Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 2011

Transcripción

1 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Índice Introducción Lista de Medicamentos de Venta con Receta del Antiinfecciosos Antibióticos Antimicóticos... 3 Antivirales... 3 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Terapia de Coagulación Presión Arterial Alta Colesterol Alto Otro Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Depresión... 5 Migraña Esclerosis Múltiple... 6 Sedantes/Hipnóticos Convulsiones... 6 Otro Dermatología Sistema Endocrino Otro Sistema Endocrino/Diabetes Monitoreo de Glucosa en Sangre Insulinodependiente No Insulinodependiente... 9 Condiciones de los Ojos Antialérgicos Antibióticos Glaucoma Sistema Gastrointestinal Antiácidos...0 Náuseas/Vómitos....0 Otro....0 Salud del Hombre Próstata...0 Varios Varios Vejiga Hiperactiva.... Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Pain Relief Rheumatoid Arthritis...2 Other....2 Sistema Respiratorio Asma/EPOC...3 Alergia Nasal...3 Alergia Oral Salud de la Mujer Anticonceptivos....4 Estrógeno/Progesterona....4 Vitaminas Prenatales....4 Medicamentos Autoinyectables...5 Medicamentos Adicionales del con un equivalente genérico en el...6 Índice Alfabético Creado en septiembre de 200. Para obtener la información más actualizada sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta, visite o llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. / NHP Advantage Digi PDL

2 Bienvenido a su Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Su beneficio farmacéutico de UnitedHealthcare ofrece flexibilidad y la oportunidad de encontrar el medicamento adecuado para usted. Nuestro objetivo Deseamos que usted aproveche al máximo sus beneficios farmacéuticos. Esta guía le permitirá:. Comprender sus opciones de medicamentos. 2. Saber qué preguntas hacer al médico o farmacéutico. Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Una Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) es una lista que asigna los medicamentos de venta con receta que se recetan con frecuencia a un nivel determinado. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Al elegir un medicamento, usted y su médico deben consultar la PDL para aprovechar al máximo su beneficio de medicamentos de venta con receta. Tenga en cuenta que es posible que algunos medicamentos que figuran en la PDL no estén cubiertos por su beneficio de medicamentos de venta con receta. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. Explicación de los Niveles Los medicamentos de venta con receta se asignan a diferentes niveles. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del son su opción de costo más bajo. Consulte sus documentos del plan de beneficios para averiguar los copagos, coaseguros y deducibles específicos que forman parte de su plan. Algunos planes pueden requerir que usted pague el costo total de los medicamentos de venta con receta hasta que se haya cumplido el deducible del plan. : Su Opción de Menor Costo Los medicamentos del son su opción de costo más bajo. Para que sus gastos de desembolso personal sean los más bajos, considere los medicamentos del. : Su Opción de Costo Medio Los medicamentos del son su opción de costo medio. : Su Opción de Mayor Costo Los medicamentos del son su opción de costo más alto. Si actualmente está tomando un medicamento del, Los Documentos del Plan de Beneficios incluyen un Resumen de Descripción del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) o un Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés) pregúntele a su médico si existen medicamentos de menor costo del o que podrían ser adecuados para usted. Nota: Los medicamentos compuestos son medicamentos con uno o más ingredientes que prepara directamente un farmacéutico. Se clasifican como medicamentos del. Tenga en cuenta que el beneficio farmacéutico de algunos planes tiene dos niveles en lugar de tres niveles. Por lo general, un plan de beneficios farmacéuticos cerrado de dos niveles no cubre los medicamentos clasificados en el de esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Un plan de beneficios farmacéuticos abierto de dos niveles cubre un nivel con el costo más bajo y cubre un segundo nivel con el costo más alto. Además, algunos planes tienen un plan de recetas médicas de cuatro niveles. Consulte su material de inscripción, revise la información de Precios/Cobertura de Medicamentos en o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación para obtener más información sobre su plan de beneficios. Quién determina la asignación de un medicamento a un determinado nivel? El Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de UnitedHealthcare toma las decisiones de asignación de niveles. El Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta está integrado por médicos de alto nivel de UnitedHealth Group y líderes de negocios. El objetivo del Comité es ayudar a asegurar el acceso a una amplia gama de medicamentos, a la vez que permite controlar los costos de atención de la salud para usted y la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Qué factores tiene en cuenta el Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta para tomar decisiones sobre la asignación de niveles? El Comité de Administración de la lista de Medicamentos de Venta con Receta asigna un nivel a un medicamento de venta con receta en particular según la información clínica que le brinda el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) de UnitedHealthcare y según consideraciones económicas. Cuándo cambian de nivel los medicamentos? Los medicamentos pueden cambiar de nivel dos veces por año calendario. Los cambios se realizan en enero y julio. Cuando un medicamento genérico comienza a estar disponible, se evalúa la asignación de nivel del medicamento tanto de marca como genérico. A partir de esta evaluación, es posible que los medicamentos cambien de nivel. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Estos cambios pueden suceder sin previo aviso. Para obtener la información más actualizada sobre su cobertura farmacéutica, llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación o visite / NHP Advantage Digi PDL

3 Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos aprobados por la FDA contienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Los medicamentos genéricos comienzan a ofrecerse después de que venza la patente del medicamento de marca registrada. En ese momento, otras compañías tienen permitido fabricar un medicamento químicamente equivalente, aprobado por la FDA. Muchas compañías que fabrican medicamentos de marca registrada también producen y comercializan medicamentos genéricos. La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una alternativa en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Tenga presente que algunos medicamentos genéricos pueden estar en el o el y no tendrán el copago más bajo disponible bajo su plan de beneficios farmacéuticos. Visite para obtener más información acerca de los medicamentos genéricos. Por qué el medicamento que tomo actualmente ya no tiene cobertura? Los medicamentos se pueden excluir de la cobertura bajo su beneficio farmacéutico. Por ejemplo, un medicamento puede ser excluido de la cobertura cuando es terapéuticamente equivalente a otro medicamento de venta con receta o a un medicamento sin receta. Terapéuticamente equivalente significa que se puede esperar que los medicamentos produzcan básicamente el mismo resultado terapéutico y tengan la misma toxicidad. Puede haber alternativas en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta o medicamentos sin receta que sean adecuados para su tratamiento. Cuándo debo considerar conversar sobre los medicamentos de venta sin receta con mi médico? Posiblemente un medicamento de venta sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones de medicamentos de venta sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos bajo su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden tener un costo inferior a los gastos de desembolso personal para los medicamentos de venta con receta. Por qué hay notas (SL, N, etc.) junto a algunos medicamentos en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta y qué significan? Las notas se refieren a nuestros programas de farmacia. La definición se indica al pie de cada página. Estos programas pueden ayudar a confirmar la cobertura según su plan de beneficios. Si necesita más información sobre estas notas, llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Qué debo hacer si uso un medicamento autoinyectable? Puede tener cobertura para medicamentos autoinyectables a través de su plan de beneficios farmacéuticos. UnitedHealthcare creó una red de farmacias especializadas para este tipo de medicamentos. Llame a nuestra Línea de Referencia a Farmacias Especializadas sin costo al Un representante responderá a sus preguntas sobre nuestro programa y luego lo transferirá a una farmacia especializada según su receta de medicamento especializado particular. Cómo obtengo acceso a la información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar, para obtener información actualizada, le recomendamos que visite o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Inicie sesión en para consultar los siguientes recursos y herramientas de farmacia: n Beneficio farmacéutico e información de cobertura n Posibles alternativas de medicamentos de menor costo n Lista de medicamentos basada en una condición médica específica n Interacciones y efectos secundarios de los medicamentos n Localización de una farmacia de venta al por menor participante por código postal n Vista de su historial de recetas Si se incluyen los pedidos por correo en su beneficio farmacéutico, también podrá: n Solicitar recetas repetidas n Consultar el estado de su pedido n Preparar recordatorios por correo electrónico para las repeticiones de recetas n Administrar su cuenta Qué hago si sigo teniendo preguntas? Llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día (excepto el Día de Acción de Gracias y de Navidad). Si usted desea saber más sobre su beneficio farmacéutico o necesita ayuda para leer esta información, llame al Si tiene cobertura con beneficio farmacéutico de UnitedHealthcare y desea saber más acerca de su beneficio, visite o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si actualmente no está inscrito en UnitedHealthcare para una cobertura con beneficio farmacéutico pero desea obtener más información, puede ingresar en durante su período de inscripciones abiertas o puede comunicarse con la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en términos descriptivos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta guía de referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. La Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar periódicamente. Donde haya diferencias entre esta guía de referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. Para obtener la información más actualizada sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta, inicie sesión en 2 / NHP Advantage Digi PDL

4 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Antiinfecciosos Antibióticos (Se incluyen antibióticos orales, inhalados y oftálmicos) A-B Otic Amoxicillin Trihydrate Amoxicillin Trihydrate/Potassium Clavulanate Ampicillin Trihydrate Azithromycin Cefadroxil Hydrate Cefprozil Cefuroxime Cephalexin Monohydrate Augmentin Cefdinir SL Cipro Suspension Ciprodex Otic Clarithromycin Suspension Clarithromycin Tablet, Sustained-Release Ciprofloxacin Tablet Clarithromycin Tablet Clindamycin HCl Dicloxacillin Sodium Doxycycline Erythromycin Erythromycin Base Tablet, Enteric-Coated 250, 333 mg Metronidazole Cleocin HCl 75 mg Clindamycin Palmitate Dapsone Ery-Tab 500 mg Furadantin Suspension, Oral Levaquin Minocycline HCl Neomycin/Polymyxin/HC Otic Nitrofurantoin Macrocrystal Nitrofurantoin/Nitrofurantoin Macrocrystal Ofloxacin Otic Penicillin V Potassium Sulfamethoxazole/Trimethoprim Tetracycline HCl Macrodantin 25 mg Tobi Vancocin HCl Velosef 250 mg Suspension Zyvox N Adoxa N Amoxicillin-Clavulanate ER N Augmentin XR N Avelox Cipro HC Ciprofloxacin Tablet, Sustained-Release 24 Hour Doryx N Oracea Solodyn Suprax Antiinfecciosos Antimicóticos (Se incluyen antimicóticos orales y tópicos) Clotrimazole Fluconazole Itraconazole Capsule SL Ketoconazole Nystatin Terbinafine HCl Tablet SL Terconazole Vaginal Clindesse Vaginal Metronidazole Vaginal Gynazole- Vaginal Mycostatin Noxafil Lamisil Granules SL Sporanox Solution, Oral Vfend SL Antiinfecciosos Antivirales Acyclovir Amantadine HCl Ribavirin N Baraclude Epivir HBV Famciclovir SL Hepsera Rebetol Solution N Valacyclovir SL Valcyte SL Relenza SL Tamiflu SL Valtrex SL 3 / NHP Advantage Digi PDL

5 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Terapia de Coagulación Cilostazol Pentoxifylline Warfarin Sodium Coumadin Plavix Aggrenox Effient Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Presión Arterial Alta Amlodipine Besylate Atenolol Atenolol/Chlorthalidone Benazepril HCl Benazepril/Hydrochlorothiazide Bisoprolol Fumarate Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide Bumetanide Captopril Captopril/Hydrochlorothiazide Carvedilol Chlorthalidone Clonidine HCl Diltiazem HCl Diltiazem HCl Capsule, Controlled-Release Diltiazem HCl Capsule, Sustained-Release 2 Hour Doxazosin Mesylate Enalapril Maleate Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide Felodipine Fosinopril Fosinopril/Hydrochlorothiazide Furosemide Guanfacine HCl Hydralazine HCl Hydralazine HCl/Hydrochlorothiazide Hydrochlorothiazide Indapamide Labetalol HCl Lisinopril Lisinopril/Hydrochlorothiazide Methyldopa Methyldopa/Hydrochlorothiazide Metolazone Metoprolol Succinate Tablet, Sustained- Release 24 Hour 25 mg Metoprolol Tartrate Metoprolol/Hydrochlorothiazide Minoxidil Moexipril HCl /2T Nadolol Nifedipine Propranolol HCl Tablet Propranolol HCl/Hydrochlorothiazide Quinapril HCl/Magnesium Carbonate Ramipril Spironolactone Spironolactone/Hydrochlorothiazide Terazosin HCl Timolol Maleate Torsemide Trandolapril /2T Triamterene/Hydrochlorothiazide Verapamil HCl Aldactazide mg Azor SL Benicar /2T SL Benicar HCT SL BiDil Bystolic Cardizem CD 360 mg Cardizem LA 20 mg Clorpres Dibenzyline Diltiazem HCl Capsule, Sustained-Action Aceon /2T Amlodipine/Benazepril SL Atacand /2T SL Atacand HCT SL Avalide SL Avapro /2T SL Cardizem LA 80, 240, 300, 360, 420 mg Catapres-TTS SL Clonidine Patch, Transdermal Weekly SL Diltiazem HCl Capsule, Sustained-Release 24 Hour Diltiazem HCl Tablet, Sustained-Release 24 Hour Diuril 250 mg/5 ml Suspension Eplerenone Losartan /2T SL Losartan/Hydrochlorothiazide SL Metoprolol Succinate Tablet, Sustained-Release 24 Hour 50, 00, 200 mg Coreg CR N SL Cozaar /2T SL Diovan /2T SL Diovan HCT SL Exforge SL Exforge HCT SL Hyzaar SL Propranolol HCl Capsule, Sustained-Action Tarka Micardis SL Micardis HCT SL Nisoldipine 20, 30, 40 mg Perindopril Erbumine /2T Quinapril HCl/Hydrochlorothiazide Sular 8.5, 0, 7, 25.5, 34 mg Thalitone Tekturna SL Tekturna HCT SL Teveten SL Trandolapril/Verapamil Twynsta N SL Valturna N SL Verapamil HCl Capsule, 24 Hour Sustained-Release Pellets 4 / NHP Advantage Digi PDL

6 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Colesterol Alto Cholestyramine Colestipol HCl Fenofibrate Advicor SL Antara Altoprev SL Crestor /2T SL Caduet N SL Lescol SL Lescol XL SL Fenofibric Acid Gemfibrozil Lovastatin Fenoglide Lipitor /2T SL Lipofen Niaspan Lovaza N Triglide Trilipix Pravastatin Sodium /2T Simvastatin /2T Simcor SL Tricor 48, 45 mg Welchol Vytorin SL Zetia SL Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Otro Amiodarone HCl Digoxin Flecanide Acetate Lanoxin Isosorbide Dinitrate Isosorbide Mononitrate Mexiletine Ranexa Nitroglycerin Sotalol Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Amphetamine Salt Combo N Dextroamphetamine Sulfate N Methamphetamine HCl N Methylphenidate N Adderall XR N SL Intuniv N SL Vyvanse N SL Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/Dextroamphetamine Capsule, Sustained-Release 24 Hour N SL Concerta N SL Daytrana N SL Focalin XR N SL Metadate CD N SL Methylin N Ritalin LA N SL Strattera N SL Sistema Nervioso Central Depresión Amitriptyline HCl Amitriptyline/Perphenazine Bupropion HCl Bupropion HCl Tablet, Sustained-Action Citalopram Hydrobromide Doxepin HCl Fluoxetine Capsule, Delayed-Release SL Fluoxetine HCl Capsule Fluvoxamine Maleate Imipramine Mirtazapine Nefazodone HCl Nortriptyline HCl Paroxetine HCl Tablet Sertraline HCl /2T Trazodone HCl Venlafaxine HCl Bupropion HCl Tablet, Sustained-Release 24 Hour SL Aplenzin N SL Cymbalta SL Lexapro /2T SL Luvox CR SL Effexor XR SL Fluoxetine HCl Tablet Paroxetine HCl, Sustained-Release 24 Hour SL Pexeva /2T SL Pristiq SL Venlafaxine HCl Capsule, Sustained-Release SL Venlafaxine HCl Tablet, Extended-Release N SL 5 / NHP Advantage Digi PDL

7 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Nervioso Central Migraña Acetaminophen/Caffeine/Butalbital Aspirin/Caffeine/Butalbital Isometheptene Mucate/Acetaminophen/ Dichloralphenazone Naratriptan SL Relpax SL Sumatriptan Succinate Tablet SL Cafergot Ergomar Sumatriptan Succinate Nasal Spray SL Axert SL Frova SL Maxalt SL Maxalt MLT SL Migranal Treximet N SL Zomig SL Zomig Nasal Spray SL Zomig ZMT SL Sistema Nervioso Central Esclerosis Múltiple Ampyra N SL Sistema Nervioso Central Sedantes/Hipnóticos Temazepam Triazolam Ambien P SL Ambien CR SL Zaleplon SL Zolpidem Tartrate SL Edluar P SL Lunesta P SL Rozerem P SL Sonata P SL Sistema Nervioso Central Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Divalproex Sodium Tablet Divalproex Sodium Tablet, Sustained-Release Carbamazepine Tablet, Sustained-Release 2 Hour Celontin Diastat SL Dilantin Carbatrol Depakote ER P Keppra P Keppra XR N Gabapentin Capsule, Tablet Lamotrigine Levetiracetam Phenobarbital Divalproex Sodium Sprinkle Capsule Felbatol Gabitril Mysoline Neurontin Solution, Oral Lamictal P Lamictal Dose Pack P SL Lamictal ODT N Lamictal XR N Phenytoin Sodium Primidone Topiramate Zonisamide Oxcarbazepine Peganone Sabril Tegretol Lyrica SL Stavzor N Topamax P 6 / NHP Advantage Digi PDL

8 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Nervioso Central Otro Alprazolam Benztropine Mesylate Buspirone HCl Carbidopa/Levodopa Clorazepate Dipotassium Akineton Aricept Aricept ODT Comtan FazaClo Abilify SL Exelon Solution Fanapt SL Invega SL Dermatología Alclometasone Dipropionate Betamethasone Dipropionate Betamethasone Valerate Ciclopirox Cream, Gel, Lotion Ciclopirox Solution, Non-Oral Clindamycin Phosphate Clobetasol Propionate Clotrimazole/Betamethasone Desonide Desoximetasone Econazole Nitrate Azelex SL Benzamycin Ciclopirox Shampoo % Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide Gel %-5% SL Acanya Accutane Aczone Adapalene N SL Aldara Altabax SL Atralin N SL Avita Gel N SL Bactroban SL Benzaclin Kit N SL BenzEFoam E SL Benzoyl Peroxide 5% Cleanser E Brevoxyl E Clindagel SL Clindamycin Phosphate Foam % SL Clobetasol Propionate Foam SL Clobex SL Clobex Shampoo N Clozapine Diazepam Galantamine Lithium Carbonate Lorazepam Geodon SL Moban Navane 20 mg Seroquel SL Symbyax SL Namenda Nuvigil N SL Provigil N SL Requip XL N Erythromycin Erythromycin/Benzoyl Peroxide Fluocinonide Fluticasone Propionate Halobetasol Propionate Hydrocortisone Hydrocortisone Valerate Ketoconazole Lidocaine HCl Metronidazole Mometasone Furoate Condylox Gel Imiquimod Isotretinoin Oxsoralen-Ultra Protopic N SL Cutivate Lotion Denavir Derma-Smoothe/FS Desonate SL Differin Gel 0.3% N SL Duac-CS SL Elidel N SL Epiduo N SL Evoclin SL Extina SL Finacea Finacea Plus Locoid Lipocream SL Loprox Shampoo Metrogel % Metrolotion Momexin Kit N SL Naftin Pramipexole Risperidone Solution Risperidone Tablet SL Rivastigmine Ropinirole HCl Tasmar Xyrem N SL Zyprexa SL Seroquel XR SL Zyprexa Zydis SL Mupirocin Nystatin Nystatin/Triamcinolone Acetonide Permethrin Silver Sulfadiazine Sulfacetamide Sodium/Sulfur Tretinoin N Triamcinolone Acetonide Urea Regranex N Retin-A Micro N SL Sulfoxyl Regular Zovirax NeoBenz Micro E SL NeoBenz Micro SD E SL Noritate Olux-E SL Olux-Olux-E N Oscion Oxistat Taclonex SL Taclonex Scalp SL Tazorac N SL Tretin-X N SL Triaz E SL Vanos SL Vectical SL Verdeso SL Vusion Xolegel Ziana N SL 7 / NHP Advantage Digi PDL

9 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Endocrino Otro Calcitriol Desmopressin Acetate Dexamethasone Fludrocortisone Acetate Androderm Androgel SL Android Cabergoline Hectorol Hydrocortisone Tablet Levothyroxine Sodium Methimazole Methylprednisolone Tablet, Dose Pack 4 mg Kuvan N SL Liothyronine Sodium Medrol 2, 8, 24, 32 mg Oxandrolone Pediapred Sistema Endocrino/Diabetes Monitoreo de Glucosa en Sangre Orapred Prednisolone Prednisone Testosterone Synarel Synthroid Zemplar Armour Thyroid Orapred ODT Testim N SL Accu-Chek Active Care Kit Accu-Chek Active Test Strips SL Accu-Chek Advantage Care Kit Accu-Chek Aviva Care Kit Accu-Chek Aviva Test Strips SL Accu-Chek Comfort Curve Test Strips SL Ascensia Autodisc Test Strips SL Ascensia Breeze 2 Test Strips SL Ascensia Elite Test Strips SL Contour Test Strips SL Freestyle Flash System Accu-Chek Compact Care Kit Accu-Chek Compact Test Strips SL One Touch System One Touch Test Strips SL One Touch Ultra 2 System One Touch Ultra Mini System Freestyle Freedom Lite Meter Freestyle Freedom Meter Freestyle Lite Meter Freestyle Lite Test Strips SL Freestyle System One Touch Ultra System One Touch Ultra Test Strips SL Surestep System Surestep Test Strips SL Freestyle Test Strips SL Glucometer Dex Test Strips SL Precision Xtra Meter Precision Xtra Test Strips SL Sistema Endocrino/Diabetes Insulinodependiente Humalog Vials Humulin Vials Humalog Pens/Cartridges Humulin Pens Apidra Lantus Solostar Pens/Cartridges Lantus Vials Levemir Vials Levemir Pens Novolin Vials NovoLog Flexpen NovoLog Vials 8 / NHP Advantage Digi PDL

10 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Endocrino/Diabetes No Insulinodependiente Acarbose Glimepiride Glipizide Glyburide Glyburide/Metformin HCl Metformin HCl Actoplus Met SL Actos /2T SL Avandamet SL Avandaryl SL Avandia /2T SL Fortamet Glumetza Byetta SL Duetact SL Glipizide/Metformin HCl Glyset Janumet SL Starlix SL Symlin Januvia SL Nateglinide SL Prandin SL Condiciones de los Ojos Antialérgicos Ketorolac Tromethamine Elestat SL Optivar SL Azelastine HCl SL Pataday SL Patanol SL Condiciones de los Ojos Antibióticos Ciprofloxacin HCl Erythromycin Gentamicin Sulfate Blephamide S.O.P. Azasite Vigamox Neomycin/Polymyxin B Sulfate/ Dexamethasone Ofloxacin Tobramycin/Dexamethasone Zylet Zymar Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfacetamide Sodium Tobramycin Sulfate Drops Condiciones de los Ojos Glaucoma Acetazolamide Apraclonidine Alphagan P 0.% SL Azopt SL Betimol SL Brimonidine Tartrate 0.5% SL Iopidine % Brimonidine Tartrate Dorzolamide HCl SL Combigan SL Dorzolamide HCl/Timolol Maleate SL Lumigan SL Phospholine Iodide Pilopine HS Xalatan SL Timolol Maleate Travatan Z SL 9 / NHP Advantage Digi PDL

11 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Gastrointestinal Antiácidos Cimetidine Misoprostol Helidac Nizatidine Oral Solution Sistema Omeprazole Ranitidine HCl Syrup Prevpac SL Pylera Sucralfate Tablet Aciphex SL Carafate Oral Suspension Dexilant SL Lansoprazole E SL Nexium Capsule E SL Nexium Suspension SL Pantoprazole E SL Prevacid Capsule, Delayed-Release Enteric-Coated E SL Prevacid Solutab E SL Prilosec Rx 0, 20 mg E Prilosec Rx 40 mg E Protonix SL Zegerid SL Sistema Gastrointestinal Náuseas/Vómitos Ondansetron HCl Emend SL Anzemet SL Cesamet Sistema Gastrointestinal Otro Belladona/Phenobarbital Chlordiazepoxide/Clidinium Diphenoxylate/Atropine Lactulose Apriso Canasa Amitiza N SL Asacol Asacol HD N Creon Salud del Hombre Próstata Doxazosin Mesylate Finasteride N Prochlorperazine Maleate Granisetron HCl Tablet SL Sancuso N SL Transderm-Scop Mesalamine Metoclopramide HCl Polyethylene Glycol Sulfasalazine Entocort EC GoLYTELY Packet Dipentum Halflytely-Bisacodyl Metozolv ODT N Moviprep Tamsulosin Terazosin HCl Trilyte with Flavor Packets Ursodiol Lialda Lotronex SL Pancreaze Pentasa Zenpep Avodart N Rapaflo Uroxatral 0 / NHP Advantage Digi PDL

12 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Azathioprine Benzonatate Cabergoline Aromasin Cellcept Suspension Epinephrine Pen Injector SL Epipen SL Epipen Jr SL Chlorhexidine Gluconate Megestrol Acetate Mycophenolate Mofetil Capsule, Tablet Phenazopyridine Tacrolimus Anhydrous Fareston Femara Lidoderm SL Myfortic Neoral Tamoxifen Citrate Rapamune Sandimmune Twinject SL Acuvail N Restasis N SL Tussionex SL Varios Vejiga Hiperactiva Dicyclomine HCl Tablet Hyoscyamine Sulfate Enablex Gelnique Oxybutynin Chloride Trospium Oxytrol Sanctura XR Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Vesicare Detrol Detrol LA N Toviaz Alendronate Sodium SL Actonel SL Boniva Tablet SL Fosamax Plus D SL Calcitonin Salmon Nasal Spray Evista Fortical / NHP Advantage Digi PDL

13 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Musculoesquelético Analgésicos Buprenorphine Hydrochloride N SL Butalbital Compound/Codeine SL Codeine Phosphate/Acetaminophen SL Codeine Phosphate/Acetaminophen/ Caffeine/Butalbital SL Diclofenac Potassium Diclofenac Sodium Etodolac Fentanyl Transdermal SL Hydrocodone Bit/Acetaminophen SL Hydromorphone HCl Ibuprofen Ibuprofen/Hydrocodone Indomethacin Ketorolac Tromethamine Meloxicam Meperidine HCl Methadone HCl Morphine Sulfate Morphine Sulfate Tablet, Sustained-Action SL Nabumetone Naproxen Naproxen Sodium Oxaprozin Oxycodone HCl Oxycodone HCl/Acetaminophen SL Oxycodone HCl/Ibuprofen Oxycodone/Aspirin Piroxicam Propoxyphene Napsylate/Acetaminophen SL Sulindac Tramadol HCl Tramadol HCl/Acetaminophen SL Butorphanol Tartrate Aerosol, Spray SL Codeine Phosphate Fentanyl Citrate Lollipop N SL MSIR Capsule Arthrotec Avinza SL Celebrex N SL Fentora N SL Opana ER SL OxyContin SL Tolmetin Sodium Flector N Kadian N SL Mefenamic Acid Naprelan N Tramadol HCl Tablet, Sustained-Release 24 Hour SL Voltaren Gel Onsolis N SL Opana SL Ryzolt N SL Zipsor N Sistema Musculoesquelético Artritis Reumatoide Azathioprine Hydroxychloroquine Sulfate Cuprimine Leflunomide Methotrexate Sodium Trexall Sulfasalazine Sistema Musculoesquelético Otro Allopurinol Baclofen Carisoprodol Colchicine Cyclobenzaprine Methocarbamol Tizanidine Orphenadrine Orphenadrine Compound Skelaxin Amrix E Metaxalone Savella SL Soma 250 mg N 2 / NHP Advantage Digi PDL

14 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Sistema Respiratorio Asma/EPOC Albuterol Sulfate Asmanex SL Foradil SL Budesonide Inhalation Suspension 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml SL Accolate SL Advair Diskus SL Advair HFA SL Albuterol Sulfate/Ipratropium Solution, Non-Oral Alvesco SL Atrovent HFA SL Sistema Respiratorio Alergia Nasal Flunisolide Astelin SL Astepro Azelastine HCl SL Beconase AQ SL Ipratropium Bromide Pulmicort Flexhaler SL QVAR SL Pulmicort Respules mg/2 ml SL Singulair SL Azmacort SL Combivent SL Flovent Diskus SL Flovent HFA SL Maxair Autohaler SL Perforomist SL Proair HFA SL Fluticasone Propionate SL Nasonex SL Nasacort AQ SL Omnaris SL Patanase Theophylline Ventolin HFA SL Spiriva SL Proventil HFA SL Serevent Diskus SL Symbicort SL Xopenex HFA SL Xopenex Vial, Nebulizer N SL Rhinocort Aqua SL Veramyst SL Sistema Respiratorio Alergia Oral Cyproheptadine HCl Hydroxyzine HCl Allegra ODT E SL Allegra Suspension E SL Allegra-D E SL Hydroxyzine Pamoate Promethazine HCl Clarinex E SL Clarinex-D E SL Fexofenadine HCl Pseudoephedrine HCl/Fexofenadine E SL Xyzal SL 3 / NHP Advantage Digi PDL

15 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Salud de la Mujer Anticonceptivos Apri Aviane Azurette Balziva Enpresse Junel Junel Fe Kariva Depo-SubQ Provera NuvaRing Camila Errin Femcon Fe Gianvi Jolessa Jolivette Loestrin 24 Fe LoSeasonique Mononessa Levora Low-Ogestrel Lutera Medroxyprogesterone Acet 50 mg/ml Microgestin Microgestin Fe Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Ovrette Yasmin Necon 7/7/7 Nora-Be Norethindrone Nortrel 7/7/7 Ocella Ortho Evra Ortho Tri-Cyclen Lo Previfem Quasense Ortho-Cyclen Ortho-Novum 7/7/7 Portia Reclipsen Trivora Zenchent Zovia Yaz Seasonique Sprintec Tilia Fe Tri-Legest Fe Tri-Previfem Tri-Sprintec Trinessa Salud de la Mujer Estrógeno/Progesterona Estradiol Estradiol Patch, Transdermal Weekly SL Estropipate Activella 0.5 mg/0. mg Cenestin Climara SL Crinone N Divigel Enjuvia Alora SL Combipatch SL Estrasorb SL Estrogel SL Medroxyprogesterone Acet Methyltestosterone/Estrogens, Esterified Tablet Estrace Cream with Applicator Estraderm SL Estradiol mg/norethindrone Acetate 0.5 mg Estratest Estratest H.S. Estring SL Femhrt Femring SL First-Progesterone Menostar Patch, Transdermal Weekly SL Norethindrone Acetate Evamist Prefest Prometrium Vagifem Vivelle SL Vivelle-Dot SL Premarin Premphase Prempro Prochieve N Salud de la Mujer Vitaminas Prenatales Folic Acid Multinatal Plus Advanced Care Plus Cavan-EC Sod DHA Multi-Nate 30 PR Natal 430 Brand Prenatal Vitamins PNV-DHA PNV-Select Natalcare Plus Prenatal 9 PR Natal 430 EC PR Natal 440 EC Pruet DHA mg Pruet DHA EC mg Taron A Prenatal Vitanatal OB+DHA Zatean-PN Prenatal Advantage Prenatal Plus Setonet Setonet-EC Vinate III Zatean-PN DHA 4 / NHP Advantage Digi PDL

16 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Medicamentos Autoinyectables Acthar HP Actimmune Alferon N Apokyn Aranesp N SL Arcalyst N SL Arixtra SL Avonex SL Betaseron P SL Cimzia N SL Copaxone SL DDAVP Dihydroergotamine Eligard Enbrel N SL Enoxaprin SL Epogen N SL Extavia P SL Forteo N SL Fragmin SL Fuzeon SL Hep-Lock Hep-Pak Heparin Humatrope N SL Humira N SL Imitrex SL Increlex N SL Infergen N SL Innohep SL Intron A N SL Kineret N SL Leukine Leuprolide Lovenox SL Lupron Miacalcin Mozobil Neulasta Neumega Neupogen Norditropin N SL Nutropin N SL Octreotide N Omnitrope N SL Pegasys N SL Peg-Intron N P SL Procrit N SL Rebif SL Relistor Roferon-A N Saizen N SL Sandostatin N Serostim N SL Simponi N SL Somatuline SL Somavert SL Sumatriptan Succinate Injection SL Tev-Tropin N SL Zorbtive N SL NOTA: Los medicamentos autoinyectables están sujetos a coaseguro. Hay un gasto máximo de desembolso personal mensual para farmacias de venta minorista y uno más alto para farmacias de pedido por correo. Además, es posible que existan limitaciones a la cobertura de medicamentos de Hormona del Crecimiento. 5 / NHP Advantage Digi PDL

17 Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Medicamentos Adicionales del con un equivalente genérico en el Accupril (Quinapril) Acular, Acular LS SL (Ketorolac Tromethamine SL) Adderall N (Amphetamine with Dextroamphetamine Salt Combination) Aldactone (Spironolactone) Altace (Ramipril) Amaryl (Glimepiride) Ambien P SL (Zolpidem SL) Amerge SL (Naratriptan SL) Anaprox (Naproxen) Arimidex (Anastrozole) Ativan (Lorazepam) Augmentin ES (Amoxicillin with Potassium Clavulanate) Biaxin Tablet (Clarithromycin Tablet) Buspar (Buspirone) Calan, Calan SR (Verapamil) Capoten (Captopril) Cardizem CD except for 360 mg strength (Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Capsule) Cardura (Doxazosin) Ceftin (Cefuroxime) Cefzil (Cefprozil) Celexa (Citalopram) Ciloxan Eye Drops (Ciprofloxacin) Cipro (Ciprofloxacin) Cleocin T (Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs) Clozaril (Clozapine) Colestid (Colestipol) Coreg (Carvedilol) Darvocet-N SL (Propoxyphene with Acetaminophen SL) DDAVP (Desmopressin) Depakote (Divalproex Sodium Tablet, Enteric-Coated) Depakote ER P (Divalproex Sodium Tablet, Sustained-Release 24 Hour) Depo-Provera (Medroxyprogesterone Acetate 50 mg/ml) DiaBeta, Micronase, Glynase (Glyburide) Didronel (Etidronate Disodium) Diflucan (Fluconazole) Ditropan XL (Oxybutynin Chloride Tablet, Sustained-Release) Duragesic SL (Fentanyl Transdermal SL) Duricef (Cefadroxil) Dyazide (Triamterene with Hydrochlorothiazide) Dynacirc (Isradipine) Effexor (Venlafaxine) Eskalith CR (Lithium Carbonate Controlled-Release) Fioricet (Butalbital with Acetaminophen and Caffeine) Flomax (Tamsulosin) Flonase SL (Fluticasone Nasal Spray SL) Floxin Otic (Ofloxacin Otic Drops) Fosamax SL (Alendronate SL) Glucophage, XR (Metformin) Glucotrol, XL (Glipizide) Glucovance (Glyburide with Metformin) Hytrin (Terazosin) Imitrex Tablet SL (Sumatriptan Succinate Tablet SL) Inderal (Propranolol) Keflex (Cephalexin) Keppra P (Levetiracetam) Klonopin (Clonazepam) Lamictal P (Lamotrigine) Lamisil Tablet SL (Terbinafine Tablet SL) Lasix (Furosemide) Lofibra (Fenofibrate Micronized) Lopid (Gemfibrozil) Lopressor (Metoprolol) Mavik /2T (Trandolapril /2T) Medrol Dosepak (Methylprednisolone) Mevacor (Lovastatin) Mobic (Meloxicam) Monopril (Fosinopril) Monopril HCT (Fosinopril with Hydrochlorothiazide) Motrin (Ibuprofen) - Prescription strengths only Naprosyn (Naproxen) - Prescription strengths only Nasarel SL (Flunisolide Nasal Spray SL) Neurontin Capsule, Tablet (Gabapentin) Norvasc (Amlodipine Besylate) Ocuflox Eye Drops (Ofloxacin) Paxil (Paroxetine) Penlac (Ciclopirox Solution, Non-Oral) Percocet 5-325, , SL (Oxycodone with Acetaminophen SL) Plan B (Levonorgestrel) Pletal (Cilostazol) Pravachol /2T (Pravastatin /2T) Precose (Acarbose) Prilosec (Omeprazole) Prinivil, Zestril (Lisinopril) Prinzide, Zestoretic (Lisinopril with Hydrochlorothiazide) Procardia XL (Nifedipine Extended-Release) Proscar N (Finasteride N) Provera (Medroxyprogesterone) Prozac (Fluoxetine Capsule) Prozac Weekly SL (Fluoxetine Capsule, Delayed-Release SL) Remeron (Mirtazapine) Remeron SolTab (Mirtazapine Dispersible Tablet) Requip (Ropinirole) Restoril (Temazepam) Risperdal SL (Risperidone SL) Ritalin N (Methylphenidate) Ritalin SR N (Methylphenidate Extended-Release) Sonata P SL (Zaleplon SL) Surmontil (Trimipramine Maleate) Tenoretic (Atenolol with Chlorthalidone) Tenormin (Atenolol) Tiazac (Diltiazem) Topamax P (Topiramate) Toprol XL 25 mg (Metoprolol Succinate Sustained-Release) Trusopt SL (Dorzolamide Eye Drops SL) Tylenol #3 SL (Acetaminophen with Codeine SL) Ultracet SL (Tramadol with Acetaminophen SL) Ultram (Tramadol) Valium (Diazepam) Vaseretic (Enalapril with Hydrochlorothiazide) Vasotec (Enalapril) Vicodin SL, Vicodin ES SL (Acetaminophen with Hydrocodone SL) Vicoprofen (Ibuprofen with Hydrocodone) Voltaren Tablet (Diclofenac) Wellbutrin (Bupropion) Wellbutrin SR (Bupropion Sustained-Action) Xanax, Xanax XR (Alprazolam) Zantac Syrup (Ranitidine Syrup) Ziac (Bisoprolol with Hydrochlorothiazide) Zithromax (Azithromycin) Zocor /2T (Simvastatin /2T) Zofran (Ondansetron) Zoloft /2T (Sertraline /2T) Zonegran (Zonisamide) Zovirax Capsule, Tablet, Suspension (Acyclovir) 6 / NHP Advantage Digi PDL

18 Índice Alfabético de la Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 A A-B Otic Abilify Acanya Acarbose....9, 6 Accolate... 3 Accu-Chek Active Care Kit Accu-Chek Active Test Strips... 8 Accu-Chek Advantage Care Kit... 8 Accu-Chek Aviva Care Kit... 8 Accu-Chek Aviva Test Strips... 8 Accu-Chek Comfort Curve Test Strips... 8 Accu-Chek Compact Care Kit Accu-Chek Compact Test Strips Accupril... 6 Accutane Aceon Acetaminophen/Caffeine/Butalbital....6, 2 Acetaminophen with Codeine... 6 Acetaminophen with Hydrocodone... 6 Acetazolamide Aciphex... 0 Acthar HP Actimmune... 5 Activella 0.5 mg/0. mg... 4 Actonel.... Actoplus Met... 9 Actos... 9 Acular Acular LS Acuvail... Acyclovir...3, 6 Aczone Adapalene Adderall...5, 6 Adderall XR... 5 Adoxa... 3 Advair Diskus Advair HFA... 3 Advanced Care Plus... 4 Advicor Aggrenox Akineton... 7 Albuterol Sulfate Albuterol Sulfate/Ipratropium Solution, Non-Oral.. 3 Alclometasone Dipropionate... 7 Aldactazide mg... 4 Aldactone... 6 Aldara Alendronate..., 6 Alendronate Sodium... Alferon N Allegra-D Allegra ODT... 3 Allegra Suspension... 3 Allopurinol Alora... 4 Alphagan P 0.% Alprazolam... 7, 6 Altabax Altace... 6 Altoprev... 5 Alvesco... 3 Amantadine HCl Amaryl... 6 Ambien....6, 6 Ambien CR Amerge... 6 Amiodarone HCl Amitiza... 0 Amitriptyline/Perphenazine... 5 Amitriptyline HCl... 5 Amlodipine/Benazepril Amlodipine Besylate...4, 6 Amoxicillin-Clavulanate ER Amoxicillin Trihydrate... 3 Amoxicillin Trihydrate/Potassium Clavulanate... 3 Amoxicillin with Potassium Clavulanate... 6 Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/ Dextroamphetamine Capsule, Sustained-Release 24 Hour Amphetamine Salt Combo... 5 Amphetamine with Dextroamphetamine Salt Combination... 6 Ampicillin Trihydrate... 3 Ampyra Amrix... 2 Anaprox... 6 Anastrozole...., 6 Androderm Androgel... 8 Android... 8 Antara Antipyrine/Benzocaine... Anzemet... 0 Apidra Aplenzin Apokyn Apraclonidine Apri Apriso Aranesp... 5 Arcalyst... 5 Aricept... 7 Aricept ODT... 7 Arimidex Arixtra Armour Thyroid... 8 Aromasin.... Arthrotec... 2 Asacol... 0 Asacol HD... 0 Ascensia Autodisc Test Strips... 8 Ascensia Breeze 2 Test Strips Ascensia Elite Test Strips... 8 Asmanex... 3 Aspirin/Caffeine/Butalbital... 6 Astelin... 3 Astepro... 3 Atacand... 4 Atacand HCT Atenolol...4, 6 Atenolol/Chlorthalidone Atenolol with Chlorthalidone... 6 Ativan... 6 Atralin Atrovent HFA Augmentin...3, 6 Augmentin ES... 6 Augmentin XR Avalide... 4 Avandamet... 9 Avandaryl Avandia... 9 Avapro... 4 Avelox Aviane Avinza Avita Gel... 7 Avodart Avonex... 5 Axert... 6 Azasite... 9 Azathioprine Azelastine HCl....9, 3 Azelex Azithromycin....3, 6 Azmacort... 3 Azopt Azor Azurette... 4 B Baclofen... 2 Bactroban... 7 Balziva... 4 Baraclude Beconase AQ... 3 Belladona/Phenobarbital... 0 Benazepril/Hydrochlorothiazide... 4 Benazepril HCl... 4 Benicar Benicar HCT... 4 Benzaclin Kit... 7 Benzamycin... 7 BenzEFoam Benzonatate.... Benzoyl Peroxide 5% Cleanser Benztropine Mesylate Betamethasone Dipropionate... 7 Betamethasone Valerate... 7 Betaseron... 5 Betimol Biaxin Tablet BiDil... 4 Bisoprolol Fumarate... 4 Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide Bisoprolol with Hydrochlorothiazide Blephamide S.O.P Boniva Tablet... Brand Prenatal Vitamins... 4 Brevoxyl Brimonidine Tartrate... 9 Brimonidine Tartrate 0.5%... 9 Budesonide Inhalation Suspension 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml... 3 Bumetanide... 4 Buprenorphine Hydrochloride Bupropion...5, 6 Bupropion HCl... 5 Bupropion HCl Tablet, Sustained-Action... 5 Bupropion HCl Tablet, Sustained-Release 24 Hour. 5 Bupropion Sustained-Action... 6 Buspar... 6 Buspirone... 7, 6 Buspirone HCl Butalbital Compound/Codeine... 2 Butalbital with Acetaminophen and Caffeine Butorphanol Tartrate Aerosol, Spray... 2 Byetta Bystolic... 4 C Cabergoline... 8, Caduet... 5 Cafergot... 6 Calan... 6 Calan SR Calcitonin Salmon Nasal Spray... Calcitriol Camila... 4 Canasa Capoten Captopril...4, 6 Captopril/Hydrochlorothiazide Carafate Oral Suspension Carbamazepine Carbamazepine Tablet, Sustained-Release 2 Hour... 6 Carbatrol... 6 Carbidopa/Levodopa Cardizem CD 360 mg... 4 Cardizem CD except for 360 mg strength Cardizem LA 20 mg... 4 Cardizem LA 80, 240, 300, 360, 420 mg... 4 Cardura... 6 Carisoprodol Carvedilol...4, 6 Catapres-TTS Cavan-EC Sod DHA... 4 Cefadroxil...3, 6 Cefadroxil Hydrate Cefdinir / NHP Advantage Digi PDL

19 Índice Alfabético de la Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Cefprozil...3, 6 Ceftin... 6 Cefuroxime....3, 6 Cefzil Celebrex... 2 Celexa... 6 Cellcept Suspension... Celontin... 6 Cenestin... 4 Cephalexin...3, 6 Cephalexin Monohydrate Cesamet... 0 Chlordiazepoxide/Clidinium... 0 Chlorhexidine Gluconate... Chlorthalidone....4, 6 Cholestyramine Ciclopirox Cream, Gel, Lotion Ciclopirox Shampoo %... 7 Ciclopirox Solution, Non-Oral.... 7, 6 Cilostazol....4, 6 Ciloxan Eye Drops... 6 Cimetidine Cimzia Cipro...3, 6 Cipro HC... 3 Cipro Suspension Ciprodex Otic Ciprofloxacin... 3, 9, 6 Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin Tablet... 3 Ciprofloxacin Tablet, Sustained-Release 24 Hour... 3 Citalopram...5, 6 Citalopram Hydrobromide... 5 Clarinex Clarinex-D Clarithromycin Suspension... 3 Clarithromycin Tablet....3, 6 Clarithromycin Tablet, Sustained-Release... 3 Cleocin HCl 75 mg... 3 Cleocin T... 6 Climara Clindagel... 7 Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs... 6 Clindamycin HCl Clindamycin Palmitate... 3 Clindamycin Phosphate... 7 Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide Gel %-5%... 7 Clindamycin Phosphate Foam % Clindesse Vaginal Clobetasol Propionate... 7 Clobetasol Propionate Foam... 7 Clobex... 7 Clobex Shampoo... 7 Clonazepam...6, 6 Clonidine HCl... 4 Clonidine Patch, Transdermal Weekly... 4 Clorazepate Dipotassium Clorpres Clotrimazole... 3, 7 Clotrimazole/Betamethasone... 7 Clozapine.... 7, 6 Clozaril... 6 Codeine Phosphate Codeine Phosphate/Acetaminophen... 2 Codeine Phosphate/Acetaminophen/Caffeine/ Butalbital... 2 Colchicine... 2 Colestid... 6 Colestipol...5, 6 Colestipol HCl... 5 Combigan... 9 Combipatch... 4 Combivent Comtan... 7 Concerta... 5 Condylox Gel... 7 Contour Test Strips... 8 Copaxone... 5 Coreg...4, 6 Coreg CR... 4 Coumadin... 4 Cozaar... 4 Creon... 0 Crestor Crinone... 4 Cuprimine... 2 Cutivate Lotion... 7 Cyclobenzaprine... 2 Cymbalta... 5 Cyproheptadine HCl... 3 D Dapsone... 3 Darvocet-N Daytrana... 5 DDAVP Denavir Depakote...6, 6 Depakote ER....6, 6 Depo-Provera... 6 Depo-SubQ Provera Derma-Smoothe/FS Desmopressin...8, 6 Desmopressin Acetate Desonate Desonide Desoximetasone Detrol Detrol LA.... Dexamethasone Dexilant Dextroamphetamine Sulfate DiaBeta Diastat... 6 Diazepam... 7, 6 Dibenzyline... 4 Diclofenac....2, 6 Diclofenac Potassium... 2 Diclofenac Sodium Dicloxacillin Sodium... 3 Dicyclomine HCl Tablet... Didronel... 6 Differin Gel 0.3%... 7 Diflucan... 6 Digoxin Dihydroergotamine... 5 Dilantin Diltiazem...4, 6 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Capsule, Controlled-Release... 4 Diltiazem HCl Capsule, Sustained-Action... 4 Diltiazem HCl Capsule, Sustained-Release 2 Hour... 4 Diltiazem HCl Capsule, Sustained-Release 24 Hour Diltiazem HCl Tablet, Sustained-Release 24 Hour... 4 Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Capsule... 6 Diovan... 4 Diovan HCT... 4 Dipentum Diphenoxylate/Atropine Ditropan XL Diuril 250 mg/5 ml Suspension... 4 Divalproex Sodium Sprinkle Capsule... 6 Divalproex Sodium Tablet...6, 6 Divalproex Sodium Tablet, Enteric-Coated... 6 Divalproex Sodium Tablet, Sustained-Release....6, 6 Divalproex Sodium Tablet, Sustained-Release 24 Hour Divigel Doryx... 3 Dorzolamide Eye Drops... 6 Dorzolamide HCl... 9 Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Doxazosin... 4, 0, 6 Doxazosin Mesylate....4, 0 Doxepin HCl Doxycycline... 3 Duac-CS... 7 Duetact... 9 Duragesic Duricef... 6 Dyazide... 6 Dynacirc E Econazole Nitrate Edluar Effexor...5, 6 Effexor XR... 5 Effient Elestat... 9 Elidel Eligard... 5 Emend... 0 Enablex... Enalapril....4, 6 Enalapril Maleate Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide... 4 Enalapril with Hydrochlorothiazide... 6 Enbrel Enjuvia... 4 Enoxaprin... 5 Enpresse... 4 Entocort EC Epiduo... 7 Epinephrine Pen Injector... Epipen... Epipen Jr.... Epivir HBV... 3 Eplerenone Epogen... 5 Ergomar Errin Ery-Tab 500 mg... 3 Erythromycin...3, 7, 9 Erythromycin/Benzoyl Peroxide... 7 Erythromycin Base Tablet, Enteric-Coated 250, 333 mg Eskalith CR Estrace Cream with Applicator... 4 Estraderm... 4 Estradiol Estradiol mg/norethindrone Acetate 0.5 mg Estradiol Patch, Transdermal Weekly Estrasorb Estratest... 4 Estratest H.S Estring... 4 Estrogel... 4 Estropipate... 4 Etidronate Disodium Etodolac... 2 Evamist... 4 Evista... Evoclin Exelon Solution Exforge... 4 Exforge HCT... 4 Extavia... 5 Extina... 7 F Famciclovir Fanapt... 7 Fareston... FazaClo... 7 Felbatol... 6 Felodipine... 4 Femara.... Femcon Fe... 4 Femhrt... 4 Femring / NHP Advantage Digi PDL

20 Índice Alfabético de la Guía de Referencia de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de Tres Niveles del 20 Fenofibrate...5, 6 Fenofibrate Micronized Fenofibric Acid... 5 Fenoglide... 5 Fentanyl Citrate Lollipop... 2 Fentanyl Transdermal...2, 6 Fentora Fexofenadine HCl... 3 Finacea... 7 Finacea Plus... 7 Finasteride...0, 6 Fioricet First-Progesterone Flecanide Acetate... 5 Flector... 2 Flomax... 6 Flonase... 6 Flovent Diskus Flovent HFA Floxin Otic Fluconazole...3, 6 Fludrocortisone Acetate... 8 Flunisolide....3, 6 Flunisolide Nasal Spray... 6 Fluocinonide Fluoxetine Capsule...5, 6 Fluoxetine Capsule, Delayed-Release...5, 6 Fluoxetine HCl Capsule Fluoxetine HCl Tablet... 5 Fluticasone Nasal Spray... 6 Fluticasone Propionate... 7, 3 Fluvoxamine Maleate... 5 Focalin XR... 5 Folic Acid Foradil Fortamet... 9 Forteo Fortical... Fosamax..., 6 Fosamax Plus D... Fosinopril....4, 6 Fosinopril/Hydrochlorothiazide... 4 Fosinopril with Hydrochlorothiazide... 6 Fragmin... 5 Freestyle Flash System... 8 Freestyle Freedom Lite Meter... 8 Freestyle Freedom Meter... 8 Freestyle Lite Meter... 8 Freestyle Lite Test Strips... 8 Freestyle System... 8 Freestyle Test Strips... 8 Frova Furadantin Suspension, Oral... 3 Furosemide....4, 6 Fuzeon... 5 G Gabapentin....6, 6 Gabapentin Capsule, Tablet... 6 Gabitril Galantamine Gelnique... Gemfibrozil...5, 6 Gentamicin Sulfate... 9 Geodon... 7 Gianvi... 4 Glimepiride...9, 6 Glipizide...9, 6 Glipizide/Metformin HCl... 9 Glucometer Dex Test Strips... 8 Glucophage, XR... 6 Glucotrol, XL... 6 Glucovance Glumetza... 9 Glyburide....9, 6 Glyburide/Metformin HCl... 9 Glyburide with Metformin... 6 Glynase... 6 Glyset... 9 GoLYTELY Packet Granisetron HCl Tablet Guanfacine HCl... 4 Gynazole- Vaginal... 3 H Halflytely-Bisacodyl Halobetasol Propionate... 7 Hectorol Helidac Hep-Lock... 5 Hep-Pak... 5 Heparin... 5 Hepsera Humalog Pens/Cartridges... 8 Humalog Vials... 8 Humatrope... 5 Humira... 5 Humulin Pens... 8 Humulin Vials Hydralazine HCl... 4 Hydralazine HCl/Hydrochlorothiazide... 4 Hydrochlorothiazide....4, 6 Hydrocodone Bit/Acetaminophen Hydrocortisone Hydrocortisone Tablet Hydrocortisone Valerate... 7 Hydromorphone HCl Hydroxychloroquine Sulfate... 2 Hydroxyzine HCl Hydroxyzine Pamoate Hyoscyamine Sulfate... Hytrin... 6 Hyzaar... 4 I Ibuprofen....2, 6 Ibuprofen/Hydrocodone... 2 Ibuprofen - Prescription strengths only... 6 Ibuprofen with Hydrocodone... 6 Imipramine... 5 Imiquimod... 7 Imitrex Imitrex Tablet Increlex... 5 Indapamide Inderal... 6 Indomethacin... 2 Infergen... 5 Innohep... 5 Intron A... 5 Intuniv Invega Iopidine %... 9 Ipratropium Bromide... 3 Isometheptene Mucate/Acetaminophen/ Dichloralphenazone Isosorbide Dinitrate... 5 Isosorbide Mononitrate Isotretinoin... 7 Isradipine Itraconazole Capsule J Janumet Januvia Jolessa Jolivette... 4 Junel Junel Fe K Kadian... 2 Kariva... 4 Keflex... 6 Keppra...6, 6 Keppra XR... 6 Ketoconazole.... 3, 7 Ketorolac Tromethamine... 9, 2, 6 Kineret... 5 Klonopin... 6 Kuvan... 8 L Labetalol HCl Lactulose Lamictal....6, 6 Lamictal Dose Pack... 6 Lamictal ODT Lamictal XR... 6 Lamisil Granules Lamisil Tablet Lamotrigine...6, 6 Lanoxin... 5 Lansoprazole... 0 Lantus Solostar Pens/Cartridges Lantus Vials... 8 Lasix... 6 Leflunomide... 2 Lescol Lescol XL... 5 Leukine... 5 Leuprolide Levaquin... 3 Levemir Pens Levemir Vials Levetiracetam...6, 6 Levonorgestrel... 6 Levora... 4 Levothyroxine Sodium... 8 Lexapro... 5 Lialda... 0 Lidocaine HCl... 7 Lidoderm.... Liothyronine Sodium Lipitor... 5 Lipofen Lisinopril...4, 6 Lisinopril/Hydrochlorothiazide Lisinopril with Hydrochlorothiazide Lithium Carbonate... 7, 6 Lithium Carbonate Controlled-Release... 6 Locoid Lipocream... 7 Loestrin 24 Fe Lofibra... 6 Lopid Lopressor... 6 Loprox Shampoo... 7 Lorazepam... 7, 6 Losartan... 4 Losartan/Hydrochlorothiazide LoSeasonique... 4 Lotronex... 0 Lovastatin...5, 6 Lovaza... 5 Lovenox... 5 Low-Ogestrel Lumigan Lunesta... 6 Lupron... 5 Lutera Luvox CR Lyrica... 6 M Macrodantin 25 mg Mavik... 6 Maxair Autohaler... 3 Maxalt Maxalt MLT Medrol 2, 8, 24, 32 mg Medrol Dosepak... 6 Medroxyprogesterone....4, 6 Medroxyprogesterone Acet... 4 Medroxyprogesterone Acet 50 mg/ml Medroxyprogesterone Acetate 50 mg/ml Mefenamic Acid... 2 Megestrol Acetate... Meloxicam....2, 6 9 / NHP Advantage Digi PDL