Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Guía de Referencia Rápida. Advantage de Tres Niveles

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1 Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Guía de Referencia Rápida Advantage de Tres Niveles

2 Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta: Le ayudamos a aprovechar al máximo sus beneficios farmacéuticos. Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los divide en niveles. Los costos que usted paga pueden cambiar según el nivel al que esté asignado un medicamento. Para permitirle aprovechar mejor su beneficio farmacéutico de UnitedHealthcare, esta guía responde las preguntas frecuentes sobre su Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Visite myuhc.com para ver la información completa y actualizada sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta Dado que es posible que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta se modifique, le sugerimos que visite nuestro sitio de Internet, myuhc.com. Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, las posibles opciones de menor costo y el precio de los medicamentos en comparación con otros.

3 Índice 1 Introducción Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Antiinfecciosos 6 Antibióticos 6 Antimicóticos 7 Antivirales Enfermedad Cardiovascular/ Cardíaca 7 Terapia de Coagulación 7 Presión Arterial Alta 8 Colesterol Alto 9 Otro Sistema Nervioso Central 9 Trastorno de Déficit de Atención 9 Depresión 10 Migraña 10 Esclerosis Múltiple 10 Sedantes/Hipnóticos 11 Convulsiones 11 Otro 12 Dermatología Diabetes/Sistema Endocrino 13 Monitoreo de Glucosa en Sangre 13 Insulinodependiente 13 No Insulinodependiente Sistema Endocrino 14 Hormona del Crecimiento 14 Otro Condiciones de los Ojos 14 Antialérgicos 15 Antibióticos 15 Glaucoma Sistema Gastrointestinal 15 Antiácidos 16 Náuseas/Vómitos 16 Otro Salud del Hombre 16 Disfunción Eréctil 16 Próstata Varios 17 Varios 17 Vejiga Hiperactiva Sistema Musculoesquelético 17 Osteoporosis 18 Analgésicos 18 Artritis Reumatoide 19 Otro Sistema Respiratorio 19 Asma/EPOC 19 Alergia Nasal 20 Alergia Oral Salud de la Mujer 20 Anticonceptivos 21 Estrógeno/Progesteronae 21 Vitaminas Prenatales 22 Medicamentos Adicionales del con un equivalente genérico en el 24 Índice Alfabético

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5 Bienvenido a su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 En UnitedHealthcare, queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico de UnitedHealthcare ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta o PDL? Una PDL es una lista de los medicamentos que se recetan con más frecuencia divididos en niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). La Lista de Medicamentos de Venta con Receta se revisa periódicamente y puede cambiar. Se crea en un determinado momento, no es una lista completa de medicamentos y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Si tiene cobertura con beneficio farmacéutico con UnitedHealthcare, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud para saber qué medicamentos cubre su plan. Donde haya diferencias entre esta guía de referencia rápida de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. También puede iniciar sesión en myuhc.com o llamar al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener más información. Si actualmente no está inscrito en UnitedHealthcare para una cobertura con beneficio farmacéutico pero desea obtener más información, puede ingresar en welcometomyuhc.com durante su período de inscripciones abiertas o puede comunicarse con la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 1

6 Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la lista. Esta guía está organizada por condiciones médicas comunes. Cada sección de las diversas condiciones médicas contiene medicamentos ordenados por nivel. Si su medicamento no se encuentra en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta, inicie sesión en myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Qué son los Niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado a un o 3, busque si hay una alternativa en el. Hable sobre las opciones con su médico. Para averiguar los costos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. Sus medicamentos Sus medicamentos Sus medicamentos de costo más bajo de costo medio de costo más alto Existen planes que no tengan tres niveles? El beneficio farmacéutico de algunos planes tiene dos niveles en lugar de tres niveles. Por lo general, un plan de beneficios farmacéuticos de dos niveles no cubre los medicamentos asignados al de esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Un plan de beneficios farmacéuticos de dos niveles cubre un nivel con el costo más bajo y cubre un segundo nivel con el costo más alto. Además, algunos planes tienen un plan de medicamentos de venta con receta de cuatro niveles o listas de medicamentos adicionales que se deben tener como referencia. Para obtener información sobre sus beneficios, consulte los documentos de su plan de beneficios o inicie sesión en myuhc.com. Quién determina la asignación de un medicamento a un determinado nivel? El Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta de UnitedHealthcare toma las decisiones de asignación de niveles. El Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta está integrado por médicos de alto nivel de UnitedHealth Group y líderes de negocios. El objetivo del Comité es ayudar a asegurar el acceso a una amplia gama de medicamentos, a la vez que permite controlar los costos de atención de la salud para usted y la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. 2 Visite para ver las actualizaciones

7 Qué factores influyen en las decisiones de asignación por niveles? El Comité de Administración de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta decide la asignación por niveles en función de diversos factores, entre ellos: u La información clínica del Comité de Farmacia y Terapéutica de UnitedHealthcare en cuanto a la seguridad y eficacia de los diferentes medicamentos. u Los costos del medicamento y otros factores económicos. Cuándo cambian de nivel los medicamentos? La guía rápida de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta se actualiza dos veces al año, en enero 1 y julio 1. En estas fechas, los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura de beneficios. Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento del año. Durante el año, también revisamos los medicamentos genéricos y de marca registrada para decidir en qué nivel debe estar cada uno. Un lanzamiento al mercado de un nuevo medicamento genérico puede producir un cambio en el nivel de su equivalente de marca registrada. Estas revisiones pueden hacer que los medicamentos cambien de nivel en cualquier momento. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Estos cambios pueden suceder sin previo aviso. Para obtener la información más actualizada sobre su cobertura farmacéutica, llame al número telefónico gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud o visite myuhc.com. Por qué hay notas (SL, N, etc.) junto a algunos medicamentos en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta y qué significan? Al repasar esta lista, seguramente observará que algunos medicamentos tienen letras o símbolos junto al nombre. Esas notas hacen referencia a nuestros programas de farmacia. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos pueden estar cubiertos para usted, pero los símbolos son pautas que le ayudan a comprobar cuáles pueden ser los medicamentos afectados. Para informarse más sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. La siguiente es una descripción general de los símbolos: Símbolos de la Lista de Medicamentos de Venta con Recetas 1 /2T Elegible para el Programa Half Tablet (Media Pastilla) DSN Red de Farmacias Especializadas Designadas E Puede estar excluido de la cobertura MC Se aplican copagos múltiples N Se requiere Notificación o Autorización Previa* P Receta de Progresión RS Puede ser elegible para el Programa Refill and Save (Repita y Ahorre) SDP Farmacia Designada Selecta SL Límite de Suministro * Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 3

8 Por qué el medicamento que tomo actualmente ya no tiene cobertura? Los medicamentos se pueden excluir de la cobertura de su beneficio farmacéutico. Por ejemplo, un medicamento puede ser excluido de la cobertura cuando es terapéuticamente equivalente a otro medicamento de venta con receta o a un medicamento de venta sin receta. Puede haber alternativas en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta o medicamentos de venta sin receta que sean adecuados para su tratamiento. Debo hablar con mi médico de los medicamentos de venta sin receta? Posiblemente un medicamento de venta sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones de medicamentos de venta sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos bajo su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden tener un costo inferior a los gastos de desembolso personal para los medicamentos de venta con receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente del medicamento de marca registrada, otras compañías pueden fabricar una versión del medicamento químicamente equivalente y aprobada por la FDA. Estos tipos de medicamentos se denominan medicamentos genéricos. Muchas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una alternativa en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Consulte myuhc.com para estar seguro. Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados son administrados a través de nuestro Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas), que ofrece apoyo personalizado para los miembros. Además, el programa ofrece acceso a farmacéuticos de turno disponibles las 24 horas del día, buenos programas clínicos y de cumplimiento terapéutico, así como asesoramiento sobre opciones de medicamentos de menor costo. Visite o llame al para obtener más información. Tenga en cuenta que es posible que su medicamento especializado no figure en esta guía. Para obtener más información, inicie sesión en myuhc.com. 4 Visite para ver las actualizaciones

9 Cómo obtengo acceso a la información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite myuhc.com o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Inicie sesión en myuhc.com para consultar la siguiente información y herramientas de farmacia: u Beneficio farmacéutico e información de cobertura u Posibles alternativas de medicamentos de menor costo u Lista de medicamentos basada en una condición médica específica u Interacciones y efectos secundarios de los medicamentos u Localización de una farmacia de venta al por menor participante por código postal u Vista de su historial de recetas Si se incluyen los pedidos por correo en su beneficio farmacéutico, también podrá: u Solicitar recetas repetidas u Consultar el estado de su pedido u Preparar recordatorios por correo electrónico para las repeticiones de recetas u Administrar su cuenta Qué hago si sigo teniendo preguntas? Llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Nuestros representantes están disponibles las 24 horas del día (excepto el Día de Acción de Gracias y de Navidad). En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en términos descriptivos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 5

10 Antiinfecciosos Antibióticos (Se incluyen antibióticos orales, inhalados y oftálmicos) A-B Otic Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Ampicillin Azithromycin Cefadroxil Cefprozil Cefuroxime Cephalexin Ciprofloxacin Tablet Augmentin Cefdinir Cipro Suspension Ciprodex Otic Clarithromycin Suspension Clarithromycin Tablet Adoxa E Amoxicillin-Clavulanate ER E Augmentin XR E Avelox Cetraxal Cipro HC Clarithromycin Tablet Clindamycin HCl Dicloxacillin Sodium Doxycycline Monohydrate Erythromycin Erythromycin Base Enteric-Coated Tablet 250, 333 mg Levofloxacin Metronidazole Minocycline HCl Cleocin HCl 75 mg Clindamycin Palmitate Dapsone Ery-Tab 500 mg Macrodantin 25 mg Tobi DSN Vancocin HCl SL Ciprofloxacin 24 Hour Tablet Doryx E Doxycycline Hyclate Enteric-Coated Tablet E Neomycin/Polymyxin/ HC Otic Nitrofurantoin Macrocrystal Nitrofurantoin Suspension Nitrofurantoin/Nitrofurantoin Macrocrystal Ofloxacin Otic Penicillin V Potassium Sulfamethoxazole/ Trimethoprim Tetracycline Velosef Suspension 250 mg Zyvox SL Doxycycline Monohydrate Capsule 150 mg E Oracea Solodyn Suprax Antiinfecciosos Antimicóticos (Se incluyen antimicóticos orales y tópicos) Clotrimazole Fluconazole Itraconazole Capsule SL Ketoconazole Nystatin Terbinafine Tablet SL Terconazole Vaginal Voriconazole SL Clindesse Vaginal Metronidazole Vaginal Extina SL Gynazole-1 Vaginal Mycostatin Noxafil Ketoconazole Foam SL Lamisil Granules SL Sporanox Oral Solution Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. 6 Visite para ver las actualizaciones

11 Antiinfecciosos Antivirales Acyclovir Amantadine Ribavirin DSN N Baraclude DSN Epivir HBV DSN Famciclovir SL Hepsera DSN Rebetol Solution DSN N Valacyclovir SL Valcyte SL Relenza SL Tamiflu SL Valtrex SL Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Terapia de Coagulación Cilostazol Pentoxifylline Warfarin Sodium Coumadin Enoxaparin SL Fondaparinux SL Plavix Aggrenox Arixtra SL Effient Fragmin SL Innohep SL Lovenox SL Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Presión Arterial Alta Amlodipine Atenolol Atenolol/Chlorthalidone Benazepril Benazepril/ Hydrochlorothiazide Bisoprolol Bisoprolol/ Hydrochlorothiazide Bumetanide Captopril Captopril/ Hydrochlorothiazide Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Diltiazem Diltiazem Controlled-Release Capsule Diltiazem 12 Hour Capsule Doxazosin Enalapril Enalapril/Hydrochlorothiazide Felodipine Fosinopril Fosinopril/ Hydrochlorothiazide Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Indapamide Labetalol Lisinopril Lisinopril/ Hydrochlorothiazide Losartan 1 /2T Losartan/ Hydrochlorothiazide SL Methyldopa Methyldopa/ Hydrochlorothiazide Metolazone Metoprolol Succinate Tablet 25 mg Metoprolol Tartrate Metoprolol/ Hydrochlorothiazide Minoxidil Moexipril 1 /2T Nadolol Nifedipine Propranolol Tablet Propranolol/ Hydrochlorothiazide Quinapril Ramipril Spironolactone Spironolactone/ Hydrochlorothiazide Terazosin Timolol Maleate Torsemide Trandolapril 1 /2T Triamterene/ Hydrochlorothiazide Verapamil Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 7

12 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Presión Arterial Alta (cont. de la pág. 7) Aldactazide mg Benicar 1 /2T SL Benicar HCT SL BiDil Bystolic Cardizem CD 360 mg Cardizem LA 120 mg Clorpres Dibenzyline Diltiazem Sustained-Action Capsule Aceon 1 /2T Amlodipine/Benazepril SL Amturnide E SL Atacand 1 /2T SDP SL Atacand HCT SDP SL Avalide SDP SL Avapro 1 /2T SDP SL Azor SL Cardizem LA 180, 240, 300, 360, 420 mg Catapres-TTS SL Diltiazem 24 Hour Capsule Diltiazem 24 Hour Tablet Diuril Suspension 250 mg/5 ml Eplerenone Metoprolol Succinate Tablet 50, 100, 200 mg Micardis SL Clonidine Transdermal Weekly Patch SL Coreg CR E SL Diovan 1 /2T SL Diovan HCT SL Exforge SL Exforge HCT SL Lotrel SL Sular Tarka Tekamlo E SL Micardis HCT SL Nisoldipine Perindopril Erbumine 1 /2T Propranolol Sustained-Action Capsule Quinapril/ Hydrochlorothiazide Thalitone Tekturna SDP SL Tekturna HCT SDP SL Teveten SL Teveten HCT SL Trandolapril/Verapamil Tribenzor E SL Twynsta E SL Valturna E SL Verapamil 24 Hour Pellets Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Colesterol Alto Cholestyramine Colestipol Fenofibric Acid Altoprev SL Antara Crestor 1 /2T SL Advicor SL Atorvastatin 1 /2T SL Caduet E SL Fenoglide Lescol SL Gemfibrozil Lovastatin Pravastatin 1 /2T Fenofibrate Lipitor 1 /2T SL Lipofen Lescol XL SL Livalo SL Lovaza N Niaspan Simcor SL Simvastatin 1 /2T Welchol Tricor E Triglide Trilipix E Vytorin SL Zetia SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. 8 Visite para ver las actualizaciones

13 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Otro Amiodarone Digoxin Flecainide Acetate Lanoxin Multaq Nitroglycerin Spray E SL Nitrolingual E SL Isosorbide Dinitrate Isosorbide Mononitrate Mexiletine Nitrostat Ranexa Nitromist SL Nitroglycerin Transdermal Patch Sotalol Propafenone Sustained- Release 12 Hour Capsule Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Amphetamine Salt Combo Dextroamphetamine Sulfate Methamphetamine Methylphenidate Adderall XR SL Intuniv SL Vyvanse SL Amphetamine Aspartate/ Amphetamine Sulfate/ Dextroamphetamine 24 Hour Capsule SL Concerta SL Daytrana SL Focalin XR SL Metadate CD SL Methylin Methylphenidate Extended-Release 24 Hour Tablet SL Ritalin LA SL Strattera SL Sistema Nervioso Central Depresión Amitriptyline Amitriptyline/Perphenazine Bupropion Bupropion XL Citalopram Hydrobromide Doxepin Fluoxetine Aplenzin E SL Cymbalta RS SL Lexapro 1 /2T SDP SL Luvox CR SL Oleptro SL Fluoxetine Delayed-Release Capsule SL Fluvoxamine Maleate Imipramine Mirtazapine Nefazodone Nortriptyline Paroxetine Tablet Paroxetine 24 Hour Tablet SL Pexeva 1 /2T SL Pristiq RS SL Phenelzine Sertraline 1 /2T Trazodone Venlafaxine Capsule SL Venlafaxine Tablet Venlafaxine Extended-Release Tablet E SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 9

14 Sistema Nervioso Central Migraña Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine SL Acetaminophen/ Dichloralphenazone/ Isometheptene Mucate Cafergot Ergomar Alsuma E SL Axert SDP SL Cambia E SL Frova SDP SL Aspirin/Butalbital/Caffeine Naratriptan SL Relpax SL Sumatriptan Succinate Injection, Tablet SL Sumatriptan Succinate Nasal Spray SL Maxalt SDP SL Maxalt MLT SDP SL Migranal Sumavel DosePro SL Treximet E SL Zomig SDP SL Zomig Nasal Spray SL Zomig ZMT SDP SL Sistema Nervioso Central Esclerosis Múltiple Ampyra DSN N SL Avonex DSN N SL Copaxone DSN N SL Rebif DSN N SL Betaseron DSN N P SL Extavia DSN E N P SL Gilenya DSN N P SL Sistema Nervioso Central Sedantes/Hipnóticos Temazepam Triazolam Ambien P SL Ambien CR P SL Edluar E P SL Lunesta P SL Zaleplon SL Zolpidem Tablet SL Rozerem P SL Silenor E SL Sonata P SL Zolpidem Multiphasic-Release Tablet P SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. 10 Visite para ver las actualizaciones

15 Sistema Nervioso Central Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Diazepam Rectal Gel SL Divalproex Sodium Tablet Carbamazepine 12 Hour Tablet Celontin Dilantin Carbamazepine Extended-Release 12 Hour Capsule Carbatrol Depakote ER P Keppra P Divalproex Sodium Tablet Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Divalproex Sodium Sprinkle Capsule Felbatol Gabitril Mysoline Keppra XR P Lamictal P Lamictal Dose Pack P SL Lamictal ODT P Lamictal XR P Phenobarbital Phenytoin Sodium Primidone Topiramate Zonisamide Peganone Sabril Tegretol Levetiracetam Extended-Release 24 Hour Tablet P Lyrica SDP SL Stavzor P Topamax P Sistema Nervioso Central Otro Alprazolam Benztropine Mesylate Buspirone Carbidopa/Levodopa Clorazepate Dipotassium Clozapine Diazepam Donepezil 5, 10 mg Galantamine Lithium Carbonate Lorazepam Pramipexole Risperidone Rivastigmine Ropinirole Akineton Apokyn DSN Comtan FazaClo Abilify 1 /2T SL Aricept 23 mg E Exelon Solution Fanapt SL Geodon SL Navane 20 mg Seroquel SL Symbyax SL Invega SL Mirapex ER E Namenda Nuvigil N SL Tasmar Xyrem N SL Zyprexa SL Provigil E N SL Requip XL E Seroquel XR SL Zyprexa Zydis SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 11

16 Dermatología Alclometasone Dipropionate Betamethasone Dipropionate Betamethasone Valerate Ciclopirox Cream, Gel, Lotion Ciclopirox Non-Oral Solution Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs Clobetasol Propionate Clotrimazole/Betamethasone Desonide Desoximetasone Econazole Nitrate Azelex SL Benzaclin Gel 1%-5% 25 g SL Benzamycin Ciclopirox Shampoo 1% MC Acanya Aczone Adapalene N SL Aldara SL Altabax SL Atralin MC N SL Avita Gel N SL Bactroban SL Benzaclin Gel 1%-5% SL Clindagel SL Clindamycin Foam 1% SL Clindamycin Phosphate/ Benzoyl Peroxide Gel 1%-5% SL Clobetasol Propionate Foam SL Clobex SL Clobex Shampoo E SL Erythromycin Erythromycin/Benzoyl Peroxide Fluocinonide Fluticasone Propionate Halobetasol Propionate Hydrocortisone Hydrocortisone Valerate Ketoconazole Lidocaine Metronidazole Mometasone Furoate Mupirocin Condylox Gel Differin Cream, Gel 0.1% N SL Dovonex Cream SL Imiquimod SL Cutivate Lotion MC Denavir Derma-Smoothe/FS Desonate SL Differin Gel 0.3% N SL Differin Lotion N SL Duac SL Elidel N SL Epiduo E SL Evoclin SL Finacea Finacea Plus Locoid Lipocream SL Locoid Lotion SL Loprox Shampoo MC Metrogel 1% MC Metrolotion Naftin Nystatin Nystatin/Triamcinolone Acetonide Permethrin Silver Sulfadiazine Sulfacetamide Sodium/ Sulfur Tretinoin N Triamcinolone Acetonide Urea Isotretinoin Oxsoralen-Ultra Protopic N SL Regranex N Stelara DSN N SL Noritate MC Olux-E SL Oxistat Retin-A Micro N SL Taclonex SL Taclonex Scalp SL Tazorac N SL Tretin-X N SL Vanos SL Vectical SL Veltin E SL Verdeso SL Vusion MC Xerese E Xolegel MC Ziana E SL Zovirax SL Zyclara E SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. 12 Visite para ver las actualizaciones

17 Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active Test Strips SL Accu-Chek Aviva Care Kit Accu-Chek Aviva Test Strips SL Accu-Chek Comfort Curve Test Strips SL Ascensia Autodisc Test Strips SDP SL Ascensia Breeze 2 Test Strips SDP SL Ascensia Elite Test Strips SDP SL Accu-Chek Compact Care Kit Accu-Chek Compact Test Strips SL One Touch Test Strips SL One Touch Ultra 2 System One Touch Ultra Mini System Contour Test Strips SDP SL Freestyle Lite Test Strips SDP SL Freestyle Test Strips SDP SL One Touch Ultra Test Strips SL Precision Xtra Test Strips SDP SL Diabetes/Sistema Endocrino Insulinodependiente Humalog Vials Humalog-Mix Vials Humalog KwikPen Humalog-Mix KwikPen Apidra Lantus Solostar Pens/ Cartridges Humulin Vials Humulin Vials Humulin KwikPen Lantus Vials Levemir Flexpen Novolin Vials SDP NovoLog SDP Levemir Vials Diabetes/Sistema Endocrino No Insulinodependiente Acarbose Glimepiride Glipizide Glyburide Glyburide/Metformin Metformin Actoplus Met SL Actos 1 /2T SL Byetta SL Duetact SL Avandamet SL Avandaryl SL Avandia SL Glipizide/Metformin Glyset Janumet SL Januvia SL Fortamet Glumetza Onglyza SL Nateglinide SL Prandin SL Starlix SL Symlin SL Victoza SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 13

18 Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento Nutropin, AQ, NuSpin DSN N SL Saizen DSN N SL Serostim DSN N SL Tev-Tropin DSN N SL Genotropin DSN E N SL Humatrope DSN E N SL Norditropin DSN E N SL Omnitrope DSN E N SL Zorbtive DSN N SL Sistema Endocrino Otro Calcitriol Desmopressin Dexamethasone Fludrocortisone Hydrocortisone Tablet Androderm SL Android Cabergoline Hectorol Kuvan DSN N SL Condiciones de los Ojos Antialérgicos Ketorolac Tromethamine Optivar SL Levothyroxine Sodium Methimazole Methylprednisolone Dosepak Tablet 4 mg Octreotide Acetate DSN N Liothyronine Sodium Medrol 2, 8, 24, 32 mg Oxandrolone Pediapred Sandostatin Vial DSN N Orapred Prednisolone Prednisone Testosterone Synarel Synthroid Testim SL Tirosint Zemplar DSN Androgel E SL Armour Thyroid Orapred ODT Azelastine HCl SL Bepreve SL Elestat E SL Emadine E SL Epinastine E SL Lastacaft SL Pataday E SL Patanol E SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. 14 Visite para ver las actualizaciones

19 Condiciones de los Ojos Antibióticos Ciprofloxacin Erythromycin Gentamicin Sulfate Levofloxacin Blephamide S.O.P. Azasite SL Tobradex ST E SL Neomycin/Polymyxin B Sulfate/Dexamethasone Ofloxacin Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Tobramycin/Dexamethasone Vigamox Zylet Sulfacetamide Sodium Tobramycin Sulfate Drops Zymaxid SL Condiciones de los Ojos Glaucoma Acetazolamide Apraclonidine Alphagan P 0.1% SL Azopt SL Betimol SL Brimonidine Tartrate 0.15% SL Iopidine 1% Brimonidine Tartrate Dorzolamide HCl Combigan SL Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Lumigan SL Phospholine Iodide Latanoprost SL Timolol Maleate Pilopine HS Travatan Z SL Sistema Gastrointestinal Antiácidos Cimetidine Misoprostol Helidac Nizatidine Oral Solution Omeprazole Pantoprazole Prevpac SL Pylera Ranitidine Syrup Sucralfate Tablet Aciphex SL Carafate Oral Suspension Dexilant SL Lansoprazole E SL Nexium Capsule E SL Nexium Suspension SL Omeprazole/Sodium Bicarbonate Capsule E SL Prevacid Delayed-Release Enteric-Coated Capsule E SL Prevacid Solutab E SL Prilosec Rx 10, 20 mg E Prilosec Rx 40 mg E Zegerid SL Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 15

20 Sistema Gastrointestinal Náuseas/Vómitos Ondansetron Emend SL Anzemet SL Cesamet Prochlorperazine Maleate Granisetron Tablet SL Sancuso E SL Transderm-Scop Zuplenz E SL Sistema Gastrointestinal Otro Balsalazide Belladona/Phenobarbital Chlordiazepoxide/Clidinium Diphenoxylate/Atropine Lactulose Mesalamine Metoclopramide Polyethylene Glycol Sulfasalazine Trilyte with Flavor Packets Ursodiol Apriso Budesonide Extended-Release 24 Hour Capsule Amitiza N SL Asacol SDP Asacol HD E SDP Dipentum Canasa Creon GoLYTELY Packet Lialda Entocort EC Halflytely-Bisacodyl Metozolv ODT E Moviprep Lotronex SL Relistor Zenpep Pancreaze SDP Pentasa Salud del Hombre Disfunción Eréctil Caverject SL Cialis SL Edex SL Levitra SL Muse SL Viagra SL Salud del Hombre Próstata Doxazosin Finasteride Alfuzosin Avodart N SDP Tamsulosin Terazosin Jalyn E Rapaflo Uroxatral Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. 16 Visite para ver las actualizaciones

21 Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Azathioprine Benzonatate Chlorhexidine Gluconate Cellcept Suspension DSN Epinephrine Pen Injector SL Epipen SL Epipen Jr SL Acuvail E SL Aromasin Hydrocodone/ Chlorpheniramine Suspension SL Letrozole Megestrol Acetate Mycophenolate Capsule, Tablet DSN Phenazopyridine Exemestane Fareston Lidoderm SL Myfortic DSN Infergen DSN N SL Intron A DSN N Restasis N SL Tussionex SL Twinject SL Tacrolimus DSN Tamoxifen Neoral DSN Rapamune DSN Sandimmune DSN Varios Vejiga Hiperactiva Dicyclomine Tablet Hyoscyamine Sulfate Enablex Gelnique Oxybutynin Trospium Oxytrol Sanctura XR Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Vesicare Detrol SDP Detrol LA E Toviaz SDP Alendronate SL Actonel SL Boniva Tablet SL Fosamax Plus D SL Calcitonin Salmon Nasal Spray Evista Forteo DSN N Fortical Consulte la página 3 para ver una definición de las notas/los símbolos. Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2012 Advantage de Tres Niveles 17