Módulo3.Abordajeycontroldeotros factoresderiesgocardiovascular

Transcripción

1 PAUTASDEACTUACIÓNENELMANEJO DELPACIENTE ENATENCIÓNPRIMARIA Módulo3.Abordajeycontroldeotros factoresderiesgocardiovascular PROGRAMADEFORMACIÓNCONTINUADA CONELAVALCIENTÍFICO:

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3 MANEJO DEL PACIENTE DM2 EN LA CONSULTA PAUTAS DE ACTUACIÓN EN EL MANEJO DEL PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA Módulo 3. Abordaje y control de otros factores de riesgo cardiovascular PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA Josep Franch Nadal Médico de Familia Área Básica de Salud Raval Sud. Barcelona Esteban Jódar Gimeno Endocrinólogo Hospital Quirón Madrid. Madrid Jorge Navarro Pérez Médico de Familia Centro de Salud Salvador Pau. Valencia Julio Sagredo Pérez Médico de Familia Centro de Salud Los Rosales. Madrid Josep Vidal Cortada Endocrinólogo Hospital Clínic. Barcelona

4 Realización: LUZÁN 5, S.A. Pasaje de la Virgen de la Alegría, Madrid Título original: Manejo del paciente DM2 en la consulta. Formación de formadores. Cuaderno de trabajo , Los autores. Todos los derechos reservados. ISBN Obra completa: ISBN Módulo 3: Los contenidos expresados en cada uno de los módulos reflejan la opinión de los autores de cada uno de ellos. En ningún caso la editorial, ni el patrocinador de la obra, han de compartir necesariamente el contenido de cada uno de las ponencias, debiéndose remitir el lector a los autores de cada presentación en caso de precisar información adicional sobre lo publicado. Los titulares del se oponen expresamente a cualquier utilización del contenido de esta publicación sin su expresa autorización, lo que incluye la reproducción, modificación, registro, copia, explotación, distribución, comunicación pública, transformación, transmisión, envío, reutilización, publicación, tratamiento o cualquier otra utilización total o parcial en cualquier modo, medio o formato de esta publicación. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (artículos 270 y siguientes del Código Penal).

5 Índice MÓDULO 3 1. Resultados de reuniones locales de grupos de consejo profesional Caso clínico: complicaciones microvasculares y macrovasculares. 8

6 Prólogo La Atención Primaria es el nivel asistencial donde se interpreta el papel más importante para el diagnóstico precoz y el seguimiento de los pacientes afectados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), un trastorno metabólico crónico cuya prevalencia se sitúa en nuestro país en torno al 13%, según los últimos estudios, y que posiciona la enfermedad entre las principales enfermedades crónicas. Y todo ello a pesar de la alta capacidad de prevención y de las cada vez más numerosas herramientas terapéuticas disponibles Es por ello que, bajo el respaldo científico de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (RedGDPS), y el apoyo incondicional de FAES FARMA, hace algunos meses pusimos en marcha el programa Manejo del paciente DM2 en la consulta, con un diseño secuencial en fases consecutivas que contemplaban: 1ª Fase: Grupos de consejo profesional: donde mediante encuestas elaboradas y reuniones en grupos de trabajo presenciales se procedió a detectar y valorar las necesidades formativas de los médicos de Atención Primaria en DM2. 2ª Fase: Pautas de actuación en el manejo del paciente DM2 en Atención Primaria: donde se cuantificaron y analizaron las necesidades aportadas procediendo a su priorización de consenso y que conforma el contenido docente que ahora les presentamos. Le damos la bienvenida a este proyecto formativo que, de manera práctica, mediante el desarrollo de casos clínicos y centrado en los problemas habituales del día a día, pretende facilitar al médico de Atención Primaria el abordaje en consulta de pacientes con DM2, facilitando y actualizando sus pautas de manejo según su perfil clínico y situación personalizada. 4

7 MÓDULO 3 ABORDAJE Y CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR 5

8 Items valorados en las Reuniones Locales de Grupos de Consejo Profesional, formadas por médicos de Atención Primaria y moderadas por especialistas. Gráfica 1: Representación del promedio de los Items (22 a 26). Gráfica 2: Representación de las medianas de los Items (22 a 26). 6

9 MÓDULO 3 ABORDAJE Y CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Items valorados en las Reuniones Locales de Grupos de Consejo Profesional, formadas por médicos de Atención Primaria y moderadas por especialistas. Gráfica 1: Representación del promedio de los Items (22 a 26). Gráfica 2: Representación de las medianas de los Items (22 a 26). 7

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11 MÓDULO 3 ABORDAJE Y CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR En que estadio de IR se encuentra nuestro paciente? al inicio estadio 2 (FG > 60 y 90 ml/min/1,73m 2 ), despúes en estadio 2, pero con microalbuminuria que deberemos reevaluar y confirmar (Estadio 2p). Podemos atribuir su empeoramiento al tratamiento farmacológico? Sí. La HTA no controlada, el uso de nefrotóxicos (AINE) y tabaco. La proteinuria y mal control glicémico son otros de los principales factores implicados en el daño renal. Añadiría, suspendería o variaría la dosis de alguno de los fármacos previos? Cambiar hidroclorotiazida por IECA o ARA II (valorar si con o sin diurético asociado inicialmente), controlar equilibrio Na/K, retirar nefrotóxico (alternativa tipo paracetamol), retirar tabaco. Qué factores de RCV presenta al inicio? Calcula su RCV según tablas Score y Regicor: los factores de RCV iniciales son la obesidad, HTA, tabaco. Debería evaluarse la glicemia basal alterada (GBA) para definir qué grado de alteración hidrocarbonada presenta el paciente. El perímetro de cintura > de 95 en hombres y de 82 cm en las mujeres se correlaciona con aumento del RCV. La hiperuricemia y la hipertrigliceridemia también son factores de RCV. El RCV según tablas Score mide el riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años que incluye mortalidad coronaria y cerebrovascular. El RCV según Score del sujeto es del 14% (riesgo elevado). El RCV según tablas REGICOR validado para población española incluye el riesgo de sufrir un IAM mortal o no, IAM silente y angor. En el sujeto presenta un RCV de 10% (el sujeto debería pedir consejo médico lo antes posible). Qué actitud terapéutica deberíamos adoptar? Recordar la máxima de promoción de la salud, prevención de la enfermedad. Por tanto, conociendo que la intervención multifactorial es más efectiva que la orientada a un solo FRCV (Estudio STENO), consejo y educación sobre dieta/ejercicio, intervención sobre hábitos tóxicos (tabaco, enol, etc.) e investigar la glucemia basal (GBA) que presenta el paciente. Tratamiento sobre la PreDiabetes...? (Aceptado en algunos supuestos por la ADA) (Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes may be considered in those with IGT (A), IFG (E), or an A1C of % (E), especially for those with BMI>35 kg/m2, age >60 years, and women with prior GDM. (A))- y recientemente probado que es coste efectiva con metformina Qué otros factores de riesgo para obesidad y diabetes identificas? 1) La triada metabólica de obesidad, hipertrigliceridemia y ácido úrico elevada es conocida como factor de riesgo para la DM2; 2) el consumo de 2 o más refrescos azucarados/día es un factor de riesgo para obesidad y DM2; 3) Un IMC > de 35 incrementa el riesgo de presentar DM2 en un 20%; 4) La relación entre Obesidad y DM es manifiesta y acontece con un retardo de unos 10 años; 5) Es conocida la relación entre la ingesta de alcohol y la hiperuricemia. 9

12 Ésta es la información de riesgo cardiovascular que ofrece la calculadora on line del estudio Regicor (disponible en imim.cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/). Se trata de una tabla de riesgo validada en nuestro país considerando el bajo riesgo cardiovascular global y también el riesgo atribuido a diabetes. 10

13 MÓDULO 3 ABORDAJE Y CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Está disponible una calculadora on line ( aunque no está calibrada para España como la tabla adjunta. En la diapositiva se exponen sus características. 11

14 El cálculo del filtrado glomerular se puede hacer mediante las calculadoras MDRD-4 IDMS (el más usado actualmente) y MDR/ CKD-EPI (el que tiene más opciones de ser el estándar en el futuro cercano) que ofrece la Sociedad Española de Nefrología en su página web (disponible en El MDRD4 tiende a infraestimar los filtrados normales altos (a partir de 45) más que CKD. Recordad que se recomienda estimar el filtrado glomerular (VFGe) que no es lo mismo que el aclaramiento de creatinina (que considera filtrado y excreción de creatinina) menos preciso. 12

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17 MÓDULO 3 ABORDAJE Y CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR En esta diapositiva se muestra la evolución del caso clínico en el que empeora su función renal y su control metabólico. En qué estado de IR se encuentra nuestro paciente? Estado 3Ap (FG entre 59 y 45 ml/min/1,73m 2 ). Podemos atribuir su empeoramiento al tratamiento farmacológico? No: hay que relacionarlo con mal control de la DM y la HTA, aún peor después de su accidente por la falta de ejercicio. Añadiría, suspendería o variaría la dosis de alguno de los fármacos previos? Cabe reconsiderar modificar el tratamiento de su DM (glicada fuera de rango terapéutico), de su HTA y perfil lipídico. Calcula su RCV según tablas Score y Regicor: El RCV según tablas Score mide el riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años que incluye mortalidad coronaria y cerebrovascular. El RCV según Score del sujeto es del 5-7% antes y del 10% después del accidente. El RCV según tablas REGICOR validado para población española incluye el riesgo de sufrir un IAM mortal o no, IAM silente y angor. En el sujeto presenta un RCV del 8% antes del accidente y del 18% después. 15

18 En que estadio de IR se encuentra nuestro paciente?: estado 3Bp (FG entre 45 y 30 ml/min/1,73m2), después en estadio 4. Dada la clínica y analítica del paciente, qué pautas de actuación son recomendables? El paciente ya presenta complicaciones macro (angor y arteriopatia periférica) y micro (nefropatía y retinopatía), así como un pie diabético y neuropatía. Lo recomendable es ajustar correctamente la pauta de análogo lento para conseguir basales adecuadas y valorar según los perfiles la introducción de una pauta basal plus. Evitar nefrotóxicos. Discutir sobre AAS (Consider aspirin therapy ( mg/day) as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes at increased cardiovascular risk (10-year risk.10%). This includes most men.50 years of age or women. 60 years of age who have at least one additional major risk factor (family history of CVD, hy- pertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria).(c) Aspirin should not be recommended for CVD prevention for adults with diabetes at low CVD risk (10-year CVD risk,5%, such as in men,50 years and women,60 years with no major additional CVD risk factors), since the potential adverse effects from bleeding likely offset the potential benefits. (C) In patients in these age-groups with multiple other risk factors (e.g., 10-year risk 5 10%), clinical judgment is re- quired. (E) Use aspirin therapy ( mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes with a history of CVD. (A) For patients with CVD and documented aspirin allergy, clopidogrel (75 mg/day) should be used. (B) Combination therapy with ASA ( mg/day) and clopidogrel (75 mg/day) is reasonable for up to a year after an acute coronary syndrome. (B) Derivaría al paciente? Cabe considerar consulta con Cirugía Vascular y vigilar la progresión de la retino y nefropatía para replantearse también una derivación. Calcula su RCV según tablas Score y Regicor: El RCV según tablas Score mide el riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años, que incluye mortalidad coronaria y cerebrovascular. En el caso del paciente, su edad (mayor de 65 años) no permite aplicar las tablas de Score. El RCV según tablas REGICOR validado para población española incluye el riesgo de sufrir un IAM mortal o no, IAM silente y angor. En el sujeto presenta un RCV del 16% y del 19% a los 6 meses. 16

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22 Anti-hyperglycaemic therapy in type 2 diabetes: general rec- ommendations. Moving from the top to the bottom of the figure, potential sequences of anti-hyperglycaemic therapy. In most patients, begin with lifestyle changes; metformin monotherapy is added at, or soon after, diagnosis (unless there are explicit contraindications). If the HbA1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the five treatment options combined with metformin: a sulfonylurea, TZD, DPP4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. (The order in the chart is determined by historical introduction and route of administration and is not meant to denote any specific preference.) Choice is based on patient and drug characteristics, with the over- riding goal of improving glycaemic control while minimising side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection -of therapeutic options. The figure displays drugs commonly used both in the USA and/or Europe. Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Other drugs not shown (a-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly. In this circumstance, while published trials are generally lacking, it is reasonable to consider three- drug combinations other than metformin. Insulin is likely to be more effective than most other agents as a third-line therapy, especially when HbA1c is very high (e.g. 9.0% [ 75 mmol/mol]). The therapeutic regimen should include some basal insulin before moving to more complex insulin strategies (see Fig. 3). Dashed arrow line on the left- hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a two-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA 1c % [ mmol/mol]). aconsider beginning at this stage in patients with very high HbA 1c (e.g. 9% [ 75 mmol/mol]). bconsider rapid- acting, non-sulfonylurea secretagogues (meglitinides) in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandial hypoglyce- mia on sulfonylureas. csee Text box Properties of currently available glucoselowering agents that may guide treatment choice in individual patients with type 2 diabetes mellitus for additional potential adverse effects and risks, under Disadvantages. dusually a basal insulin (NPH, glargine, detemir) in combination with non-insulin agents. ecertain non-insulin agents may be continued with insulin (see text). Refer to Fig. 3 for details on regimens. Consider beginning at this stage if patient presents with severe hyperglycemia ( mmol/l [ mg/dl]; HbA 1c % [ mmol/mol]) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc). DPP-4-i, DPP- 4 inhibitor; Fx, bone fracture; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, GLP-1 receptor agonist; HF, heart failure; SU, sulfonylurea 20

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26 En qué estado de IR se encuentra nuestro paciente? En el estado 3B (30-44 ml/min/1,73m 2 ). Siempre valorar la evolución y persistencia a los 3 meses. Podemos ajustar las dosis de su medicación al grado de IRC? Sí. Aplicar la fórmula siguiente: dosis de fármaco = efg/efgnormal x dosis habitual (por ejemplo: dosis de Enalapril, etc. 39,51/60 x 20 = 13,17 mg/24h). Cuál puede ser el objetivo de control metabólico de glicada en este paciente? Es un paciente de 80 años que ya presenta afectación micro/macrovascular. Su objetivo debe ser más laxo, con glicadas que pueden acercarse a 7,5-8%. 24

27 MÓDULO 3 ABORDAJE Y CONTROL DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Calcula el riesgo de mortalidad cardiovascular del paciente: a) con excreción urinaria de albúmina (EUA) normal, b) con EUA en rango de microalbuminuria y c) con EUA en rango de proteinuria. a) Riesgo relativo de 1,8. ligeramente aumentado b) Riesgo Relativo de 2,3. Moderadamente aumentado y c) Riesgo relativo de 4,5. Muy aumentado. Podemos ajustar el intervalo de su medicación anti-hta al grado de IRC? Sí. Aplicar la fórmula siguiente: intervalo de dosis = efg normal/efg x intervalo habitual. (por ejemplo, 60/39,51 x 24 = 36,44 h). Cuál puede ser el objetivo de control metabólico de glicada en este paciente? Es un paciente de 80 años que ya presenta afectación micro/macrovascular... Su objetivo debe ser mas laxo, con glicadas que pueden acercarse a 7,5-8%. 25

28 Calcula el riesgo de progresión a IR terminal del paciente: a) con excreción urinaria de albúmina (EUA) normal, b) con EUA en rango de microalbuminuria y c) con EUA en rango de proteinuria. a) Riesgo bajo, b) Riesgo moderado y c) Riesgo alto. Se puede antiagregar a un paciente con IRC? Sí. En prevención secundaria siempre; en prevención primaria sólo si está indicada. En este paciente, el uso de diuréticos tiazídicos es igual de eficaz que los diuréticos de asa? Los diuréticos tiazídicos no son efectivos en pacientes en estadios 4-5 (FG< 30 ml/min/1,73 m 2 ) y son de efectividad reducida en el estadio 3B (FG ml/min/1,73 m 2 ). Los diuréticos de asa son efectivos hasta grados muy reducidos de la función renal, incluso en la diálisis si la diuresis está preservada. 26

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