GAS INTRALUMINAL EN APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA: un signo de apendicitis gangrenosa en tomografía computarizada multidetector (TCMD).

Transcripción

1 GAS INTRALUMINAL EN APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA: un signo de apendicitis gangrenosa en tomografía computarizada multidetector (TCMD). Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-1142 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: D. Plata Ariza, E. Martinez Chamorro, B. Muñoz Fraile, C. L. Peñalver Paolini, J. C. Zornoza Rebollo, S. Borruel Nacenta; Madrid/ES Palabras clave: Emergencia, Abdomen, TC, Análisis de resultados DOI: /seram2014/S-1142 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivos La apendicitis aguda es considerada la causa más frecuente de dolor abdominal quirúrgico no traumático y la TC tiene un papel importante en su diagnóstico, con una sensibilidad y especificidad del 87 % - 99 % y 92 % - 99 %, respectivamente (1). Existen varios signos radiológicos de apendicitis aguda en la TC y muchos estudios se han dirigido a la búsqueda de signos que diferencien apendicitis aguda perforada (1-4) de la no perforada. Sin embargo, pocos estudios se han enfocado en identificar signos que diferencien la apendicitis gangrenosa de la afectación flemonosa en TC y esta diferenciación podría tener implicaciones en el manejo, en la posibilidad de desarrollo de complicaciones y en el pronóstico del paciente. Tradicionalmente, la presencia de aire apendicular intraluminal en la radiología simple abdominal se ha considerado un signo de permeabilidad de la luz apendicular y por lo tanto un hallazgo normal en la mayoría de los casos. En este sentido, algunos estudios basados en ecografía describen que la detección de gas dentro del apéndice ayuda a (5) descartar una apendicitis aguda. Sin embargo, algunos estudios han concluido que la presencia de gas apendicular intraluminal en la radiografía simple y en la TC puede encontrarse tanto en apéndices normales como en los que se encuentran inflamados (6,7). Los propósitos de este estudio son: Determinar si la presencia de gas intra-apendicular en la TCMD en apendicitis aguda confirmada se correlaciona con apendicitis gangrenosa. Analizar diferencias de tiempo de estancia hospitalaria entre pacientes con apendicitis flemonosa y gangrenosa como indicador de coste hospitalario Material y método PACIENTES Estudio retrospectivo, de corte longitudinal, diseñado por la sección de Radiología de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre. Realizamos una búsqueda sistemática en el sistema informático y de codificación de nuestro hospital, obteniendo un listado de pacientes a quien se les realizó apendicetomía Página 2 de 14

3 con confirmación anatomopatológica de apendicitis aguda durante un período de 45 meses, entre enero de 2009 y septiembre de Definimos como población muestra a todos los pacientes adultos con diagnóstico anatomopatológico de apendicitis aguda (n= 1249). Revisamos las historias clínicas identificando los pacientes a los que se les realizó TC preoperatoria (n= 197) y tras la valoración de las imágenes excluimos 93 casos que presentaban signos de apendicitis perforada (flemón, absceso, aire o apendicolito extraluminal y defecto focal en el realce de la pared apendicular), con el objetivo de no incluir pacientes que obviamente tendrían signos de gangrena en el estudio de anatomía patológica. La población final del estudio fue de 104 pacientes. Fig. 1 on page 4 TECNICA Se realizó una tomografía computarizada con un equipo Multidetector de 16 filas (Philips Brilliance ict), con adquisición en posición supina y dirección cráneo-caudal incluyendo abdomen y pelvis. El espesor de corte y el incremento fueron de 3/1,5mm respectivamente, con un tiempo de rotación de 0,75 seg, miliamperaje entre y una corriente del tubo de 120 Kv. Se administró contraste intravenoso yodado no iónico (Iopramida de 300 mg/dl Ultravist ), excepto en casos de contraindicación, con una dosis de 2 cc /kg y flujo de inyección a 3 cc/seg. Las imágenes se adquirieron durante la fase venosa portal con un retraso de 70 segundos. No se utilizó contraste oral o rectal de forma rutinaria, salvo en casos en los que la indicación clínica lo requiriera. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para la realización de la prueba y para la administración de contraste intravenoso. INTERPRETACION DE DATOS Todos los estudios fueron enviados para su procesamiento a una estación trabajo (Work Space Philips Brilliance). El análisis e interpretación de los estudios fue realizado, en consenso, por dos radiólogos expertos en radiología de urgencias y un residente de radiología de 3er año. Revisamos los estudios de TC de todos los pacientes con apendicitis aguda confirmada mediante diagnóstico anatomopatológico, excluyendo los casos que presentaban perforación, buscando la presencia de aire apendicular intraluminal. Los pacientes Página 3 de 14

4 se clasificaron en dos grupos dependiendo de la presencia o ausencia de gas apendicular y los resultados de cada grupo se compararon con los informes quirúrgicos e histopatológicos en busca de apendicitis gangrenosa o flemonosa. Ambos informes quirúrgicos y patológicos combinados se consideran el estándar de referencia para determinar la gangrena. Todas las imágenes fueron consideradas de calidad diagnóstica y todos los pacientes tenían signos de apendicitis no perforada en TC. Determinamos la estancia hospitalaria y los resultados se analizaron comparando la estancia media según el resultado anatomopatológico. ANALISIS ESTADISTICO Estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, con inclusión de los sujetos de estudio de forma continua en el tiempo, definida por lapso fijado arbitrariamente. Hemos llevado a cabo la comparación entre los grupos de pacientes con apendicitis no perforada con y sin gas apendicular y el resultado del apéndice flemonoso o gangrenoso con el fin de establecer la asociación entre el gas apendicular y gangrena. El resumen de las variables cualitativas se expresó en forma de porcentajes y la significación estadística de las diferencias entre las variables cualitativas se determinó con el test exacto de Fisher, con un nivel de confianza del 95% (p significativa <0,05). Determinamos valores de sensibilidad, especificidad, odds ratio, razón de probabilidad positiva y los valores predictivos con intervalos de confianza del 95% para el gas intraluminal como signo de apendicitis gangrenosa Todos los datos fueron tabulados bajo Excel 2007 para Windows XP, y los análisis estadísticos se realizaron con los programas SPSS versión 19. Images for this section: Página 4 de 14

5 Fig. 1: Figura 1. Diagrama de flujo de la población inicial de pacientes y del proceso de exlusión que lleva a la selección del grupo de estudio. Página 5 de 14

6 Resultados En el presente estudio se han incluido 104 pacientes adultos con diagnóstico confirmado de apendicitis aguda, sin signos de perforación en el estudio de TC, valorados en la sección de Urgencias del servicio de Radiología del Hospital Universitario 12 de Octubre. De ellos, un 44,2 % (46 pacientes) eran del sexo femenino y un 55,8 % (58 pacientes) eran del sexo masculino. La edad media fue de 40 años (rango años). La distribución por grupos fue de 25 pacientes (24%) con gas apendicular y la mayoría, 79 pacientes (76%), no presentaron gas intraluminal. El hallazgo de apendicitis gangrenosa estaba presente en 21 del grupo de 25 pacientes con apendicitis no perforada que contenía gas, mientras que dicho hallazgo se presentó en 7 pacientes de 79 sin gas intraluminal (84 % frente a 9 %, p < 0,0001). Fig. 2 on page 6 Valorando la presencia de gas apendicular en la TC, asociado a otros hallazgos radiológicos de apendicitis aguda no perforada, la sensibilidad de la detección de apendicitis gangrenosa fue del 75 % (60-84 %), con una especificidad del 94 % (89-98 %) y los valores predictivos positivos y negativos de 84 % (67-94 %) y 91% (86-94%) respectivamente. Fig. 3 on page 7, Fig. 4 on page 8, Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10, Fig. 7 on page 11, Fig. 8 on page 12, Fig. 9 on page 13. La presencia de gas intraluminal mostró una odds ratio para apendicitis gangrenosa de 54 (12 a 262) y una razón de probabilidad positiva de 14,2 (5,5-42,8). La asociación entre el gas intraluminal apendicular en pacientes con apendicitis aguda confirmada y resultado quirúrgico/anatomopatológico de apendicitis gangrenosa es estadísticamente significativa (p < 0,01). La estancia media hospitalaria fue de 2,5 días para aquellos pacientes con diagnóstico de apendicitis flemonosa y, sin embargo, fue el doble del tiempo (5 días de media) para la apendicitis gangrenosa. Utilizando la estancia media como indicador de coste hospitalario podemos afirmar que, en general, el presentar una apendicitis en estado gangrenoso puede conllevar mayor tiempo de ingreso y por ende mayor coste sanitario. Images for this section: Página 6 de 14

7 Fig. 2: Gráfico que ilustra la distribución de pacientes con apendicitis gangrenosa o flemonosa dependiendo de la presencia de gas apendicular intraluminal en TC. Página 7 de 14

8 Fig. 3: Hombre de 40 años con apendicitis aguda no perforada (informe histopatológico). Coronal (a), sagital (b) y axial consecutivo (c-e) de TCMD con contraste intravenoso identificando aumento de calibre del apéndice cecal, gas intraluminal (flechas), estriación de la grasa y tres apendicolitos intraluminales (se muestran 2) (cabezas de flecha). El resultado final fue apendicitis gangrenosa. Página 8 de 14

9 Fig. 4: Apendicitis en mujer de 63 años. Imagenes sagital (a) y axial (b-c) de TC con contraste intravenoso. Se observa apéndice aumentado de calibre (cabezas de flecha) con gas intraluminal (flechas), hiperrealce de la pared apendicular y estriación de la grasa adyacente. Resultado histopatológico de apendicitis gangrenosa. Página 9 de 14

10 Fig. 5: Hombre de 33 años con apendicitis aguda gangrenosa. TCMD con contraste intravenoso. Imágenes coronal (a-b) y axial (c) del apéndice cecal dilatado con pequeñas burbujas de gas intraluminal (flechas), afectación de la grasa y líquido libre adyacente al apéndice. Página 10 de 14

11 Fig. 6: TCMD con contraste intravenoso en hombre de 39 años con apendicitis. Imágenes coronal (a), sagital (b) y axial (c-e) donde se observa el apéndice dilatado y con abundnte gas intraluminal (flechas), con mínima afectación de la grasa adyacente. El resultado final fue apendicitis gangrenosa. Página 11 de 14

12 Fig. 7: TCMD con contraste intravenoso en 2 pacientes con apendicitis aguda. (a-b) Imágenes coronal y axial de una mujer de 39 años e (c-d) imágenes sagital y axial en un varón de 17 años, ambos con signos de apendicitis aguda con gas intraluminal (flechas) y apendicolito (cabezas de flecha) (c-d). Sin embargo el diagnóstico histopatológico fue apendicitis flemonosa en ambos casos. Estos son ejemplos de los falsos positivos encontrados en nuestro estudio. Página 12 de 14

13 Fig. 8: Mujer de 57 años con apendicitis aguda. Imágenes axial (a) y sagital (b), donde se identifica el apéndice aumentado de calibre, con hiperrealce de la pared y afectación de la grasa periapendicular (flechas). No se identifica gas intraluminal. El resultado de anatomía patológica fue apendicitis gangrenosa y es un ejemplo de falso negativo del signo que describimos. Fig. 9: Hombre de 50 años apendicitis aguda. Imágenes axial (a), sagital (b) y coronal (c). Apéndice cecal aumentado de calibre, hiperrealce de la pared y afectación de la grasa periapendicular (flechas). No se identifica gas intraluminal. El resultado de anatomía patológica fue apendicitis flemonosa, como ejemplo de verdadero negativo del signo que describimos: gas intraluminal asociado a gangrena. Página 13 de 14

14 Conclusiones En los pacientes con apendicitis aguda no perforada la presencia de gas intraluminal en la TC sugiere alta probabilidad de apendicitis gangrenosa. La gangrena es un paso previo a la perforación, con una mayor morbilidad y mayor tiempo de hospitalización. La identificación de signos de gangrena en la TC ayudará a los cirujanos a evitar demoras en la cirugía, disminuir las complicaciones y evitar una estancia hospitalaria más prolongada con el consiguiente incremento en el coste sanitario. Bibliografía Bixby S, Lucey BC, Soto JA, Theyson JM, Ozonoff A, Varghese JC. Perforated versus Nonperforated Acute Appendicitis: Accuracy of Multidetector CT Detection. Radiology 2006; 241: Foley TA, Earnest IV F, Nathan MA, Hough DM, Schiller HJ, Hoskin TL. Differentiation of Nonperforated from Perforated appendicitis: Accuracy of CT Diagnosis and Relationship of CT Findings to Length of Hospital Stay. Radiology 2005; 235:89-96 Horrow MM, White DS, Horrow JC. Differentiation of Perforated from Nonperforated Appendicitis at CT. Radiology 2003; 227: Tsuboi M, Takase K, Kaneda I, Ishibashi T, Yamada T, Kitami M, et al. Perforated and Nonperforated Appendicitis: Defect in Enhancing Appendiceal Wall-Depiction with Multi-Detector Row CT. Radiology 2008; 246: Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher L, Frass R, Schneider B, et al. Presence or absence of gas in the appendix: Additional criteria to rule out or confirm acute appendicitis. Evaluation with US. Radiology 2000; 214: Rao PM, Rhea JT, and Novelline RA. Appendiceal and peri-appendiceal air at CT: prevalence, appearance and clinical significance. Clin Radiol 1997;52: Clarke PD. Computed tomography of gangrenous appendicitis. Journal of Computer Assisted Tomography 1987; 11: Página 14 de 14