Manejo radiológico de las masas de partes blandas de la mano y muñeca

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1 Manejo radiológico de las masas de partes blandas de la mano y muñeca Poster no.: S-0333 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa M. V. Redondo Carazo, M. F. Cegarra Navarro, L. A. Sanchez Alonso, C. Zevallos Maldonado, C. M. Aleman Navarro, M. Cerowski; Murcia/ES Neoplasia, Anomalías del tejido conectivo, Procedimiento diagnóstico, Informe estructurado, Ultrasonidos-Doppler color, RM, Músculoesquelético tejidos blandos /seram2014/S-0333 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivo docente 1. Revisar los hallazgos radiológicos (placa simple, ecografía y RM) de los tumores y lesiones pseudotumorales de la muñeca y mano. 2. Describir aquellos hallazgos que en la imagen se consideran más específicos de cada lesión. Revisión del tema Los tumores de partes blandas de la muñeca y mano son encontrados con frecuencia en la práctica clínica habitual. Se revisan 100 casos encontrados desde La gran mayoría de ellos son lesiones psedotumorales o tumores benignos (gangliones, tumores de células gigantes de la vaina tendinosa (GCTTS), lipomas, fibromatosis de Dupuytren, tumores de la vaina nerviosa (PNST), tumores glómicos, hemangioma/ malformaciones vasculares y patología sinovial), sin embargo existen otros tumores (histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, sarcoma sinovial ) con signos radiológicos sugestivos de malignidad que se deben conocer. Teniendo en cuenta la localización de la lesión y sus hallazgos en imagen, en muchas circunstancias se puede alcanzar un diagnóstico definitivo. La ecografía es la primera técnica para la localización de las lesiones y determinar la naturaleza quística o sólida. En algunos casos para la valoración de las partes blandas profundas y determinar la extensión tumoral y la relación con las estructuras vásculo-nerviosas, la RM es la técnica complementaria. En aquellos casos, donde existe sospecha de malignidad en imagen, se debe de confirmar con examen anatomopatológica. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES/LESIONES PSEUDOTUMORALES MÁS FRECUENTES EN MANO Y MUÑECA Tumores grasos: Lipoma Hemangioma Tumores neurogénicos Tumor de células gigantes de vainas tendinosas Página 2 de 26

3 LIPOMA Fibroma de la vaina tendinosa Tumores malignos Lesiones pseudotumorales: ganglión, sinovitis/sinoviomas, lesiones vasculares (trombosis venosas, FAV, pseudoaneurismas ) Los lipomas normalmente ocurren en adultos y su frecuencia aumenta con la edad. La mayoría son superficiales y se dan en la región de la espalda, o el cuello. Otras situaciones comunes incluyen la parte proximal del brazo, la nalga, y la parte proximal del muslo, mano/muñeca. Fig. 1 on page 8 HEMANGIOMA Los hemangiomas representan aproximadamente un 10% de los tumores benignos de la mano y son más frecuente en adultos jóvenes. Los hemangiomas de la mano se presentan como una masa sólida, compresible ecogénica o hipoecogénica, con áreas de estroma graso, flebolitos y con arterias y venas demostradas en sus análisis con señal Doppler color. Fig. 2 on page 8 NEUROFIBROMA El neurofibroma es una lesión benigna de origen desconocido que puede ocurrir en el nervio periférico, tejidos blandos, piel o hueso. Se caracterizado por la presencia de elementos nerviosos periféricos (células de Schwann y neuritas) y tejido conectivo, los que están dispuestos en una forma difusa y desordenada. Normalmente ocurre como una lesión solitaria más que como una lesión múltiple como en la neurofibromatosis (NF-1 o enfermedad de Von Recklinghausen).Fig. 3 on page 9 Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page 11 Página 3 de 26

4 TUMOR GLÓMICO Se origina en los cuerpos glómicos neuro-mioarteriales. El lugar más afectado es el extremo distal del dedo, específicamente el espacio subungueal. Aparecen como pequeños nódulos sólidos, dolorosos, hipoecogénicos (eco), hipo/hiper (T1/T2) en los extremos de los dedos y en la base de la uña, sensibles a la compresión, muy vasculares, con erosión de la superficie ósea vecina. Tendencia a la recidiva postcirugía. El diagnóstico diferencial incluye angiomas y quistes mucoides. Fig. 6 on page 12 TCG DE LA VAINA TENDINOSA Se caracteriza por la proliferación difusa de células sinoviales y del tejido subintimal con formación de numerosas vellosidades, acompañadas de nódulos lobulados, redondeados u ovoides, de diferente tamaño, pediculados o sesiles. Afecta a articulaciones, bursas y vainas tendinosas. Característicamente presenta un infiltrado formado por histiocitos, células cargadas de lípidos, células con hemosiderina y células gigantes. Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 FIBROMA DE LA VAINA SINOVIAL Es un tumor benigno, encapsulado, constituido mayoritariamente por fibroblastos, fibrocitos y sustancia intercelular con gran cantidad de fascículos colágenos. Tumor sólido, ovalado, bien definidos y de predominio hipoecoico en el US, localizado en la vaina sinovial. No se detecta flujo vascular en el modo Doppler. La contractura palmar de Dupuytren observamos una fibromatosis caracterizada por el engrosamiento y acortamiento de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales, que ocasiona contractura y dificultad para extender los dedos de la mano. Los hallazgos serían similares a los de los fibromas de la vaina sinovial, pero múltiples y en la aponeurosis palmar junto con la clínica característica. Fig. 9 on page 15 TUMORACIONES MALIGNAS Página 4 de 26

5 Las tumoraciones malignas en la muñeca y mano son infrecuentes. Las lesiones que se encuentran con más frecuencia son el histiocitoma fibroso maligno en pacientes de edad avanzada, el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma, el tumor maligno de células nerviosas, el liposarcoma y el condrosarcoma extraesquelético. La posibilidad de malignidad se debe de considerar siempre que la tumoración no muestre hallazgos inequívocos de benignidad en ecografía/mr. Los hallazgos en RM que aumentan la posibilidad de malignidad son lesiones de gran tamaño, con márgenes pobremente definidos, la falta de homogenicidad en T2, el realce irregular tras la administración de gadolinio y la presencia de necrosis. LIPOSARCOMA 20% de los tumores malignos de partes blandas. Segundo en frecuencia. Lo más frecuente es en el tronco. La extremidad superior en un 11%. Edad: años, con mayor prevalencia en hombres. Habitualmente es una masa indolora (dolor en el 10-15%). Produce metástasis pulmonares y viscerales. Masa heterogénea con tamaño variable. Puede no detectarse grasa en cuyo caso el diagnóstico sería de un sarcoma inespecífico. Puede presentar osificaciones en el interior del tumor. Muestra realce heterogeneo con el contraste iv. El Lipoma por el contrario es un tumor homogeneo y no realza con el contraste iv. Presenta tres variantes: diferenciado, mixoide y pleomórfico. El diferenciado es el más común, presenta lobulaciones con presencia de grasa. Realza con el contraste. Página 5 de 26

6 El pleomórfico: mal diferenciado, el más maligno, escaso o nulo contenido graso. Indistinguible de otros sarcomas. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica con bordes amplios. Se puede completar con RT. El pronóstico es variable según el tipo histológico: -Bien diferenciado: Rara recurrencia y tasa de mortalidad baja. -Pleomórfico: Agresivo y el menos frecuente. Un 50% tienen metástasis pulmonares al dignóstico. Fig. 10 on page 16 Fig. 11 on page 17 Fig. 12 on page 18 LESIONES PSEUDOTUMORALES GANGLIÓN Es una tumefacción llena de líquido viscoso, desarrollado alrededor de las vainas tendinosas y de las articulaciones, así como en la epífisis ósea. Es el resultado de una degeneración mucoide del tejido conjuntivo paraarticular o paratendinoso. Se diferencia histológicamente con el quiste sinovial en que carece de una capa de células sinoviales. Fig. 13 on page 19 El diagnóstico diferencial debe de hacerse con otras pseudotumoraciones quísticas de la vaina tendinosa que pueden similar un falso ganglión, como una tenosinovitis focal. Fig. 14 on page 20 SINOVIOMA Proliferación sinovial que se suele originar en las partes blandas yuxtaarticulares, vainas tendinosas y raramente en las propias articulaciones. Página 6 de 26

7 Más frecuente en el pie que en la mano. Las extremidades son la localización más frecuente. El diagnóstico diferencial se realizaría con el sarcoma sinovial. El sarcoma sinovial suelen ser masas bien delimitadas que producen invasión ósea en un 10-20%. El sarcoma sinovial supone el 8-10% del total de sarcomas. La mayoría son yuxtaarticulares. La edad media de aparición es de años. La clínica consiste en inflamación y dolor progresivo, asociado a masa de partes blandas. Las metástasis más frecuentes son en el pulmón. El tratamiento consiste en una cirugía con extirpación amplia. En las lesiones de alto grado se asocia también radioterapia. El tratamiento con quimioterapia se añade si tiene metástasis asociadas. La recidiva es frecuente. La supervivencia a los 5 años se encuentra en el 25-55% de los casos diagnosticados. Fig. 15 on page 21 LESIONES VASCULARES EN LA MANO Fístulas arteriovenosas Aparecen a nivel de los dedos, traumatismos cerrados, como también lesiones punzantes que pueden provocar comunicación anómala entre el sistema arterial y venoso. Fig. 16 on page 22 Pseudoaneurismas Las lesiones punzantes provocarán más frecuentemente pseudoaneurismas a nivel de los arcos palmares, en donde visualizaremos la presencia de aumento de volumen, sensible a la compresión. El US demostrará la presencia de una lesión quística pulsátil, con flujo de alta resistencia. Página 7 de 26

8 Trombosis de la arteria radial Existe una estricta relación de vecindad entre quistes sinoviales dependientes de la articulación radio-escafoídea palmar y la arteria radial. Posterior a la cirugía de resección de un quiste se pueden observar complicaciones tales como; pseudoaneurismas y trombosis de la arteria radial. Fig. 17 on page 23 Images for this section: Fig. 1: Tumoración palpable en el dorso de la muñeca derecha. En la imagen de la derecha axial T1, se observa una tumoración de intensidad de señal grasa bien definida y encapsulada situada entre los tendones flexor ulnar del carpo y los tendones flexores de los dedos. En la imagen de la izquierda axial T1 FAT-SAT con contraste iv, se observa hipointensidad difusa de la lesión sin realce significativo. Página 8 de 26

9 Fig. 2: Tumoración palpable en el primer espacio interóseo dorsal. En el estudio ecográfico en la imagen de la izquierda, se observa una tumoración bien definida de predominio ecogénico con algunas lagunas hipoecoicas. En la imagen de la izquierda, con Doppler-color, se observa intenso realce de la lesión, compatible con hemangioma Página 9 de 26

10 Fig. 3: Ecografía de un neurofibroma en la superficie volar de la falange distal del cuarto dedo. Se aprecia una lesión bien definida sólida, hipoecoica, con flujo vascular intralesional (no mostrado en esta imagen). Página 10 de 26

11 Fig. 4: Imagen en sagital T1, donde se muestra la tumoración visualizada previamente en la ecografía anterior (Fig. 3), redondeada, bien definida e hipointensa, en la superficie volar de la falange distal del cuarto dedo. Página 11 de 26

12 Fig. 5: Imagen sagital T1 con contraste iv, donde se observa intenso realce de la tumoración anteriormente descrita, que se trataba de un neurofibroma del nervio digital. Página 12 de 26

13 Fig. 6: Imagen de la izquierda de RM en secuencia sagital T1 donde se aprecia una pequeña tumoración subungueal, dolorosa e hipointensa. En la imagen de la izquierda T1 axial FAT-SAT con contraste iv, se muestra intenso realce de la lesión. Página 13 de 26

14 Fig. 7: Ecografía que muestra tumoración en la superficie volar del segundo dedo adyacente al tendón flexor, bien definida, sólida e hipoecoica. No se observa flujo vascular significativo intralesional. Página 14 de 26

15 Fig. 8: RM de la tumoración anteriormente descrita. En la imagen de la izquierda, se muestra una imagen axial T1 donde se observa una tumoración bien definida, redondeada e hipointensa. En la imagen de la derecha, se observa imagen axial T1 con contraste iv, con sútil realce de la lesión trás la administración de contraste iv, significativamente menos intenso en relación con los tumores de estirpe neurogénica. Página 15 de 26

16 Fig. 9: Imagen ecográfica de una pequeña tumoración sólida, hipoecoica, bien definida adyacente al tendón flexor radial del carpo, que no mostraba flujo vascular en su interior, y que corresponde con un fibroma de la vaina tendinosa. Página 16 de 26

17 Fig. 10: Imagen de ecografía de tumoración del segundo dedo de gran tamaño y de predominio ecogénico. Página 17 de 26

18 Fig. 11: Imagen de ecografía en modo Doppler donde se observa la presencia de flujo vascular intralesional. Página 18 de 26

19 Fig. 12: RM de la tumoración anteriomente descrita. En la imagen de la izquierda, se observa imagen axial T1 donde se aprecia una tumoración de predominio graso con áreas sólidas no grasas. En la imagen de la derecha axial T1 FAT-SAT con contraste iv, se aprecia un realce heterogeneo de la lesión, que se trataba de un liposarcoma. Página 19 de 26

20 Fig. 13: Imagen ecográfica donde se observa una tumoración quística adyacente a la vaina tendinosa del flexor del segundo dedo y que no muestra flujo vascular intralesional, y que corresponde con un ganglión. Página 20 de 26

21 Fig. 14: Imagen ecográfica que muestra una tumoración anecoica focal adyacente al tendón extensor del tercer dedo y que corresponde con una tenosinovitis focal. Página 21 de 26

22 Fig. 15: Tumoración en el margen cubital del carpo que parece depender de la articulación ulnocarpal. La lesión no destruye el hueso adyacente y fue extirpada, siendo el resultado de la anatomía-patológica el de sinovioma. Página 22 de 26

23 Fig. 16: Imagen ecográfica que muestra una fístula arterio-venosa secundaria a un un corte en la mano. Se muestra una lesión anecoica con flujo vascular arterial y venoso en su interior por comunicación arterio-venosa. Página 23 de 26

24 Fig. 17: Imagen ecográfica donde se muestra una arteria radial aumentada de calibre con ausencia de flujo en su interior, que corresponde con una trombosis de la arteria radial. El paciente se había sometido a resección previa de un ganglión en esa zona. Página 24 de 26

25 Conclusiones La gran mayoría de las masas de partes blandas de la muñeca y mano son benignas. Teniendo en cuenta las características en imagen y la localización, un diagnóstico específico se puede realizar en una gran mayoría de casos. Algunas lesiones como el lipoma, ganglión, tumores de estirpe neural, tumor glómico y tumor de células gigantes de las vainas tendinosas, presentan características típicas. Desafortunadamente, en aquellos casos donde la lesión no muestra unos hallazgos típicos en imagen, la diferenciación frente a tumores malignos no puede establecerse de forma segura, y el paciente debe someterse a biopsia o cirugía. Bibliografía -Sookur PA, Saifuddin A. Indeterminate soft-tissue tumors of the hand and wrist: a review based on clinical series of 39 cases. Skeletal Radiol Aug;40(8): Resnik D, Kang H.S. Trastornos Internos de las articulaciones. In: Fix C, Holbrook M, Trudell D (eds). Editorial Médica Panamericana 2000; pag Capelastegui A, Astigarraga E, Fernandez-Canton G, Saralegui I, Larena JA, Merino A. Masses and pseudomasses of the hand and wrist: MRI findings in 134 cases. Skeletal Radiol 1999;28: Stäbler A, Vahlensieck M. Articulación de la muñeca. In: Vahlensieck M, Reiser M. RM Musculoesquelética. Thieme G (ed). Marbán Libros;2000: Steiner E, Steinbach LS, Schnarkowski P, Tirman PF, Genant HK. Ganglia and cysts around joints. Radiol Clin North Am 1996;34: , xi-xii. -Horcajadas AB, Lafuente JL, de la Cruz Burgos R, et al. Ultrasound and MR findings in tumor and tumor-like lesions of the fingers. Eur Radiol 2003;13: Página 25 de 26

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