Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Transcripción

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2 Simposium 6 Importancia del consejo genético en hemoglobinopatías y programas de cribado neonatal XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico S6: Retos del laboratorio en el diagnóstico de las hemoglobinopatías Málaga, 15 a 17 de Noviembre de

3 Dr Beneitez Pastor, David Servicio de Hematología Clínica Unidad de Eritropatología y Patología Congénita Série Roja Laboratorios Clínicos Vall d Hebron ERN-EuroBloodNet Center (RBC and BMF disorders subnetworks) Unidad Clínica de Confirmación del Cribado Neonatal de ECF en Cataluña 3

4 INDICE: Importancia del consejo genético en hemoglobinopatías y programas de cribado neonatal 1 Introducción 2 Consejo Genético 3 Repercusiones 4 Programas de Cribado Neonatal 4

5 1. Introducción -Aproximación al estudio de las hemoglobinopatías (C. Morales) BUSCARLAS -Se consideran las anomalías hereditarias monogénicas más frecuentes Hb S=80% -No siempre es suficiente con el estudio convencional, cuando hacer estudios moleculares, métodos (A. Blanco) CONCORDANCIA -Diagnóstico Integrado - Todo ello al final nos conduce a.. C. GENÉTICO 5

6 FUENTES DE LAS MUESTRAS 1) Hallazgos (cribado neonatal, cribado CU para TPH, Hb A1c) 2) Sospecha clínica o analítica - infartos oculares o oseos, osteomielitis, cianosis, - microcitosis +/- anemia, policitemia - exclusión de etiología poco frecuente (AHCD-) - poliglobulias, Hb límite bajo normalidad 3) Estudio familiar 4) Consejo genético ESTUDIO CONVENCIONAL ESTUDIO GENÉTICO DIAGNÓSTICO CONSEJO GENÉTICO SEGUIMENTO 6

7 CUANTITATIVAS TALASEMIAS HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES Ɣ,δ,β,α, βδ, Ɣβδ, εɣƍβ, FHPH CUALITATIVAS Alteraciones solubilidad Alteraciones de la afinidad (101/49) Metahemoglobinemias (12) Talasémicas Hemoglobinas inestables (152) Sin anomalias funcionales 1305 Estructurales 493 Talasemias 795 HBA1,HBA2 909 HBB 125 HBD *14/11/ HBAG,HBGG 7 *

8 Una vez detectadas: 1) Enfermedad grave o moderada: hemoglobinopatía con repercusión clínica Formas Mayor e Intermedia (seguimiento clínico y consejo genético) 1) Portadores con alteraciones menores: formas minor Formas Minor (alfa, beta, Hbpatía estructural con discretas alteraciones) (+/- seguimiento clínico y consejo genético) 1) Portadores sin alteraciones Formas portadoras sin repercusión alguna (no seguimiento ni consejo genético) Formas portadoras con alguna repercusión (consejo genético) 8

9 2. Consejo Genético Una vez identificadas y con un correcto diagnóstico: -Concordancia de los datos hematimétricos -Seguimiento clínico -Asesorar sobre Consejo Genético -Estudio prenatal -Diagnóstico preimplantacional 9

10 RECESIVAS CO-DOMINANTES 10

11 Formas graves de Talasemia: Hydrops fetal por Hb Bart s (Alfa Talasemia Mayor) Beta Talasemia Mayor o Anemia de Cooley Beta Talasemia Intermedia Formas graves de estructurales: Anemia Células Falciformes (SS) Enfermedad Células Falciformes (dobles heterozigotos) Hemoglobinopatías hiperinestables RELEVANTE TOMA DECISIONES DRASTICAS TOMA DECISIONES TERAPEUTICAS 11

12 Hemoglobinopatías más frecuentes y relevantes Hb S (β6) Hb C (β6)(segunda en frecuencia) Hb E (β26)(más frecuente en Asia, causa de talasemias graves) Hb D-Punjab (β121)(3ª más frecuente, más frecuente en Inglaterra) *Hb G-Philadelphia (α68)(α más frecuente, factor confusión, parece D o S) Hb Lepore (fusión de dos genes) Hb O-Arab (β121) α y β Talasemias *Hb con alteración afinidad, Meta Hb, Hb inestables 1) Drepanocitosis o ACF o Hb SS homocigota 2) Beta Talasemia Mayor 1) Beta Talasemia Minor 2) Alfa Talasemia 3) Rasgo Falciforme o portador de Hb S heterocigota 12

13 Tipos de Talasemias CONSEJO GENÉTICO α Talasemia β Talasemia δ Talasemia γ Talasemia δβ Talasemia γδβ Talasemia εγδβ Talasemia PHFH HG variable HG variable No repercusión clínica* Repercusión en feto Similar a Beta. ADE Similar a β pero A2 N Similar a β pero A2,F (N) No repercusión clínica* 13

14 Tipos de Hemoglobinas estructurales CONSEJO GENÉTICO Hb S Hb D Hb C Hb E Hb Lepore Otras No patológicas Hetero, Homo, doble Het Hetero, Homozigoto Hetero, Homozigoto Hetero, Homozigot, * Hetero, Homozigoto Inestables, alt afinidad,... 14

15 VCM ADE OD Prova Sol licitada Ef Alc HPLC GENOTIP CONFIRMACIO N α Multiplex PCR* N N α + (αα / - α) 3,7 i 4,2 Kb Confirmació Multiplex PCR PHFH HPLC i MLPA* Hb F Hb F PHFH Confirmació MLPA β Hb C Hetero Estudi Convencional Hb C/E Hb C Hb CA Confirmació Seq HBB Hb O Arab Estudi Convencional Hb C/O-Arab Hb O-Arab Hb O-Arab/A Confirmació Seq HBB Hb CC Estudi Convencional Hb C/E sense A1 Hb CC Hb CC Confirmació Seq HBB N α Multiplex PCR* N N α 0 (αα / - α) Confirmació Multiplex PCR β HPLC N* Hb A2 β + Confirmació Seq HBB Hb E Hetero Estudi Convencional Hb C/E Hb E Hb EA Confirmació Seq HBB βδ HPLC Hb F Hb F βδ + Confirmació GAP PCR o MLPA N* α Multiplex PCR* N N (α - / α- ) (αα / - -) Confirmació Multiplex PCR Hb A2 β HPLC N* ( F) β 0 Confirmació Seq HBB Hb Lepore hetero Estudi Convencional Hb S/D/Lepore Hb Lepore Hb Lepore/A Confirmació GAP PCR Ɣβδ N Ɣβδ Confirmació MLPA β εɣβδ HPLC + Multiplex PCR N N εɣβδ Confirmació MLPA β α HPLC + Multiplex PCR N N α 0 Confirmació MLPA α βδ HPLC Hb F Hb F βδ 0 Confirmació GAP PCR o MLPA Hb H Estudi Convencional Hb H + A2 Hb H (α- / - -) SEA + 3,7, Confirmació Multiplex PCR N N Hb S hetero Estudi Convencional Hb S/D/Lepore Hb S Hb SA Confirmació Seq HBB N N Hb D hetero Estudi Convencional Hb S/D/Lepore Hb D Hb DA Confirmació Seq HBB Hb Inestable hetero Estudi Convencional?? Pic extra Hb XA Confirmació Seq HBB o Hb A1 o Hb A2 15

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17 9. Frecuencia aconsejada: 10 inspiraciones profundas cada 1-2 horas durante el tiempo que permanezcan despiertos hasta mejoría del dolor torácico o de su cuadro respiratorio o durante todo su ingreso. 6.8 ASESORAMIENTO GENÉTICO 3) Si usted es portador pero su pareja tiene la enfermedad de células falciformes tienen un El objetivo del informador 50% de debe probabilidad ser aportar de tener un todos hijo enfermo los datos y un 50% de de modo probabilidad objetivo de tener para un que los pacientes tomen sus hijo propias portador (en decisiones cada embarazo). con Ninguno la mayor de sus hijos información será totalmente posible. sano. Los consejos, opiniones personales o consideraciones sociales deben evitarse. Los informadores deben tratar de no influenciar las decisiones de modo inapropiado a través de sugerencias, gestos, tonos de voz o lenguaje corporal. Portador Enfermo El rasgo falciforme (portador heterocigoto) no es considerado un problema de salud, pero los individuos que son portadores de la enfermedad deben poseer información de las posibles complicaciones y las implicaciones para su descendencia 6,8, (ver consejos en el capítulo 8) Contenidos básicos de la información! Propósito y objetivo de la sesión! Explicar la base genética por la que se ha adquirido la enfermedad.! Evaluación de la historia familiar! Resaltar la importancia de estudiar al resto de familiares posiblemente afectos de la enfermedad! Explicar las diferencias entre portadores (HbAS) y enfermos (HbSS).! Aclarar los problemas de salud de los pacientes con ECF. 17! Describir la gran variabilidad de las manifestaciones Guía SEHOP-2009 clínicas Enfermedad de Células la enfermedad Falciformes (ECF)... y 68 la incapacidad de predecir la evolución.

18 El rasgo falciforme (portador heterocigoto) no es considerado un problema de salud, pero los individuos que son portadores de la enfermedad deben poseer información de las posibles complicaciones y las implicaciones para su descendencia 6,8, (ver consejos en el capítulo 8) Contenidos básicos de la información! Propósito y objetivo de la sesión! Explicar la base genética por la que se ha adquirido la enfermedad.! Evaluación de la historia familiar! Resaltar la importancia 3) de Si estudiar usted portador al resto pero de su pareja familiares tiene la enfermedad posiblemente de células afectos falciformes de tienen la un 50% de probabilidad de tener un hijo enfermo y un 50% de probabilidad de tener un enfermedad hijo portador (en cada embarazo). Ninguno de sus hijos será totalmente sano.! Explicar las diferencias entre portadores (HbAS) y enfermos (HbSS).! Aclarar los problemas de salud de los pacientes con ECF.! Describir la gran variabilidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la incapacidad de predecir la evolución. Portador Enfermo! Señalar los riesgos de tener un hijo afecto o con rasgo si uno o los dos progenitores son portadores de la enfermedad o la padecen (ver figuras)! Explicar las posibilidades para la planificación familiar y lo que la ley permite en España sobre diagnóstico preimplantacional y prenatal.! Describir los grupos raciales que padecen ECF con más frecuencia.! Se aconseja dar por escrito hojas informativas como las que se adjuntan en las hojas siguientes.! Para aquellos que precisen información más profunda se deben facilitar otras fuentes de información. Siempre se debe indicar que existe la posibilidad de realizar preguntas en el futuro cuando que sea necesario 18 Guía SEHOP-2009 Enfermedad Células Falciformes (ECF)... 68

19 Hemograma normal Hemograma normal Hemograma normal Hemograma normal Hemograma con microcitosis Hemograma normal 19

20 3. Repercusiones - Prenatales (sobre parejas de riesgo, primeras semanas embarazo)(*pero también antes del mismo) Papel del TPH actualmente con supervivencias a 5ª muy altas (92%) y SLE cerca del 85-89% - Neonatales (sobre muestra de talón, protocolos al mes del nacimiento; cribados universales, cribados selectivos) Inicio del tto preventivo, mejoría de la supervivencia - Diagnóstico Preimplantacional (talasemia mayor y drepanocitosis; dos centros a nivel nacional: HU Virgen del Rocio y H Sant Pau) - Adolescentes y adultos, especialmente en parejas de riesgo (dobles portadores), posible papel del seguimiento clínico de estos portadores en determinadas etapas de la vida 20

21 Estimated number of annual births with sickle cell anemia (SCA), gross domestic product (GDP) per capita and current status of newborn screening programs for sickle cell disease in the twenty countries with the highest number of affected births, based on estimates published in 1. References shown aim to present recent advances and developments in published literature. 21

22 4. Programas de Cribado Neonatal Dar las gracias a: Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona Resultados de la puesta en marcha del cribado neonatal universal en Catalunya 22

23 Dificultades: Para el estudio de muestras de cribado neonatal dispondremos solo de una técnica, y en muestra de talón 1305 variantes conocidas 493 talasemias conocidas pueden asociarse Muestra de RN es especial por el switch de globinas No disponemos de los padres en ese momento VEMOS MUY BIEN A LOS ENFERMOS OBJETIVO DEL CRIBADO PERO VEMOS EL RESTO 23

24 Evolución de las hemoglobinas Hb A Hb F Hb A2 Hb Embrionarias 80% 10% 20% 10% sem 0-5 sem 5-15 sem sem Nacimiento 3 meses 6 meses 9 meses HB F : α2γ2 HB A : α2β2 HB A2: α2δ2 Embrionario Fetal Neonatal -Adulto 24

25 RN o Cordón Adulto o >2a 25

26 Hb S+G-Philadelphia+α Tal 26

27 Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona Epidemiología hemoglobinopatías Las hemoglobinopatías son las alteraciones genéticas más frecuentes en Europa y en el mundo (OMS). Se estima que cada año nacen en el mundo entre niños con hemoglobinopatías Enfermedad de células falciformes (ECF) β-talasemia major α-talasemia major (hydrops fetalis). ~ 70% en los países de bajos recursos. 1% de las parejas se encuentran en riesgo de tener un recién nacido con un síndrome hemoglobínico grave. Estimaciones: hay escasez de datos sobre su prevalencia exacta, el número total de afectos y las tendencias poblacionales. 27 5% 70-80% SCD ECF β - Thal α - Thal *Williams and Weatherall 2012; Weatherall 2010; Modell and Darlison %

28 Anemia Falciforme: Primeros datos en España Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona Estudio piloto Comunidad Autónoma de Madrid E. Dulín et al. An Pediatr 2003;58(2): RN estudiados: Fenotipo Nº 1 de cada FS FAS Detección precoz neonatal de anemia falciforme y otras hemoglobinopatías en la comunidad autónoma de Madrid 28

29 Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona Anemia Falciforme: Primeros datos en Cataluña 1. M.M. Mañú-Pereira, A. Maya,V. Cararach. Neonatal screening of hemoglobinopathies and glucose-6-phosphate dehydrogenase in Catalonia. Pilot study in anonymous not related population. Med Clin (Barc), 126 (2006), pp Anemias hereditarias en Cataluña. Impacto de la inmigración. Tesis doctoral: Dra. Mar Mañú Pereira Estudio población 2007 Estimación: 1/4.493 Nº total nacimientos 2007 África % Norte % Sub- % Nº ECF Prevalencia África Sahara Cataluña , , ,54 18,7 1/

30 Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona 30

31 Prueba piloto: 1 año (1/3/2013 a 28/2/2014). Participantes: 56 profesionales de 15 centros hospitalarios 31

32 Prueba piloto: RN estudiados Hemoglobinopatía Nº 1 de cada ECF Beta-Talasemia major Portador FAS Resultados estimados con RN/estudio 2007 Hemoglobinopatía Nº 1 de cada ECF 18, Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona Beta-Talasemia major 3, Portador FAS

33 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA EN CATALUÑA Se inicia la detección de la fenilcetonúria en la provincia de Barcelona Se amplia a toda Cataluña, y se incorpora detección Hipotiroidismo Congénito Detección de la Fibrosis Quística Cribado neonatal ampliado (se incorporan 19 enfermedades) Detección de la Enfermedad de Células Falciformes Se incorporan las Inmunodeficiencias Combinadas Graves (IDCG,SCID) CRIBADO NEONATAL 24 ENFERMEDADES Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular 33 Hospital Clínic. Barcelona

34 Armonización de los Programas MINISTERIO SANIDAD Aprobado por el Consejo Interterritorial de Sanidad. Julio Publicado en el BOE el 6 de Noviembre de 2014 como parte de la Cartera Común Básica del Sistema Nacional de Salud

35 Resultados totales RN analizados RN analizados ESTIMACIÓN ESTUDIO PILOTO RN Hemoglobinopatía Nº 1 de cada ECF 18, Beta-Talasemia major 3, Portador FAS

36 Programa Cribado Neonatal Catalunya CENTRO MATERNAL LABORATORIO CRIBADO NEONATAL Rosa Mª López Galera Programa de Cribado Neonatal de Catalunya Sección de Errores Congénitos del Metabolismo Servicio de Bioquímica y Genética Molecular Hospital Clínic. Barcelona NORMAL ANÁLISIS 1ª muestra ALTERADO TRANSFUSIONES ANÁLISIS 2ª muestra NORMAL UNIDAD CLÍNICA DE REFERENCIA DIAGNÓSTICA HOSPITAL VALL D HEBRON ALTERADO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 36

37 PROGRAMA DE CRIBADO NEONATAL de Hb LABORATORIO CRIBADO NEONATAL HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA Administrativos Jordi Chico Tibor Cabré Neus Triviño Marta Parellada Técnicos Laboratorio: Carmen Martínez Giovanna Delgado Edu Flores Yania Quintero Tatiana Collado Facultativos Dra. Rosa Mª López Dra. Sonia Pajares Dra. Ana Argudo Dr. José Luis Marín UNIDAD CLÍNICA de REFERENCIA DIAGNÓSTICA HOSPITAL VALL D HEBRON Agència Salut Pública Catalunya Dr. D. Beneitez Dra. A.Ancochea A. Blanco G. Roué N. Lorenzo P. Isaac M.D. Gimbert Dra. C. Díaz Dr. P. Velasco Dr. J.L. Dapena Dra. RMª Fernández 37

38 CONCLUSIONES Es muy importante el abordaje diagnóstico y el diagnóstico integrado para ofrecer un buen Consejo Genético y seguimiento clínico Según las formas detectadas, una actitud u otra, pero muchas veces requerirán Consejo Genético Importancia de los programas de CN para detectar pacientes a los que empezar a tratar mejorando expectativa de vida La visita de Consejo Genético es compleja y requiere manejar mucha información en ambos sentidos Puede conducir a decisiones muy importantes Programa de CN en Cataluña sumándose a otros 38

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