PML Guía de categorías de medicamentos

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1 PML Guía de categorías de medicamentos Vigente a partir del 1 de octubre de 2006 Usted puede aprovechar al máximo su plan de beneficios de farmacia y controlar los costos de sus medicamentos recetados si utiliza La Lista de Medicamentos Preferidos. Recuerde mostrar la lista a su médico para seleccionar los medicamentos accesibles que sean clínicamente adecuados para el tratamiento de su enfermedad o para conservar su salud. Esta Lista de Medicamentos Preferidos (Preferred Medication List, PML) la desarrolló Walgreens Health Initiatives, el administrador de beneficios de farmacia del patrocinador de su plan, bajo la dirección de un comité de médicos y farmacéuticos. Todos los medicamentos incluidos en esta lista son los preferidos por su plan. Comprensión de los copagos por niveles Su plan de beneficios de farmacia ofrece tres categorías, o niveles, de medicamentos que determinan los costos (copagos): 1 er nivel: Genéricos. Los medicamentos s contienen el mismo ingrediente activo que sus equivalentes de marca y ofrecen la misma eficacia y seguridad. Los s generalmente tienen un copago más bajo. 2 do nivel: Preferidos. Los medicamentos en este nivel han sido seleccionados por su plan de beneficios de farmacia como medicamentos de marca preferidos. Estos medicamentos tienen copagos más altos que los medicamentos s, pero son menos costosos que los medicamentos de no preferencia del tercer nivel. 3 er nivel: De no preferencia. Dado que poseen una versión genérica o una alternativa del segundo nivel disponible, los medicamentos de no preferencia tienen copagos más altos y no están incluidos en la PML. Cómo usar esta guía Siempre que sea posible, muestre a su médico está guía para elegir los medicamentos de marca y s más económicos disponibles para su tratamiento. Algunas sugerencias para tener en cuenta al usar esta guía: Las categorías terapéuticas aparecen en orden alfabético en MAYÚSCULA en los cuadros negros. Las clases terapéuticas en cada categoría están escritas en casillas grises. Los tipos de medicamentos en cada clase están escritos en cursiva. Los medicamentos s aparecen en minúscula debajo de la palabra. Los medicamentos preferidos aparecen en MAYÚSCULA debajo de la palabra. Si un medicamento se usa para el tratamiento de más de una enfermedad, aparecerá en una categoría solamente. Compruebe las diferentes categorías en busca de su medicamento. Todos los medicamentos incluidos en la PML han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA). Información adicional Dado a limitaciones de espacio, no todos los medicamentos están mencionados en esta PML. La cobertura y los copagos de los medicamentos pueden variar entre los planes. Para obtener información específica sobre su plan, regístrese en y haga clic en Check Drug Coverage/ Copay (Verificar copago de la cobertura de medicamentos) para conocer su cobertura. También puede obtener acceso a la versión alfabética en el sitio Web anterior. Llámenos si tiene preguntas a nuestro Centro de Atención al Cliente al número gratuito Tenga en cuenta: la PML está sujeta a modificaciones sin previo aviso. continuación CS5101B-1006

2 Vigente a partir del 1 de octubre de 2006 Página 2 ANTIASMÁTICOS Y PARA COPD Broncodilatadores albuterol albuterol HFA ipratropium bromide ALUPENT INHALER ATROVENT HFA ATROVENT INHALER COMBIVENT FORADIL SEREVENT DISKUS SPIRIVA Combinaciones de broncodilatadores y glucocorticoides ADVAIR DISKUS Medicamentos inhalados con corticosteroide ASMANEX FLOVENT HFA PULMICORT RESPULES PULMICORT TURBUHALER QVAR Antagonistas del receptor del Leukotriene SINGULAIR Estabilizadores de las células mástil cromolyn solución nebulizada INTAL INHALER CARDIOVASCULAR para la presión arterial Inhibidores de la ACE benazepril captopril enalapril fosinopril lisinopril quinapril ALTACE Combinaciones de inhibidores de la ACE benazepril/hctz captopril/hctz enalapril/hctz fosinopril/hctz lisinopril/hctz quinapril/hctz [Quinaretic] LOTREL Bloqueadores del receptor de la angiotensina (ARB) AVAPRO BENICAR COZAAR Combinaciones del Bloqueador del receptor de la angiotensina (ARB) AVALIDE BENICAR HCT HYZAAR Betabloqueantes acebutolol atenolol bisoprolol labetalol metoprolol nadolol pindolol propranolol sotalol COREG INDERAL LA INNOPRAN XL TOPROL XL Farmacos para la presión arterial Combinaciones atenolol/chlorthalidone bisoprolol/hctz metoprolol/cts. Bloqueantes del canal de calcio diltiazem diltiazem ER [Cartia XT, Dilt XR, Diltia XT, Taztia XT] felodipine ER isradipine nifedipine ER [Afeditab CR, Nifediac CC, Nifedical XL] verapamil verapamil ER NORVASC para el sistema nervioso central clonidine guanfacine hydralazine methyldopa CATAPRES-TTS Vasodilatadores isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate ER nitroglycerin [Minitran, Nitroquick, Nitrostat, Nitrotab] para el colesterol aglutinantes para el colesterol cholestyramine WELCHOL para reducir el colesterol Combinación VYTORIN para reducir el colesterol gemfibrozil ANTARA LOFIBRA 200MG NIASPAN TRICOR ZETIA para reducir el colesterol Estatinas lovastatin pravastatin simvastatin CRESTOR LIPITOR bumetanide furosemide torsemide Diuréticos Lazo Ahorradores de potasio amiloride spironolactone Combinaciones de ahorradores de potasio amiloride/hctz spironolactone/hctz triamterene/hctz Tiazidas chlorthalidone hydrochlorothiazide indapamide metolazone acetazolamide Estabilizadores del ritmo cardíaco amiodarone [Pacerone] Glucósidos digitálicos digoxin [Digitek] LANOXICAPS LANOXIN CADUET RANEXA CATEGORÍAS DE FARMACIA DE ESPECIALIDADES La cobertura puede variar entre los planes y/o las farmacias. Regístrese en mywhi.com y haga clic en "Check Drug Coverage/ Copay (Verificar copago de la cobertura de medicamentos) para conocer su cobertura. TOBI Antibióticos Factores antihemofílicos HUMATE RECOMBINATE antiinflamatorios y DMARD ENBREL HUMIRA KINERET antiparkinsianos APOKYN Estimuladores de las células sanguíneas EPOGEN PROCRIT Glóbulos rojos Glóbulos blancos NEUPOGEN Enzimas ALDURAZYME CEREZYME PULMOZYME Hormonas del crecimiento GENOTROPIN HUMATROPE NORDITROPIN NUTROPIN NUTROPIN AQ SAIZEN SEROSTIM octreotide Otras hormonas SANDOSTATIN LAR Los medicamentos s en ocasiones reciben nombres específicos asignados por sus fabricantes para facilitar la referencia. Estos medicamentos se enumeran entre paréntesis después del nombre.

3 Vigente a partir del 1 de octubre de 2006 Página 3 Heparina y fármacos relacionados (LMWH) FRAGMIN LOVENOX para el tratamiento de la hepatitis EPIVIR-HBV HEPSERA ribavirin Hepatitis B Hepatitis C INFERGEN PEGASYS PEG-INTRON Inmunomoduladores INTRON A ROFERON-A de la esclerosis múltiple AVONEX BETASERON COPAXONE REBIF AMEVIVE RAPTIVA Psoriasis para la osteoporosis FORTEO ACTIMMUNE LUPRON SYNAGIS CONTRA INFECCIONES antifúngicos fluconazole itraconazole ketoconazole oral nystatin terconazole GRIS-PEG LAMISIL VFEND antimalariales hydroxychloroquine mefloquine quinine sulfate MALARONE antiparasitarios y antiprotozoicos mebendazole metronidazole permethrin OVIDE acyclovir ganciclovir VALCYTE VALTREX Antivirales Citomegalovirus Herpes Cefalosporinas cefadroxil cephalexin cefaclor cefprozil cefuroxime OMNICEF 1 ra generación 2 da generación 3 ra generación Antibióticos intravaginales METROGEL GEL VAGINAL KETEK Cetólidos Macrólidos azithromycin clarithromycin erythromycin oral BIAXIN XL Derivados del nitrofurano nitrofurantoin macrocrystals Penicilinas amoxicillin [Trimox] amoxicillin trihydrate/ potassium clavulanate ampicillin dicloxacillin penicillin V potassium AUGMENTIN XR ciprofloxacin ofloxacin AVELOX Quinolonas Sulfonamidas sulfamethoxazole/ trimethoprim [Sulfatrim] GANTRISIN doxycycline minocycline tetracycline Tetraciclinas contra la tuberculosis isoniazid rifampin Antibióticos varios clindamycin oral trimethoprim CONTRA EL VIH Todos los medicamentos usados para el tratamiento del VIH están incluidos en la PML, si fueron aprobados por la FDA. DIABÉTICOS Y DE CONTROL antidiabéticos Orales glimepiride glipizide glipizide ER glipizide/metformin glyburide glyburide/metformin glyburide micronized metformin metformin ER ACTOPLUS MET ACTOS AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA PRANDIN PRECOSE STARLIX Diagnóstico de azúcar en sangre ACCU-CHEK [Active, Advantage Comfort Curve, Aviva, Compact] ONE TOUCH [Basic, FastTake, OneTouch II, Profile, SureStep, Ultra] para incrementar los niveles de azúcar en sangre GLUCAGON KIT DE EMERGENCIA Insulinas HUMALOG HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 75/25 HUMULIN 50/50 HUMULIN 70/30 HUMULIN L HUMULIN N HUMULIN R HUMULIN U LANTUS NOVOLIN 70/30 NOVOLIN INNOLET 70/30 NOVOLIN INNOLET N NOVOLIN L NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG MIX 70/30 NOVOPEN GASTROINTESTINALES Antiespasmódicos dicyclomine hyoscyamine sulfate Trastornos intestinales inflamatorios crónicos mesalamine ASACOL CANASA COLAZAL ENTOCORT EC PENTASA Tratamientos para la diarrea diphenoxylate/atropine [Lonox] Reductores de la secreción del ácido gástrico y tratamiento para úlceras cimetidine famotidine misoprostol nizatidine omeprazole ranitidine comprimidos sucralfate PREVACID PREVACID NAPRAPAC PREVPAC Estimulantes de la motilidad intestinal metoclopramide Los medicamentos s en ocasiones reciben nombres específicos asignados por sus fabricantes para facilitar la referencia. Estos medicamentos se enumeran entre paréntesis después del nombre.

4 Vigente a partir del 1 de octubre de 2006 Página 4 Laxantes lactulose [Enulose] polyethylene glycol 3350 [Glycolax] polyethylene glycol 3350/ electrolyte solución NULYTELY VISICOL para las náuseas meclizine prochlorperazine promethazine trimethobenzamide ZOFRAN ZOFRAN ODT Enzimas pancreáticas preparados de encima pancreática CREON ENZYMAX KU-ZYME KU-ZYME HP PANCREASE MT PANCRECARB ULTRASE VIOKASE sulfasalazine [Sulfazine EC] ursodiol MUSCULO- ESQUELÉTICOS para la artritis leflunomide Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2) CELEBREX para la gota allopurinol colchicine probenecid Relajantes musculares baclofen carisoprodol chlorzoxazone cyclobenzaprine dantrolene methocarbamol orphenadrine tizanidine PARA EL SISTEMA INMUNOLÓGICO Todos los inmunosupresores orales en esta clase están incluidos en la PML, si fueron aprobados por la FDA. PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL para el Alzheimer ARICEPT EXELON NAMENDA RAZADYNE RAZADYNE ER Analgésicos Narcóticos acetaminophen/codeine butalbital/caffeine/ acetaminophen/codeine fentanyl transdermal hydrocodone/ acetaminophen hydrocodone/ibuprofen hydromorphone meperidine morphine sulfate ER oxycodone oxycodone ER oxycodone/acetaminophen [Endocet, Roxicet] propoxyphene/ acetaminophen No narcóticos (AINE) diclofenac diflunisal etodolac flurbiprofen ibuprofen indomethacin ketorolac meloxicam nabumetone naproxen naproxen sodium oxaprozin piroxicam salsalate sulindac no narcóticos Con aspirina butalbital compuesto no narcóticos Otro butalbital/acetaminophen/ caffeine tramadol tramadol/acetaminophen ansiolíticos alprazolam alprazolam XR buspirone clorazepate diazepam lorazepam oxazepam Anticonvulsivantes carbamazepine clonazepam gabapentin phenobarbital phenytoin ER primidone valproic acid zonisamide CARBATROL DEPAKENE DEPAKOTE DEPAKOTE ER DIASTAT DILANTIN GABITRIL KEPPRA LAMICTAL PHENYTEK TEGRETOL TEGRETOL XR TOPAMAX TRILEPTAL Antidepresivos Antagonista del receptor alfa 2 mirtazapine mirtazapine soltab NDRI bupropion bupropion ER nefazodone trazodone SARI SNRI CYMBALTA EFFEXOR EFFEXOR XR citalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetine LEXAPRO ZOLOFT amitriptyline desipramine doxepin imipramine nortriptyline SYMBYAX SSRI TCA antiparkinsianos Anticolinérgicos amantadine benztropine trihexyphenidyl carbidopa/levodopa selegiline COMTAN MIRAPEX REQUIP STALEVO clozapine haloperidol Antipsicóticos ABILIFY GEODON RISPERDAL SEROQUEL ZYPREXA ZYPREXA ZYDIS Déficit de atención Déficit de hiperactividad (ADND) amphetamine sales mezcladas methylphenidate [Methylin] methylphenidate ER [Methylin ER] ADDERALL XR CONCERTA METADATE STRATTERA bipolares lithium carbonate lithium carbonate ER ESKALITH CR LITHOBID para la migraña IMITREX MAXALT MAXALT MLT RELPAX ZOMIG ZOMIG ZMT Ayudas para dormir estazolam flurazepam hydroxyzine temazepam triazolam AMBIEN AMBIEN CR SONATA Los medicamentos s en ocasiones reciben nombres específicos asignados por sus fabricantes para facilitar la referencia. Estos medicamentos se enumeran entre paréntesis después del nombre.

5 Vigente a partir del 1 de octubre de 2006 Página 5 PARA LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA para el acné Orales isotretinoin [Amnesteem, Claravis] para el acné y vitamina A Tópicos tretinoin AZELEX DIFFERIN RETIN-A MICRO para la rosácea metronidazole crema tópica FINACEA METROGEL METROLOTION NORITATE Antibióticos clindamycin tópico erythromycin/benzoyl peroxide gel erythromycin tópico mupirocin silver sulfadiazine [SSD] Antifúngicos ciclopirox tópico clotrimazole/betamethasone econazole nitrate ketoconazole tópico nystatin polvo nystatin/triamcinolone LOPROX GEL, LOCIÓN, CHAMPÚ Antineoplásicos e inmunosupresores ALDARA CARAC EFUDEX ELIDEL PROTOPIC SOLARAZE antisépticos DOVONEX TAZORAC Antivirales ZOVIRAX 5% UNGÜENTO Corticosteroides Enumerado por potencia: el Grupo I es más potente; el Grupo IV es menos potente. Grupo I betamethasone dipropionate aumentado 0.05% ungüento clobetasol 0.05% crema, gel, ungüento Grupo II betamethasone dipropionate 0.05% crema, ungüento desoximetasone 0.25% crema fluocinonide 0.05% crema, gel, ungüento triamcinolone 0.5% crema, ungüento Grupo III betamethasone dipropionate 0.05% loción betamethasone valerate 0.1% crema, loción hydrocortisone valerate 0.2% crema, ungüento mometasone furoate 0.1% ungüento triamcinolone 0.025% crema, triamcinolone 0.1% crema, DIPROLENE LOCIÓN Grupo IV desonide 0.05% crema, fluocinolone 0.01% solución hydrocortisone 1% crema hydrocortisone 2.5% crema, REGRANEX PARA LA TOS, EL RESFRÍO Y LAS ALERGIAS Antialérgicos- Preparaciones antihistamínicas fexofenadine Preparaciones para la tos y el resfrío benzonatate dextromethorphan/ promethazine [promethazine con DM] dextromethorphan/ pseudoephedrine/ brompheniramine [Cardec DM] guaifenesin guaifenesin/codeine [Cheratussin AC, Mytussin AC] guaifenesin/dextromethorphan/pseudoephedrine [Giltuss TR] guaifenesin/pseudoephedrine ER [Guaifen PSE, Guaifenex PSE, Pseudovent 400] hydrocodone compuesto hydrocodone/guaifenesin phenylephrine/codeine/ promethazine [promethazine VC con codeine] phenylephrine/hydrocodone phenylephrine/hydrocodone/ chlorpheniramine [H-C Tussive, Histenex HC] promethazine/codeine pseudoephedrine/ chlorpheniramine [De-Congestine TR] PARA LOS OJOS, EL OÍDO, LA NARIZ Y LA GARGANTA para las alergias y antihistamínicos Ojos cromolyn ALAMAST OPTIVAR ZADITOR para las alergias Nariz flunisolide fluticasone NASACORT AQ NASONEX RHINOCORT AQUA Antibióticos Oído FLOXIN ÓTICO Antibióticos Ojos erythromycin gentamicin [Gentak] neomycin/polymyxin B/ bacitracin ungüento neomycin/polymyxin B/ gramicidin solución ofloxacin 0.3% solución polymyxin B/trimethoprim sulfacetamide tobramycin QUIXIN TOBRADEX VIGAMOX ZYMAR Antihistamínicos Nariz ASTELIN antiinflamatorios Ojos neomycin/polymyxin B/ dexamethasone prednisolone 1% gotas ACULAR ACULAR LS ALREX LOTEMAX VOLTAREN OPHTHALMIC para el glaucoma brimonidine tartrate levobunolol pilocarpine timolol maleate ALPHAGAN P BETIMOL COSOPT LUMIGAN TRUSOPT XALATAN Los medicamentos s en ocasiones reciben nombres específicos asignados por sus fabricantes para facilitar la referencia. Estos medicamentos se enumeran entre paréntesis después del nombre.

6 Vigente a partir del 1 de octubre de 2006 Página 6 Preparaciones tópicas para la nariz y oído acetic acid /hydrocortisone [Acetasol HC] antipyrine/benzocaine [A/B Ótico] atropine 1% gotas oftalmológicas UROLÓGICOS Hipertrofia prostática benigna Bloqueadores alfa doxazosin finasteride terazosin FLOMAX para alteraciones de la micción bethanechol oxybutynin DETROL DETROL LA ENABLEX VESICARE AVODART Modificadores del ph urinario potassium citrate ER Anestésicos del tracto urinario y analgésicos phenazopyridine ELMIRON FORMACIÓN DE SANGRE Y COAGULACIÓN Anticoagulantes warfarin [Jantoven] COUMADIN Inhibidores de las plaquetas cilostazol dipyridamole pentoxifylline ER PLAVIX anagrelide MEPHYTON HORMONAS Antidiuréticos y hormonas vasopresoras desmopressin Anticonceptivos NUVARING Intravaginales Oral Monofásico desogestrel [Apri] ethynodiol [Zovia] levonorgestrel [Aviane, Lessina, Levora, Lutera, Portia] norethindrone [Microgestin, Necon, Nortrel] norethindrone/iron [Junel FE, Microgestin FE] norgestimate [Sprintec 28] norgestrel [Cryselle, Low-Ogestrel, Ogestrel] YASMIN 28 Oral Bifásico desogestrel [Kariva] norethindrone [Necon] Oral Trifásico desogestrel [Velivet 28] levonorgestrel [Enpresse, Trivora-28] norethindrone [Aranelle, Nortrel 7/7/7] norgestimate [TriNessa, Tri-Sprintec] ESTROSTEP FE Oral Progestina norethindrone [Camila, Errin, Nora-BE] PLAN B Oral Otro estrogénicos y combinaciones estradiol estradiol parche estropipate ACTIVELLA ALORA CENESTIN CLIMARA mg/día, 0.06 parche mg/día COMBIPATCH ESTRACE CREMA ESTRATEST [Syntest DS] ESTRATEST HS [Syntest HS] ESTRING FEMHRT FEMRING GYNODIOL MENEST PREFEST PREMARIN PREMARIN VAGINAL PREMPHASE PREMPRO VIVELLE VIVELLE-DOT Glucocorticoides dexamethasone fludrocortisone hydrocortisone methylprednisolone prednisolone 15 mg/5 ml jarabe prednisone para la osteoporosis ACTONEL ACTONEL CON CALCIUM EVISTA FOSAMAX FOSAMAX PLUS D Progestinas medroxyprogesterone Hormonas tiroides levothyroxine sodium [Levothroid, Levoxyl] methimazole propylthiouracil ARMOUR THYROID CYTOMEL SYNTHROID THYROLAR bromocriptine cabergoline TERAPIA CONTRA EL CÁNCER Todos los fármacos orales en esta clase están incluidos en la PML, si fueron aprobados por la FDA. VITAMINAS, MINERALES Y ELECTROLITOS Todas las vitaminas prenatales genéricas están incluidas en la PML. Sustitutos de electrolitos potassium chloride ER [Klor-Con] Estabilizadores de electrolitos PHOSLO RENAGEL VARIOS Antialérgicos y anafilaxis EPIPEN EPIPEN JR Sequedad bucal síndrome de sjogren pilocarpine comprimidos EVOXAC Mastocitosis GASTROCROM Miastenia grave pyridostigmine MESTINON JARABE MESTINON TIMESPAN Los medicamentos s en ocasiones reciben nombres específicos asignados por sus fabricantes para facilitar la referencia. Estos medicamentos se enumeran entre paréntesis después del nombre. Los nombres de los medicamentos son propiedad de sus respectivos propietarios.