Evaluación radiológica de la osteocondrosis intervertebral

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1 Evaluación radiológica de la osteocondrosis intervertebral Poster no.: S-0802 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Corbella, A. Elías Mas, A. Marin Canete, J. L. Dolz Jordi, M De La Hoz Polo, J. M. díaz castella ; Terrassa/ES, Sant Boi de Llobregat/ES Palabras clave: Columna dorsolumbar, Músculoesquelético, columna dorsolumbar, Neurorradiología, columna dorsolumbar, TC, RM, Radiografía convencional, Hernia DOI: /seram2012/S-0802 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 38

2 Objetivo docente Revisar la imagen de las estructuras y procesos involucrados en la degeneración vertebral, haciendo especial hincapié en la información morfológica que será decisiva en la toma de decisiones terapéuticas. Revisión del tema El 95% de las lumbalgias son mecánicas y ceden con tratamiento sintomático antes de que sea necesario disponer de una prueba de imagen avanzada. La etiología del dolor como síntoma de enfermedad degenerativa es compleja y puede originarse en cualquiera de los elementos que integran la unidad disco-vertebral (en los huesos, ligamentos, músculos, nervios, discos intervertebrales y musculatura paravertebral). Es frecuente encontrar cambios degenerativos en exploraciones radiológicas del raquis en pacientes asintomáticos, por lo que es imprescindible la correlación clínica para determinar la importancia de los hallazgos radiológicos. DATOS GENÉRICOS A RECORDAR Factores mecánicos,traumáticos, nutricionales y genéticos juegan un papel indiscutible en la cascada de la degeneración discal. Es importante usar terminología fidedigna y reproducible para describir anormalidades morfológicas. La etiología del dolor de la enfermedad degenerativa es compleja. La percepción del dolor es subjetiva y el grado de tolerancia ante el mismo es diferente para cada individuo. El valor pronóstico que puede dar la imagen es confusa por la alta prevalencia de cambios morfológicos en pacientes asintomáticos. Imprescindible la correlación clínica para determinar la importancia de las anormalidades radiológicas encontradas. El término "degeneración" es, generalmente, de uso y aplicación indiscriminados frente a cualquier cambio que,por imagen,se aleje de la estricta normalidad.en cada una de las llamadas unidades funcionales del raquis existen estructuras de composición muy distinta (cartílago, hueso, sinovia, ligamentos) que con la edad sufrirán procesos degenerativos.el grado de participación de cada una de estas estructuras en la génesis del dolor lumbar se debe valorar de forma precisa. Página 2 de 38

3 CONSIDERAMOS " Unidad funcional del raquis" al conjunto formado por: dos cuerpos vertebrales el disco intervetebral (articulación cartilaginosa) dos articulaciones interapofisarias (articulación sinovial) ligamentos musculatura subyacente. La afectación de uno de los elementos de la unidad funcional propiciará una alteración biomecánica que facilitará la futura degeneración del resto de sus componentes, y también de los espacios (o unidades funcionales) adyacentes. Según el tipo de articulación afecta, las enfermedades degenerativas se clasifican en: 1)Articulación cartilaginosa (intervertebral): Condrosis/Osteocondrosis intervertebral Espondilosis deformans 2)Articulación sinovial apofisaria: Osteoartritis/ Osteoartrosis Quiste sinovial 3)Articulación fibrosa y entesis: Hiperostosis idiopática difusa (DISH) Osificación del ligamento espinal Enfermedad de Baastrup Las complicaciones de las enfermedades degenerativas se clasifican en: 4)Anomalías de alineación Inestabilidad segmentaria Lisis/listesis Cifosis/escoliosis 5)Desplazamiento del disco intervertebral Anterior Superior /Inferior( hernia de Schmörl ) Posterior (lateral,foraminal,extraforaminal). Página 3 de 38

4 6)Estenosis espinal Congénita Adquirida Dependiendo de los elementos que configuran la unidad funcional, tendremos diferentes manifestaciones clínicas del dolor. Podemos estar delante del dolor discogénico, radicular, facetario o sintomatología de cauda equina. Pero es muy habitual tener en las consultas, pacientes con dolores de origen mixto y dolores inespecíficos de origen incierto. A continuación desarrollamos cada uno de las patologías anteriormente mencionadas. ARTICULACIÓN CARTILAGINOSA (intervertebral): Fig 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 La articulación mayor de la columna es el disco intervertebral,asiento de toda la cascada degenerativa del raquis. Los principales componentes de las articulaciones cartilaginosas son: el núcleo pulposo el anillo fibroso los platillos cartilaginosos. El aporte vascular que lleva sangre al platillo y al disco en niños y jóvenes se atrofia entre los 8-12 años. Envejecimiento normal=espondilosis deformans El tejido fibroso remplaza la matriz mucoide Altura y márgenes discales preservados. Hiposeñal centrodiscal en SE-T2 Moderado bulging en el adulto Discreta presencia de aire en la periferia Osteofitos marginales antero-lateral Degeneración patológica=osteocondrosis intervertebral Página 4 de 38

5 Fisuras radiales del annulus Erosión de plataformas con osteosclerosis y reacciones crónicas de la médula ósea (Modic) Reducción espacio discal Bulging discal Osteofitos multidireccionales Gran cantidad de aire centrodiscal Osteofitos posteriores ARTICULACIÓN SINOVIAL (interapofisaria): Fig 9 y 10 El mecanismo del dolor facetario es por compresión de las raíces nerviosas o por irritación directa de las fibras que rodean la sinovial y la cápsula articular. El dolor facetario se debe a la inestabilidad del segmento afecto (por el adelgazamiento del cartílago hialino y la sagitalización de las facetas), a la sinovitis inflamatoria y a la artrosis degenerativa de la articulación. Signos por TC: Osteofitos de facetas Esclerosis subcondral de facetas Reducción del espacio articular: Signo del vacío intrarticular Signos por RM: Hipertrofia de carillas articulares por los osteofitos Líquido intrarticular Quistes sinoviales Mejor visualización de la estenosis foramilar o de recesos que se produce por la osteoartrosis facetaria ARTICULACIÓN FIBROSA Y ENTESIS. DEGENERACIÓN LIGAMENTOSA. Fig 11 y 12 Las alteraciones degenerativas pueden ser evidentes en varios ligamentos del raquis. Como los ligamentos son ricos en fibras nerviosas, se asocian a DOLOR. Página 5 de 38

6 Los ligamentos del raquis constan de: Ligamento longitudinal anterior (LLA)y posterior (LLP). Ligamentos amarillos o flavum. Ligamentos interespinosos e intertransversos. ALTERACIONES DE LA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL Fig 13 La degeneración de la musculatura paravertebral, sobretodo del multifidus y del interespinalis, puede estar causada por mecanismos autotraumáticos neuromusculares (rutura o avulsión de las inserciones de los músculos, denervación traumática de los músculos interespinales). Por TC y RM valoramos la densidad o señal del músculo y el grado de degeneración grasa. COMPLICACIONES 1- ALTERACIONES EN EL ALINEAMIENTO - INESTABILIDAD SEGMENTARIA Para la detección de las inestabilidades segmentarias (adelantamiento o retroceso de un cuerpo vertebral sobre otro) se usa normalmente la radiografía simple de perfil en posición neutra y en flexo-extensión. - ESPONDILOLISTESIS ANTERIOR/POSTERIOR DEGENERATIVA La Espondilolistesis Degenerativa (espondilolistesis tipoiii) se define como el desplazamiento anterior de una vértebra lumbar sobre la inmediatamente inferior en presencia de un arco posterior intacto y asociada a osteoartrosis de articulaciones interapofisarias. - ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA Fig 14 Tipo III Más frecuente en mujeres >50 años Nivel L4-L5 Página 6 de 38

7 No hay defecto de la pars interarticularis Sagitalización de carillas articulares No hay aumento del diámetro AP canal - ESPONDILOLISTESIS ITSMICA Fig 15 Tipo II Gente joven Defecto de pars intearticularis Frontalización de carillas articulares Aumento del diámetro AP canal Pseudoprotusión discal - CIFOSIS Y ESCOLIOSIS Es frecuente ver cifosis en ancianos y puede ser secundario a osteoporosis o a degeneración discal. Es más frecuente en la parte medial y anterior de la columna dorsal. La escoliosis lumbar progresa lentamente. DESPLAZAMEINTOS DISCALES. HERNIAS. 2.1HERNIA-PROTUSIÓN ANTERIOR Se forman a partir de fisuras o desgarros anteriores del annulus, responsables a la larga de la espondilosis deformans. 2.2 HERNIA DE SCHMÖRL Fig 16 La presencia de osteocondrosis y el deterioro de la palca terminal endocondral facilitan el desplazamiento del nucleo pulposo hacia el cuerpo vertebral, generando los nódulos cartilaginosos de Schmörl. Este proceso es doloroso. En pacientes mayores estos tipos de hernias pueden estar aisladas pero en gente joven las podemos encontrar en el contexto de la enfermedad de Scheuermann. Página 7 de 38

8 2.3HERNIA-PROTUSIÓN POSTERIOR O POSTEROLATERAL Fig 17, 18 y 19 Son de gran trascendencia clínica por las relaciones nerviosas. Existe la "ASSRDisc Nomenclature" (Forces of North American Spine Society,American Society of Spine Radiology,American Society of Neuroradiology) donde se definen todos los conceptos de la patología discal. - En el PLANO AXIAL, según como se expande el disco, podemos hablar de: Hernia discal se define como un desplazamiento localizado <50% de la circunferencia discal. Puede ser focal (<25%) o de base ancha (25-50%). Si el fragmento herniado aún está cubierto por el annulus (adopta una forma de cúpula llamada dome-shape) la nomenclatura americana lo llama "protudec disc" "Bulging"o protusión discal (simétrica o asimétrica) se define como desplazamiento de igual o más de 3mm sobre el % de la circunferencia disco-vertebral.no tiene forma herniaria.puede causar compresión radicular en combinación con estenosis central de canal o de receso lateral. - En el PLANO SAGITAL, podemos hablar de : Hernias subligamentosas Hernias extruidas craneal o caudalmente Hernias migradas o fragmentadas Disco extruido es aquel aquel que pasa a través las fibras rotas del annulus, adopta morfología de seta y es más grande que una hernia normal. Es importante diferenciar las hernias contenidas por el annulus de las extruidas, es porque frecuentemente las contenidas son asintomáticas y las extruidas sintomáticas. ESTENOSIS DE CANAL RAQUIDEA (DEGENERATIVA) Clínicamente se manifiesta como claudicación neurogénica y el diagnóstico diferencial es con la claudicación vascular. DATOS A RECORDAR para la lectura radiológica Página 8 de 38

9 Las medidas son aproximadas, sólo sugestivas,y en muchos casos no son necesarias. Es un mecanismo DINÁMICO influenciado por la bipedestación y el decúbito. Los diferentes elementos del raquis pueden contribuir a cambiar el tamaño del canal. ESTENOSIS CENTRAL DEL CANAL Fig 20 Causa principal degenerativa Gente mayor o de mediana edad Más fecuente en L4-L5, L5-S1 Nivel crítico lumbar < 10 mm ESTENOSIS DEL RECESO LATERAL Fig 21 La marcada osteoartritis degenerativa de las articulaciones interapofisarias es la causa principal de la estenosis de los recesos laterales, reduciendo su diámetro anteroposterior. ESTENOSIS FORAMINAL. Dolor radicular. Fig 22 y 23 Entre las causas de la estenosis foraminal encontramos: Las hernias (no hay que confundir una hernia extruida foraminal con una doble raíz conjunta) Osteofitos vertebrales Osteofitos de facetas Fibrosis posquirúrgica La listesis En muchas ocasiones la causa es múltiple y pueden coexistir diferentes tipos de estenosis. Página 9 de 38

10 ARTROPATIA DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL Fig 24 y 25 El segmento cervical del raquis presenta una anatomía diferente, con unas particularidades propias: Las articulaciones de Luschka o uncovertebrales. La proximidad entre el disco y la médula Los hallazgos por TC de la uncoartrosis son: Proliferación osteofítica de las apófisis unciformes Disminución del espacio articular Esclerosis ósea de los márgenes articulares Estenosis foraminal Además de los otros cambios degenerativos comunes con el resto del raquis: Gas intrarticular,intraoseo o discal Erosiones óseas debido a la patología degenerativa Ostofitos o barras óseas posteriores que improntan en el espacio epidural Existe una esala de gradación según Pathria et al (basado en estudios de imagen) : Grado 0. Normal Grado I :leve pinzamiento e irregularidad de la articulación Grado II: moderado pizamiento articular,irregularidad de facetas,esclerosis y formación osteofítica Grado III: severos cambios degenerativos con pérdida total articular,esclerosis Los hallazgos que valoramos por RM són: Hernias discales blandas o duras ( barra discoartrósica) Desgarros anulares Estenosis de canal raquídeo y de forámenes Signos de mielopatia(se valora en SE-T2 como focos de hiperseñal intramedular). Señal de los cuerpos vertebrales (gradación Modic). ESTENOSIS DEL CANAL CERVICAL. CLÍNICA DE MIELOPATÍA Fig 26 Página 10 de 38

11 El diámetro normal del canal espinal cervical a la Rx desde la linea espinolaminar a la pared posterior del cuerpo vertebral es 17±5 mm. Nivel crítico es < 14 mm (en segmento de C4-C7). La RM es la única técnica que valora la mielopatía (no la TC), en las secuencias SET2 y STIR. Images for this section: Fig. 1: Evolución degenerativa de la unión discovertebral. Página 11 de 38

12 Fig. 2: a.hiperseñal normal del disco (SE-T2). b y c. Hiposeñal discal por degeneración. Focos hiperintensos posteriores que traducen rotura de fibras anulares (HIZ=highintensity zone). Página 12 de 38

13 Fig. 3: Imágenes de TC. a y b. Signo del vacío intradiscal. c. Calcificación posterior del disco. Página 13 de 38

14 Fig. 4: Clasificación de Pfirrmann et al. Página 14 de 38

15 Fig. 5 Página 15 de 38

16 Fig. 6: Módic I: RM: hiposeñal en SE-T1 + hiperseñal SE-T2. a. Sagital SE-T1. b. Sagital SE-T2. Página 16 de 38

17 Fig. 7: Módic II: RM: hiperintenso en SE-T1+ iso/hiperintenso en SE-T2. a. Sagital SET1. b. Sagital SE-T2. Página 17 de 38

18 Fig. 8: Módic III: disminución de señal en SE-T1 y SE-T2. a. Sagital SE-T1. b. Sagital SE-T2. Página 18 de 38

19 Fig. 9: Imágenes axiales de TC que muestran las articulaciones interapofisarias: a. Normales. b. Osteofitos de facetas, esclerosis subcondral de facetas, reducción del espacio articular y signo del vacío intrarticular (articulación interapofisaria derecha). Página 19 de 38

20 Fig. 10: Imágenes axiales de RM SE-T2 que muestran las articulaciones interapofisarias: a. Normales. b. Hipertrofia de carillas articulares que causa estenosis foramilar (lado derecho). Página 20 de 38

21 Fig. 11: TC axial en ventana de hueso. a. Calcificaciones lineales de ligamentos flavum. b. Extensa calcificación de los ligamentos amarillos en una insuficiencia renal crónica. Página 21 de 38

22 Fig. 12: a. OLLP. Imagen RM sagital (SE-T2) que muestra osificación del ligamento longitudinal posterior con pocos cambios degenerativos en el resto de la columna que causa compresión medular. b. DISH (Difuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis o enfermedad de Forestier). Imagen TC sagital en ventana de hueso que muestra osificación del ligamento longitudinal anterior que se extiende más allá de cuatro cuerpos vertebrales. Página 22 de 38

23 Fig. 13: Grados de degeneración grasa intramuscular, de menos (izquierda) a más (derecha). Página 23 de 38

24 Fig. 15: Espondilolistesis tipo II o ITSMICA. RM SE-T1 axial (a y b) y sagital (c). Página 24 de 38

25 Fig. 16: Hernia de Schmörl. Axial TC (a). Sagitales en SE-T1 (b) y SE-T2 (c). Página 25 de 38

26 Fig. 17: Imágenes RM sagital. a. SE-T2. Hernias subligamentosas. b. SE-T2. Gran hernia extruida. c. SE-T2. Hernia migrada caudalmente. d. SE-T1 y e. SE-T2. Hernia con componente de hematoma. f. SE-T1 con contraste paramagnético. Realce de contraste alrededor de la hernia secundario a reacción inflamatoria. Página 26 de 38

27 Fig. 18: Clasificación de las hernias en el plano axial. Página 27 de 38

28 Fig. 19: Clasificación de las hernias en el plano axial Página 28 de 38

29 Fig. 20: RM SE-T2 sagital (a) y axial (b) mostrando estenosis central del canal. Página 29 de 38

30 Fig. 21: a. TC axial, ventana de hueso. Estenosis de receso izquierdo por osteofito. b. TC axial, ventana de partes blandas. Estenosis de receso por radiculitis de S1 izquierda. Página 30 de 38

31 Fig. 22: Forámenes de conjunción normales, en el plano sagital SE-T1 RM (a) y radiografía (b). Página 31 de 38

32 Fig. 23: Imágenes RM que muestran: a. Variante anatómica. Salida de doble raíz. b. Estenosis de múltiples forámenes por osteoartrosis de artculaciones interapofisarias. c. Deformación de la morfología foraminal por listesis. d. Estenosis foraminal por hernia. Página 32 de 38

33 Fig. 24: TC axial en ventana de hueso (a) y partes blandas (b). Uncoartrosis que provoca estenosis foraminal. Página 33 de 38

34 Fig. 25: TC axial en ventana partes blandas (a y b) y de hueso (c y d). Prominente barra discartrósica posteromedial con hernia discal asociada (hernia dura). Página 34 de 38

35 Fig. 26: RM sagital SE-T2. Estenosis de canal cervical con signos de compresión medular y de mielopatia (hiperseñal intramedular). En el primer caso (a) se produce por una hernia y en el segundo (b) por una barra osteoartrósica con disco acompañante. Página 35 de 38

36 Fig. 14: TC sagital en ventana de hueso: Listesis degenerativa o tipo III Página 36 de 38

37 Conclusiones Los exámenes radiológicos permiten obtener una precisa y amplia información de las diversas estructuras y procesos involucrados en la degeneración vertebral. Frente a la gran diversidad de medios diagnósticos la sintomatología del paciente es el dato que debe guiar el protocolo diagnóstico. BIBLIOGRAFIA 1.Michael T.Modic,MD.,Jeffrey S.Ross,MD.Lumbar Disease.Radiology,oct.2007,vol.245,nomber 1 Degenerative Disk 2. Jordi Ruscalleda,S.Pedraza.Lesiones degenerativas e inflamatorias de la columna vertebral.radiología Esencial,capítulo 57. Ed.Medica Panamericana 3.Donald Resnick,MD.Enfernedad degenerativa de la columna. 4.Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology:Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society,American Society of Spine Radiology,and American Society of Neuroradiology.Spine,Volume 26(5).March 1, Peter D.Gatehouse,Taigang He,Sean P.F.Hughes,Graeme M.Bydder.MR imaging of degenerative disc disease in the lumbar spine with ultrashort TE pulse sequences.magma(2004)16: J.Randy Jinkins,Jay S.Dworkin,Raymond V.Damadian.Upright,weightbearing,dynamic-kinetic MRI of the spine:initial results.eur Radiol (2005)15: L.Kerttula,M.Kurunlahti.Apparent diffusion coefficients and T2 relaxation time measurements to evaluate disc degeneration.acta radiológica 42 (2001) S.E.N.R-2008.Patología Raquimedular.IV Curso Nacional de Neuroradiología. 9.Marc Wybier,MD.Imaging of Lumbar Degenerative changes involving structures other than disk space.radiologics of North America,volume 39,nomber 1,jannuary Donald L.Renfrew.Atlas of spine Imaging.Ed.Saunders. 11.Ross,Brant-Zawadzki-Moore.Diagnostic Imaging Spine.Amirsys. Página 37 de 38

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