Terapéutica Anticonvulsivante

Transcripción

1 Terapéutica Anticonvulsivante INTRODUCCION TERAPEUTICA ANTICONVULSIVANTE Fecha Friday, 28 March a las 12:13:34 Tema Farmacología El presente trabajo, pretende aportar lo elementos de revisión bibliográfica y experiencia personal que permitan a los profesionales de las Ciencias Veterinarias el manejo del paciente y medicamentos mas oportuno y eficaz en el terapéutica de esta urgencia clínica. RESUMEN Uno de los principales problemas con los que nos enfrentamos frecuentemente los clínicos de pequeñas especies, lo constituyen los pacientes con desordenes neurológicos en forma de convulsiones; más que el cuadro clínico, la causa de tal desorden es el desafío a vencer, ya que es también requisito indispensable para instaurar la terapéutica adecuada. El principal criterio a seguir en la terapéutica anticonvulsivante; se establece, en el uso de un solo agente a fin de reducir los riegos de toxicidad. Un diagnóstico temprano, permite establecer el tratamiento adecuado en un sistema nervioso poco afectado. El diagnóstico diferencial con otros trastornos neurológicos es imprescindible, a fin de establecer el diagnóstico exacto y excluir crisis nerviosas como los desvanecimientos o crisis por anormalidades reversibles como hipoglucemia, hipocalcemia, fármacos, etc. Convulsión, se define como el disturbio funcional cerebral, caracterizado por contracciones violentas e involuntarias de los músculos somáticos; generalmente acompañada por pérdida de conciencia e hiperactividad autonómica (Kirk-1980). La mayoría de los episodios son de corta duración; sin embargo, es importante evitar los daños que el paciente puede autoinfringirse, como morderse la lengua, golpearse la cabeza o el cuerpo y extremidades o traumatismos por caídas, etc. Siempre que se nos presente un paciente en estado convulsivo, es importante contemplar la posibilidad de asociación de enfermedades sistémicas predisponentes como la uremia, trastornos hepáticos, tumores insulinosecretores del páncreas, descompensación electrolítica, hipoglucemia, envenenamiento por plomo, monóxido de carbono, órganofosforados, hidrocarburos clorados, cianuro, estricnina, déficit de tiamina en gatos, etc. Cuyo tratamiento puede ayudar a regular las convulsiones sintomáticas. La diferenciación entre epilepsia y otros desordenes, es indispensable; el estado epiléptico significa

2 presentación de convulsiones continuas, cuya urgencia hace imposible establecer un diagnóstico extenso y requiere asistencia inmediata. La epilepsia, es considerada como trastornos del SNC con repetición de episodios súbitos y transitorios de fenómenos anormales motores (convulsiones), sensorial, autonómico o psíquico, correlacionados con descargas anormales y excesivas en el cerebro y que pueden ser registrados en el EEG. La epilepsia en gatos no es tan común como en perros, pero puede asociarse a enfermedades como PIF, criptocococis, toxoplasmosis, linfosarcoma, meningiomas y déficit de tiamina. El término epilepsia primaria o idiopática, se designa en los casos en que no es posible identificar una causa. Por el contrario, se nombra secundaria o sintomática, cuando se asocia con los factores predisponentes mencionados; aclarando que las convulsiones que acompañan a los trastornos metabólicos, no deben designarse como epilepsia. Existe más de un mecanismo neurofisiológico y bioquímico de los trastornos epilépticos, aunque el aspecto más prominente son las descargas neuronales sincrónicas sostenidas; los disparos sincrónicos pueden requerir una actividad neuronal excitadora e inhibidora en momentos específicos, de un grupo relativamente localizado de neuronas denominado foco comicial. La reducción de las neuronas inhibitorias puede ser una causal; el foco comicial puede detonarse por factores como defectos congénitos, hipoxia, cambios bioquímicos locales, traumatismos craneanos, trastornos endocrinos, etc. Según la Commission on Classification and Terminology (CCTI) de la International League Against Epilepsy (ILAE), la epilepsia se puede clasificar en dos grandes grupos: CRISIS PARCIALES LOCALES O FOCALES: Parciales simples; sin alteración de la conciencia. Parciales complejas; con confusión y alteración de conciencia. Parciales generalizadas secundarias. CRISIS GENERALIZADAS CONVULSIVAS O NO CONVULSIVAS: Crisis de ausencia; pérdida repentina de conciencia a veces sin actividad motora Crisis de ausencia atípicas; accesos de comienzo y cesación mas lentos Convulsiones mioclónicas; sacudidas clónicas. Convulsiones clónicas; sacudidas clónicas rítmicas musculares con pérdida de conciencia y manifestaciones autonómicas Convulsiones tónicas; opistótonos, pérdida de conciencia y manifestaciones autonómicas Convulsiones tonicoclónicas (gran mal); Convulsiones mayores, secuencia de espasmo tónico, sacudidas clónicas sincrónicas y depresión prolongada de funciones centrales Convulsiones atónicas; de postura total o de la cabeza. Así mismo, las convulsiones pueden clasificarse según su origen de la siguiente forma: Convulsiones adquiridas: (Encefalitis vírica, toxoplasmosis, neoplasia cerebral, traumatismos, criptocococis) Convulsiones congénitas: (Epilepsia ideopática, hidrocefalia) Convulsiones metabólicas: (Envenenamiento por monóxido de carbono, parasitismo, hipoglucemia, hipocalcemia) Convulsiones inducidas por químicos: (Envenenamiento por fosfatos orgánicos, hidrocarburos clorados, cianuro)

3 Convulsiones de otro origen: (Síndrome hipotalámico, tétanos). El protocolo anticonvulsivo comprende: administración de diazepam y fenobarbital, difenilhidantoína o primidona. Únicamente en casos extremos el empleo de anestésicos inhalados o barbitúricos intravenosos, ya que no permiten la evaluación del la terapéutica y del avance del paciente por la depresión del SNC, además de su alta toxicidad. Los mecanismos de acción farmacológica son poco conocidos; sin embargo, se aceptan dos generales: 1. Efectos sobre las neuronas de los focos de crisis que previenen o disminuyen su descarga excesiva. 2. Efectos que reducen la propagación de la excitación desde los focos y previenen la detonación y la interrupción de la función de agregados normales de neuronas. La mayoría actúan en parte del segundo mecanismo, modificando la capacidad cerebral de respuesta a estímulos que provocan crisis. Los fármacos anticonvulsivantes, pertenecen a diversas clases químicas; la mayoría de los antiguos, relacionados con la estructura del fenobarbital y los más recientes con otras estructuras modificadoras de la descarga eléctrica máxima y para elevar la dosis de pentilenetetrazol requerida para las convulsiones tonicoclónicas. El régimen terapéutico final, deberá determinarse por la evaluación clínica de los efectos y la acción tóxica, ya que la correlación entre concentraciones plasmáticas y los efectos clínicos generalmente no son buenos. Las principales familias anticonvulsivantes son: HIDANTOINAS: A. Fenilhidantoína o fenitoína (Dilantin o Epamin) uso en la mayoría de las crisis excepto en ausencias; efecto estabilizador sobre membranas excitables. B. Mefenitoína (Mesantoín) uso en crisis parciales simples, complejas y tonicoclónicas; antagoniza pentilenetetrazol y eleva el umbral. BARBITURICOS: A. Fenobarbital (Luminal) empleo en crisis tonicoclónicas generalizadas y parciales; no en ausencias. Limita la propagación de crisis y eleva el umbral. B. Mefobarbital (Meboral) Se desmetila en fenobarbital. DESOXIBARBITURICOS: A. Primidona (Mysoline) uso en crisis tonicoclónicas generalizadas, crisis parciales simples y generalizadas, a veces en mioclónicas, inefectivo en ausencias; efecto similar a fenobarbital que forma como metabolito. IMINOESTILBENOS: A. Carbamazepina (Tegretol) Útil en todo tipo de crisis excepto en ausencias; reduce las descargas inducidas, bloquea crisis por pentilenetetrazol, bloquea ADH, antagoniza

4 receptores de adenosina SUCCINIMIDAS: A. Etosuximida (Zarontil) fármaco de elección para ausencias; protege contra pentilenetetrazol y eleva umbral. B. Metzuximida (Celontin) mismo efecto pero menos potente que el anterior. C. Fenzuximida (Milontin) igual a anteriores pero de baja eficacia. ACIDO VALPROICO: Valproato (Depakene y Depakote) para empleo en crisis generalizadas, parciales complejas y ausencias; previene crisis por pentilenetetrazol, por inhibidores y antagonistas de GABA; selectivo en gatos. OXALINDINDIONAS: A. Trimetadiona (Tridione) uso en ausencias limitado por toxicidad; antagonista de pentilenetetrazol, se desdobla en dimetadiona. B. Parametadiona (Paradione) similar a la anterior. BENZODIAZEPINAS: Clonazepam (clonopin), clorazepato (Tranxene)usos en ausencias y crisis mioclónicas, Diazepam (Valium)fármaco de elección para estado epiléptico; previenen crisis por pentilenetetrazol, suprimen la propagación producida por focos epileptogénicos de la corteza, tálamo y estructuras límbicas no anulando la descarga anormal, estimulan el aumento inducido por GABA en la conductancia de cloruro, se asocian entre las uniones específicas para benzodiazepinas y los canales de cloruro regulados por GABA, aumenta las conductancias de K+ dependientes de Ca+ y la acumulación de adenosina, incrementan el umbral de excitabilidad. FENACEMIDA: Fenilacetilurea (Phenurone)*altamente hepatotóxico* ACETAZOLAMIDA: * Desarrolla fácilmente alta tolerancia *. PROGABIDE: Antagonista de receptores de GABA y de pentilenetetrazol; poco estudiado y de efectividad dudosa. LIDOCAINA: Xilocaina, útil para tratamiento de estado epiléptico refractario, cuidando tensión arterial; 1-3 mg / kg. IV. La terapéutica anticonvulsiva, se deberá establecer de acuerdo a las siguientes recomendaciones: 1. Instituir el tratamiento después de la primer crisis. 2. Obtener un diagnóstico exacto y excluir pacientes con otros episodios neurológicos o

5 precipitaciones reversibles metabólicas. 3. Medicación de un solo fármaco. 4. Dosis que se considere necesaria para proporcionar concentraciones plasmáticas durante el período estable, situadas en la porción inferior del intervalo de eficacia clínica. 5. Dosis de carga, solo si la urgencia para el control de la crisis excede el riesgo de efectos adversos durante el comienzo de la terapia. 6. La dosificación se incrementa con intervalos apropiados, según el control de la crisis o la limitación de la toxicidad. 7. Si no se logra control con un solo medicamento, sustituir por otro; reduciendo gradualmente la dosis del primero. 8. La eficacia de dos fármacos en combinación para un tipo de crisis dado es aditiva; no así su toxicidad. 9. Son esenciales los registros, ya que las alteraciones hematológicas y otros efectos secundarios requieren considerar el ajuste en la medicación. 10. La estricta regularidad en la medicación, es crucial para el buen manejo; ya que la falta de cumplimiento es la causa más común de fracasos. 11. Las crisis tonicoclónicas generalizadas, tratar con Carbamazepina y Fenitoína, si la monoterápia de primero o segundo intento no tiene éxito. 12. Primidona y Fenobarbital en combinación no se justifican, pues el segundo es metabolito del primero. 13. Las evidencias clínicas en humanos de nacimientos muertos, mortalidad infantil, teratogenicidad y embriogenicidad, deberán considerarse para el empleo durante la gestación. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA. BAYER LABS, Memomed, Módulo 2, (6) Grass Ediciones, Bogota, Col. COGAN, M. G.: Líquidos y electrolitos, fisiología y fisiopatología. Manual Moderno. Méx CUNNINGHAM, J. G.: Fisiología Veterinaria (22) ; (42) Mc. Graw - Hill - Interamericana. Méx KIRK, W. R., BISTNER, S. I.: Urgencias en Veterinaria. Salvat, México , REYNOSO, P. A.: Apuntes de Curso de Farmacología Veterinaria. EMVZ - BUAP. Méx SMITH, C. M., REYNARD, A. M.: Farmacología. Panamericana. Méx SUMANO, L. H., OCAMPO, C. L.: Farmacología Veterinaria 2ª Ed. (45) Mc. Graw- Hill Interamericana. Méx. Jun Autor: MCE. MVZ. Alejandro R. Reynoso Palomar (EMVZ-BUAP) Cuerpo académico de Microbiología y Salud Pública. Escuela de Medicina Veterinaria y zootecnia, Benemérita.Universidad Autónoma de Puebla - México Fuente: Este artículo proviene de.:: MEVEPA ::. Sociedad de Medicos Veterinarios Especialistas en Animales Pequeños CHILE La dirección de esta noticia es:

6