Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013 Guía de Referencia Rápida

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1 Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013 Guía de Referencia Rápida NHP Índice Bienvenido a Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta...2 Preguntas Frecuentes...2 Información sobre los Niveles...2 Lista de Medicamentos de Venta con Receta...5 Antiinfecciosos Antibióticos...5 Antimicóticos...5 Antivirales...5 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Terapia de Coagulación...5 Presión Arterial Alta...6 Colesterol Alto...6 Otros...7 Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención...7 Depresión...7 Migraña...7 Esclerosis Múltiple...8 Sedantes/Hipnóticos...8 Convulsiones...8 Otros...8 Dermatología...9 Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre...9 Insulinodependiente...9 No Insulinodependiente...10 Sistema Endocrino Otros...10 Condiciones de los Ojos Alergias...10 Antibióticos...10 Glaucoma...11 Sistema Gastrointestinal Antiácidos...11 Náuseas/Vómitos...11 Otros...11 Salud del Hombre Próstata...12 Varios Varios...12 Vejiga Hiperactiva...12 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis...12 Analgésicos...12 Artritis Reumatoide...13 Otros...13 Sistema Respiratorio Asma/EPOC...13 Alergia Nasal...14 Alergia Oral...14 Salud de la Mujer Anticonceptivos...14 Estrógeno/Progesterona...15 Vitaminas Prenatales...15 Medicamentos Autoinyectables...16 Medicamentos Adicionales del con un Equivalente Genérico en el...17 Índice Alfabético...18 Para obtener la información más actualizada sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta, visite o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Creado en abril del Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles 7/13

2 Su Lista de Medicamentos de Venta con Receta Le ayudamos a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico. Esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Visite para ver la información completa y actualizada sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite nuestro sitio de Internet, Haga clic en el enlace Members (Miembros) y luego seleccione la pestaña Pharmacy (Farmacia) a la izquierda de la página. Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de costos. 1 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

3 Bienvenido a su Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con más frecuencia, organizados en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). La Lista de Medicamentos de Venta con Receta se revisa periódicamente y puede cambiar. Nota: Donde haya diferencias entre esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. Para obtener más información, también puede iniciar sesión en o llamar al número de teléfono gratuito para el miembro que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Está organizada por condiciones médicas comunes. Cada sección de las diversas condiciones médicas contiene medicamentos ordenados por nivel de costo. Si su medicamento no figura en este documento, inicie sesión en o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al o 3, busque si hay una opción disponible en el. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. Sus medicamentos de costo más bajo Sus medicamentos de costo medio Sus medicamentos de costo más alto Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, los niveles de costo se aplicarán una vez que cumpla con su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 2 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

4 Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta con Receta? Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible su versión genérica. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura en enero 1 o en julio 1. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Por qué hay letras (SL, N, etc.) junto a algunos medicamentos en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta y qué significan? Algunos medicamentos están marcados con letras. Los símbolos se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos y se proporcionan para ayudarle a saber qué medicamentos posiblemente tengan un programa. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. Símbolos de la Lista de Medicamentos de Venta con Receta 1 /2T Puede ser elegible para el Half Tablet Program (Programa de Media Pastilla) DSN Red de Farmacias Especializadas Designadas E Puede estar excluido de la cobertura N Se requiere Notificación o Autorización Previa* SL Límite de Suministro ST Terapia Escalonada *Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos. Para informarse más sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles. Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de desembolso personal por los medicamentos de venta con receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Para confirmarlo, visite 3 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

5 Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados tratan condiciones raras y complejas, y generalmente son medicamentos más costosos. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en la Lista de Medicamentos de Venta con Receta. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el o en el, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un representante que le ayude a encontrar opciones de menor costo. OptumRx es la farmacia especializada que puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame a la Farmacia Especializada de OptumRx al y pida que le entreguen sus medicamentos de venta con receta directamente en su hogar u oficina. Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de Medicamentos de Venta con Receta puede cambiar, le recomendamos que visite o llame al número de teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Si usted desea saber más sobre su beneficio farmacéutico o necesita ayuda para leer esta información, llame al En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Este cambio en los términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos. 4 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

6 Antiinfecciosos Antibióticos (Se incluyen antibióticos orales, inhalados y para el oído) Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Ampicillin Azithromycin Cefadroxil Cefprozil Cefuroxime Cephalexin Ciprofloxacin Tablet Augmentin Cayston N Cefdinir Cipro Suspension Ciprodex Otic Clarithromycin Tablet Clindamycin HCl Dicloxacillin Sodium Doxycycline Monohydrate Erythromycin Erythromycin Base Enteric-Coated Tablet Levofloxacin Metronidazole Minocycline HCl Clarithromycin Suspension Clarithromycin Sustained-Release Tablet Cleocin HCl 75 mg Clindamycin Palmitate Dapsone Neomycin/Polymyxin/HC Otic Nitrofurantoin Macrocrystal Nitrofurantoin Suspension Nitrofurantoin/Nitrofurantoin Macrocrystal Ofloxacin Otic Penicillin V Potassium Sulfamethoxazole/Trimethoprim Tetracycline Vancomycin SL Ery-Tab 500 mg Macrodantin 25 mg Tobi DSN Zyvox N SL Adoxa N Amoxicillin-Clavulanate ER N Augmentin XR N Avelox Cetraxal Cipro HC Ciprofloxacin Sustained-Release 24 Hour Tablet Doryx N Doxycycline Hyclate Enteric-Coated Tablet N Doxycycline Monohydrate Capsule 150 mg N Minocycline Extended-Release 24 Hour Tablet Monodox N Oracea Solodyn Suprax Antiinfecciosos Antimicóticos (Se incluyen antimicóticos orales y tópicos) Clotrimazole Fluconazole Griseofulvin Itraconazole Capsule SL Ketoconazole Metronidazole Vaginal Nystatin Terbinafine Tablet SL Terconazole Vaginal Voriconazole SL Clindesse Vaginal Noxafil Sporanox Oral Solution Gynazole-1 Vaginal Ketoconazole Foam SL Lamisil Granules SL Antiinfecciosos Antivirales Acyclovir Amantadine Ribavirin DSN N Baraclude DSN Epivir HBV DSN Famciclovir SL Relenza SL Ribapak DSN N Hepsera DSN Incivek DSN N SL Rebetol Solution DSN N Tamiflu SL Valtrex N SL Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Terapia de Coagulación Cilostazol Clopidogrel Coumadin Pentoxifylline Warfarin Sodium Xarelto SL Valacyclovir SL Valcyte SL Victrelis DSN N SL Aggrenox Brilinta N SL Effient SL Pradaxa SL 5 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

7 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Presión Arterial Alta Amlodipine Atenolol Atenolol/Chlorthalidone Benazepril Benazepril/Hydrochlorothiazide Bisoprolol Bisoprolol/Hydrochlorothiazide Bumetanide Captopril Captopril/Hydrochlorothiazide Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Diltiazem Diltiazem Controlled-Release Capsule Diltiazem Sustained-Release 12 Hour Capsule Doxazosin Aldactazide mg Amlodipine/Benazepril SL Benicar 1 /2T SL Benicar HCT SL BiDil Bystolic Cardizem LA 120 mg Clorpres Dibenzyline Aceon 1 /2T Amturnide N SL Atacand 1 /2T SL Azor N SL Candesartan/Hydrochlorothiazide SL Clonidine Transdermal Weekly Patch SL Coreg CR N SL Diovan 1 /2T SL Diovan HCT N SL Enalapril Enalapril/Hydrochlorothiazide Eprosartan SL Felodipine Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Labetalol Lisinopril Lisinopril/Hydrochlorothiazide Losartan 1 /2T Losartan/Hydrochlorothiazide Metolazone Metoprolol Succinate Sustained-Release Tablet 25 mg Metoprolol Tartrate Diltiazem Sustained-Action Capsule Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Capsule Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Tablet Diuril Suspension 250 mg/5 ml Dutoprol SL Eplerenone Metoprolol Succinate Sustained-Release Tablet 50, 100, 200 mg Micardis SL Edarbi SL Edarbyclor SL Exforge N SL Exforge HCT N SL Irbesartan 1 /2T SL Irbesartan/Hydrochlorothiazide SL Nexiclon XR N Tekamlo N SL Tekturna SL Metoprolol/Hydrochlorothiazide Moexipril 1 /2T Nadolol Nifedipine Propranolol Tablet Propranolol/Hydrochlorothiazide Ramipril Spironolactone Spironolactone/Hydrochlorothiazide Terazosin Torsemide Trandolapril 1 /2T Triamterene/Hydrochlorothiazide Verapamil Micardis HCT SL Nisoldipine Perindopril Erbumine 1 /2T Propranolol Sustained-Action Capsule Quinapril/Hydrochlorothiazide Thalitone Tekturna HCT SL Teveten HCT SL Trandolapril/Verapamil Tribenzor N SL Twynsta N SL Valsartan/Hydrochlorothiazide SL Verapamil Sustained-Release 24 Hour Pellets Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Colesterol Alto Atorvastatin 1 /2T SL Cholestyramine Colestipol Antara Crestor 1 /2T SL Advicor SL Altoprev N SL Amlodipine/Atorvastatin N SL Caduet N SL Fenofibrate 48, 145 mg N Fenoglide Fenofibric Acid Fluvastatin SL Gemfibrozil Fenofibrate 54, 160 mg Lipofen Lescol XL SL Lipitor 1 /2T N SL Livalo SL Lovaza N Niaspan Simcor SL Lovastatin Pravastatin 1 /2T Simvastatin 1 /2T Welchol Tricor N Triglide Trilipix N Vytorin SL Zetia SL 6 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

8 Enfermedad Cardiovascular/Cardíaca Otros Amiodarone Digoxin Flecainide Acetate Lanoxin Multaq Nitroglycerin Spray N SL Nitrolingual N SL Isosorbide Dinitrate Isosorbide Mononitrate Mexiletine Nitrostat Norpace CR Nitromist SL Nitroglycerin Transdermal Patch Sotalol Ranexa Propafenone Sustained-Release 12 Hour Capsule Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Amphetamine Salt Combo N Dextroamphetamine Sulfate N Methamphetamine N Methylphenidate N Adderall XR N SL Intuniv N SL Vyvanse N SL Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/ Dextroamphetamine Sustained-Release 24 Hour Capsule N SL Daytrana N SL Focalin XR N SL Kapvay N Methylin Tablet N Methylphenidate Extended-Release 24 Hour Tablet N SL Methylphenidate Extended-Release Capsule N SL Strattera N SL Sistema Nervioso Central Depresión Amitriptyline Bupropion Bupropion XL Citalopram Hydrobromide Doxepin Fluoxetine Escitalopram Tablet 1 /2T SL Aplenzin N SL Cymbalta SL Escitalopram Oral Solution Lexapro 1 /2T N SL Fluoxetine Delayed-Release Capsule SL Fluvoxamine Maleate Mirtazapine Nefazodone Nortriptyline Paroxetine Tablet Luvox CR SL Oleptro N SL Paroxetine Sustained-Release 24 Hour Tablet SL Phenelzine Sertraline 1 /2T Trazodone Venlafaxine Sustained-Release Capsule SL Pexeva 1 /2T SL Pristiq SL Venlafaxine Extended-Release Tablet N SL Viibryd SL Sistema Nervioso Central Migraña Acetaminophen/Butalbital/Caffeine SL Acetaminophen/Dichloralphenazone/ Isometheptene Mucate Aspirin/Butalbital/Caffeine Naratriptan SL Sumatriptan Succinate Tablet SL Ergomar Relpax SL Sumatriptan Succinate Nasal Spray SL Axert SL Cafergot Cambia N SL Frova SL Migranal Rizatriptan SL Treximet N SL Zomig SL Zomig Nasal Spray SL Zomig ZMT SL 7 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

9 Sistema Nervioso Central Esclerosis Múltiple Ampyra DSN N SL Gilenya DSN N SL ST Sistema Nervioso Central Sedantes/Hipnóticos Temazepam Zaleplon SL Zolpidem Tablet SL Ambien N SL ST Ambien CR N SL ST Edluar N SL ST Intermezzo N SL ST Lunesta SL ST Rozerem SL ST Silenor N SL Sonata SL ST Zolpidem Multiphasic-Release Tablet SL ST Zolpimist N SL ST Sistema Nervioso Central Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Diazepam Rectal Gel SL Divalproex Sodium Sustained-Release Tablet Divalproex Sodium Tablet Felbamate Carbamazepine Sustained-Release 12 Hour Tablet Celontin Dilantin Carbamazepine Extended-Release 12 Hour Capsule Carbatrol Depakote ER ST Keppra ST Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Phenobarbital Phenytoin Sodium Divalproex Sodium Sprinkle Capsule Levetiracetam Extended-Release 24 Hour Tablet Mysoline Keppra XR ST Lamictal ST Lamictal Dose Pack SL ST Lamictal ODT ST Lamictal XR ST Primidone Tiagabine Topiramate Zonisamide Peganone Sabril Tegretol Lamotrigine Extended-Release 24 Hour Tablet ST Lyrica SL Stavzor ST Topamax ST Sistema Nervioso Central Otros Alprazolam Benztropine Mesylate Buspirone Carbidopa/Levodopa Clozapine Diazepam Nuedexta Olanzapine Tablet SL Abilify 1 /2T SL Aricept 23 mg N Fanapt SL Invega SL Latuda SL Donepezil 5, 10 mg Entacapone Galantamine Lithium Carbonate Lithium Carbonate Controlled-Release Tablet Lorazepam Olanzapine/Fluoxetine SL Quetiapine SL Mirapex ER N Modafinil N SL Namenda Nuvigil N SL Olanzapine Rapid Dissolve Tablet SL Pramipexole Risperidone Rivastigmine Ropinirole Tasmar Ziprasidone SL Provigil N SL Requip XL N Ropinirole Extended-Release 24 Hour Tablet N Seroquel XR SL Xyrem N SL 8 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

10 Dermatología Alclometasone Dipropionate Betamethasone Dipropionate Betamethasone Valerate Ciclopirox Cream, Gel, Lotion Ciclopirox Non-Oral Solution Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs Clobetasol Propionate Clotrimazole/Betamethasone Desonide Desoximetasone Econazole Nitrate Azelex SL Benzaclin Gel 1%-5% 25 g SL Benzamycin Calcipotriene Cream, Ointment SL Acanya SL Aczone SL Adapalene N SL Altabax SL Atralin N SL Avita Gel N SL Benzaclin Pump SL Betamethasone Valerate Foam SL Clindagel N SL Clindamycin Foam 1% SL Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide Extended-Release Gel N SL Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide Gel 1%-5% SL Clobetasol Propionate Foam SL Clobetasol Propionate Lotion SL Clobetasol Propionate Shampoo N SL Erythromycin Erythromycin/Benzoyl Peroxide Fluocinolone Fluocinonide Fluticasone Propionate Halobetasol Propionate Hydrocortisone Hydrocortisone Valerate Ketoconazole Lidocaine Metronidazole Gel 0.75% Ciclopirox Shampoo 1% Differin Cream, Gel 0.1% N SL Imiquimod SL Isotretinoin N Clobex Shampoo N SL Condylox Gel Cutivate Lotion Denavir Desonate SL Differin Gel 0.3% N SL Differin Lotion N SL Duac N SL Elidel N SL Epiduo N SL Finacea Fluticasone Propionate Lotion Locoid Lipocream SL Locoid Lotion SL Metrogel 1% N Mupirocin Cream SL Naftin Mometasone Furoate Mupirocin Ointment Nystatin Nystatin/Triamcinolone Acetonide Permethrin Silver Sulfadiazine Sulfacetamide Sodium/Sulfur Tretinoin N Triamcinolone Acetonide Urea Oxsoralen-Ultra Protopic N SL Regranex N Noritate Oxistat Retin-A Micro N SL Taclonex SL Taclonex Scalp SL Tazorac N SL Tretin-X N SL Vanos SL Vectical SL Veltin N SL Verdeso SL Vusion Xerese N Xolegel Ziana N SL Zovirax SL Zyclara N SL Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active Test Strips SL Accu-Chek Aviva Plus Accu-Chek Aviva Plus Test Strips SL Accu-Chek Comfort Curve Test Strips SL Accu-Chek Compact Test Strips SL Ascensia Autodisc Test Strips SL Ascensia Breeze 2 Test Strips SL Contour Next Test Strips SL Accu-Chek Nano SmartView Accu-Chek SmartView Test Strip SL One Touch Test Strips SL One Touch Ultra 2 System One Touch Ultra Mini System Contour Test Strips SL Freestyle Insulinx SL Freestyle Lite Test Strips SL One Touch Ultra Test Strips SL One Touch Verio IQ System One Touch Verio IQ Test Strips SL Freestyle Test Strips SL Precision Xtra Test Strips SL Diabetes/Sistema Endocrino Insulinodependiente Humalog Vials Humalog-Mix Vials Humalog KwikPen Humalog-Mix KwikPen Apidra Solostar Apidra Vial Lantus Solostar Pens/Cartridges Humulin Vials Humulin Vials Humulin KwikPen Lantus Vials Levemir Flexpen Novolin Vials NovoLog Pens, Vials Levemir Vials NovoLog Pens, Vials 9 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

11 Diabetes/Sistema Endocrino No Insulinodependiente Acarbose Glimepiride Glipizide Byetta SL Glipizide/Metformin Glyset Jentadueto SL Glyburide Glyburide/Metformin Metformin Kombiglyze XR SL Nateglinide SL Onglyza SL Pioglitazone 1 /2T SL Pioglitazone/Glimepiride SL Pioglitazone/Metformin SL Prandin SL Tradjenta SL Actoplus Met XR SL Avandamet SL Avandaryl SL Avandia SL Bydureon SL Glumetza Janumet SL Janumet XR SL Januvia SL Juvisync SL Metformin Extended-Release 24 Hour Tablet Symlin SL Victoza SL Sistema Endocrino Otros Calcitriol Desmopressin Dexamethasone Fludrocortisone Hydrocortisone Tablet Androderm SL Android Cabergoline Hectorol Kuvan DSN N SL Androgel N SL Armour Thyroid Condiciones de los Ojos Alergias Ketorolac Tromethamine Azelastine HCl SL Bepreve E SL Elestat E SL Levothyroxine Sodium Methimazole Methylprednisolone Dosepak Tablet 4 mg Orapred Prednisolone Levoxyl Liothyronine Sodium Medrol 2, 8, 24 mg Oxandrolone Pediapred Axiron N SL Fortesta N SL Emadine E Epinastine E SL Lastacaft SL Prednisone Testosterone Synarel Synthroid Testim SL Tirosint Zemplar DSN Orapred ODT Optivar E SL Pataday E SL Patanol E SL Condiciones de los Ojos Antibióticos Ciprofloxacin Erythromycin Gentamicin Sulfate Blephamide S.O.P. Azasite SL Moxeza Levofloxacin Neomycin/Polymyxin B Sulfate/Dexamethasone Ofloxacin Tobramycin/Dexamethasone Tobradex ST N SL Vigamox Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfacetamide Sodium Tobramycin Sulfate Drops Zylet Zymaxid SL 10 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

12 Condiciones de los Ojos Glaucoma Acetazolamide Apraclonidine Alphagan P 0.1% SL Azopt SL Betimol SL Dorzolamide HCl Latanoprost SL Cosopt PF E SL Iopidine 1% Brimonidine Tartrate SL Combigan SL Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Timolol Maleate Lumigan SL Pilopine HS Travatan Z SL Sistema Gastrointestinal Antiácidos Cimetidine Misoprostol Helidac Nizatidine Oral Solution Aciphex SL Carafate Oral Suspension Dexilant SL Lansoprazole E SL Nexium Capsule E SL Omeprazole Pantoprazole Prevpac SL Pylera Nexium Suspension Omeprazole/Sodium Bicarbonate Capsule E SL Prevacid Delayed-Release Enteric-Coated Capsule E SL Prevacid Solutab E SL Ranitidine Syrup Sucralfate Tablet Prilosec Rx E Protonix Granules E SL Zegerid Capsule E SL Zegerid Packet SL Sistema Gastrointestinal Náuseas/Vómitos Ondansetron Emend SL Anzemet SL Cesamet Prochlorperazine Maleate Granisetron Tablet SL Sancuso N SL Transderm-Scop Zuplenz N SL Sistema Gastrointestinal Otros Balsalazide Belladonna/Phenobarbital Chlordiazepoxide/Clidinium Diphenoxylate/Atropine Apriso Budesonide Extended-Release 24 Hour Capsule Canasa Amitiza N SL Asacol Asacol HD N Lactulose Mesalamine Metoclopramide Polyethylene Glycol Creon GoLYTELY Packet Lialda Dipentum Halflytely-Bisacodyl Metozolv ODT N Sulfasalazine Trilyte with Flavor Packets Ursodiol Lotronex SL Zenpep Moviprep Pancreaze Pentasa 11 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

13 Salud del Hombre Próstata Alfuzosin Doxazosin Finasteride Tamsulosin Terazosin Avodart N Jalyn N Rapaflo Varios Anastrozole Antipyrine/Benzocaine Azathioprine Benzonatate Cellcept Suspension DSN Epipen SL Epipen Jr SL Acuvail N SL Aromasin Bromday N SL Bromfenac SL Durezol SL Chlorhexidine Gluconate Letrozole Megestrol Acetate Mycophenolate Capsule, Tablet DSN Exemestane Fareston Lidoderm SL Hydrocodone/Chlorpheniramine Suspension SL Intron A DSN N Myfortic DSN Neoral DSN Nevanac SL Phenazopyridine Tacrolimus DSN Tamoxifen Rapamune DSN Tranexamic Acid SL Rectiv N SL Restasis N SL Sandimmune DSN Soltamox N Varios Vejiga Hiperactiva Dicyclomine Tablet Hyoscyamine Sulfate Gelnique Detrol LA N Enablex Myrbetriq Oxybutynin Trospium Oxytrol Tolterodine Toviaz Trospium Extended-Release 24 Hour Capsule Vesicare Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Alendronate SL Calcitonin Salmon Nasal Spray Evista Actonel SL Atelvia N SL Fortical Ibandronate Tablet SL Binosto N SL Fosamax Plus D SL Sistema Musculoesquelético Analgésicos Acetaminophen/Butalbital/Caffeine/Codeine SL Acetaminophen/Codeine SL Acetaminophen/Hydrocodone Bit SL Acetaminophen/Oxycodone SL Aspirin/Butalbital/Caffeine/Codeine Aspirin/Oxycodone Diclofenac Potassium Diclofenac Sodium Duragesic SL Etodolac Hydromorphone Ibuprofen Ibuprofen/Hydrocodone Ibuprofen/Oxycodone Indomethacin Ketorolac Tromethamine Meloxicam Meperidine Methadone Morphine Sulfate Morphine Sulfate Sustained-Action Tablet SL Nabumetone Naproxen Naproxen Sodium Oxaprozin Oxycodone Piroxicam Sulindac Tramadol Tramadol/Acetaminophen SL 12 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

14 Sistema Musculoesquelético Analgésicos (cont. de la pág. 12) Acetaminophen/Hydrocodone Bit mg/15 ml Oral Solution SL Butorphanol Nasal Spray SL Codeine Phosphate Abstral N SL Avinza SL Butrans SL ST Celebrex N SL Conzip N SL Diclofenac/Misoprostol Duexis N SL Embeda SL Exalgo SL Fentanyl Transdermal SL Fentora N SL Fentanyl Citrate Lollipop N SL MSIR Capsule Opana ER SL OxyContin SL Flector N Kadian N SL Lazanda N SL Mefenamic Acid Morphine Sulfate Extended-Release Pellets E SL Naprelan N Nucynta SL Nucynta ER SL Onsolis N SL Oxymorphone Extended-Release 12 Hour Tablet SL Oxymorphone SL Tolmetin Sodium Tramadol Sustained-Release 24 Hour Tablet SL Voltaren Gel Pennsaid N Rybix ODT N SL Sprix SL Subsys N SL Tramadol Extended-Release Multiphase 24 Hour Tablet N SL Vimovo N SL Zipsor N Sistema Musculoesquelético Artritis Reumatoide Azathioprine Hydroxychloroquine Sulfate Cuprimine Xeljanz DSN N SL ST Leflunomide Methotrexate Trexall Sulfasalazine Sistema Musculoesquelético Otros Allopurinol Baclofen Carisoprodol 350 mg Cyclobenzaprine Methocarbamol Tizanidine Tablet Colcrys Orphenadrine Orphenadrine/Aspirin/Caffeine Amrix E Carisoprodol 250 mg N Cyclobenzaprine Extended-Release 24 Hour Capsule N Sistema Respiratorio Asma/EPOC Gralise N SL Horizant N SL Metaxalone Savella SL Skelaxin N Soma 250 mg N Tizanidine Capsule Uloric SL Albuterol Sulfate Alvesco SL Asmanex SL Albuterol Sulfate/Ipratropium Non-Oral Solution Budesonide Inhalation Suspension 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml SL Advair Diskus SL Advair HFA SL Atrovent HFA SL Combivent SL Combivent Respimat SL Daliresp N SL Dulera SL Ipratropium Bromide QVAR SL Theophylline Foradil SL Montelukast SL Pulmicort Respules 1 mg/2 ml SL Flovent Diskus SL Flovent HFA SL Levalbuterol Vial, Nebulizer N SL Maxair Autohaler SL Perforomist SL Proair HFA SL Proventil HFA SL Ventolin HFA SL Zafirlukast SL Spiriva SL Pulmicort Flexhaler SL Serevent Diskus SL Singulair N SL Symbicort SL Xopenex HFA SL Xopenex Vial, Nebulizer N SL 13 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

15 Sistema Respiratorio Alergia Nasal Flunisolide Omnaris SL Astelin N SL Astepro N SL Azelastine HCl SL Beconase AQ SL Fluticasone Propionate SL Zetonna SL Dymista N SL Nasonex SL Patanase SL Rhinocort Aqua SL Triamcinolone Acetonide SL Veramyst SL Sistema Respiratorio Alergia Oral Cyproheptadine Hydroxyzine Clarinex E SL Clarinex-D E SL Levocetirizine Tablet SL Promethazine Desloratadine E SL Levocetirizine Oral Solution SL Salud de la Mujer Anticonceptivos Apri Altavera Aranelle Aviane Caziant Cryselle Cyclafem 1/35 Ella SL Emoquette Enpresse Gildess FE Junel Fe Kelnor Leena Lessina Azurette Balziva Briellyn Depo-SubQ Provera Introvale Jolessa Alyacen 7/7/7 Amethia Amethia Lo Amethyst Beyaz N Camila Camrese Camrese Lo Cyclafem 7/7/7 Errin Generess Fe N Gianvi Heather Jolivette Levora Low-Ogestrel Lutera Marlissa Medroxyprogesterone 150 mg/ml Microgestin Fe Myzilra Natazia Necon 0.5/35 Necon 1/35 Necon 1/50 Necon 10/11 Next Choice One Dose Nortrel 0.5/35 Nortrel 1/35 Junel Kariva Microgestin NuvaRing Ogestrel Philith Lo Loestrin Fe Loestrin 24 Fe Loryna Mononessa Necon 7/7/7 Nora-Be Norethindrone Nortrel 7/7/7 Ocella Ortho Evra Ortho Tri-Cyclen Lo Previfem Safyral N Sprintec Orsythia Ortho Micronor Ortho Tri-Cyclen Ortho-Cyclen Ortho-Novum 7/7/7 Plan B Portia Reclipsen Sronyx Trivora Velivet Yasmin Zovia 1/35E Zovia 1/50E Quasense Viorele Yaz Zenchent Syeda Tilia Fe Tri-Legest Fe Tri-Previfem Tri-Sprintec Trinessa Vestura Wymzya Fe Zarah Zenchent Fe Zeosa 14 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

16 Salud de la Mujer Estrógeno/Progesterona Estradiol Estradiol Transdermal Weekly Patch SL Cenestin Climara SL Crinone N Divigel Enjuvia Alora SL Climara Pro SL Combipatch SL Estrasorb SL Estropipate Medroxyprogesterone Estrace Cream with Applicator Estradiol/Norethindrone Acetate Estring SL Evamist Prefest Estrogel SL Femhrt Femring SL Menostar Transdermal Weekly Patch SL Norethindrone Acetate Progesterone Micronized Capsule Vagifem Vivelle-Dot SL Premarin Premphase Prempro Salud de la Mujer Vitaminas Prenatales Folic Acid Multinatal Plus Advanced Care Plus Cavan-EC Sod DHA Multi-Nate 30 Brand Prenatal Vitamins Folcal DHA Prenatal 19 Prenatal Advantage PR Natal 430 PR Natal 430 EC Setonet Taron A Prenatal Zatean-PN Prenatal Plus Setonet-EC Zatean-PN DHA Zatean-PN Plus 15 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

17 Medicamentos Autoinyectables Acthar HP DSN Actimmune DSN Alferon N Alsuma Apokyn DSN Aranesp DSN N SL Arcalyst N SL Arixtra SL Avonex DSN N SL Berinert DSN N SL Betaseron DSN N P SL Cimzia DSN N SL Coly-Mycin M Copaxone DSN N SL Cortrosyn Desmopressin Acetate Injection Dihydroergotamine Egrifta DSN N SL Eligard Enbrel DSN N SL Enoxaparin SL Epogen DSN N SL Extavia DSN N P SL Firazyr DSN N SL Firmagon Fondaparinux Forteo DSN N SL Fragmin SL Fuzeon DSN SL Gattex DSN N SL Genotropin DSN SL Heparin Humatrope DSN N SL Humira DSN N SL ST Imitrex SL Increlex DSN N SL Infergen DSN N SL Innohep SL Intron-A DSN Kineret DSN N SL Kynamro DSN N SL Leukine DSN Leuprolide Acetate Lovenox SL Miacalcin Mozobil Neulasta DSN Neumega DSN Neupogen DSN N Norditropin DSN N SL Nutropin DSN N SL Octreotide Acetate DSN N Omnitrope DSN N SL Orencia DSN N SL Pegasys DSN N SL PegIntron DSN N SL ST Procrit DSN N SL Rebif DSN N SL Relistor Roferon-A DSN N Saizen DSN N SL Sandostatin DSN N Serostim DSN N SL Signifor DSN N SL Simponi DSN N SL Somatuline DSN SL Somavert DSN SL Stelara DSN N SL Sumatriptan Succinate Injection SL Sumavel SL Sylatron DSN SL Tev-Tropin DSN N SL Zorbtive DSN N SL NOTA: Los medicamentos autoinyectables están sujetos a coaseguro. Hay un gasto máximo de desembolso personal mensual para farmacias de venta al por menor y uno más alto para farmacias de pedido por correo. Además, es posible que existan limitaciones a la cobertura de medicamentos de Hormona del Crecimiento. 16 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

18 Medicamentos Adicionales del con un equivalente genérico en el Accolate SL (Zafirlukast SL) Accupril (Quinapril) Acular (Ketorolac Tromethamine) Adderall N (Amphetamine/Dextroamphetamine Salt Combination) Aldactone (Spironolactone) Altace (Ramipril) Amaryl (Glimepiride) Ambien SL ST (Zolpidem SL) Amerge SL (Naratriptan SL) Anaprox (Naproxen) Aricept (Donepezil) Arimidex (Anastrozole) Ativan (Lorazepam) Augmentin ES (Amoxicillin/Potassium Clavulanate) Biaxin Tablet (Clarithromycin Tablet) Buspar (Buspirone) Calan, Calan SR (Verapamil) Cardizem CD except for 360 mg strength (Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Capsule) Cardura (Doxazosin) Ceftin (Cefuroxime) Cefzil (Cefprozil) Celexa (Citalopram) Ciloxan Eye Drops (Ciprofloxacin) Cipro (Ciprofloxacin) Cleocin T (Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs) Clozaril (Clozapine) Colazal (Balsalazide) Colestid (Colestipol) Coreg (Carvedilol) Cozaar 1 /2T (Losartan 1 /2T) DDAVP (Desmopressin) Depakote (Divalproex Sodium Tablet) Depakote ER ST (Divalproex Sodium Sustained-Release 24 Hour Tablet) Depo-Provera (Medroxyprogesterone 150 mg/ml) Derma-Smoothe/FS (Fluocinolone) DiaBeta, Glynase (Glyburide) Diastat Acudial SL (Diazepam Rectal Gel SL) Didronel (Etidronate Disodium) Diflucan (Fluconazole) Ditropan XL (Oxybutynin Sustained-Release Tablet) Dyazide (Triamterene/Hydrochlorothiazide) Effexor (Venlafaxine) Effexor XR SL (Venlafaxine Sustained-Release Capsule N SL) Felbatol (Felbamate) Femara (Letrozole) Fioricet SL (Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine SL) Flomax (Tamsulosin) Flonase SL (Fluticasone Nasal Spray SL) Fosamax SL (Alendronate SL) Glucophage, XR (Metformin) Glucotrol, XL (Glipizide) Glucovance (Glyburide/Metformin) Hyzaar SL (Losartan/Hydrochlorothiazide SL) Keflex (Cephalexin) Keppra ST (Levetiracetam) Klonopin (Clonazepam) Lamictal ST (Lamotrigine) Lamisil SL (Terbinafine Tablet SL) Lasix (Furosemide) Levaquin (Levofloxacin) Lipitor 1 /2T SL (Atorvastatin 1 /2T N SL) Lopid (Gemfibrozil) Lopressor (Metoprolol) Mavik 1 /2T (Trandolapril 1 /2T) Medrol (Methylprednisolone Dosepak Tablet 4 mg) Metrogel Vaginal (Metronidazole) Mevacor (Lovastatin) Mobic (Meloxicam) Monopril (Fosinopril) Naprosyn (Naproxen) - Prescription strengths only Nardil (Phenelzine) Neurontin (Gabapentin) Norvasc (Amlodipine) Ocuflox Eye Drops (Ofloxacin) Paxil (Paroxetine) Penlac (Ciclopirox Solution, Non-Oral) Percocet 5-325, , SL (Acetaminophen/Oxycodone N SL) Plavix (Clopidogrel N) Pletal (Cilostazol) Pravachol 1 /2T (Pravastatin 1 /2T) Precose (Acarbose) Prilosec N (Omeprazole) Prinivil, Zestril (Lisinopril) Prinzide, Zestoretic (Lisinopril/ Hydrochlorothiazide) Procardia XL (Nifedipine Extended-Release Tablet) Proscar (Finasteride) Protonix E (Pantoprazole) Provera (Medroxyprogesterone) Prozac (Fluoxetine Capsule N) Prozac Weekly SL (Fluoxetine Delayed-Release Capsule SL) Remeron (Mirtazapine) Remeron SolTab (Mirtazapine Dispersible Tablet) Requip (Ropinirole) Restoril (Temazepam) Risperdal (Risperidone) Ritalin N (Methylphenidate) Ritalin SR N (Methylphenidate Extended-Release Tablet) Sonata ST SL (Zaleplon SL) Surmontil (Trimipramine Maleate) Tenoretic (Atenolol/Chlorthalidone) Tenormin (Atenolol) Teveten SL (Eprosartan SL) Tiazac (Diltiazem) Topamax ST (Topiramate) Toprol XL 25 mg (Metoprolol Succinate Sustained-Release Tablet) Trileptal (Oxcarbazepine) Trusopt (Dorzolamide Eye Drops) Tylenol #3 SL (Acetaminophen/ Codeine SL) Ultracet SL (Tramadol/Acetaminophen SL) Ultram (Tramadol) Uroxatral (Alfuzosin) Valium (Diazepam) Vaseretic (Enalapril/Hydrochlorothiazide) Vasotec (Enalapril) Vfend SL (Voriconazole SL) Vicodin SL, Vicodin ES SL (Acetaminophen/ Hydrocodone SL) Vicoprofen (Ibuprofen/Hydrocodone) Voltaren Tablet (Diclofenac) Wellbutrin (Bupropion HCl) Wellbutrin SR (Bupropion HCl Sustained-Action Tablet N) Wellbutrin XL (Bupropion HCl Sustained-Release 24 Hour Tablet N) Xalatan SL (Latanoprost SL) Xanax, Xanax XR (Alprazolam) Zantac Syrup (Ranitidine Syrup) Ziac (Bisoprolol/Hydrochlorothiazide) Zithromax (Azithromycin) Zocor 1 /2T (Simvastatin 1 /2T) Zofran (Ondansetron) Zoloft 1 /2T (Sertraline 1 /2T N) Zonegran (Zonisamide) Zovirax (Acyclovir Capsule, Suspension, Tablet) 17 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

19 Índice Alfabético A Abilify 8 Abstral 13 Acanya 9 Acarbose 10, 17 Accolate 17 Accu-Chek Active Test Strips 9 Accu-Chek Aviva Plus 9 Accu-Chek Aviva Plus Test Strips 9 Accu-Chek Comfort Curve Test Strips 9 Accu-Chek Compact Test Strips 9 Accu-Chek Nano SmartView 9 Accu-Chek SmartView Test Strip 9 Accupril 17 Aceon 6 Acetaminophen/Butalbital/Caffeine 7, 12, 17 Acetaminophen/Butalbital/Caffeine/Codeine 12 Acetaminophen/Codeine 12, 17 Acetaminophen/Dichloralphenazone/ Isometheptene Mucate 7 Acetaminophen/Hydrocodone 12, 13, 17 Acetaminophen/Hydrocodone Bit 12, 13 Acetaminophen/Hydrocodone Bit mg/ 15 ml Oral Solution 13 Acetaminophen/Oxycodone 12, 17 Acetazolamide 11 Aciphex 11 Acthar HP 16 Actimmune 16 Actonel 12 Actoplus Met XR 10 Acular 17 Acuvail 12 Acyclovir 5, 17 Acyclovir Capsule, Suspension, Tablet 17 Aczone 9 Adapalene 9 Adderall 7, 17 Adderall XR 7 Adoxa 5 Advair Diskus 13 Advair HFA 13 Advanced Care Plus 15 Advicor 6 Aggrenox 5 Albuterol Sulfate 13 Albuterol Sulfate/Ipratropium Non-Oral Solution 13 Alclometasone Dipropionate 9 Aldactazide mg 6 Aldactone 17 Alendronate 12, 17 Alferon N 16 Alfuzosin 12, 17 Allopurinol 13 Alora 15 Alphagan P 0.1% 11 Alprazolam 8, 17 Alsuma 16 Altabax 9 Altace 17 Altavera 14 Altoprev 6 Alvesco 13 Alyacen 7/7/7 14 Amantadine 5 Amaryl 17 Ambien 8, 17 Ambien CR 8 Amerge 17 Amethia 14 Amethia Lo 14 Amethyst 14 Amiodarone 7 Amitiza 11 Amitriptyline 7 Amlodipine 6, 17 Amlodipine/Atorvastatin 6 Amlodipine/Benazepril 6 Amoxicillin 5, 17 Amoxicillin-Clavulanate ER 5 Amoxicillin/Potassium Clavulanate 5, 17 Amphetamine/Dextroamphetamine Salt Combination 17 Amphetamine Aspartate/Amphetamine Sulfate/ Dextroamphetamine Sustained-Release 24 Hour Capsule 7 Amphetamine Salt Combo 7 Ampicillin 5 Ampyra 8 Amrix 13 Amturnide 6 Anaprox 17 Anastrozole 12, 17 Androderm 10 Androgel 10 Android 10 Antara 6 Antipyrine/Benzocaine 12 Anzemet 11 Apidra Solostar 9 Apidra Vial 9 Aplenzin 7 Apokyn 16 Apraclonidine 11 Apri 14 Apriso 11 Aranelle 14 Aranesp 16 Arcalyst 16 Aricept 8, 17 Aricept 23 mg 8 Arimidex 17 Arixtra 16 Armour Thyroid 10 Aromasin 12 Asacol 11 Asacol HD 11 Ascensia Autodisc Test Strips 9 Ascensia Breeze 2 Test Strips 9 Asmanex 13 Aspirin/Butalbital/Caffeine 7, 12 Aspirin/Butalbital/Caffeine/Codeine 12 Aspirin/Oxycodone 12 Astelin 14 Astepro 14 Atacand 6 Atelvia 12 Atenolol 6, 17 Atenolol/Chlorthalidone 6, 17 Ativan 17 Atorvastatin 6, 17 Atralin 9 Atrovent HFA 13 Augmentin 5, 17 Augmentin ES 17 Augmentin XR 5 Avandamet 10 Avandaryl 10 Avandia 10 Avelox 5 Aviane 14 Avinza 13 Avita Gel 9 Avodart 12 Avonex 16 Axert 7 Axiron 10 Azasite 10 Azathioprine 12, 13 Azelastine HCl 10, 14 Azelex 9 Azithromycin 5, 17 Azopt 11 Azor 6 Azurette 14 B Baclofen 13 Balsalazide 11, 17 Balziva 14 Baraclude 5 Beconase AQ 14 Belladonna/Phenobarbital 11 Benazepril 6 Benazepril/Hydrochlorothiazide 6 Benicar 6 Benicar HCT 6 Benzaclin Gel 1%-5% 25 g 9 Benzaclin Pump 9 Benzamycin 9 Benzonatate 12 Benztropine Mesylate 8 Bepreve 10 Berinert 16 Betamethasone Dipropionate 9 Betamethasone Valerate 9 Betamethasone Valerate Foam 9 Betaseron 16 Betimol 11 Beyaz 14 Biaxin Tablet 17 BiDil 6 Binosto 12 Bisoprolol 6, 17 Bisoprolol/Hydrochlorothiazide 6, 17 Blephamide S.O.P. 10 Brand Prenatal Vitamins 15 Briellyn 14 Brilinta 5 Brimonidine Tartrate 11 Bromday 12 Bromfenac 12 Budesonide Extended-Release 24 Hour Capsule 11 Budesonide Inhalation Suspension 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml 13 Bumetanide 6 Bupropion 7, 17 Bupropion HCl 17 Bupropion HCl Sustained-Action Tablet 17 Bupropion HCl Sustained-Release 24 Hour Tablet 17 Bupropion XL 7 Buspar 17 Buspirone 8, 17 Butorphanol Nasal Spray 13 Butrans 13 Bydureon 10 Byetta 10 Bystolic 6 C Cabergoline 10 Caduet 6 Cafergot 7 Calan, Calan SR 17 Calcipotriene Cream, Ointment 9 Calcitonin Salmon Nasal Spray 12 Calcitriol 10 Cambia 7 Camila 14 Camrese 14 Camrese Lo 14 Canasa 11 Candesartan/Hydrochlorothiazide 6 Captopril 6 Captopril/Hydrochlorothiazide 6 Carafate Oral Suspension 11 Carbamazepine 8 18 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

20 Carbamazepine Extended-Release 12 Hour Capsule 8 Carbamazepine Sustained-Release 12 Hour Tablet 8 Carbatrol 8 Carbidopa/Levodopa 8 Cardizem CD except for 360 mg strength 17 Cardizem LA 120 mg 6 Cardura 17 Carisoprodol 250 mg 13 Carisoprodol 350 mg 13 Carvedilol 6, 17 Cavan-EC Sod DHA 15 Cayston 5 Caziant 14 Cefadroxil 5 Cefdinir 5 Cefprozil 5, 17 Ceftin 17 Cefuroxime 5, 17 Cefzil 17 Celebrex 13 Celexa 17 Cellcept Suspension 12 Celontin 8 Cenestin 15 Cephalexin 5, 17 Cesamet 11 Cetraxal 5 Chlordiazepoxide/Clidinium 11 Chlorhexidine Gluconate 12 Chlorthalidone 6, 17 Cholestyramine 6 Ciclopirox Cream, Gel, Lotion 9 Ciclopirox Non-Oral Solution 9 Ciclopirox Shampoo 1% 9 Ciclopirox Solution, Non-Oral 17 Cilostazol 5, 17 Ciloxan Eye Drops 17 Cimetidine 11 Cimzia 16 Cipro 5, 17 Cipro HC 5 Cipro Suspension 5 Ciprodex Otic 5 Ciprofloxacin 5, 10, 17 Ciprofloxacin Sustained-Release 24 Hour Tablet 5 Ciprofloxacin Tablet 5 Citalopram 7, 17 Citalopram Hydrobromide 7 Clarinex 14 Clarinex-D 14 Clarithromycin Suspension 5 Clarithromycin Sustained-Release Tablet 5 Clarithromycin Tablet 5, 17 Cleocin HCl 75 mg 5 Cleocin T 17 Climara 15 Climara Pro 15 Clindagel 9 Clindamycin Foam 1% 9 Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs 9, 17 Clindamycin HCl 5 Clindamycin Palmitate 5 Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide Extended-Release Gel 9 Clindamycin Phosphate/Benzoyl Peroxide Gel 1%-5% 9 Clindesse Vaginal 5 Clobetasol Propionate 9 Clobetasol Propionate Foam 9 Clobetasol Propionate Lotion 9 Clobetasol Propionate Shampoo 9 Clobex Shampoo 9 Clonazepam 8, 17 Clonidine 6 Clonidine Transdermal Weekly Patch 6 Clopidogrel 5, 17 Clorpres 6 Clotrimazole 5, 9 Clotrimazole/Betamethasone 9 Clozapine 8, 17 Clozaril 17 Codeine Phosphate 13 Colazal 17 Colcrys 13 Colestid 17 Colestipol 6, 17 Coly-Mycin M 16 Combigan 11 Combipatch 15 Combivent 13 Combivent Respimat 13 Condylox Gel 9 Contour Next Test Strips 9 Contour Test Strips 9 Conzip 13 Copaxone 16 Coreg 6, 17 Coreg CR 6 Cortrosyn 16 Cosopt PF 11 Coumadin 5 Cozaar 17 Creon 11 Crestor 6 Crinone 15 Cryselle 14 Cuprimine 13 Cutivate Lotion 9 Cyclafem 1/35 14 Cyclafem 7/7/7 14 Cyclobenzaprine 13 Cyclobenzaprine Extended-Release 24 Hour Capsule 13 Cymbalta 7 Cyproheptadine 14 D Daliresp 13 Dapsone 5 Daytrana 7 DDAVP 17 Denavir 9 Depakote 8, 17 Depakote ER 8, 17 Depo-Provera 17 Depo-SubQ Provera 14 Derma-Smoothe/FS 17 Desloratadine 14 Desmopressin 10, 16, 17 Desmopressin Acetate Injection 16 Desonate 9 Desonide 9 Desoximetasone 9 Detrol LA 12 Dexamethasone 10 Dexilant 11 Dextroamphetamine Sulfate 7 DiaBeta 17 Diastat Acudial 17 Diazepam 8, 17 Diazepam Rectal Gel 8, 17 Dibenzyline 6 Diclofenac 12, 13, 17 Diclofenac/Misoprostol 13 Diclofenac Potassium 12 Diclofenac Sodium 12 Dicloxacillin Sodium 5 Dicyclomine Tablet 12 Didronel 17 Differin Cream, Gel 0.1% 9 Differin Gel 0.3% 9 Differin Lotion 9 Diflucan 17 Digoxin 7 Dihydroergotamine 16 Dilantin 8 Diltiazem 6, 17 Diltiazem Controlled-Release Capsule 6 Diltiazem Sustained-Action Capsule 6 Diltiazem Sustained-Release 12 Hour Capsule 6 Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Capsule 6, 17 Diltiazem Sustained-Release 24 Hour Tablet 6 Diovan 6 Diovan HCT 6 Dipentum 11 Diphenoxylate/Atropine 11 Ditropan XL 17 Diuril Suspension 250 mg/5 ml 6 Divalproex Sodium Sprinkle Capsule 8 Divalproex Sodium Sustained-Release 24 Hour Tablet 17 Divalproex Sodium Sustained-Release Tablet 8 Divalproex Sodium Tablet 8, 17 Divigel 15 Donepezil 8, 17 Donepezil 5, 10 mg 8 Doryx 5 Dorzolamide Eye Drops 17 Dorzolamide HCl 11 Dorzolamide HCl/Timolol Maleate 11 Doxazosin 6, 12, 17 Doxepin 7 Doxycycline Hyclate Enteric-Coated Tablet 5 Doxycycline Monohydrate 5 Doxycycline Monohydrate Capsule 150 mg 5 Duac 9 Duexis 13 Dulera 13 Duragesic 12 Durezol 12 Dutoprol 6 Dyazide 17 Dymista 14 E Econazole Nitrate 9 Edarbi 6 Edarbyclor 6 Edluar 8 Effexor 17 Effexor XR 17 Effient 5 Egrifta 16 Elestat 10 Elidel 9 Eligard 16 Ella 14 Emadine 10 Embeda 13 Emend 11 Emoquette 14 Enablex 12 Enalapril 6, 17 Enalapril/Hydrochlorothiazide 6, 17 Enbrel 16 Enjuvia 15 Enoxaparin 16 Enpresse 14 Entacapone 8 Epiduo 9 Epinastine 10 Epipen 12 Epipen Jr 12 Epivir HBV 5 Eplerenone 6 Epogen 16 Eprosartan 6, 17 Ergomar 7 Errin 14 Ery-Tab 500 mg 5 Erythromycin 5, 9, 10 Erythromycin/Benzoyl Peroxide 9 Erythromycin Base Enteric-Coated Tablet 5 19 Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

21 Escitalopram Oral Solution 7 Escitalopram Tablet 7 Estrace Cream with Applicator 15 Estradiol 15 Estradiol/Norethindrone Acetate 15 Estradiol Transdermal Weekly Patch 15 Estrasorb 15 Estring 15 Estrogel 15 Estropipate 15 Etidronate Disodium 17 Etodolac 12 Evamist 15 Evista 12 Exalgo 13 Exemestane 12 Exforge 6 Exforge HCT 6 Extavia 16 F Famciclovir 5 Fanapt 8 Fareston 12 Felbamate 8, 17 Felbatol 17 Felodipine 6 Femara 17 Femhrt 15 Femring 15 Fenofibrate 48, 145 mg 6 Fenofibrate 54, 160 mg 6 Fenofibric Acid 6 Fenoglide 6 Fentanyl Citrate Lollipop 13 Fentanyl Transdermal 13 Fentora 13 Finacea 9 Finasteride 12, 17 Fioricet 17 Firazyr 16 Firmagon 16 Flecainide Acetate 7 Flector 13 Flomax 17 Flonase 17 Flovent Diskus 13 Flovent HFA 13 Fluconazole 5, 17 Fludrocortisone 10 Flunisolide 14 Fluocinolone 9, 17 Fluocinonide 9 Fluoxetine 7, 8, 17 Fluoxetine Capsule 17 Fluoxetine Delayed-Release Capsule 7, 17 Fluticasone Nasal Spray 17 Fluticasone Propionate 9, 14 Fluticasone Propionate Lotion 9 Fluvastatin 6 Fluvoxamine Maleate 7 Focalin XR 7 Folcal DHA 15 Folic Acid 15 Fondaparinux 16 Foradil 13 Forteo 16 Fortesta 10 Fortical 12 Fosamax 12, 17 Fosamax Plus D 12 Fosinopril 17 Fragmin 16 Freestyle Insulinx 9 Freestyle Lite Test Strips 9 Freestyle Test Strips 9 Frova 7 Furosemide 6, 17 Fuzeon 16 G Gabapentin 8, 17 Galantamine 8 Gattex 16 Gelnique 12 Gemfibrozil 6, 17 Generess Fe 14 Genotropin 16 Gentamicin Sulfate 10 Gianvi 14 Gildess FE 14 Gilenya 8 Glimepiride 10, 17 Glipizide 10, 17 Glipizide/Metformin 10 Glucophage, XR 17 Glucotrol, XL 17 Glucovance 17 Glumetza 10 Glyburide 10, 17 Glyburide/Metformin 10, 17 Glynase 17 Glyset 10 GoLYTELY Packet 11 Gralise 13 Granisetron Tablet 11 Griseofulvin 5 Guanfacine 6 Gynazole-1 Vaginal 5 H Halflytely-Bisacodyl 11 Halobetasol Propionate 9 Heather 14 Hectorol 10 Helidac 11 Heparin 16 Hepsera 5 Horizant 13 Humalog-Mix KwikPen 9 Humalog-Mix Vials 9 Humalog KwikPen 9 Humalog Vials 9 Humatrope 16 Humira 16 Humulin Vials 9 Humulin KwikPen 9 Humulin Vials 9 Hydralazine 6 Hydrochlorothiazide 6, 17 Hydrocodone/Chlorpheniramine Suspension 12 Hydrocortisone 9, 10 Hydrocortisone Tablet 10 Hydrocortisone Valerate 9 Hydromorphone 12 Hydroxychloroquine Sulfate 13 Hydroxyzine 14 Hyoscyamine Sulfate 12 Hyzaar 17 I Ibandronate Tablet 12 Ibuprofen 12, 17 Ibuprofen/Hydrocodone 12, 17 Ibuprofen/Oxycodone 12 Imiquimod 9 Imitrex 16 Incivek 5 Increlex 16 Indomethacin 12 Infergen 16 Innohep 16 Intermezzo 8 Intron-A 16 Intron A 12 Introvale 14 Intuniv 7 Invega 8 Iopidine 1% 11 Ipratropium Bromide 13 Irbesartan 6 Irbesartan/Hydrochlorothiazide 6 Isosorbide Dinitrate 7 Isosorbide Mononitrate 7 Isotretinoin 9 Itraconazole Capsule 5 J Jalyn 12 Janumet 10 Janumet XR 10 Januvia 10 Jentadueto 10 Jolessa 14 Jolivette 14 Junel 14 Junel Fe 14 Juvisync 10 K Kadian 13 Kapvay 7 Kariva 14 Keflex 17 Kelnor 14 Keppra 8, 17 Keppra XR 8 Ketoconazole 5, 9 Ketoconazole Foam 5 Ketorolac Tromethamine 10, 12, 17 Kineret 16 Klonopin 17 Kombiglyze XR 10 Kuvan 10 Kynamro 16 L Labetalol 6 Lactulose 11 Lamictal 8, 17 Lamictal Dose Pack 8 Lamictal ODT 8 Lamictal XR 8 Lamisil 5, 17 Lamisil Granules 5 Lamotrigine 8, 17 Lamotrigine Extended-Release 24 Hour Tablet 8 Lanoxin 7 Lansoprazole 11 Lantus Solostar Pens/Cartridges 9 Lantus Vials 9 Lasix 17 Lastacaft 10 Latanoprost 11, 17 Latuda 8 Lazanda 13 Leena 14 Leflunomide 13 Lescol XL 6 Lessina 14 Letrozole 12, 17 Leukine 16 Leuprolide Acetate 16 Levalbuterol Vial, Nebulizer 13 Levaquin 17 Levemir Flexpen 9 Levemir Vials 9 Levetiracetam 8, 17 Levetiracetam Extended-Release 24 Hour Tablet 8 Levocetirizine Oral Solution 14 Levocetirizine Tablet 14 Levofloxacin 5, 10, 17 Levora 14 Levothyroxine Sodium 10 Levoxyl 10 Lexapro 7 Lialda 11 Lidocaine 9 Lidoderm 12 Liothyronine Sodium 10 Lipitor 6, Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles

22 Lipofen 6 Lisinopril 6, 17 Lisinopril/Hydrochlorothiazide 6, 17 Lithium Carbonate 8 Lithium Carbonate Controlled-Release Tablet 8 Livalo 6 Lo Loestrin Fe 14 Locoid Lipocream 9 Locoid Lotion 9 Loestrin 24 Fe 14 Lopid 17 Lopressor 17 Lorazepam 8, 17 Loryna 14 Losartan 6, 17 Losartan/Hydrochlorothiazide 6, 17 Lotronex 11 Lovastatin 6, 17 Lovaza 6 Lovenox 16 Low-Ogestrel 14 Lumigan 11 Lunesta 8 Lutera 14 Luvox CR 7 Lyrica 8 M Macrodantin 25 mg 5 Marlissa 14 Mavik 17 Maxair Autohaler 13 Medrol 10, 17 Medrol 2, 8, 24 mg 10 Medroxyprogesterone 14, 15, 17 Medroxyprogesterone 150 mg/ml 14, 17 Mefenamic Acid 13 Megestrol Acetate 12 Meloxicam 12, 17 Menostar Transdermal Weekly Patch 15 Meperidine 12 Mesalamine 11 Metaxalone 13 Metformin 10, 17 Metformin Extended-Release 24 Hour Tablet 10 Methadone 12 Methamphetamine 7 Methimazole 10 Methocarbamol 13 Methotrexate 13 Methylin Tablet 7 Methylphenidate 7, 17 Methylphenidate Extended-Release 24 Hour Tablet 7 Methylphenidate Extended-Release Capsule 7 Methylphenidate Extended-Release Tablet 17 Methylprednisolone Dosepak Tablet 4 mg 10, 17 Metoclopramide 11 Metolazone 6 Metoprolol 6, 17 Metoprolol/Hydrochlorothiazide 6 Metoprolol Succinate Sustained-Release Tablet 6, 17 Metoprolol Succinate Sustained-Release Tablet 25 mg 6 Metoprolol Succinate Sustained-Release Tablet 50, 100, 200 mg 6 Metoprolol Tartrate 6 Metozolv ODT 11 Metrogel 1% 9 Metrogel Vaginal 17 Metronidazole 5, 9, 17 Metronidazole Gel 0.75% 9 Metronidazole Vaginal 5 Mevacor 17 Mexiletine 7 Miacalcin 16 Micardis 6 Micardis HCT 6 Microgestin 14 Microgestin Fe 14 Migranal 7 Minocycline Extended-Release 24 Hour Tablet 5 Minocycline HCl 5 Mirapex ER 8 Mirtazapine 7, 17 Mirtazapine Dispersible Tablet 17 Misoprostol 11, 13 Mobic 17 Modafinil 8 Moexipril 6 Mometasone Furoate 9 Monodox 5 Mononessa 14 Monopril 17 Montelukast 13 Morphine Sulfate 12, 13 Morphine Sulfate Extended-Release Pellets 13 Morphine Sulfate Sustained-Action Tablet 12 Moviprep 11 Moxeza 10 Mozobil 16 MSIR Capsule 13 Multaq 7 Multi-Nate Multinatal Plus 15 Mupirocin Cream 9 Mupirocin Ointment 9 Mycophenolate Capsule, Tablet 12 Myfortic 12 Myrbetriq 12 Mysoline 8 Myzilra 14 N Nabumetone 12 Nadolol 6 Naftin 9 Namenda 8 Naprelan 13 Naprosyn 17 Naproxen 12, 17 Naproxen - Prescription strengths only 17 Naproxen Sodium 12 Naratriptan 7, 17 Nardil 17 Nasonex 14 Natazia 14 Nateglinide 10 Necon 0.5/35 14 Necon 1/35 14 Necon 1/50 14 Necon 10/11 14 Necon 7/7/7 14 Nefazodone 7 Neomycin/Polymyxin/HC Otic 5 Neomycin/Polymyxin B Sulfate/ Dexamethasone 10 Neoral 12 Neulasta 16 Neumega 16 Neupogen 16 Neurontin 17 Nevanac 12 Nexiclon XR 6 Nexium Capsule 11 Nexium Suspension 11 Next Choice One Dose 14 Niaspan 6 Nifedipine 6, 17 Nifedipine Extended-Release Tablet 17 Nisoldipine 6 Nitrofurantoin/Nitrofurantoin Macrocrystal 5 Nitrofurantoin Macrocrystal 5 Nitrofurantoin Suspension 5 Nitroglycerin Spray 7 Nitroglycerin Transdermal Patch 7 Nitrolingual 7 Nitromist 7 Nitrostat 7 Nizatidine Oral Solution 11 Nora-Be 14 Norditropin 16 Norethindrone 14, 15 Norethindrone Acetate 15 Noritate 9 Norpace CR 7 Nortrel 0.5/35 14 Nortrel 1/35 14 Nortrel 7/7/7 14 Nortriptyline 7 Norvasc 17 Novolin Vials 9 NovoLog Pens, Vials 9 NovoLog Pens, Vials 9 Noxafil 5 Nucynta 13 Nucynta ER 13 Nuedexta 8 Nutropin 16 NuvaRing 14 Nuvigil 8 Nystatin 5, 9 Nystatin/Triamcinolone Acetonide 9 O Ocella 14 Octreotide Acetate 16 Ocuflox Eye Drops 17 Ofloxacin 5, 10, 17 Ofloxacin Otic 5 Ogestrel 14 Olanzapine/Fluoxetine 8 Olanzapine Rapid Dissolve Tablet 8 Olanzapine Tablet 8 Oleptro 7 Omeprazole 11, 17 Omeprazole/Sodium Bicarbonate Capsule 11 Omnaris 14 Omnitrope 16 Ondansetron 11, 17 One Touch Test Strips 9 One Touch Ultra 2 System 9 One Touch Ultra Mini System 9 One Touch Ultra Test Strips 9 One Touch Verio IQ System 9 One Touch Verio IQ Test Strips 9 Onglyza 10 Onsolis 13 Opana ER 13 Optivar 10 Oracea 5 Orapred 10 Orapred ODT 10 Orencia 16 Orphenadrine 13 Orphenadrine/Aspirin/Caffeine 13 Orsythia 14 Ortho-Cyclen 14 Ortho-Novum 7/7/7 14 Ortho Evra 14 Ortho Micronor 14 Ortho Tri-Cyclen 14 Ortho Tri-Cyclen Lo 14 Oxandrolone 10 Oxaprozin 12 Oxcarbazepine 8, 17 Oxistat 9 Oxsoralen-Ultra 9 Oxybutynin 12, 17 Oxybutynin Sustained-Release Tablet 17 Oxycodone 12, 17 OxyContin 13 Oxymorphone 13 Oxymorphone Extended-Release 12 Hour Tablet 13 Oxytrol Lista de Medicamentos de Venta con Receta del 2013: NHP Advantage de Tres Niveles