveles de HbA 1C y el riesgo relativo de complicaciones microvasculares y neurológicas. El siguiente cuadro muestra que hasta un nivel de HbA 1C de 7% el riesgo relativo de complicaciones tales como retinopatía, nefropatía, neuropatía y microalbuminuria son aceptables y solamente a partir del 7% el riesgo relativo de complicaciones pasan a ser proporcionales a los niveles crecientes de HbA 1C. El riesgo relativo de complicaciones aumenta proporcionalmente a los niveles de HbA 1C HbA 1C y riesgo relativo de complicaciones microvasculares: DCCT Riesgo relativo Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria HbA 1C (%) Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2): The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N EnglJ Med 1993; 329(14):97786.Diabetes. 1995;44(8): Cuadro 3 27 Cuáles son las metas de laboratorio para la caracterización de un buen control glucémico? Para la caracterización de un buen control glucémico la ADA (Asociación Americana de Diabetes) definió metas de laboratorio clasificadas como niveles deseables o niveles tolerables de los diferentes parámetros considerados, como se muestra en la siguiente tabla. 19

19 Metas deseables y tolerables para el control glucémico Metas de laboratorio Parámetro Niveles deseables Niveles tolerables Hemoglobina glicosilada (HbA 1C ) <7% (en adultos) 7.5%8.5% de 0 a 6 años; <8% de 6 a 12 años; <7.5% de 13 a 19 años; 8% en ancianos Glucemia en ayunas <110 mg/dl Hasta 130 mg/dl Glucemia preprandial <110 mg/dl Hasta 130 mg/dl Glucemia postprandial <140 mg/dl Hasta 180 mg/dl Tabla 4 28 Cuáles son los objetivos clínicos y de laboratorio no glucémicos que deben ser alcanzados en el tratamiento de la DMT2 y de las enfermedades asociadas? El control glucémico es de fundamental importancia en la prevención de las complicaciones de la DM, pero no es el único objetivo a ser perseguido. En verdad, para que el tratamiento de la DM sea eficaz desde el punto de vista de la reducción del riesgo cardiovascular, es necesario el control adecuado de los demás factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial, los lípidos sanguíneos, el tabaquismo y la obesidad. La siguiente tabla muestra los objetivos clínicos y de laboratorio no glucémicos para el tratamiento adecuado de la DMT2 y de las enfermedades asociadas. Objetivos clínicos y de laboratorio para el tratamiento adecuado de la DMT2 y de las enfermedades asociadas Parámetro Presión arterial Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos Objetivo <130/80 mm Hg <100 mg/dl en ausencia de enfermedad cardiovascular <70 mg/dl en presencia de enfermedad cardiovascular en uso de dosis altas de estatinas >40 mg/dl en hombres >50 mg/dl en mujeres <150 mg/dl Tabla 5 20

20 29 Cuáles son las complicaciones agudas y crónicas de la DM mal controlada? Las complicaciones agudas y crónicas de la DM mal controlada están resumidas en la tabla siguiente Complicaciones agudas y crónicas de la DM mal controlada Complicaciones crónicas Nefropatía diabética Retinopatía diabética Neuropatía diabética Accidente vascular cerebral Enfermedad arterial coronaria Complicaciones agudas Coma diabético Coma hipoglucémico Infecciones agudas Otras Amputación de pies y piernas Otras Tabla 6 30 Cuáles son las enfermedades frecuentemente asociadas a la DMT2? Aunque puede ocurrir de forma aislada, la DMT2 es generalmente acompañada de otras patologías muy frecuentes y de alto riesgo potencial, dentro del espectro del síndrome metabólico. Las principales enfermedades frecuentemente asociadas a la DMT2 son: Hipertensión arterial. Dislipidemia (niveles aumentados de colesterol LDL y de triglicéridos, con niveles insuficientes de colesterol HDL). Obesidad. La presencia concomitante de esas patologías en un mismo individuo promueve un aumento sustancial del riesgo cardiovascular, dado que todas ellas contribuyen directamente para las alteraciones vasculares que sirven de base para las complicaciones crónicas de la DMT2. 21

21 Los datos y resultados presentados en esta crónica fueron obtenidos en una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios; se muestra sólo como aporte para la actualización sobre temas de interés para los médicos. La información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones expresadas en esta crónica pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del Laboratorio. 4457_GAD_ARG P1_v6_mfb PRODUCCION EDITORIAL: Diseño Editorial: Florencia Bezzi EUROPA PRESS COPYRIGHT

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