ANÁLISIS CRÍTICO DE LAS NUEVAS GUÍAS DE SEPSIS DR. MARIO CALVO ARELLANO XXXIV CONGRESO CHILENO DE INFECTOLOGÍA 10 DE NOVIEMBRE DE 2017

Transcripción

1 ANÁLISIS CRÍTICO DE LAS NUEVAS GUÍAS DE SEPSIS DR. MARIO CALVO ARELLANO XXXIV CONGRESO CHILENO DE INFECTOLOGÍA 10 DE NOVIEMBRE DE 2017

2 TESIS ACTUALMENTE TODOS REANIMAN BIEN UNA SEPSIS.

3 EFECTO DUNNING-KRUGER EN 1995, MCARTHUR WHEELER, ROBUSTO HOMBRE DE 1,70 METROS Y 130 KILOS, ROBÓ DOS BANCOS A PLENA LUZ DEL DÍA, SIN MÁSCARA ALGUNA QUE OCULTARA SU ROSTRO Y FUE ARRESTADO UNA HORA DESPUÉS QUE SU IMAGEN FUERA MOSTRADA EN LAS NOTICIAS DE ESE MISMO DÍA. WHEELER, AL PARECER,CONFIABA EN QUE APLICAR JUGO DE LIMÓN SOBRE SU ROSTRO, LE HARÍAINVISIBLE A LAS CÁMARAS. PERO SI USÉ EL JUGO, DIJO WHEELER AL MOMENTO DE SER ARRESTADO.

4 LA IGNORANCIA NOS HACE CIEGOS A NUESTRA INCOMPETENCIA LAS CONCLUSIONES BÁSICAS DE DICHO PAPER SE RESUMEN QUE, PARA CIERTA HABILIDAD O ÁREA DE CONOCIMIENTO, LOS INDIVIDUOS INCOMPETENTES: SON INCAPACES DE RECONOCER SU PROPIA INCOMPETENCIA. SON INCAPACES DE RECONOCER LAS GENUINAS HABILIDADES DEL RESTO. SON INCAPACES DE RECONOCER HASTA QUÉ EXTREMO SON INCOMPETENTES EN EL TEMA. SI SE LES ENTRENA PARA MEJORAR SUS HABILIDADES, PUEDEN RECONOCER Y ACEPTAR SU FALTA DE HABILIDADES PREVIA.

5 ESTUDIANTES DE QUÍMICA Y FARMACIA Austin Z et al. American Journal of Pharmaceutical Education 2007; 71 (5) Article 89.

6 NUEVAS GUÍAS DE SEPSIS Singer et al. JAMA. 2016;315(8): doi: /jama

7 SIRS Singer M et al. JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8

8 SEPSIS PARA SSC: INFECCIÓN DEMOSTRADA O SOSPECHADA Y:

9 OTRAS DEFINICIONES SSC

10 CRÍTICAS A LOS CRITERIOS DE SIRS NO CONSIDERAN LA CONDICIÓN DEL HUÉSPED. NO INTEGRAN LOS HALLAZGOS DE FISIOPATOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN Y COAGULACIÓN QUE SE PRESENTAN EN SEPSIS. 1 DE 8 PACIENTES QUE INGRESAN A UCI EN NUEVA ZELANDA Y AUSTRALIA NO TIENEN LOS 2 CRITERIOS DE SIRS. DISFUNCIONES MÚLTIPLES PUNTAJES, MÁS CONOCIDO SOFA, PERO PUNTAJES FUERON POR CONSENSO. GRAN PREOCUPACIÓN POR CORRELACIÓN CRITERIO Y RESULTADO (UCI 3 DÍAS O MUERTE).

11 MORTALIDAD VS FIEBRE Young PJ et al. Intensive Care Med (2012) 38:

12 NUEVAS DEFINICIONES DE SEPSIS SEPSIS ES UNA ENFERMEDAD QUE AMENAZA LA VIDA Y ES DEFINIDA COMO UNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA POR UNA RESPUESTA DISREGULADA DEL HUÉSPED A LA INFECCIÓN. LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA PUEDE SER IDENTIFICADA COMO UN CAMBIO AGUDO EN EL SCORE SOFA TOTAL DE 2 O MÁS PUNTOS CONSECUENTE A LA INFECCIÓN. PACIENTES QUE NO SE SABÍA DE DISFUNCIÓN, SE PUEDE ASUMIR SOFA 0 BASAL. UN SOFA SCORE 2 REFLEJA UNA MORTALIDAD GLOBAL DE CERCA DE 10% EN UNA POBLACIÓN GENERAL HOSPITALARIA CON SOSPECHA DE INFECCIÓN, AÚN EN PACIENTES QUE PRESENTAN POCA DISFUNCIÓN, QUE LUEGO PUEDEN DETERIORARSE SERIAMENTE.

13 SOFA

14 RESUMEN

15 Osborn. Crit Care Clin 33 (2017)

16 CONCLUSIONES MURIO EL SIRS. SOFA NO SE CONOCE FUERA DE LAS UCIS Rodríguez et al. Medicina Intensiva.

17 RECIBIMIENTO DE LAS GUÍAS APOYO, PERO TAMBIÉN CRÍTICAS. EN CHILE SCMIU LAS APOYO. EN CHILE SCMI LAS CRÍTICO.

18 DECLARACIÓN SOCHIMI SOBRE CONSENSO SEPSIS-3 EN CHILE POR MEDIO DE ESTE COMUNICADO DESEAMOS EXPONER A LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS FRATERNAS, QUE LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA (SOCHIMI), ORGANIZACIÓN UNITARIA CON 34 AÑOS DE TRAYECTORIA, QUE AGRUPA Y REPRESENTA A LA VASTA MAYORÍA DE PROFESIONALES DE LA MEDICINA INTENSIVA EN CHILE, NO ADHIERE, Y POR EL CONTRARIO DISIENTE, DEL TERCER CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE DEFINICIONES PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO (SEPSIS-3).1 CONSIDERAMOS QUE LAS NUEVAS DEFINICIONES OPERATIVAS, COMO SE ENCUENTRAN PLANTEADAS, PUEDEN SER PELIGROSAS Y POTENCIALMENTE DAÑINAS PARA LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO, DONDE EL GRAVE PROBLEMA SIGUE SIENDO LA BAJA SENSIBILIDAD PARA LA DETECCIÓN DE LOS ENFERMOS SÉPTICOS Y NO LA ESPECIFICIDAD EN EL DIAGNÓSTICO. EN ESTE CONTEXTO, NOS HA PARECIDO PERTINENTE Y OPORTUNO ACLARAR A LA COMUNIDAD INTERNACIONAL QUE LA AGRUPACIÓN DENOMINADA RED INTENSIVA (SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA CRÍTICA Y URGENCIAS), QUE APARECE SUSCRIBIENDO EL DOCUMENTO NO CORRESPONDE A LA SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. ATENTAMENTE, DIRECTORIO SOCHIMI SOCHIMI@MEDICINA-INTENSIVA.CL

19 NO ESTÁ SOLA..SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE AND THE EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE) RECENTLY FORMED A TASK FORCE TO DERIVE NEW SEPSIS DEFINITIONS FOR SCREENING AND IDENTIFICATION.. HOWEVER, THE PROPOSED DEFINITIONS HAVE NOT BEEN UNIVERSALLY ACCEPTED. THE GUIDELINES WERE NOT ENDORSED BY THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS, THE INFECTIOUS DISEASE SOCIETY OF AMERICA, THE AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, OR THE LATIN AMERICAN SEPSIS INSTITUTE.. Osborn. Crit Care Clin 33 (2017)

20 NUEVAS DEFINICIONES DE SEPSIS PATIENTS WITH SUSPECTED INFECTION WHO ARE LIKELY TO HAVE A PROLONGED ICU STAY OR TO DIE IN THE HOSPITAL CAN BE PROMPTLY IDENTIFIED AT THE BEDSIDE WITH QSOFA, IE, ALTERATION IN MENTAL STATUS, SYSTOLIC BLOOD PRESSURE 100 MMHG, OR RESPIRATORY RATE 22/MIN. SEPTIC SHOCK IS A SUBSET OF SEPSIS IN WHICH UNDERLYING CIRCULATORY AND CELLULAR/METABOLIC ABNORMALITIES ARE PROFOUND ENOUGH TO SUBSTANTIALLY INCREASE MORTALITY. PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK CAN BE IDENTIFIED WITH A CLINICAL CONSTRUCT OF SEPSIS WITH PERSISTING HYPOTENSION REQUIRING VASOPRESSORS TO MAINTAIN MAP 65 MMHG AND HAVING A SERUM LACTATE LEVEL >2 MMOL/L (18 MG/DL) DESPITE ADEQUATE VOLUME RESUSCITATION. WITH THESE CRITERIA, HOSPITAL MORTALITY IS IN EXCESS OF 40%.

21 AGREGARON PARA SIMPLIFICAR

22 Implicancias reporte global.

23 Rhodes A et al. Intensive Care Med (2017) 43:

24 VOLUMEN SE RECOMIENDA USO DE 30 ML/KG DE VOLUMEN NO HES SE RECOMIENDA RÁPIDAMENTE EVALUAR LA RESPUESTA NO ES EXACTAMENTE EGDT.

25 QUÉ PASÓ Osborn. Crit Care Clin 33 (2017)

26 USUAL CARE (lactato) Osborn. Crit Care Clin 33 (2017)

27 MONITOREO HEMODINÁMICO FRECUENTE PRESIÓN ARTERIAL PULSO PVC EL MONITOREO DEL GC QUEDA RESERVADO PARA LOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN.

28 PARTE DE COMO HACER EL MONITOREO ES RAZÓN DEL CAMBIO DE GUÍAS Prism Investigators. N Engl J Med 2017;376:

29 USO DE VARIABLES DINÁMICAS MÁS QUE ESTÁTICAS (DÉBIL) DELTA PP GASTO CARDÍACO SEGÚN PULSO. VARIACIÓN DE FLUJO AÓRTICO MEDICIÓN DE DIÁMETRO DE VENA CAVA. LLENADO DE VI.

30 RAPIDEZ EN EL USO DE DVA Los pacientes que inician DVA más tarde, tardan más en mormalizarla y en bajar lactato. Bai et al. Critical Care 2014, 18:532

31 RAPIDEZ EN EL USO DE DVA Bai et al. Critical Care 2014, 18:532

32 MANTENER PAM 65 (FUERTE RECOMENDACIÓN, MODERADA EVIDENCIA) USAR VOLUMEN. SI NO UTILIZAR NORADRENALINA COMO PRIMERA OPCIÓN. BASE COMO RECOMENDACIONES ESTUDIOS NA VS DOPA Y ESTUDIO DE ASFAR. Asfar et al. N Engl J Med 2014;370:

33 MANTENER PAM 65 (FUERTE RECOMENDACIÓN, MODERADA EVIDENCIA) SIN DIFERENCIAS EN MORTALIDAD. MÁS ARRITMIAS EN GRUPO ALTO. EN HTA MÁS NECESIDAD DE REPOSICIÓN EN GRUPO BAJO. SE CUESTIONÓ NO HABER CONSIDERADO PIA. SE CUESTIONÓ NO UTILIZAR OTRAS DVA (95% ERA NE). SE CUESTIONÓ ISQUEMIA CEREBRAL.. Asfar et al. N Engl J Med 2014;370: and letters.

34 DIAGNÓSTICO TOMA DE HEMOCULTIVOS Y CONTROL DE FUENTE. AL MENOS 2 SET DE HEMOCULTIVOS (AERÓBICO Y ANAERÓBICO). CULTIVOS DE FUENTE (PRECAVIDO CON EL PAN- ) NO HAY MEJORA DE RENDIMIENTO CON LOS PEAK DE FIEBRE.

35 USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y CONTROL DE FUENTE (FUERTE RECOMENDACIÓN, EVIDENCIA MODERADA) BASE DE DATOS DE WINNIPEG. RETROSPECTIVO DATA DESDE PARA LAS CONDICIONES REALMENTE INFECCIOSAS. Kumar et al. Critical Care Medicine July 2006.

36 SE RECOMIENDA ASOCIAR CON DECALACIÓN Y. Guo et al. / Heart & Lung (2016) 1-6.

37 Fitzpatrick JM. Clinical Microbiology and Infection, Volume 22 Number 3, March 2016 USO ANTIBIÓTICOS APROPIADOS (BACTEREMIA)

38 USO DOSIS ADECUADAS Roberts J et al. CID 2014:58 (15 April).

39 Probabilidad de resultado positivo según PK/PD al 50% del intervalo entre dosis. La línea negra son los pacientes APACHE 0 a 15 y los grises 18 a 24.

40

41 UN PUNTO DE VISTA PERSONAL

42 UN PUNTO DE VISTA PERSONAL COMO DOCENTE ENSEÑE A SOBREDETECTAR PARA QUE NO PASE NADIE POR ALTO (SIRS, DUDOSO QSOFA, SIGNOS DE ALARMA, LACTATO). COMO TRATANTE SEA RÁPIDO Y VAYA EVALUANDO SEGÚN RESPUESTA COMO INVESTIGADOR UTILICE SEPSIS-3 O DEFINICIÓN 2001 SEGÚN CONVENIENCIA.

43 FIN