POSGRAO EN COIDADOS PALIATIVOS

Transcripción

1 POSGRAO EN COIDADOS PALIATIVOS ALUMNA : Ana Cruz Canitrot López

2 Caso Clínico. Dolor por metástasis óseas. Tratamiento paliativo con estroncio (Sr89). Paciente diagnosticado de Adenocarcinoma de próstata en el año 1994, con 60 años de edad. Se le realizó prostatectomía radical en ese mismo año. En años posteriores acudió a controles en consultas de urología. En el año 1196 presenta elevación de PSA en un control analítico, por lo que recibió bloqueo adrenérgico completo. Recidiva bioquímica en el año 2006, por lo que se administró RTP pélvica entre abril y mayo de ese mismo año. Dosis 64,8Gy +BAC. Posteriormente en octubre de 2006, comienza con dolor en región sacroilíaca izquierda donde, tras estudio de TC y Gammagrafia osea (GGO), se demuestran metástasis óseas a nivel de sacroilíaca izquierda. Se decide tratamiento con RTP antiálgica, dosis 20Gy. Recibió además tratamiento con Bisfosfonatos ( Zolendronato). Tras mejoría con RTP y Zolendronato el paciente siguió revisiones en consultas de oncología con elevación progresiva de PSA, manteniendo tratamiento de BAC. En diciembre de 2008 se realiza TC y ecografías que no demuestran enfermedad extraósea. Ante la presencia de clínica de dolor dorsal en costado izquierdo, se solicita GGO demostrándose lesión a nivel de D9 y costales en arco posterior de 6 y 7 costillas. Realizadas radiografías selectivas se demuestra esclerosis del cuerpo vertebral de D8 en relación con metástasis. Se solicita RTP antiálgica sobre D6-D10, dosis 30 Gy, con mejoría sintomática del dolor. En junio de 2009 tras elevación progresiva de PSA se pautó Flutamida. Desde septiembre de 2009 se administran varias líneas de QT por progresión bioquímica y radiológica (ósea y adenopatías retroperitoneales). Docetaxel-prednisona desde septiembre 2009 a enero 2010 con buena respuesta. Nueva línea con Vinorelbina julio 2010 a noviembre 2010, sin respuesta bioquímica y con progresión de enfermedad. Docetaxel-prednisona, 5 ciclos hasta reevaluación en Octubre de 2011 donde se demuestra progresión. En Noviembre de 2011 inicia tratamiento con Abiraterona ya que los estudio muestran aumento de extensión de las metástasis osteoblásticas a nivel de columna y pelvis. Se mantiene además la administración de hormonoterapia trimestral. Continúa tratamiento con Abiraterona hasta Marzo de 2014 que se suspende por demostrarse progresión gammagráfica de enfermedad metastásica ósea axial y apendicular, con aumento del número de lesiones y actividad de las mismas. Se decide iniciar tratamiento con Ciclofosfamida. Ingreso en abril de 2014 por dolor en glúteo y pierna izquierdas, con mal control analgesico a pesar de farmacos opioides potentes, que además de no controlar el dolor le producen excesiva somnolencia. En este momento se plantea valoración por el Servicio de Medina Nuclear para tratamiento con radioisótopos. Dada la presencia de múltiples lesiones óseas en diferentes localizaciones se decide tratamiento con Sr89 en junio de 2014, presentando buena tolerancia al mismo y un

3 buen control analgésico, reduciendo progresivamente el consumo de analgésicos y mejorando así la calidad de vida del paciente durante varios meses. Se solicita nuevamente tratamiento con radioisótopos a los 6 meses, recibiendo 4mCi de Sr89 en enero de En febrero de 2015 empeoramiento clínico con anemización y deterioro del estado general. Precisa transfusión de CCHH por anemia normocítica. Presenta además trombopenia probablemente secundaria a tratamiento con radioisótopos sin poder descartar infiltración medular. Se inicia Docetaxel precisando un ingreso en Mayo de 2015 por pancitopenia e infección respiratoria. Ingresa en Julio de 2015 por síndrome diarreico por lo que se suspende Docetaxel por toxicidad. Posteriormente deterioro progresivo del estado general, con astenia intensa y mal control analgésico (dolor en costado izquierdo incapacitante) que requiere ingreso para control sintomático en Agosto de Durante el ingreso deterioro progresivo del estado general precisando sedoanalgesia para control sintomático siendo éxitus a finales de Agosto. DISCUSIÓN. Las metástasis óseas son una complicación frecuente de los pacientes con cáncer. El hueso es el tercer órgano que con más frecuencia presenta metástasis después del hígado y del pulmón. A lo largo de los años ha habido múltiples avances en el tratamiento del cáncer que han aumentado la supervivencia global y por lo tanto ha aumentado el número de pacientes con metástasis óseas. La sintomatología asociada a la afectación ósea disminuye notablemente la calidad de vida de los pacientes en relación con su capacidad funcional especialmente por el dolor. El manejo del dolor óseo por metástasis debe basarse en un enfoque multidisciplinar, que comprenda el uso de: analgésicos, radioterapia, cirugía, quimioterapia, tratamiento hormonal, radioisótopos y bifosfonatos. En relación con la radioterapia, dependiendo del número de lesiones sintomáticas puede ser tratadas con radioterapia externa unifocal, multifocal o hemicorporal. Cuando exista diseminación ósea generalizada debemos plantearnos el uso de radioisótopos como tratamiento paliativo del dolor óseo 1,2,3. Las indicaciones 4 de uso de radiofármacos están enfocadas a metástasis esqueléticas refractarias a tratamiento, de tipo blástico o mixto, que tienen su origen en neoplasias de próstata o mama, así como cualquier otro tumor con una captación intensa alrededor de las metástasis dolorosas en el cintigrama óseo. El uso de Radiofármacos estaría contraindicado en las siguientes situaciones: mielosupresión, función renal alterada, embarazo, compresión medular y fracturas óseas inminentes.

4 El estroncio-89 es el radiofármaco más selectivo para las metástasis óseas, sobre todo osteoblásticas, lo cual disminuye su toxicidad. Se trata de un emisor de radiación beta pura y tiene una vida media de 50,5 dias. El estroncio imita el comportamiento del calcio en el tejido óseo, por lo que es captado con gran afinidad por las metástasis osteoblásticas. La dosis recomendada es de 40 a 60 uci/kg. Su aclaramiento en las metástasis osteoblásticas es diferente al tejido óseo normal. Permanece depositado en el lugar de las metástasis al menos 100 días por lo que su efecto terapéutico se consigue de forma progresiva. La eliminación es fundamentalmente por vía urinaria. El Estroncio-89 produce mielosupresión, siendo el marcador más sensible el recuento de plaquetas en sangre periférica. Por este motivo hay que realizar control analíticos periódicos en las semanas posteriores al tratamiento, valorando la repercusión en el hemograma. La toxicidad hematológica suele ser limitada y reversible en pocas semanas. Hay varios estudios que demuestran la eficacia en el tratamiento del dolor con Estroncio 89 5,6,7. La disminución del dolor se observa entre 7 y 20 días posteriores al tratamiento. Hay que destacar la sencillez de la administración que permite al paciente volver a su domicilio en el mismo día. La tolerancia al tratamiento es buena y aunque la mejoría sintomática se empieza a notar a los pocos días se le recomienda al paciente que continúe con su tratamiento analgésico previo, indicando que se le irán reduciendo la dosis de éstos fármacos progresivamente. Algunos pacientes pueden presentar incremento del dolor en los primeros días tras la administración de tratamiento, es lo que se conoce como "efecto llamarada", que remite en pocos días y suele ser predictor de buena respuesta al tratamiento. Debemos tener en cuenta siempre que el tratamiento paliativo del dolor requiere un manejo multidisciplinar con el objetivo de aliviar la sintomatología y aumentar la calidad de vida de los pacientes.

5 BIBLIOGRAFÍA 1. Dafermou A, Colamussi P, Giganti M, et al. A multicentre observational study of radionucleotide therapy in patients with painful bone metastases of prostate cancer, Eur. J. Nucl. Med. 28 (2001) CrooK J, MD, FRCPC. Radioterapia y radioisótopos en el tratamiento paliativo del dolor óseo. Urol. Clin.N Am. 33(2006) Lin A, E.Ray M. Targeted and Systemic radiotherapy in the treatment of bone metastases. Cancer Metastasis Rev (2006) 25: Robinson RG.. Strontium-89 precursor targeted therapy for pain relief of blastic metastasic disease. Cancer. 1993;72: Montesano T, Giacomobono S, Acqualagna G, Colandrea M, Travascio L, Giancamerla M, D Apollo R, Toteda M, Ugolini F, Filesi M, Rogna G: Our experience on pain palliation of bone metastasis with Sr-89 or Sm-153 in cancer patients resistan to a convencional analgesic therapy. A retrospective study. Clin Ter. 2009;160(3): Kuroda I. Effective use of Strontium-89 in osseous metastases. Ann Nuvcl Med (2012) 26: Lewington VJ, McEwam AJ, Ackery DM, Bayley RJ, Keeling DH, Macleod P, et al. A prospective randomized double-blind crossover study to examine the efficacy of Sr- 89 in pain pallation in patients with advanced prostate cancer metastasic to bone. Eur J Cancer. 1191;27:954-8.